Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемы ошибок и осложнений при применении систем фиксации позвоночника, их классификации и профилактики (обзор литературы) 14
ГЛАВА II. Материалы и методы 55
2.1. Общие принципы наружного транспедикулярного остеосинтеза 55
2.2 Применяемые методы исследования 61
2.3 Группа больных с повреждениями позвоночника 67
2.3.1 Общая характеристика больных 67
2.3.2 Характеристика применяемых методик лечения 71
2.4 Группа больных со сколиотическими деформациями позвоночника 78
2.4.1 Общая характеристика больных 78
2.4.2 Характеристика применяемых методик лечения 81
2.5 Группа больных со спондилолистезом 93
2.5.1 Общая характеристика больных 93
2.5.2 Характеристика применяемых методик лечения 97
ГЛАВА Ш. Ошибки и осложнения наружного транспедикулярного остеосинтеза 104
3.1. Группа больных с повреждениями позвоночника 105
3.1.1 Оценка результатов лечения 105
3.1.2 Ошибки и осложнения предоперационного планирования и этапа остеосинтеза позвоночника 113
3.1.3 Ошибки и осложнения послеоперационного и реабилитационного периодов 118
3.2 Группа больных со сколиотическими деформациями позвоночника 133
3.2.1 Оценка результатов лечения 133
3.2.2 Ошибки и осложнения предоперационного планирования и этапа остеосинтеза позвоночника 142
3.2.3 Ошибки и осложнения послеоперационного и реабилитационного периодов 153
3.3 Группа больных со спондилолистезом 169
3.3.1 Оценка результатов лечения 169
3.3.2 Ошибки и осложнения предоперационного планирования и этапа остеосинтеза позвоночника 175
3.3.3 Ошибки и осложнения послеоперационного и реабилитационного периодов 181
ГЛАВА IV. Классификация ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза 195
ГЛАВА V. Профилактика ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза 211
5.1 Биомеханическое обоснование применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации 211
5.1.1 Анатомо-топографическое обоснование применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника 211
5.1.2 Обоснование выбора металла для изготовления стержней шурупов 215
5.1.3 Методики оценки напряженно-деформированного состояния позвоночника 216
5.1.4 Обоснование монтажа конструкции аппарата наружной транспедикулярной фиксации 218
5.1.5 Биомеханические подходы к коррекции деформаций позвоночника аппаратом наружной транспедикулярной фиксации 220
5.2 Технические приемы профилактики и лечения ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза 223
5.3 Методологические подходы профилактики ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза 234
5.3.1 Методологические подходы профилактики ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных с повреждениями позвоночника 237
5.3.2 Методологические подходы профилактики ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных со сколиозом 240
5.3.3 Методологические подходы профилактики ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных со спондилолистезом 243
5.4 Эффективность системы профилактики ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза 250
5.4.1 Группа больных с повреждениями позвоночника 250
5.4.2 Группа больных со сколиозом 251
5.4.3 Группа больных со спондилолистезом 253
Заключение 254
Выводы 279
Практические рекомендации 281
Список литературы 282
Приложение 325
- Применяемые методы исследования
- Ошибки и осложнения предоперационного планирования и этапа остеосинтеза позвоночника
- Ошибки и осложнения предоперационного планирования и этапа остеосинтеза позвоночника
- Обоснование выбора металла для изготовления стержней шурупов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Применение любого способа лечения, в том числе и остеосинтеза позвоночника может быть успешным только при условии знания возможных ошибок и осложнений при его использовании (Усиков В. Д., 2006, Ratliff J. K., 2009).
Отмечающиеся случаи потери коррекции, вторичных смещений и дестабилизации систем фиксации позвоночника делают актуальным анализ причин данных осложнений и поиск средств их профилактики, а также объективной оценки метода при его применении в различных клинических ситуациях (Афаунов А. А., Усиков В. Д., Афаунов А. И., 2004).
Массовое использование разных хирургических приемов и способов в вертебрологии выявило различные виды их неэффективности, зачастую обусловленные ошибками и осложнениями. Оказалось, даже педантичное следование оригинальной технологии не гарантирует от ошибок и осложнений при остеосинтезе в силу того, что врач использует какой-то из приемов, не имея представлений о границах его возможностей и опасностей, связанных с конкретной клинической ситуацией (Костив Е.П., 2000).
Известны различные подходы к фиксации позвоночного столба. Проведенные биомеханические исследования показали преимущества транспедикулярной фиксации перед всеми ранее известными за счет ее прочности и устойчивости к динамическим нагрузкам (Worsdorfer O., 1981; Лыгун Л.Н., 1989; Грунтовский Г.Х., Филиппенко В.А., 1996).
По мнению ряда авторов, преимуществом наружной фиксации позвоночника является возможность исключить остаточную деформацию, нестабильность и эффективно управлять коррекцией интересующего врача сегмента (Грунтовский Г. Х., Филиппенко В. А., 1996; Bochen I. M., 1997; Лавруков А. М., 1998; Афаунов А. А., 2007).
Исследователи РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова внесли большой вклад в обоснование метода чрескостного остеосинтеза позвоночника. Экспериментальные разработки, направленные на изучении динамики сращения переломов, формирования регенерата тел позвонков, состояния и регенерации спинного мозга, позволили выявить зависимость этих процессов от стабильности фиксации (Илизаров Г.А., с соавт., 1993; Мархашов А.М., с соавт., 1992, 1993; Шевцов В.И., с соавт., 1993-1996; Кирсанов К.П., 1992-1997). Разработка аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника человека позволила внедрить его в клинику и использовать при лечении больных с повреждениями и заболеваниям позвоночника (Худяев А.Т., 1998; Люлин С.В., 1999; Балаев П.И., 2002; Самылов В.В., 2002; Муштаева Ю.А., 2002; Россик О.С., 2005).
В литературе отсутствует систематизированный анализ ошибок и осложнений при использовании любых методов фиксации позвоночника, в том числе и транспедикулярного остеосинтеза. В опубликованных работах каждый автор представляет выявленные им ошибки и осложнения без учета их взаимосвязи. Подходы к классификации ошибок и осложнений как транспедикулярной, так и любой другой фиксации позвоночника не разработаны. Не внедрена и система подхода к профилактике ошибок и осложнений.
Для разработки и внедрения системы профилактики ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза необходимо проведение анализа результатов лечения больных с выявлением ошибок и осложнений и их систематизация.
Цель исследования
На основе анализа ошибок и осложнений хирургического лечения больных обосновать применение наружного транспедикулярного остеосинтеза и разработать систему профилактических мероприятий с целью улучшения результатов лечения пациентов с повреждениями и заболеваниями позвоночника.
Задачи исследования
-
Провести комплексную оценку эффективности применения наружной транспедикулярной фиксации при лечении больных с травматическими повреждениями позвоночника, сколиозом и спондилолистезом.
-
Обосновать патогенетическое и биомеханическое применение аппарата наружной транспедикулярной фиксации при устранении деформаций позвоночника различного генеза.
-
Провести анализ ошибок и осложнений хирургического лечения больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника с использованием наружного транспедикулярного остеосинтеза.
-
Разработать классификацию ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза.
-
Показать преимущества постепенной дозированной коррекции деформаций позвоночника различного генеза на основании выявленных осложнений.
-
Разработать методологические подходы к профилактике ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза.
Новизна исследования
Впервые разработана классификация ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза.
Впервые с помощью современных информационных технологий проведен анализ ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника.
Представлена комплексная оценка эффективности использования метода при лечении больных с травматическими повреждениями позвоночника, сколиозом и спондилолистезом.
Обоснованы варианты остеосинтеза при повреждениях и заболеваниях позвоночника в зависимости от вида, характера и степени изменения позвоночного столба.
Предложены технические приемы для решения и предупреждения ошибок и осложнений при применении метода наружного транспедикулярного остеосинтеза.
Практическая значимость работы
Представленная оценка эффективности применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации может быть использована при оценке результатов лечения больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника другими методами.
Выявлены и сформулированы ошибки и осложнения наружного транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника.
Разработанная классификация ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза является базовой при оценке результатов лечения пациентов транспедикулярными системами как наружной, так и внутренней фиксации.
Предлагаемые технические и методологические приемы профилактики ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза эффективны как при использовании представляемого метода, так и при других видах транспедикулярной фиксации и хирургического лечения больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника в целом.
Основные положения, выносимые на защиту
Профилактика ошибок и осложнений метода наружной транспедикулярной фиксации заключается в патогенетическом и биомеханически обоснованном его применении с переходом на комбинированные способы фиксации достигнутой коррекции.
Наружный транспедикулярный остеосинтез как этап является методом выбора при лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника с целью устранения его выраженных деформаций при высоких неврологических и технических рисках или невозможности одномоментной коррекции.
Предложенная классификация ошибок и осложнений остеосинтеза позвоночника основывается на выявленных причинно-следственных связях и может использоваться как универсальный метод оценки при любых вариантах транспедикулярной фиксации.
Внедрение в практику
Материалы диссертационного исследования включены в план занятий при обучении врачей на кафедре травматологии и ортопедии Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава», учебного отдела ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрасоцразвития РФ. Разработанные технические решения используются при лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника в ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрасоцразвития РФ.
Личный вклад соискателя
Автором поставлены цели и задачи исследования, произведен отбор пациентов, собран клинический материал; выполнен анализ полученных материалов. Разработаны подходы и произведена оценка эффективности применения наружного транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника. Выявлены ошибки и осложнения метода наружной транспедикулярной фиксации на этапах лечения больных. На основании проведенного анализа и выявления взаимосвязей разработана классификация ошибок и осложнений метода наружной транспедикулярной фиксации. Разработаны и внедрены технические приемы профилактики ошибок и осложнений при использовании аппарата наружной транспедикулярной фиксации. Сформулированы методологические приемы профилактики ошибок и осложнений при лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника методом наружной транспедикулярной фиксации.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационного исследования доложены на: Российской научно-практическая конференция «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» (Курган, 2005); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения акад. Г.А. Илизарова и 35-летию РНЦ "ВТО" «Молодые ученые: новые идеи и открытия» (Курган, 2006); Всероссийская научно-практическая конференция «Ургентная нейрохирургия: XXI век» (Курган, 2007); V конгрессе АСАМИ (С. Петербург, 2008); II съезде травматологов – ортопедов УрФО (Курган, 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию создания отделения нейрохирургии «Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов» (Курган, 2008); научно-практическая конференции «Поленовские чтения» (С. Петербург, 2008); Республиканской научно-практической конференции «Развитие вертебрологии на современном этапе» (Минск, 2009); Конгрессе АСАМИ (Каир, 2009); Российском конгрессе ASAMI (Курган, 2009); конференция врачей госпиталя (Гренобль, 2010); Конгрессе АСАМИ (Каир, 2010); 12 Конгрессе АОЛФ (Женева, 2010); IX cъезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); Международном конгрессе по наружной фиксации (Барселона, 2010); Международной конференции по миниинвазивной хирургии (Цюрих, 2011); X юбилейной научно-практическая конференции "Поленовские чтения" (С. Петербург, 2011); Конгрессе SICOT: 2011 (Прага, 2011); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию со дня рождения Г. А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ "ВТО": «Илизаровские чтения» (Курган, 2011); Всероссийской конференции с международным участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии» (Екатеринбург, 2011); 44-ой научно-практической конференции, посвященной 70-летию образования Курганского областного госпиталя для ветеранов войн (Курган, 2011); XVI Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" (С. Петербург, 2011); научно-практической конференции «Медицинские и организационные аспекты оказания помощи больным с сочетанной травмой» (Челябинск, 2011); Международном форуме «Инновации в медицине: основные проблемы и пути их решения», посвященный 65-летию Новосибирского НИИТО (Новосибирск, 2011), 13-ом Конгрессе EFORT (Берлин, 2012).
Публикации
По теме проведенного исследования опубликовано 78 научных работ, в том числе 13 - в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций.
Диссертационная работа выполнена по плану НИР № 01201155768 036/4-1 «ФГБУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития РФ.
Объем и структура работы
Применяемые методы исследования
Применение транспедикулярных систем стабилизации позвоночника сопряжено с дополнительным хирургическим риском и возможностью возникновения интраоперационных (гематома, кровотечение, повреждение корешков, твердой мозговой оболочки), ранних (тромбоз, тромбоэмболия, усугубление неврологического дефицита, воспалительные проявлений) и поздних послеоперационных (сужение позвоночного канала, поздняя нестабильность позвоночника, появление и нарастание неврологического дефицита, возникновение хронических болевых синдромов) осложнений [253].
Ошибки при лечении больных с повреждениями позвоночника по данным Литвинова С.А. (2004г.) носят организационный, диагностический, тактический и лечебный характер [93]. Как указывает автор, организационные ошибки связаны с недостатками в структуре оказания помощи данной категории пациентов. Тактические ошибки касаются выбора метода лечения больных. Лечебные ошибки возникают при выборе способов лечения. Авторы показывают, что больных с ошибками в лечении было 16,2%. Почти у каждого из них встречалось несколько видов ошибок. Организационных - 68,8% - поздняя диагностика, низкое качество рентгенограмм, нарушения при транспортировке. Диагностические ошибки выявлены у 28,1% больных, тактические - у 76,6% - позднее направление больных из ЦРБ и городских больниц в специализованные центры, недооценка показаний к оперативному лечению. Пациентов с лечебными ошибками было 51,6% [93].
Различного вида осложнения при инструментальной стабилизации позвоночника выявляются до 43,2% больных. Из-за недостаточного оснащения оборудованием были допущены ошибки при лечении 4,4% больных. Организационные ошибки наблюдались у 6,8% человек.
Диагностические ошибки были допущены в 30,2% случаях. Тактические ошибки выявлены у 33,1% пациентов. Технические ошибки наблюдались до 25,5% случаев [13,44,45,51,55,56, 185, 186].
Причинами неудовлетворительных исходов лечения больных с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника являются не столько тяжесть травмы, а сколько дефект выполнения оперативных вмешательств: среди тактических ошибок преобладали ошибки, связанные с неправильной компоновкой стабилизирующей системы, отказом от переднего спондилодеза, что приводит к вторичным переломам и дислокациям элементов конструкции, диагностированным в 9,2-10,6% случаев [6].
Общая оценка всех хирургических способов остеосинтеза позвоночника и имплантатов, применявшихся с этой целью, позволила установить их низкую эффективность, нетехнологичность, а также высокий процент осложнений (более 94%) [82]. Вся совокупность этих методик характеризуется методологической ошибочностью, обусловленной узостью целей и задач, нерешенностью вопросов надежной работы имплантируемой конструкции. Главными ошибками были опора на менее прочные костные структуры (апофизы), слабая устойчивость посадки опорных частей имплантата, конструктивный недостаток в виде непрочных соединений элементов конструкций.
В публикации В.В. Усикова и В.Д. Усикова (2006г.) отмечается, что при использовании транспедикулярного устройства были выявлены тактические и технические ошибки, которые явились причиной разного рода осложнений. Тактическими ошибками являются: отступление от биомеханически обоснованного варианта компоновки устройства, недооценка плотности фиксируемых позвонков, отсрочка или отказ от вентрального спондилодеза при наличии к нему показаний после выполненного транспедикулярного остеосинтеза. Недооценка характера повреждения костно-связочных структур позвоночника с использованием меньшего числа транспедикулярных винтов и неправильный выбор уровней фиксации с формированием неправильных силовых напряжений во всех опорных элементах системы «позвоночник-транспедикулярное устройство» основные тактические ошибки, которые приводили к миграции или переломам элементов конструкции. Отсрочка или отказ от корпородеза после выполнения репозиционно-стабилизирующего внутреннего транспедикулярного остеосинтеза поврежденного отдела позвоночника при нестабильных переломах приводили к неправильному распределению напряжения в системе «позвоночник-транспедикулярное устройство» и сопровождалось переломом винта или фиксирующих штанг [186].
Технические ошибки транспедикулярного остеосинтеза: установка винта вне ножки дужек позвонков, использование винтов, не соответствующих размеру ножки дуги позвонка, выстояние винтов за пределы тела позвонка, недостаточная адаптация соединительных штанг к пазам головок винтов и задней поверхности дужек позвонков, дефекты ушивания и дренирования послеоперационной раны. Установка транспедикулярного винта вне ножки дуги позвонка является результатом неправильного выбора точки введения и планируемой траектории вкручивания винта [186].
Непоследовательная реализация хирургических приемов, подробно рекомендованных производителем, может привести к усугублению неврологического дефицита. Наложение транспедикулярной системы подразумевает репозицию, редукцию и дистракцию для декомпрессии элементов межпозвоночного отверстия, позвоночного канала и восстановления анатомии поврежденного сегмента позвоночника. Невыполнение этих моментов и следование только фиксации поврежденного отдела приводит к сохранению компрессионного синдрома, и в период активизации больного наступает некоторое усугубление неврологического дефицита [186].
Сравнительная характеристика ошибок при применении транспедикулярной фиксации позвоночника (по данным литературы) представлена в приложении 7.
В литературе отсутствуют сведения о разработанные и обоснованные способах и мерах профилактики ошибок и осложнений при остеосинтезе позвоночника. Не определены подходы и направления решения этой проблемы. Не систематизированы как общие, так и частные аспекты профилактики ошибок и осложнений при применении систем фиксации позвоночника. Единичные публикации несут личное отношение автора к опубликованным им ошибкам и осложнениям.
Стабильно-функциональный остеосинтез позвоночника при его повреждениях и заболеваниях, как и другие оперативные приемы, сопряжен с рядом ошибок и осложнений. Анализ ошибок и осложнений при остеосинтезе позвоночника позволяет установить преобладание ошибок, обусловленных незнанием современных классификаций и доктрин, низкой технической обеспеченностью, нарушением технологической дисциплины. На основании анализа разрабатываются подходы к реализации хирургических методик, обеспечивающие этапный контроль и эффективно предупреждающие ошибки и осложнения при остеосинтезе позвоночника [186].
Методическая проработка мер профилактики ошибок и осложнений при остеосинтезе позвоночника на основе предложенного подхода, анализа отдаленных результатов и клинической эффективности позволит рекомендовать его в специализированных отделениях лечебной сети [54, 137, 214].
Ошибки и осложнения предоперационного планирования и этапа остеосинтеза позвоночника
Для анализа ошибок и осложнений метода наружной транспедикулярной фиксации необходимо было определить эффективность его применения у разной категории больных. Целью данного исследования не ставилась задача разработки комплексной интегральной оценки результатов лечения больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, поскольку эти вопросы требуют другого отдельного подхода и решения. Оценка результатов использования метода проводилась на основании базовых критериев, характеризующих оперативные вмешательства на позвоночнике.
Основываясь на общих подходах к классификации ошибок и осложнений (Иванов Г. А., Бойков В. П., 2004) распределяли их на следующие группы: организационные, тактические, технические, лечебные и реабилитационные [60].
При описании ошибок и осложнений любого метода важно определить причинно-следственные связи этих понятий. Формулировка ошибок возможна только после анализа выявленных осложнений, а разработка профилактических мероприятий - после понимания допущенных ошибок.
Проведение анализа полученных данных на этапах лечения больных являлось условным и проводилось для понимания механизмов возникновения ошибок и осложнений.
Основной задачей предоперационного планирования остеосинтеза являлось определение тактики лечения больного и постановка конкретных лечебных и диагностических задач. Основной целью оперативного лечения, в нашем исследовании - остеосинтеза - фиксация позвоночника для решения поставленных лечебных задач. Целью послеоперационного и реабилитационного периодов остеосинтеза было создание условий для формирования сращения и сохранение достигнутой коррекции.
По данным литературы, современная тенденция лечения больных с повреждениями позвоночника определяется устранением сдавления спинного мозга, восстановлением правильных взаимоотношений в оперированном сегменте, обеспечением стабильности и предупреждением неврологических расстройств [89].
Исправление кифоза при транспедикулярной фиксация, по данным авторов, составляет: 35,6%±29,1% с потерей коррекции - 16,4±3,2% [149]. Степень исправления посттравматического кифоза при этом зависит от вида перелома: при оскольчатых переломах - 69,6%, потеря - 49,9%, переломо- вывихах позвонков - 68,1%, потеря - 23,7%, сгибательно-дистракционных повреждениях - 84,5% с потерей - 36,5% [98].
Полная коррекция посттравматических деформаций позвоночника при использовании транспедикулярных систем достигнута в 77% случаев, частичная - у 23% [161].
Остаточная кифотическая деформация при применении систем наружной транспедикулярной фиксации составляет до 5,1%, при внутренней транспедикулярной фиксации от 2 до 5,5% [16, 18].
Предлагаются различные способы оценки эффективность проведенного оперативного лечения у больных с позвоночно-спинномозговой травмой, даже с расчетом коэффициента эффективности. Основными критериями при этом являются: степень сужения позвоночного канала до и после операции, величина угла кифотической деформации поврежденного сегмента до и после лечения, динамика неврологических нарушений [88, 165, 176].
По нашему мнению, параметрами для оценки эффективности применения наружного транспедикулярного остеосинтеза должны быть: степень декомпрессии спинного мозга, устранение деформации позвоночника, состоятельность спондилодеза (отсутствие рецидива), динамика неврологических проявлений.
Нами за критические величины, определяющие эффективность лечения были взяты показатели Чикагской классификации травмы позвоночника (Mayer Р., 1996) [15, 165], учитывающей степень угловой деформации позвоночного столба, степень сужения позвоночного канала и величину смещения позвонков. Показанием для стабилизации позвоночника при этом являлись: смещение позвонков более 25%, угловая деформации позвонка более 40 — в грудном и 25 — в поясничном отделе, сужение позвоночного канала более 25%, снижении высоты тела позвонка более 50% (считается по вышележащему позвонку).
Эффективность декомпрессии спинного мозга оценивалась по степени сужения позвоночного канала на уровне повреждения по данным рентгенологических и МРТ методов исследования на основании наличия или отсутствия вертебро-медуллярного конфликта.
Устранение деформации позвоночника определяли по рентгенограммам позвоночника на основании величины кифотической деформации до и после операции.
Эффективность спондилодеза оценивали на основании прогрессирования деформации в отдаленном периоде наблюдения по выявлению рецидива.
Регресс неврологических расстройств определяли исходя из оценки неврологического статуса по шкале ASIA (ASIAMSCSCI - American Spine Injury Assosiation\ International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury) до и после лечения [213].
Декомпрессия спинного мозга была выполнена у всех больных. По данным КТ и МРТ позвоночника стеноз позвоночного канала в послеоперационном периоде был выявлен у 18 (8,3%) больных, при этом у 15 (6,9%) пациентов степень стеноза позвоночного канала составляла до 25% его объема, что при выполненной в полном объеме декомпрессивной ламинэктомии вертебро-медуллярного конфликта не давало. В трех (1,4%) случаях диагностировалась компрессия спинного мозга за счет рецидива деформации, что потребовало повторного оперативного лечения.
Клинический пример: Больной Б., 18 лет, находился на лечении с диагнозом: Травматическая болезнь спинного мозга, острый период, компрессионно-оскольчатый перелом L1 позвонка, вывих Thl2 позвонка с ушибом и сдавлением спинного мозга, нижняя вялая параплегия, нарушение функции тазовых органов. При поступлении предъявлял жалобы на отсутствие движений и чувствительности в нижних конечностях, боли в спине, задержку мочеиспускания. В анамнезе: кататравма за три дня до поступления. Тип перелома по классификации F. Magerl (1994) - АЗ, оценка неврологического статуса по шкале ASIA - А. При КТ: компрессионно- оскольчатый перелом L1 позвонка, подвывих тела Д12 позвонка кпереди. Кифотическая деформация позвоночника с вершиной на уровне L1 позвонка 21. Выполнена оперативное вмешательство: ламинэктомия L1 позвонка, частичная резекция дуги ТЬ12 позвонка, декомпрессия спинного мозга, остеосинтез аппаратом наружной транспедикулярной фиксации. Деформация исправлена интраоперационно. Срок фиксации для консолидации перелома составил 92 дня. На контрольных рентгенограммах кифотическая и сколиотическая деформация 0, в сегментах ТЫ2-Ы сформировался костный блок. По КТ было подтверждено формирование костного блока между позвонками ТЫ2-Ы, деформации позвоночного канала нет (рис. 59).
Ошибки и осложнения предоперационного планирования и этапа остеосинтеза позвоночника
Организационные ошибки - исходя из названия определяют мероприятия, не выполненные или выполненные не в полном объеме на этапе организации медицинской помощи и данного оперативного вмешательства. В эту группу относили: недостаточное или отсутствие обеспечения оборудованием, необходимым для диагностики и выполнения вмешательства: компьютерный томограф для определения тактики лечения, оборудование для контроля за ходом остеосинтеза позвоночника (ренгтгенологическое - ЭОП, навигационные станции, нейромониторинг), материалы для выполнения спондилодеза (заменитель кости, кейлди, истемы внутренней фиксации позвоночника). Сложность оперативных приемов, высокий риск и тяжесть осложнений определяли особый подход к организации оперативных вмешательств на позвоночнике.
Тактические ошибки - ошибки выбора всех аспектов тактики лечения больного. Как представлено выше, в эту группу отнесили диагностические ошибки, касающиеся проведения дооперационного обследования не в полном объеме, что влечет за собой недостатки в определении тактики лечения больного. Так, в эту группу было определено отсутствие диагностики аномалий развития при лечении больных с деформациями позвоночника. Отсутствие данных компьютерной томографии с анатомотопографическими особенностями позвонков также могло привести к неправильному планированию остеосинтеза или проведению фиксирующих элементов. Основным моментов любого лечебного процесса является определение цели вмешательства. Применительно к транспедикулярному остеосинтезу это определялось выбором фиксации позвоночника как этапной коррекции с целью устранения деформации, либо как подготовка сегментов к спондилодезу (например, редукция смещенного позвонка при спондилолистезе, либо как фиксационный вариант до формирования сращения на заинтересованном уровне).
Достаточный объем процедур предоперационного обследования позволял осуществить предоперационное планирование и выбор схемы остеосинтеза с учетом биомеханических особенностей повреждения или заболевания. Так при планировании схемы остеосинтеза при сколиозе необходимо было учитывать наличие компенсаторной дуги, необходимость ее фиксации, возможность устранения или коррекции сопутствующего перекоса таза для восстановления оси позвоночника. Ошибки или недостаточный объем мероприятий на этом этапе формировали тактические ошибки и могли привести к различным осложнениям. Определение тактики лечения больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника обязательно включало выбор вида спондилодеза: изолированный (передний, задний) или комбинированный. Недооценка фиксационных возможностей выполняемого спондилодеза также влекло за собой различного вида осложнения.
Технические ошибки - включали ошибки техники выполнения остеосинтеза и исправления деформаций позвоночника. Сюда относили: неудовлетворительное проведение стержней-шурупов (винтов), ошибки или погрешности монтажа конструкции и ошибки технических приемов устранения деформации.
Неудовлетворительное проведение стрежней-шурупов (так называемая в иностранной литературе - мальпозиция) - одна из наиболее распространенных ошибок при транспедикулярной фиксации позвонков. Фиксирующие элементы при этом располагались с выходом за пределы ножки и(ли) тела позвонка. Исследователями предлагается выделение типа мальпозиции транспедикулярного винта: задняя, латеральная, передняя, медиальная [410]. Другие исследователи предлагают разделять типы интраканальной мальпозиции винтов исходя из риска развития неврологических осложнений: тип I - идеальное расположение допустимое расположение (до 2 мм в канале), тип II - заходит более 2 мм в канал или кпереди - допустимо-недопустимое расположение, тип III - недопустимое расположение [362]. Однако эти разделения условны и не отражают всего разнообразия, как неудовлетворительного положения винтов, так и возможных осложнений. Кроме того, выделение каких-то условнодопустимых размеров мальпозиции не всегда отражает реальную картину как ввиду анатомических, патологических (при сколиозе), так и клинических проявлений. Так интраканальная локализация стрежня-шурупа при сколиозе на вогнутой и выпуклой стороне имеют принципиальные различия как в цифровом, так и в клиническом проявлении. Различия по проявлениям и риску развития осложнений имеет размер позвоночного канала на разном уровне. Поэтому некоторыми авторами предлагается подход к допустимому расположению винтов и в зависимости от уровня их проведения. Допустимой установкой винтов считается: перфорация медиальной стенки менее 2 мм и латеральной - менее 6 мм [225]. Пенетрация медиальной стенки дужки в грудном отделе от 1 мм до 3 мм возможна без неврологического дефицита [326], а на уровнях Т10 и Ь4 - до 4 мм. Эта область от 0 мм до 4 мм названа «эпидуральной безопасной зоной» (2 мм эпидуральное пространство и 2 мм субарахноидальное пространство) [294].
Выработка единого подхода, определяющего локализацию фиксирующего элемента, риск развития осложнений и сдавления содержимого позвоночного канала является актуальной. Предлагаем выделение следующих типов неудовлетворительного проведения стрежней- шурупов при транспедикулярной фиксации: - паравертебральное - прохождение винта через ножку дуги позвонка без фиксации тела позвонка или с частичной фиксацией; - интраканальное - локализация фиксирующего элемента частично или полностью в позвоночном канале или межпозвонковом отверстии; - переднее смещение - выход винта за передний край тела позвонка более 4,5 мм. Величина в 4,5 мм, по данным авторов, является критичной для возникновения осложнений [284, 289, 420]; - проведение через межпозвонковый диск - большая часть нарезной части стержня-шурупа располагается в межпозвонковом диске. Выделение этой локализации стержня-шурупа является актуальной, поскольку может вызывать болевой синдром вследствие повышения внутридискового давления и раздражения окончаний нерва Люшка. Кроме того, при расположении стержня в тканях диска жесткость фиксации снижается, что может привести к нестабильности, потери коррекции и инфекционным осложнениям.
При этом с учетом риска развития осложнений выделяли: нейтральное положение или проведение с повреждением анатомических образований: сосуды, плевральная полость и др.
Отдельный подход необходим при оценке интраканальной локализации стержней-шурупов. Исходя из риска повреждения сосудистых образований, твердой мозговой оболочки, спинного мозга и спинно-мозговых корешков выделяли интраканальное расположение: с компрессией дурального мешка, без компрессии дурального мешка, с (без) повреждением твердой мозговой оболочки, с (без) компрессией спинно-мозгового корешка, с (без) повреждения ТМО и сосудистых образований. Определение вида и степени компрессии дурального мешка и его содержимого проводилось по результатам комплексной оценки результатов компьютерной томографии и клинического (неврологического) осмотра.
Ошибки, допущенные при монтаже аппарата наружной транспедикулярной фиксации, включали: несоблюдение соосности деталей аппарата, отказ от фиксации опорных блоков между собой шарнирными соединениями с использованием прямых резьбовых стержней, фиксация опорных блоков с захватом соседних пластин, приводящее к изгибу стержней и др. Эти ошибки способствовали дополнительной нагрузке на фиксирующие элементы конструкции, неравномерному распределению прилагаемых для исправления деформации усилий и, в конечном итоге, к неудовлетворительной коррекции или излому стержней-шурупов.
Обоснование выбора металла для изготовления стержней шурупов
У 92% пациентов коррекция посттравматической деформации была произведена одномоментно во время операции, у 8% больных с выраженными деформациями исправление деформации осуществлялось постепенно в послеоперационном периоде со средним сроком коррекции деформации 10,5±1,8 дней.
Средний срок фиксации аппаратом для формирования сращения составил 84,6±0,5 дней. Продолжительность фиксации определяли по данным КТ с денситометрической программой. Лишь после подтверждения костно-фиброзного сращения на уровне повреждения производили снятие аппарата.
Стабильная фиксация поврежденного сегмента позволила активизировать больных уже в раннем послеоперационном периоде и проводить курс реабилитационных мероприятий. Отсутствие положительных сдвигов неврологического статуса было выявлено у 3,2% больных, что связано с тяжелым повреждением спинного мозга. Полный регресс неврологических нарушений диагностировался у 25,5% пациентов. В остальных случаях отмечался частичный регресс двигательных и чувствительных расстройств.
Анализ результатов лечения этой группы больных позволил выявить следующие ошибки и осложнения применения метода: - неудовлетворительная коррекция деформации - у 1% пациентов; несостоятельность спондилодеза с рецидивом кифотической деформации у 14,4% больных; - переломы стержней-шурупов выявлены у 23,7% пациента или 4,9% стержней; - неврологические осложнения диагностированы у 1,4% больных: ликворея - 0,9% случаев, болевой синдром - 0,45% пациентов. инфекционные осложнения определены у 20,5% больных: поверхностное воспаление - у 19,5% пациентов, у 0,9% человек - воспаление послеоперационной раны, в 1,4% случаях - глубокое воспаление с развитием остеомиелита позвонков.
Тактическими ошибками были: - отступление от биомеханически обоснованного варианта компоновки аппарата-3 (1,4%) больных; - недооценка характера повреждения костно-связочных структур позвоночника (переднего и заднего опорного комплекса), что привело к несостоятельности спондилодеза - 28 (13%) пациентов.
Выявленные технические ошибки: неудовлетворительное проведение стержней-шурупов - диагностировано у 14,5% пациентов или 2,3% фиксирующих элементов: паравертебрально установлено 1% стержней-шурупов, интраканально - 2,5% штук; - нарушения приемов монтажа и технических аспектов наружной конструкции определены у 19,5% пациентов; Лечебные ошибки в виде дефектов реализации лечебного процесса - выявлены в 14,4% случае.
К сожалению, наружный характер аппарата и длительность фиксации позвоночника внешней конструкцией явились одной из причин высокого уровня инфекционных осложнений.
Таким образом, при лечении больных с повреждениями позвоночника методом наружной транспедикулярной фиксации из выявленных осложнений преобладали: несостоятельность спондилодеза, переломы стержней-шурупов и инфекционные осложнения. Из ошибок чаще всего определены тактические: выбор характера и вида спондилодеза, нарушение приемов монтажа и технических аспектов наружного транспедикулярного остеосинтеза и лечебные ошибки.
Проблема лечения больных в промежуточном и отдаленном периодах травматической болезни спинного мозга в настоящее время окончательно не решена. Препятствием для полной одномоментной коррекции деформации позвоночного столба у всех больных при застарелой осложненной травме позвоночника является появление стойкого выраженного болевого синдрома после операции и опасность появления спазма сосудов, участвующих в кровоснабжении спинного мозга и усугубления неврологической симптоматики. Наличие костного или костно-фиброзного сращения на фоне деформации и рубцово-спаечных изменений позвоночного канала создает значительные трудности при одномоментной коррекции, в первую очередь, в связи с усугублением состояния поврежденного спинного мозга. Дозированное восстановление оси позвоночника не нарушает кровоснабжение и не вызывает натяжение спинного мозга и его корешков. Именно в таких условиях применение наружного транспедикулярного остеосинтеза оправдано и необходимо.
Таким образом, применение наружного транспедикулярного остеосинтеза показано при коррекции выраженных травматических деформаций позвоночника с возможностью постепенного дозированного контролируемого исправления. Для стабилизации достигнутого результата целесообразно применение дополнительных способов спондилодеза с учетом биомеханики повреждения.
Операции на позвоночнике при сколиозе занимают особое место по травматичности, величине кровопотери и по разнообразию осложнений, возникающих как непосредственно на операционном столе, так и в послеоперационном периоде [117, 142, 197, 294, 395].
Установка и применение внутренних дистракционных устройств для одномоментной коррекции сколиоза может привести к развитию спинального шока вследствие сотрясения или ранения спинного мозга на фоне резких манипуляций инструментарием. Кроме того, применение металлических конструкций чревато осложнениями в виде повреждения элементов позвонков, за которые осуществляется фиксация. При лечении больных со сколиозом на фоне компрессионного синдрома важным вопросом является коррекция искривления, которая должна быть особенно щадящей, постепенной, максимально возможной и проводиться на фоне декомпрессирующих операций [65, 66, 91, 189, 194, 237, 242, 307, 329, 342, 367,394,401,424].
Предлагаемые и используемые металлоконструкции предназначены для одномоментной коррекции деформации позвоночника и сохранения полученного результата.
В связи с неудовлетворенностью результатами лечения, в настоящее время отмечается переход на транспедикулярную фиксации при лечении больных со сколиозом, несмотря на технические трудности выполнения остеосинтеза верхне- и средне-грудного отделов позвоночника при анатомотопографических изменениях позвонков на фоне сколиоза [205, 206, 219, 262, 349,359,391].
Применение наружной транспедикулярной фиксации при лечении больных со сколиозом является, по своей сути, пионерским направлением, заложившим основу для внедрения внутренней транспедикулярной фиксации в хирургию сколиоза.
Похожие диссертации на Профилактика ошибок и осложнений наружного транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника
