Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 . Современное состояние вопроса ошибок и осложнений при лечении больных с нестабильными повреждениями позвоночника 14
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 23
2.1. Характеристика больных 23
2.2. Методы исследования 26
2.2.1. Клинический 27
2.2.2. Неврологический ...27
2.2.3 Лабораторный 33
2.2.4. Лучевая диагностика 34
2.2.5. Статистический 43
ГЛАВА 3. Тактика оперативного лечения больных снестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника 44
3.1. Срочность, очерёдность и объём выполнения хирургических вмешательств у больных с нестабильными повреждениями позвоночника...48
3.2. Роль и место внутреннего транспедикулярного остеосинтеза при нестабильных повреждениях позвоночника 50
ГЛАВА 4 . Ошибки транспедикулярного остеосинтеза при повреждениях позвоночника ... 55
4.1. Тактические ошибки 57
4.2. Технические ошибки 68
ГЛАВА 5. Осложнения при транспедикулярном остеосинтезе позвоночника 72
ГЛАВА 6. Профилактика ошибок и лечение осложнений транспедикулярного остеосинтеза при нестабильных повреждениях позвоночника... 77
6.1. Обеспечение стабильности в системе «позвоночник - транспедикулярное устройство» 77
6.1.1. Варианты компоновок транспедикулярного устройства 79
6.1.2. Методика выполнения внутреннего транспедикулярного остеосинтеза позвоночника ..85
6.2. Лечение осложнений при выполнении транспедикулярного остеосинтеза
позвоночника 93
ГЛАВА 7. Результаты лечения больных. 95
7.1. Ближайшие 95
7.2. Отдалённые 100
Заключение 102
Выводы — 115
Практические рекомендации 117
Библиографический список использованной
Литературы 118
- Характеристика больных
- Лучевая диагностика
- Роль и место внутреннего транспедикулярного остеосинтеза при нестабильных повреждениях позвоночника
- Тактические ошибки
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема лечения пострадавших с повреждениями позвоночника продолжает оставаться актуальной, что связано с увеличением количества подобных повреждений в структуре травм опорно-двигательной системы, преобладанием среди больных лиц трудоспособного возраста, длительностью лечения, значительными сроками временной нетрудоспособности и высокими показателями инвалидности, а при поражении спинного мозга и летальности (Бабиченко Е.И., Белов В.Г., 1995; Берснев В.П. с соавт., 1998; Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000; Макаревич СВ., 2002; Benson D.R. et al., 1998).
С 1996 по 2002 гг. показатель травматизма вырос на 11% (Корнилов Н.В., Шапиро К.И., 2002). Закрытая травма позвоночника от числа всех регистрируемых травм колеблется от 1 до 6% (Фомичев Н.Г., 1996; Дулаев А.К. с соавт., 2000). При этом от 25 до 60% этих повреждений сопровождается травмой спинного мозга, его оболочек и корешков (Гэлли Р.Л. с соавт., 1995; Журавлев СМ. с соавт., 1996; Дулаев А.К., 1997). Наибольшее число этих повреждений приходится на травму грудного и поясничного отделов позвоночника (Юмашев Г.С с соавт., 1971; Давыдов Е.А., 1998; Meyer P.R., 1989). В настоящее время, несмотря на постоянное совершенствование методов лечения больных с повреждениями позвоночника остается нерешённой проблема осложнений и ошибок, допущенных при хирургическом лечении (Афаунов А.И., Коржик А.И., 1996; Гринь А.А. с соавт., 2005; Gusta A. et al., 2000). Причинами большинства осложнений являются отклонения от методики оперативного лечения и ошибки, допущенные во время операции и при ведении больных в послеоперационном периоде. По данным литературы показатель осложнений при хирургическом лечении больных с повреждениями позвоночника составляет 16,5-28,3% (Дзукаев Д.Н., Крылов В.В., 2000; Костив Е.П., 2000; Sim Е. et al., 1993; Godlewski P. et al., 2001).
5 Отечественные и зарубежные исследователи все большее внимание уделяют изучению вопроса тактики и объёма хирургического лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой позвоночника (Давыдов Е.А. с соавт., 1994; Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000; Козлов В.Л., 2002; Фадеев Е.М., 2002; Кпор С. et al. 2001). В настоящее время в значительной степени снизилась острота дискуссии о выборе способа лечения (консервативный или оперативный) у пациентов с различными повреждениями позвоночника. С уверенностью можно говорить о возросшей хирургической активности при повреждениях позвоночника, чему благоприятствуют высокая подготовка хирургов и достаточное оснащение специализированных отделений (Лавруков A.M. с соавт., 2000; Валеев Е.К., 2005; Resch Н. et al., 2000; Andress IIJ. et al., 2002).
Современные методы обследования позволяют точно определить
локализацию травмы, характер повреждения костно-связочных структур,
форму поражения и степень выраженности анатомических разрушений
спинного мозга и его образований (Воронович СВ. с соавт., 1990;
Дудаев А.К. с соавт., 2000; Конткжова Г.А., 2000; Ануфриев А.П.,
Батрак Ю.М., 2005; Дулуб О.И., 2005; Kim N.H. et al., 1994). Осложненные
повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых травм
опорно-двигательной системы, при которых наблюдается высокий процент
летальности и инвалидности (Бадран В.Л., 2003; Young В. et al., 1981).
В вопросах оказания помощи больным с позвоночно-спинномозговой
травмой позвоночника существует разногласие между нейрохирургами и
травматологами при определении показаний к объёму оперативного лечения
(от декомпрессивной ламинэктомии без остеоспнтеза оперированного отдела
позвоночника, до сложных вмешательств на вентральных и дорсальных
отделах позвоночника, с фиксацией различными устройствами и ревизией
содержимого позвоночного канала) и очередности выполнения
мероприятий. Нейроортопедический принцип предусматривает устранение вертебро-медуллярного конфликта, восстановление правильных
биомеханических взаимоотношений и поддержание стабильности в оперированном отделе позвоночника, восстановление или улучшение циркуляции спинномозговой жидкости и кровоснабжения спинного мозга (Лобода В.А., 2000; Минасов Б.Ш., 2000; Джуманов К.Н., 2005; Miyakoshi N. et al., 1999; Murrey D.B. et al., 2002). Выбор способа оперативного пособия определяется состоянием пострадавшего, характером повреждения костно-связочных структур позвоночника, деформацией позвоночного канала, клинической формой поражения спинного мозга и его образований, выраженностью неврологических расстройств и давностью травмы (Горячев А.Н. с соавт., 1995; Усиков В.Д. с соавт., 2001; Гатин В.Р. с соавт., 2005; Bendo J.A. et al., 2000).
За последнее десятилетие в лечении больных с повреждением позвоночника и спинного мозга всё активнее используются спинальные системы, среди которых по частоте использования и эффективности лидирующее место принадлежит транспедикулярным устройствам (Зильберштейн Б.М., 1986; Лавруков A.M. с соавт., 1995; Храпов Д.В., Рамих Э.А., 1997; Афаунов А.А. с соавт., 2005; Меньшикова И.А., 2005; Moses G. et al., 1993; Olerud S. et al., 2001).
Для обеспечения стабильности оперированного отдела позвоночника и предупреждения развития или усугубления неврологических расстройств основная роль отводится внутреннему транспедикулярному остеосинтезу позвоночника, так как для полного восстановления опороспособности позвоночника и формирования костного блока требуется 8-12 месяцев (Рамих Э.А., 1976; Цивьян Я.Л. с соавт., 1985; Усиков В.Д., 1998; Макаревич СВ., 2002). Повышается требовательность к конструкциям, применяемым для его осуществления. В последние годы в вертебрологии востребовались новейшие разработки хирургического инструментария, позволяющие выполнять качественную репозицию и фиксацию оперированного отдела позвоночника (Рождественский А.С. с соавт., 1997; Дудаев А.К. с соавт., 1998; Луцик А.А., 2002; Николаев Н.Н. с соавт., 2005;
7 Walchli В. et al., 2001; Furdurer S., et al., 2002). Продолжается усовершенствование имеющихся, и предлагаются новые способы хирургического лечения пострадавших с травмой позвоночника и устройства для их осуществления (Макаревич СВ. с соавт., 1996; Усиков В.Д., 1996; Рерих В.В. с соавт., 1997; Томилов А.Б. с соавт., 1997). Однако это не исключает различные ошибки и осложнения (Костив Е.П., 2000; Луцик А.А., 2002; Усиков В.Д. с соавт., 2002). Многие хирурги говорят о недостаточной надежности устройств, после удаления, которых деформация позвоночника зачастую возвращается к исходной величине или даже превосходит её (Тюлькин О.Н., 1995; Дулаев А.К. с соавт., 1998; Василевич СВ., 2004; Николаев Н.Н. с соавт., 2005; Yue JJ. et al., 2002). Одним из наиболее перспективных способов фиксации является внутренний транспедикулярный остеосинтез позвоночника, отвечающий современным требованиям и качеству лечения больных, позволяющий устранять имеющую место деформацию, выполнять управляемую репозицию и коррекцию оси позвоночника, вправлять вывихи позвонков, а также стабилизировать оперированный отдел позвоночника на весь период формирования костного блока (Мусалатов Х.А. с соавт., 1997; Усиков В.Д. с соавт., 2002; Гатин В.Р. с соавт., 2005).
Анализ литературных данных позволяет сделать вывод, что наряду с совершенствованием оперативных приемов чрескостного остеосинтеза позвоночника, необходимы дальнейшие усилия по разрешению вопросов, касающихся компоновки устройства, для его осуществления, выбора уровней фиксации и протяженности остеосинтеза с учетом характера повреждения костно-связочных структур позвоночника и плотности костной ткани фиксируемых позвонков. Это в значительной степени обусловлено неоднозначным определением понятия стабильности позвоночника, недостаточным изучением биомеханики поврежденного и фиксированного позвоночника, так и нерешенностью вопроса о допустимой величине остаточной деформации позвоночника (Хвисюк Н.И., 1978; Корж Н.А. с
8 соавт., 1986; Машаров И.В. с соавт., 1990; Сороковников В.А., 2002; Орлов СВ., 2005; Lund Т. et al., 2003).
Нельзя забывать, что диагностика поражений позвоночника не может быть исчерпывающей без всего комплекса лучевого исследования, требующего объединения знаний и опыта ортопедов, нейрохирургов и рентгенологов (Тагер И.Л., 1983; Дмитриев А.Е. с соавт., 1989; Мусихин В.Н. с соавт., 1994; Касумов Р.Д. с соавт., 2000; Ануфриев А.П., Батрак Ю.М., 2005). Если диагностика травматических поражений позвоночника давно уже не представляет трудности, то интерпретация данных спондилограмм по-прежнему остается довольно ответственным действием. При этом врач-рентгенолог, травматолог и нейрохирург должны пользоваться понятными другдругу классификациями и критериями оценки деформаций позвоночника, что очень важно для предоперационного планирования и объективной оценки результатов лечения.
Одним из наиболее характерных клинических проявлений компрессионных переломов позвоночника является посттравматическая кнфотнческая деформация, присутствующая более чем у 90% пострадавших данной категории (Дулаев А.К. с соавт., 2000; Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000; Худяев А.Т. с соавт., 2002; Василевич СВ., 2004; Плахин Е.В., Лавруков A.M. с соавт., 2005). К сожалению, в результате проводимого оперативного лечения далеко не всегда удается полноценно корригировать посттравматический кифоз, о чем убедительно свидетельствуют данные отечественной и зарубежной научной литературы (Дедушкин B.C., Дулаев А.К., 1994; Рождественский СВ. с соавт., 1996; Сергеев К.С., 2003). На фоне прогрессирующей кифотической деформации возникают или усугубляются неврологические расстройства, обусловленные натяжением спинного мозга, нарастанием нарушений сшшального кровообращения и миелоишемии (Касумов Р.Д. с соавт., 1993; Луцик А.А., 1994; Базилевская З.В., 1996; Шаповалов В.М. с соавт., 2000). Выбор тактики хирургической коррекции посттравматической кифотической деформации у больных с переломами
9 позвоночника в зависимости от характера повреждения позвоночника, содержимого позвоночного канала и давности травмы остаются дискуссионными (Бабиченко Е.И., 1965; Рамих Э.А., 1983; Берснев В.П. с соавт., 1994; Пентилени Т., 1998; Кпор С. et al., 2000; Reyes-Sanchez A. et al., 2003;).
Появление новых методов лечения, применение новейших хирургических систем заставляет пересмотреть подходы и выработать наиболее обоснованную лечебную тактику (Фомичев Н.Г., 1994; Дулаев А.К. с соавт., 1998; Лавруков A.M., 1998; Афаунов А.А., Усиков В.Д., 2005; Acikbas SC. et al., 2000). При этом, ретроспективный анализ ошибок и осложнений при остеосинтезе позвоночника позволяет их исключать, а при развитии последних эффективно лечить. Необходимо отметить, что в научных трудах и публикациях нет систематизации ошибок и осложнений, получаемых при внутреннем транспедикулярном остеосинтезе позвоночника. Данные литературы по вопросу распространенности ошибок и осложнений, крайне скудны и существенно расходятся (Рождественский СВ. с соавт., 1995; Дзукаев Д.Н., Крылов В.В., 2000; Razak М. et al., 2001; Jin D. et al., 2001; Leferink VJ. et al., 2001). Применение внутреннего транспедикулярного остеосинтеза позвоночника может быть успешным при условии знании возможных ошибок, осложнений и их своевременном предупреждении.
Таким образом, в результате проведенного анализа, по данным литературы проблема ошибок и осложнений, возникающих при внутреннем транспедикулярном остеосинтезе у больных с нестабильными повреждениями позвоночника в настоящее время является актуальной и требует дальнейшего изучения. Наиболее перспективными являются вопросы систематизации ошибок и осложнений, разработка научно обоснованных схем компоновок устройства, что и послужило основой для выполнения данной научной работы.
10 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты лечения больных с нестабильными повреждениями грудного, поясничного отделов позвоночника на основании разработки мероприятий, предупреждающих возможные ошибки и осложнения, связанные с выполнением внутреннего транспедикулярного остеосинтеза позвоночника.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить характер повреждений позвоночника и спинного мозга у больных с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов.
Систематизировать ошибки и осложнения, возникающие у больных после выполнения внутреннего транспедикулярного остеосинтеза при нестабильных повреждениях позвоночника.
Обосновать варианты компоновок устройства внутреннего транспедикулярного остеосинтеза при различных повреждениях костно-связочных структур позвоночника и спинного мозга, обеспечивающих стабильность остеосинтеза.
Разработать устройство для определения направления и формирования канала при установке транспедикулярных винтов.
Изучить результаты оперативного лечения больных с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника при использовании на одном из этапов лечения внутреннего транспедикулярного остеосинтеза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для выполнения поставленной цели проанализированы клинические наблюдения, включающие 180 больных с нестабильными повреждениями позвоночника, в возрасте от 16 до 60 лет, которым было проведено
комплексное лечение в Российском НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена за период с 1995 по 2004 гг. При решении поставленных в работе задач использовали: клинический метод исследования; методы лучевой диагностики: рентгенологический, в том числе рентгеноконтрастный; компьютерный и магнитно-резонансная томография; статистический метод обработки данных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Систематизированы ошибки и осложнения, имевшие место при выполнении внутреннего транспедикулярпого остеосинтеза позвоночника, у больных с нестабильными повреждениями позвоночника и спинного мозга. Получены новые сведения об их характере и распространенности.
Разработаны варианты компоновок устройства чрескостного остеосинтеза, с учетом характера повреждения костно-связочных структур позвоночника, спинного мозга и его образований.
Разработаны мероприятия, предупреждающие развитие возможных ошибок и осложнений и определены меры по их лечению.
Разработано устройство для определения направления и' формирования канала при установке транспедикулярных винтов.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
При обосновании вариантов компоновок устройства внутреннего транспедикулярпого остеосинтеза у больных с нестабильными повреждениями позвоночника в предоперационном планировании должен учитываться характер повреждений позвоночника и спинного мозга.
Транспедикулярный остеосинтез позвоночника должен выполняться с использованием устройства, обеспечивающего правильное определение направления и формирование канала при установке транспедикулярных винтов, что предупреждает возможные технические ошибки и связанные с ними осложнения.
12 3. Знание возможных ошибок при транспедикулярном остеосинтезе позвоночника позволяет исключить развитие осложнений и осуществлять их раннее и эффективное лечение.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Анализ результатов оперативного лечения больных с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника позволяет рекомендовать для практического применения:
Систематизированную методику рентгенологической оценки поврежденного отдела позвоночника с определением основных критериев в оценке величин деформаций позвоночника и позвоночного канала.
Разработанное устройство маркер-метчик, для определения направления и формирования канала в фиксируемых позвонках, предупреждает ошибки и осложнения, связанные с неправильной установкой транспедикулярных винтов.
3. Обоснованные варианты компоновок внутреннего
транспедикулярного остеосинтеза учитывающие характер повреждений
позвоночника и спинного мозга, позволяют обеспечить стабильность
остеосинтеза и улучшить результаты лечения больных.
ПУБЛИКАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в материалах съездов, Российских конгрессов и лицензированных журналах.
Получено два патента и приоритетная справка на изобретения: патент на изобретение «Способ репозиции при оскольчатых переломах и переломовывихах позвоночника» № 2223705, А 61 В 17/56. - Бюл. «Изобретения». - 2004. № 5; патент на изобретение «Способ хирургического лечения стеноза позвоночного канала» № 2230512, А 61 В 17/56. - Бюл. «Изобретения». - 2004. № 17/8; приоритетная справка на изобретение
13 «Устройство для формирования канала в дужке и теле позвонка № 200511020(012838) от 14.04.2005г.
По материалам исследования сделан доклад на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003); выступление на конференции врачей Городской больницы № 26 (2004). Основные положения диссертации внедрены в работу нейрохирургических и травматологических отделений ФГУ Российского НИИТО им. Р. Р. Вредена, ГУЗ Городской больницы № 26 Санкт-Петербурга, Ленинградской областной клинической больницы, Омского городского вертебрологического центра и Городской больницы № 1 Краснодара.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 140 страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы (115 отечественных и 70 зарубежных источников) и приложения. Работа содержит 18 таблиц, 2 блок-схемы и иллюстрирована 26 рисунками.
Характеристика больных
Наблюдали 180 больных с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника, находившихся на лечении в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена с 1995 по 2004г.г. и в Городской больнице № 26 скорой и неотложной помощи Санкт-Петербурга. Всем больным на одном из этапов лечения выполнялся внутренний транспедикулярный остеосинтез позвоночника. Мужчин было 104 (57,7%), женщин 76 (42,3%). Распределение больных по возрасту и их профессиональной деятельности до травмы представлено в таблицах 1 и 2. Таблица 1 Распределение больных по возрасту Таблица 2 Характеристика профессиональной деятельности больных Как следует из таблиц 1 и 2, среди больных преобладали лица трудоспособного возраста от 21 до 40 лет - 107(59,4%) человек, причем по социальному положению на первом месте временно неработающие составили - 59 (32,8%), на втором работники физического труда - 54 (30%). При поступлении третью группу инвалидности имели 14 (9,6%) пациентов, вторую - 18 (12%) и первую - 11 (7,4%) пострадавших. Общий показатель инвалидности составил 29%. Характеристика механизма получения травм позвоночника представлена в табл. 3. Таблица 3 Характеристика механизма получения травмы Травма на производстве имела место у 49 (27,2%) больных. По данным таблицы 3, основной причиной получения травмы грудного и поясничного отделов позвоночника явилось падение с высоты. Углубленный анализ больных, поступивших на лечение в клинику выявил повреждения позвоночника, сочетающиеся с повреждениями костей скелета и других органов 47 (26,1%) человек. При всех сочетанных повреждениях черепно-мозговая травма встречалась в 52 (28,9%) случаях. Абдоминальная травма диагностирована у 17 (9,4%) пострадавших с переломами грудопоясничных позвонков в сочетании с переломами костей таза и с повреждениями грудной клетки 21 (11,7%) случаев. Переломы конечностей выявлены у 24 (13,3%) и костей таза у 9 (5%) человек от общего числа больных с сочетанными повреждениями.
До поступления в клинику 57 (31,7%) пострадавшим была оказана первичная хирургическая помощь в других стационарах города и различных регионах Российской Федерации. Большинству из них выполнялась декомпрессивная ламинэктомия без фиксации оперированного отдела позвоночника. Только у 45 (25%) пациентов была выполнена фиксация позвоночника пластинами ЦИТО, конструкцией Харрингтона или проволокой.
По типу повреждения позвоночника (классификация F. Denis, 1983) различали стабильные переломы с поражением одной опорной колонны позвоночника - тип-А и нестабильные повреждения позвоночника - типы-В и -С, при которых повреждались соответственно две и три опорные остеолигаментарные колонны. Больные распределились следующим образом: повреждения типа-А не встречались, тип-В - у 68 (37,8%) и тип-С - у 112 (62,2%) пострадавших.
По числу поврежденных позвонков больные распределились следующим образом: переломы одного позвонка выявлен у 156 (86,7%) пациентов, двух позвонков Th6h7, Th7h8 - по 1 случаю: Th8h9; L2-L3 - у 3; ТЫ1-ТЫ2 - у 5; ТЫ2-Ы - у 9; переломы трёх позвонков Thl2-Ll-L2, L1-L2-L3 по 1 и Thl0hllhl2-y 3. По локализации повреждения позвоночника пациенты распредилились: повреждение грудного отдела позвоночника Th4hl 1 выявлено у 25 (14,3%) пострадавших, грудопоясничного отдела ТЫ2-Ы - у 85 (46,9%) и поясничного отдела L2-L5 - у 70 (8,8%). Для определения локализации повреждения позвоночника нами отдельно выделялся переходный сегмент грудопоясничного отдела позвоночника ТЫ2-Ы ввиду расположения в этой зоне в большинстве случаев корешково-медуллярной артерии поясничного утолщения (артерии Адамкевича). Все имевшие место осложнения развились в раннем послеоперационном периоде или до 3 месяцев после операции. Данные о характере и частоте послеоперационных осложнений, выявленных после одно или двухэтапного оперативного лечения больных с нестабильными повреждениями позвоночника представлены в табл. 4. Таблица 4 Осложнения у больных с нестабильными повреждениями позвоночника Как следует из таблицы 4, наибольшее количество осложнений было связано с переломом фиксирующих элементов устройства.
Лучевая диагностика
Для оценки состояния травмированного отдела позвоночника использовались методы исследования: рентгенологический, рентгено-компыотерно-томографический и магнитно-резонанасно-томографический. Рентгенологическое исследование включало в себя обзорные и функциональные рентгенографии, а в ряде случаев и позитивную миелографню. Обзорную рентгенографию выполняли в стандартных проекциях. Функциональная рентгенография выполнялась в сагиттальной проекции в положениях максимально возможного на момент исследования сгибания и разгибания позвоночника. Спондилография позволяла получить достаточно полное представление о состоянии тел позвонков, дужек, сочленений, межпозвонковых промежутков, степени смещения позвонков относительно друг друга, о форме и размерах позвоночного канала. В ряде случаев применяли контрастную миелографню, которая позволяла получить данные о наличии рубцово-спаечного процесса и состоянии ликворных путей в области травмы, у больных с ранее выполненными оперативными вмешательствами на позвоночнике и спином мозге.
На уровне поврежденного отдела позвоночника оценивали кифотическую деформацию в сагиттальной плоскости; дефицит просвета позвоночного канала на вершине деформации; вертикальный размер одного или двух поврежденных позвоночно-двигательных сегментов с учетом характера повреждения костно-связочных структур позвоночника при различных видах переломов; вертикальный размер передней стенки позвоночного канала.
Измерения углов во фронтальной плоскости, которые имели место у определенной части больных, не измеряли так, как основное влияние на развитие неврологических расстройств оказывает передняя форма сдавления дурального мешка, которая наиболее точно оценивалась по угловой деформации в сагиттальной плоскости. Сравнительную оценку величин деформаций поврежденного отдела позвоночника проводили до оперативного лечения и на момент выписки из стационара. Это позволяло проводить оценку выбранной хирургической тактики, определять дальнейший план ведения и реабилитацию больных.
Величину постгравматической кифотической деформации позвоночника определяли по прямым и боковым спондилограммам с помощью метода Cobb a (1948), путем измерения угла, образованного двумя прямыми или перпендикулярами от прямых, проведенных на профильных спондилограммах через крайние точки неповрежденных замыкающих пластинок тел позвонков, ближайших к поврежденному позвоночно-двигательному сегменту. Схема измерения кифотической деформации представлена на рисунке 1.Измерение угла кифотической деформации: j a - угол кифотической деформации (по Cobb у). Кифотическая деформация поврежденного отдела позвоночника у обследованных больных представлена в табл. 8. Таблица 8 Кифотическая деформация поврежденного отдела позвоночника Как следует из таблицы 8, кифотическая деформация поврежденного отдела позвоночника была наиболее выражена на уровне ТЫ2-Ы сегмента у 32 больных, что составило 17,8% от числа всех пролеченных пациентов с величиной в 21-30. Кифотическая деформация в 11-20 наблюдалась у 61 (33,9%) больного. При этом у 64 (35,6%) больных выявлен кифоз в 21-30, у 34 (18,9%) пациентов кифотическая деформация составляла - 31-40. У остальных 11(6,1%) пострадавших кифоз был в пределах - 41-50.
Степень посттравматического сужения позвоночного канала (дефицит просвета позвоночного канала) определялась разницей между средней величиной переднезадних размеров позвоночного канала на уровне позвонков, смежных с поврежденным позвонком и переднезадней величиной позвоночного канала на вершине деформации, в месте его максимального сужения. Полученные величины выражали в процентах.
Схема измерения дефицита просвета позвоночного канала представлена на рисунке 2. Рис. 2. Измерение дефицита просвета позвоночного канала: a, b -переднезадние размеры позвоночного канала, на уровне смежных неповрежденных позвонков; с - величина позвоночного канала на вершине деформации; с - дефицит просвета позвоночного канала. Расчет величины с выполняли по формуле: с = 100% с Дефицит просвета позвоночного канала по переднезаднему размеру на вершине деформации представлен в табл. 9. Таблица 9 Дефицит просвета позвоночного канала на вершине деформации Из таблицы 9 следует что 67 (37,2%) пострадавших имели дефицит просвета позвоночного канала до 33%, и у 78 (43,3%) больных он составлял в пределах 33-66%. У остальных 35 (19,4%) пациентов этот показатель находился в интервале от 66 до 100%. Во всех наблюдениях дефицит просвета позвоночного канала был обусловлен деформацией в результате вывиха позвонка или образованием псевдоклина Урбана, либо их сочетанием.
Роль и место внутреннего транспедикулярного остеосинтеза при нестабильных повреждениях позвоночника
Транспедикулярныи остеосинтез при повреждениях позвоночника может быть как основным методом лечения, так и дополняющим другие методы лечения. Определение того, в каком качестве целесообразно его применение зависит от характера повреждений позвоночника, заинтересованности спинного мозга и его образований, давности травмы и операций, выполненных ранее. Показаниями к выполнению внутреннего транспедикулярного остеосинтеза при нестабильных переломах позвоночника были: - нестабильные повреждения позвоночника, типы-В и -С (по классификации F.Denis, 1983); - повреждения позвоночника с кифотической деформацией более 30 и дефицитом просвета позвоночного канала более 50 %; - неудачно выполненный вентральный спондилодез и остаточная деформация позвоночника более 30; - двух- и трёхсегментарный спондилодез, с использованием в качестве пластического материала аутокости; - величина реламинэктомического дефекта; - остеопороз; - значительный вес больного; - отказ от вентрального спондилодеза. Остеосинтез при осложненных нестабильных компрессионно-оскольчатых проникающих переломах тел позвонков с повреждением одной или двух замыкающих пластинок, выполненный в остром и раннем периодах травмы спинного мозга (в сроки до одного месяца) был показан как основной метод лечения, так как имеется достаточная мобильность в поврежденных сегментах позвоночника. Сохраняющаяся мобильность в поврежденных позвоночно-двигательных сегментах позволяла из заднего или из заднебокового доступов осуществить под контролем глаза открытую декомпрессию дурального мешка, ревизию его содержимого и одномоментную полноценную коррекцию исходной деформации с окончательной фиксацией оперированного отдела позвоночника на необходимом протяжении.
Больным с повреждениями позвоночника и давностью травмы до одного месяца оперативное лечение, начатое с выполнения транспедикулярного остеосинтеза обосновано тем, что благодаря репозиционным возможностям спинальной системы было достигнуто восстановление биомеханической оси позвоночника и вертикального размера поврежденного отдела. Эффект ligamentotaxis (натяжение, расправление) передней и задней продольных связок позвоночника на протяжении поврежденных позвоночно-двигательных сегментах позволяет восстановить и ремоделировать переднюю стенку позвоночного канала, форму травмированного тела позвонка и межпозвонковых дисков. Последующая устойчивая фиксации оперированного отдела позвоночника обеспечивает консолидацию расправленного тела позвонка, фибротизацию поврежденных межпозвонковых дисков, смежных с поврежденным телом и активную реабилитацию больных на третьи сутки после остеосинтеза. У части прооперированных больных после устранении смещения, восстановления формы травмированного тела позвонка, соотношения в позвоночно-двигателыюм сегменте при сохранении правильной оси позвоночника и высоты межпозвонковых промежутков, в условиях полноценной репозиции и устойчивой фиксации позвоночника позволило отсрочить или даже отказаться от вентрального спондилодеза поврежденного или поврежденных позвоночно-двигательных сегментов, до полной консолидации поврежденного позвонка и фнбротизации травмированных межпозвонковых дисков.
При нестабильных осложненных переломах позвоночника грудного и поясничного отделов позвоночника у больных, страдающих остеопорозом, а также после неудачно выполненного переднего спондилодеза, если сохранялась деформация позвоночника, превышающая 30, вследствие какой-либо технической ошибки транспедикулярный остеосинтез показан в сочетании или после вентрального вмешательства.
Транспедикулярный остеосинтез, как дополнительный способ фиксации оперированного отдела позвоночника показан при двух- и более сегментарном корпородезе с использованием в качестве пластического материала аутокости, так как формирование протяженного межтелового костного блока неизбежно сопровождается временной потерей его прочности, уменьшением вертикального размера прооперированного отдела позвоночника и кифозированием блока. В этих случаях транспедикулярный остеосинтез позволил сохранить достигнутую коррекцию оперированного отдела позвоночника. У пострадавших с деформацией поврежденного отдела до 30 и дефицитом просвета позвоночного канала менее 50%, на первом этапе выполняли вентральные декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства, а вторым этапом - остеосинтез позвоночника.
При повреждениях позвоночника с кифотической деформацией более 30 и дефицитом просвета позвоночного канала более 50% первым обоснованным этапом было выполнение погружного транспедикулярного остеосинтеза с закрытой репозицией позвоночника, который дополнялся циркулярной декомпрессией дурального мешка, а передний спондилодез производился вторым этапом. При наличии показаний осуществляли декомпрессивную ламинэктомию (реламинэктомию) и ревизию содержимого позвоночного канала (менингорадикуломиелолиз). Решение о необходимости проведения ревизии принимали с учетом динамики неврологического статуса после вентрального вмешательства.
Тактические ошибки
При использовании транспедикулярных устройств в анализируемом клиническом материале были выявлены тактические ошибки: - отступление от биомеханически обоснованного варианта компоновки устройства; - недооценка плотности фиксируемых позвонков; - отсрочка или отказ от вентрального спондилодеза при наличии к нему показаний, после выполненного транспедикулярного остеосинтеза. Блок-схема 1 Тактические ошибки транспедикулярного остеосинтеза и развившиеся вследствии них осложнения при нестабильных повреждениях позвоночника Тактические ошибки транспедикулярного остеосинтеза позвоночника Отступление от биомеханически обоснованного варианта компоновки устройства, когда недооценивался характер повреждения костно-связочных структур позвоночника и использовалось меньшее число транспедикулярных винтов, осуществлялся неправильный выбор уровней фиксации или производилась необоснованная фиксация здоровых смежных позвоночно-двигательных сегментов с образованием неравномерных силовых напряжений во всех опорных элементах системы «позвоночник-устройство», являлись основными тактическими ошибками, которые приводили к миграции винтов, их вырыванию из позвонков или перелому винтов и штанг. При транспедикулярном остеосинтезе травмированного позвоночника большое значение имела плотность фиксируемых позвонков, так как посттравматический, вследствие вынужденной адинамии, или сопутствующий остеопороз сопровождался в ряде случаев прорезыванием и миграцией транспедикулярных винтов. Отсрочка или отказ от вентрального спондилодеза по разным причинам, после выполненного репозиционно-стабилизирующего внутреннего транспеднкулярного остеосинтеза поврежденного отдела позвоночника при нестабильных переломах приводили к перегрузке транспеднкулярного устройства и усталостному перелому винтов или фиксирующих штанг. Необходимо подчеркнуть, что при нестабильных повреждениях позвоночника выполнение лишь репозиционно-стабилизирующего остеосинтеза с восстановлением правильных анатомических взаимоотношений в травмированном отделе является паллиативным мероприятием, так как без формирования вентрального костного блока нельзя говорить об анатомо-функционалыюм восстановлении опорно-двигательной функции позвоночника, следует восстанавливать опороспособность передней и средней опорных колонн позвоночника с формированием вентрального костного или костно-металлического блока. Переоценка возможностей транспедикулярных систем при тяжелых нестабильных повреждениях позвоночника может только дискредитировать этот высокоэффективный метод лечения. Как следует из блок-схемы 1 тактические ошибки способствовали миграции винтов с резорбцией или без резорбции костной ткани позвонков, их вырыванию из позвонков при нормальной плотности позвонков и перелому винтов или штанг.
В подтверждение сказанному может служить наблюдение неправильного варианта компоновки транспедикулярного устройства, при нестабильном повреждении позвоночника. Недостаточная протяжённость остеосинтеза привела к перелому винтов и трансплантата, что потребовало реостеосинтеза с фиксацией четырёх позвоночно-двигательных сегментов. Больная П-ва, 19 лет, история болезни №6035, получила травму в результате падения с высоты. Была доставлена в одну из городских больниц Санкт-Петербурга, где лечилась консервативно на отделении нейрохирургии. Через два месяца с момента травмы была госпитализирована на отделение патологии позвоночника РНИИТО им. P.P. Вредена. Проведено клинико-рентгенологическое обследование. Диагноз: ЗПСМТ, промежуточный период. Компрессионно- оскольчатый перелом тела Ыпозвоика со смещением отломков в позвоночный канал, компрессией и ушибом конуса и конского хвоста спинного мозга. Нижний парапарез с нарушением функции тазовых органов с минимальной компенсацией. Кифотическая деформация 37 (рис.5). Выполнено двухэтапное оперативное лечение. Первым этапом произведена операция: передняя декомпрессия дурального мешка. Резекция части тела Ы позвонка и смежных межпозвонковых дисков. Вентральный спондилодез Till2-L1 позвонков аутокостью из гребня подвздошной кости. Через две недели выполнена операция: транспедикулярный остеосинтез позвоночника Thl2-L2 (рис.б).
