Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 7
1.1. Восстановление функции локтевого сустава при контрактурах 7
1.2. Восстановление функции локтевого сустава при анкилозе 19
2. Материалы и методы исследования 28
3. Характеристика клинических наблюдений 32
3.1. Распределение больных по характеру застарелых повреждений 39
4. Анализ ошибок и осложнений, встречающихся при лечении посттравматических анкилозов и контрактур при помощи шарнирно дистракционных аппаратов Волкова-Оганесяна и Оганесяна 42
4.1. Ошибки и осложнения I этапа 42
4.2. Ошибки и осложнения II этапа 45
4.3. Ошибки и осложнения III этапа 47
4.4. Ошибки и осложнения IV этапа 48
4.5. Статистическая обработка данных 55
4.6. Клинические примеры 58
5. Лечение посттравматических анкилозов и контрактур локтевого сустава при помощи шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова-Оганесяна и Оганесяна (рекомендации) 71
5.1. Показания и противопоказания для метода лечения контрактур и анкилозов локтевого сустава с применением ШДА 73
Заключение 88
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Восстановление функции локтевого сустава при анкилозе
- Ошибки и осложнения II этапа
- Ошибки и осложнения IV этапа
- Показания и противопоказания для метода лечения контрактур и анкилозов локтевого сустава с применением ШДА
Введение к работе
Актуальность темы
Контрактуры и анкилозы локтевого сустава являются тяжелой ортопедической патологией, приводящей к длительному снижению трудоспособности и стойкой инвалидности больных, поэтому актуальность решения проблемы лечения этой патологии очевидна. К лечению стойких контрактур и анкилозов локтевого сустава современными методами следует предъявлять требования, заключающиеся не только в исправлении порочного положения конечности, но и в восстановлении ее формы и функции (Амбросенков А.В., 2002г.; Жабин Г.И.,2005г.). Выполнение этих требований существенно осложняется при лечении длительно существующих посттравматических контрактур и анкилозов локтевого сустава, так как повреждение мягких тканей в дальнейшем ведет к значительным функциональным нарушениям (Оганесян О.В., 2004г., Jupiter J.B., Goodman L.F. 2002г., МсКее М., Jupiter J., Colton С, Karras К.К., 2004г.).
В настоящее время наиболее рациональным является метод лечения поврежденных локтевых суставов с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов Оганесяна, позволяющий одновременно восстанавливать как форму сустава, так и его функцию. Этот метод является одним из эффективных при лечении анкилозов и контрактур локтевого сустава.
Шарнирно-дистракционный аппарат предназначен для полной статической и динамической разгрузки сустава, а также для устранения контрактуры с последующим восстановлением функции сустава.
Конструированию аппарата предшествовала большая
исследовательская работа, выполненная по кинематике локтевого сустава на собаках и кроликах. Были тщательно изучены анатомические, биомеханические, физические, физиологические, клинические особенности локтевого сустава, которые легли в основу конструирования аппарата (Каплан А.В., Голяховский В.Ю., 1970г., Пьянов Н.И., 1971г., Тер-Егиазаров Г.М. 1974г., Миронов СП. 1973,1984г., Тиляков Б.Т. 2002г.,. Оганесян О.В. 1970, 1996, 2004гг, Селезнев Н.В., 2006г.).
Лечение последствий контрактур и анкилозов локтевого сустава при помощи шарнирно-дистракционных аппаратов остается сложной и не полностью решенной задачей, поскольку получаемые результаты нередко не удовлетворяют и хирурга, и больного. Между тем, частота этих осложнений велика и, по данным ряда авторов (Тер-Егиазаров Г.М., 1971; Ахундов А.А., Бояринова М.В., Овсянкин Н.А., 1971; Колесников Ю.П., 1971; Нуждин В.И., 1996; Copwog J.E., Jobe F.W., 1992; Timmerman L.A., Andrews J.R. 2005) составляет до 35%. Это обусловлено тем, что локтевой сустав представляет сложный динамический аппарат, выполняющий значительную по объему и разнообразию функцию.
Как показывает клинический опыт, успешное восстановление формы и функции поврежденного локтевого сустава зависит от состояния суставных поверхностей и мышц, давности контрактуры или анкилоза, возраста больного и, самое главное, от строгого соблюдения методики применения аппаратов. Многолетнее использование в клинической практике метода по восстановлению формы и функции локтевого сустава при контрактурах и анкилозах позволило исследовать влияние перечисленных факторов на исход лечения, т.е. по существу провести итоговый анализ метода.
Цель исследования: повысить эффективность лечения посттравматических- анкилозов и контрактур локтевого сустава с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов Оганесяна.
Для выполнения цели поставлены следующие задачи:
В процессе изучения исходов лечения контрактур и анкилозов локтевого сустава с применением шарнирно-дистракционного аппарата определить ошибки и осложнения в методике лечения на различных ее этапах.
На основании результатов анализа методики лечения, сформулировать рекомендации для предупреждения и выявления ошибок при лечении анкилозов и контрактур локтевого сустава при помощи шарнирно-дистракционных аппаратов Оганесяна.
Разработать способы профилактики осложнений на основании их анализа.
Провести статистическую оценку результатов проведенного анализа лечения контрактур и анкилозов локтевого сустава с использованием шарнирно-дистракционных аппаратов.
Научная новизна работы состоит в разработке системы поэтапного лечения посттравматических контрактур и анкилозов локтевого сустава при помощи шарнирно-дистракционных аппаратов, уточнении показаний и противопоказаний к применению данного метода лечения.
Обобщен 20-летний (1988-2008г.г.) клинический опыт лечения в ЦИТО 197 пациентов с посттравматическими анкилозами и контрактурами локтевых суставов
ПровеДен анализ допущенных ошибок и осложнений при лечении данных больных
Разработана технология поэтапного лечения посттравматических анкилозов и контрактур локтевого сустава при помощи шарнирно-дистракционных аппаратов Оганесяна
Уточнены показания и противопоказания к применению данного метода лечения
Разработаны практические рекомендации по лечению посттравматических анкилозов и контрактур локтевого сустава.
Практическая ценность работы заключается в том, что на основании большого клинического материала показана эффективность лечения больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов, при условии точного соблюдения методики ведения больных. На основе анализа ошибок и осложнений сформулированы основные принципы лечения и разработаны методические рекомендации, которые станут руководством в практической деятельности
врачей, что позволит избежать ошибок и осложнений и улучшит результат лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
Нарушение методики лечения больных с посттравматическими анкилозами и контрактурами локтевого сустава при помощи шарнирно-дистракционных аппаратов приводит к значительному числу осложнений и снижению эффективности лечения.
Правильный подбор деталей и узлов шарнирно-дистракционного аппарата и соблюдение техники наложения аппаратов обуславливают возможность успешного лечения больных с посттравматическими анкилозами и контрактурами локтевого сустава.
Важнейшими требованиями соблюдения технологии поэтапного лечения больных с посттравматическими анкилозами и контрактурами локтевого сустава при помощи шарнирно-дистракционных аппаратов являются: постепенная и дозированная разработка движений в суставе, разгрузка локтевого сустава после снятия аппарата с верхней конечности, проведение комплекса восстановительных мероприятий.
Материалы и методы исследования. Для выявления и анализа ошибок и осложнений в ходе лечения посттравматических анкилозов и контрактур локтевого сустава в работе были изучены архивный и собственный материалы 197 больных, лечившихся в ЦИТО с 1988 по 2008гг., с использованием клинического, рентгенографического и статистического методов исследования, проанализированы данные исследований больных, у которых выявлены те или иные ошибки и осложнения(всего 197 пациентов). В работе использовали шарнирно-дистракционный аппарат Оганесяна -регистрационный номер ФС 02262004/1048-05.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы диагностики и лечения плечевого и локтевого суставов», Киев, 2005г.
Научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии в травматологии и ортопедии». Москва, 2005г..
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе и в зарубежных изданиях.
Внедрение результатов исследования в практику. ФГУ
«Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 113 страницах текста, иллюстрирована 24 рисунками и 19 таблицами, содержит введение, обзор литературы, 4 главы, посвященные материалам и методам исследования и результатам собственного исследования, общее заключение, выводы и список использованной литературы. Указатель использованной литературы содержит 133 источника, из них 76 отечественных и 57 -иностранных авторов.
Восстановление функции локтевого сустава при анкилозе
Для устранения контрактур применяли также манжетное, клеоловое и скелетное вытяжения. Вытяжение, по сравнению с шинно-гильзовыми аппаратами и этапными повязками, имеет некоторое преимущество: при этом происходит растяжение суставной капсулы и уменьшается взаимное давление суставных поверхностей.
Дальнейшему развитию методов устранения контрактур суставов способствовало введение в практику способа закрутки [Momsen F. 1920], при котором выше и ниже сустава, оставляя его свободным, накладывают гипсовые туторы. По боковым поверхностям туторов вгипсовывают концы одноосевых шарниров, а по передней или задней поверхности одного тутора стержень. С помощью палочки постепенно накручивают петли шнура, который сближает дистальныи конец сегмента конечности и конец стержня, в результате чего конечность распрямляется.
Способ "закрутки" нашел широкое применение в Советском Союзе. В. А. Штурм (1929), Ф. К. Эльяшберг (1934), М. А. Погорельский (1935), И. И. Верешановский (1936), И. И. Генкин, И. Г. Сухореберный, Л. А. Мееров (1944), С. Л. Фирер (1945), Б. Е. Брук (1948) и др. усовершенствовали этот способ и внедрили его при устранении контрактур разных суставов. Преимущество "закрутки", как и шинно-гильзовых аппаратов заключается в постепенном устранении контрактур и в том, что при этом необязателен постельный режим.
С помощью "закрутки" удается иногда исправить не только миогенные, но и более стойкие контрактуры, однако основными недостатками этого способа, как и шинно-гильзовых аппаратов, являются давление на мягкие ткани и взаимное давление суставных концов. Разработанные в последующем аппараты для устранения контрактур крупных суставов В. И. Ильина (1953), П. Б. Беляева (1958), Н. П. Шитова (1965), П. П. Витенко (1967), Н. А. В 1953г. Н. Ruthing из клиники "Шарите" (Берлин) для устранения контрактур коленного сустава предложил и применил аппарат собственной конструкции. Через бедренную и большеберцовую кости перпендикулярно автор проводил двухмиллиметровые спицы, которые натягивал и фиксировал в скобах. Скобы соединял при помощи раздвижных, простых, шарнирных дистракторов, что давало возможность с одной осью и в одной плоскости, исправить деформацию с внутренней или наружной стороны, устраняя, тем самым, вальгусную или варусную деформацию в коленном суставе.
В 1963 г. Г. А. Илизаров предложил дистракционный аппарат чрескостной фиксации. Аппарат состоит из двух скоб. Каждая скоба с помощью двух спиц, параллельно проведенных через кости, фиксирует костные фрагменты. Скобы соединены между собой с двух сторон дистракторами, посередине каждого дистрактора имеется одноосный шарнир (болт с гайкой), который не фиксирован к оси сустава.
В 1971г. Г. А. Илизаровым, В. А. Немковым и Г. А. Липановым сконструирован компрессионно-дистракционный аппарат для устранения деформаций и контрактур крупных суставов, который состоит из двух скоб со спицами. Скобы соединяют с помощью трех стяжных винтов, снабженных сферическими шарнирами, расположенными посередине винтов.
В 1968г. М. В. Волков совместно с О. В. Оганесяном предложил шарнирно-дистракционные аппараты для восстановления движений локтевого, лучезапястного, пястно-фалангового, межфалангового, коленного и голеностопного суставов. В дальнейшем конструкция аппаратов постоянно совершенствовалась О. В. Оганесяном. Аппараты воспроизводили движения данного сустава и обеспечивали его полную динамическую разгрузку с получением между суставными концами постоянства щели заданной величины при движениях. Сконструированные аппараты отличаются от всех существовавших наличием механических узлов, воспроизводящих движения суставов [2, 14,57,58, 107]. Серебренникова (1973) и др. принципиально мало отличаются от своих предшественников.
Развитие метода наружной чрескостной фиксации костей при помощи аппаратов наружной фиксации позволило сконструировать модифицированные аппараты для устранения контрактур суставов.
Г. А. Илизаров и А. А. Девятов (1971) в методическом пособии рекомендуют устранять сгибательные контрактуры коленного и голеностопного суставов с помощью бесшарнирных аппаратов.
Дистракционный аппарат Илизарова для устранения сгибательной контрактуры коленного сустава состоит из 2 скоб ЦИТО для скелетного вытяжения, 4 металлических планок с отверстиями и 2 телескопических растяжных бесшарнирных стержней. Планки при помощи винтов крепят к концам скоб ЦИТО, они служат для соединения скоб друг с другом с помощью растяжных телескопических стержней из аппарата Илизарова для удлинения конечностей. Через бедренную и большеберцовую кости проводят по одной спице Киршнера, которые стягивают и фиксируют в скобах аппарата. Затем вращением разводных гаек растяжных стержней осуществляют растяжение суставных концов коленного сустава. Таким образом, можно устранить контрактуру до угла 165-170. Для полного устранения контрактуры коленного сустава, не снимая аппарата, на надколенник и переднюю поверхность дистальной трети бедра накладывают гамак, концы которого с помощью резиновых тяг соединяют с растяжными стержнями аппарата. Это приводит к разгибанию коленного сустава. Аппарат для устранения контрактур голеностопного сустава состоит из кольца, 2 полуколец, 3 растяжных стержней и 2 пружин. Эти аппараты для устранения контрактур суставов позволяют исправить порочное согнутое положение конечности с последующей неподвижной фиксацией суставных концов, однако при использовании обычного дистракционного аппарата нельзя восстановить движения, так как он статичен для сустава [25].
Ошибки и осложнения II этапа
Экспериментальные и клинические исследования показали, что после резекции при отсутствии точного сопоставления фрагментов и разболтанности вновь сформированного сустава, под влиянием активных движений поверхности опил костей покрываются слоем фиброзной ткани, которая в последующем приводит к разрастанию костно-хрящевых экзостозов, «обезображиванию» суставных концов и рецидиву анкилоза [6, 35, 51, 119].
С целью подавления пролиферации кости, приводящей к рецидиву анкилоза, авторы прибегали к различным видам обработки опилов резецированных суставных концов костей. Так, Н. А. Богораз (1948), И. Т. Кныш (1957), В. П. Селиванов (1971) и др. производили механическую обработку суставных концов с последующим созданием диастаза между ними. Обработку суставных концов с помощью диатермокоагуляции предлагали А. И. Амосова (1947), Я. Б. Один (1964), А. А. Корж, Б. В. Блинов, Н. И. Кулеш (1974) и др. (по данным О. В. Оганесяна, 2004г.).
Химическую обработку серной, фосфорной и азотной кислотами в разной концентрации проводили Е. П. Нехенина (1950), 50% раствором хлористого кальция И. Т. Кныш (1966) и др.
Следует подчеркнуть, что все эти методы обработки суставных поверхностей основаны на образовании коагуляционно-некротического струпа на поверхности опилов, который, подавляя остеогенез кости, предупреждает рецидив анкилоза. Однако длительный процесс отторжения струпа и задержка формирования замыкательной пластины суставных концов в значительной мере подавляют двигательную функцию сустава и способствуют развитию внутрисуставного спаечного процесса.
Несостоятельность изложенных методов восстановления формы и функции анкилозированных суставов вынудило хирургов изыскивать новые пути в разработке принципов операции артропластики с применением материалов для интерпозиции.
Интерпозицию между освеженными суставными концами P.P. Вреден (1929) рассматривал как барьер остеогенетической активности, препятствующий сращению костей до появления прочного соединительнотканного покрова. В качестве прокладки после резекции сустава были использованы пластины из магния, олова, тонкие листы золота, платины, пергамента.
После применения для интерпозиции воска, парафина, коллодия В. А. Опель (1929), К. М. Климов (1956), И. Фазаков и А. Герман (1958), Т. Taylor (1950) и др. в ближайшие сроки после операций наблюдали хорошие клинические результаты. По мнению авторов, эти материалы, медленно рассасывались, предупреждали сращение, при этом на поверхностях суставных концов образовалась новая соединительная ткань.
Однако в отдаленные сроки после этих операций возникало выраженное ограничение движений на почве развивающегося деформирующего артроза. В последующем, учитывая, что причинами нарушения функции оперированного сустава является патологические изменения, возникающие в послеоперационном периоде в виде интенсивного роста грануляционной ткани, ее склерозирования и превращения в остеогенную ткань, с целью изоляции суставных концов хирурги стали применять стеклянные, а затем и витальевые колпачки (М. Smith, Peteresen, 1939; М. Я. Шадин, 1964; J. Chervinovsky, и др.). В. В. Гончаренко, Э. Г. Сериков, А. И. Летников и Н. В. Солод (1978), развивая эту идею, с целью защиты суставной полости от врастания рубцовых тканей, предлагали при артропластике локтевого сустава использовать пленку из фторопласта-4. Полученные при этом отрицательные результаты указывают на неизбежность разрастания соединительной и костной тканей вокруг чужеродных организму материалов (N. Mareiniak, 1967; W. Blauth, 1978).
Для восстановления функции локтевого сустава, утраченной в результате анкилоза или тяжелой контрактуры, используются эндопротезы в виде металлических, полимерных или металло-полимерных конструкций. Между тем, отдаленные результаты эндопротезирования оказались далеко не утешительными. Так, N. Gechveno (1975) на основании опыта по эндопротезированию локтевого сустава пришел к выводу, что результаты его значительно уступают с точки зрения функции простым способам артропластики. Основными причинами, приводящими к ухудшению функциональных результатов при эндопротезировании, является нестабильность, стирание поверхностей пластмассовых протезов, потеря прочности их к нагрузкам и разрастание оссификатов. Поэтому, при артропластике нужно решать не только техническую, но и биологическую проблему. Именно последняя дает возможность получить хорошие отдаленные результаты [17, 26, 82, 117].
Развитие артропластики с применением прокладок из биологических тканей связано с именем Т. Vemeul, который впервые в 1836г. предложил для восстановления анкилозированного челюстного сустава резекцию с интерпозицией мышцы. Успешное применение мышц для интерпозиции при артропластике, естественно, наводило на мысль использования ряда других ауто-, алло-, гетеро- пластических материалов. Так, вслед за этим стали использовать при артропластике в качестве прокладки фасциальный лоскут (Б. С. Балакина, 1951; И. Т. Кныш, 1966; М. Д. Михельман, 1966; Ю. Т. Колесников, 1972; X. Т. Султанова, 1974; В. П. Прохоров, Д. Л. Акбердина, 1975; F. Lexer, 1925; М. Рауг, 1926 и др.), жировую клетчатку (К. Л. Киптенко, 1934; А. Г. Елецкий, 1947; А. А. Корж, Б. Н. Блинов, Н. Н. Кулеш, 1974; J. Hoes, 1980 и др.), аутокожу (Я. С. Осевич, 1961; А. Я. Демидов, 1968; А. Д. Демидов, И. Г. Серебряков, 1963; X. Т. Султанова, 1974; К. КаШо, 1959; F. Loeffler, 1960; A. Siehard, J. Panjade, 1960; К. Kettunen, 1960 и др.), суставную капсулу (Б. Фрейка, 1968, и др.), колпачки из амниотической оболочки плода (М. В. Волков и В. А. Подколзин, 1965; М. В. Волков и Н. Н. Нефедьева, 1967 и др.), колпачки из свода черепа плода (В. Н. Фишкин, 1963; Л. И. Петухова, 1963, и др.), влагалищную оболочку семенников быка (Е. Т. Скляренко, 1966; И. Т. Кныш, 1966; А. П. Юрченко, 1970 и др.), гетерогенную брюшину (П. П. Хохлов, Н. И. Кузнецов, 1961; X. Д. Макажанов, 1966; А. У. Сегизбаев, Е. А. Ерекенев и А. Б. Кунанбаев, 1976 и др.).
Ошибки и осложнения IV этапа
Как показывает таблица, все лечившиеся в ЦИТО больные, по характеру застарелых повреждений были распределены на 5 основных групп.
Первую группу составили больные с неправильно сросшимися и неправильно срастающимся переломами в области дистальной трети диафиза, надмыщелковой области и мыщелков плечевой кости. Из 43 больных, составляющих эту группу, у трех наблюдались признаки костного, у 11 — фиброзного анкилоза, а у остальных 29 больных - признаки стойкой контрактуры локтевого сустава. Вторую группу составили 56 больных с несросшимися переломами и ложными суставами в области дистальной трети диафиза (18), надмыщелковой области (18), мыщелков плечевой кости (20). Среди обследованных больных данной группы был выявлен фиброзный анкилоз локтевого сустава у 15 больных, а у 41 — отмечалась стойкая контрактура локтевого сустава.
Третья группа представлена 22 больными с застарелыми вывихами костей предплечья. У 3 имел место фиброзный анкилоз локтевого сустава, у 19 больных — стойкая контрактура.
Четвертую группу составили больные с застарелыми вывихами предплечья в сочетании с переломами надмыщелковой области плеча — 16, мыщелков плечевой кости - 16, локтевого отростка 8 и с переломо-вывихами Монтеджа - 12. Среди больных этой группы у 8 мы диагностировали костный анкилоз локтевого сустава, у 19 — фиброзный, у остальных 25 больных имелись признаки стойкой контрактуры локтевого сустава.
В пятую группу, условно названную, «Прочие повреждения локтевого сустава» вошли 24 больных. У 15 из них причины образования анкилоза (13 пациентов ) и контрактуры (2 пациента) локтевого сустава выяснить не удалось. В одном наблюдении анкилоз локтевого сустава развился после перенесенного туберкулезного поражения, а в трех — причиной контрактуры оказалась длительная иммобилизация конечности в порочном положении при лечении термического ожога.
Таким образом, из общего числа изученных больных у 79 сформировался анкилоз и у 118 - стойкая контрактура локтевого сустава, неподдающиеся консервативному лечению.
Функциональное положение конечности у обследованных нами больных с анкилозами и контрактурами локтевого сустава представлено в таблице 3.6. Таблица 3.6. Распределение больных по амплитуде движений в локтевом суставе и функциональному положению конечности
Как показывает таблица, из 81 больного с повреждениями локтевого сустава, сопровождавшимися образованием контрактур, только у 18 амплитуда движений в локтевом суставе соответствовала функционально удобному диапазону, у остальных 63 больных движения предплечья в функционально не удобном или порочном диапазоне.
Из 116 больных с анкилозами локтевого сустава функционально выгодное положение конечности было отмечено только у 9-й, у 27-и в невыгодном, а у остальных 80 больных имело место порочное в функциональном отношении положение конечности.
При изучении данных больных в разных группах с различными амплитудами движений в локтевом суставе и угла сформировавшегося анкилоза среднее соотношение ошибок и осложнений при лечении составил 11% в каждой группе, в силу различных причин (несоблюдение методики, неправильное установление показаний и противопоказаний и т.д.), подробный анализ которых приведен в Главе 4. Таким образом, можно сделать вывод, что контрактуры и анкилозы локтевого сустава чаше всего (44%) встречаются у лиц мужского пола, трудоспособного возраста (21-50 лет), после несросшихся переломов и ложных суставов дистального отдела плеча (25%), причиной чего явились ошибки, допущенные при диагностике и в процессе лечения. Несоблюдение принципов ведения больных с острой травмой, отклонения в методике лечения, ведут к стойкому нарушению подвижности в локтевом суставе. Глава 4. Анализ ошибок и осложнений, встречающихся при лечении посттравматических анкилозов и контрактур при помощи шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова-Оганесяна и Оганесяна
Как отмечалось выше, работа выполнена на основе анализа клинического материала 197 больных с посттравматическими анкилозами (116) и контрактурами (81) локтевого сустава, которые лечились в отделении ортопедии взрослых ЦИТО. Из них у 44 пациентов были выявлены ошибки на различных этапах лечения. В данной главе проведен анализ ошибок, причин их возникновения и связанных с ними осложнений. Для лучшего понимания вопроса, мы считаем необходимым дать толкование понятий «ошибка» и «осложнение». Согласно «Толковому словарю русского языка» СИ. Ожегова, Н.Ю. Шведовой: Ошибка - неправильность в действиях, мыслях. Осложнение — явление, событие, осложняющее ход дела. Следуя этим определениям все ошибки и осложнения нами были сведены в таблицы, и разобраны по этапам лечения.
Показания и противопоказания для метода лечения контрактур и анкилозов локтевого сустава с применением ШДА
При осмотре верхней конечности, оценивали анатомо-функциональные нарушения поврежденного сегмента (амплитуду активных и пассивных движений в локтевом и смежных суставах, стабильность сустава, состояние кожных покровов, степень атрофии мышц, гемодинамические и неврологические расстройства в дистальных отделах верхней конечности).
Всем пациентам выполнялась рентгенографическое обследование области повреждения с захватом локтевого сустава. Анализируя рентгенограммы учитывали характер повреждения кости, изменение структуры кости (остеопороз, остеосклероз, наличие секвестров), конгруэнтность суставных поверхностей, ширину суставной щели, наличие оссификатов.
Психологическая подготовка заключается в ознакомлении пациента с целями и задачами лечения, сущности применяемого метода, предполагаемом плане лечения, длительности фиксации конечности в аппарате, возможных осложнениях и исходах. При этом следует больному продемонстрировать аппарат, ознакомить с принципом его действия, предупредить о темпе перемещения узлов аппарата при помощи гаек в ходе разработки движений, времени и интервалах между занятиями. Информированность пациента о преимуществах данного метода помогают настроить на лечение и поверить в его успех. В предоперационную подготовку включается проведение подготовительного консервативного лечения (лечебная физкультура, механотерапия, массаж, медикаментозная терапия и т.д.), целью которого является улучшение состояния сухожильно-мышечного аппарата и функции сустава, а так же уменьшение трофических расстройств и других отягощающих факторов.
Определяются показания для закрытого устранения контрактуры при помощи шарнирно-дистракционного аппарата, а так же в сочетании с мобилизирующей операцией.
Исходя из многолетнего опыта ЦИТО, по применению шарнирно-дистракционных аппаратов при контрактурах локтевого сустава мы считаем, что закрытое наложение аппарата показано при: 1. Наличие сгибательной контрактуры локтевого сустава под углом 70-90 при правильных соотношений суставных концов; 2. Наличие разгибательной контрактуры при ее давности не более года, при удовлетворительном состоянии суставной щели и мышц верхней конечности; 3. Наличие контрактуры локтевого сустава в сочетании с нейротрофическими расстройствами, Рубцовыми изменениями мягких тканей плеча; 4. Перенесенный хронический остеомиелит, что связано с повышенным риском некротизации тканей, возможным усугублением нейротрофических расстройств при проведении мобилизирующей операции. Показания для устранения контрактур локтевого сустава с применением мобилизирующей операции в сочетании с наложением шарнирно-дистракционного аппарата: 1. Контрактуры в сочетании с наличием рубцово-измененных параартикулярнных тканей, сухожилий и мышц (качательные движения в пределах 10-30); 2. Посттравматические фиброзные анкилозы; 3. Наличие контрактуры локтевого сустава давностью более одного года в сочетании с деформацией суставных концов, не поддающейся консервативными методами лечения. Противопоказания для закрытого наложения шарнирно-дистракционных аппаратов. 1. Нарушение психического состояния пациента (состояния измененного сознания, острые психотические состояния, острый депресиивно-бредовый синдром, маниакальное состояние и др.); 2. Фиброзный и костный анкилоз локтевого сустава; 3. Нейротрофическая атрофия мышц верхней конечности, связанная с повреждением плечевого сплетения. Противопоказания для открытого метода лечения: 1. Нарушение психического состояния больного; 2. Контрактуры локтевого сустава в сочетании с гемофилической артропатией; 3. Незаживающие раны, свищи в области плеча и локтевого сустава. На II этапе лечения необходимо уделить внимание трем основным действиям (таб. 5.3).
Индивидуальный Процесс наложения подбор ШДА аппарата на верхнюю Монтаж аппарата перед операцией конечность Индивидуальный подбор шарнирно-дистракционного аппарата перед операцией заключается в подборе скоб, оптимального для диаметра данного сегмента конечности, соединение шарнирных узлов со скобами с учетом возможности максимального сгибания и разгибания в процессе устранения контрактуры с предварительной его примеркой на пациенте (таб. 5.4).
Рисунок 5.1. Аппарат для восстановления движений в локтевом суставе Эти аппараты предназначены для лечения большинства заболеваний костей и суставов: вправления осложненных свежих и застарелых вывихов с последующей разработкой движений в суставе, восстановления функций суставов после артропластики, устранения контрактур суставов. Аппараты этой модели обеспечивают пространственную жесткую фиксацию суставных концов и воспроизведение движений в суставе, а также полную статическую и динамическую разгрузку сустава с точной центрацией суставных концов, активные и пассивные движения в разгруженном с помощью аппарата суставе.
Основным преимуществом аппаратов является наличие репонирующих устройств (направляющих с ползунами) для постепенного дозированного вправления суставных концов костей при вывихах и точной центрации их в статике и динамике. С одной парой дистракторов могут быть использованы скобы простой конструкции и разного размера в зависимости от сегмента конечности.
При применении аппарата для восстановления движений в локтевом суставе неподвижные концы дистракторов прикрепляют к поворотной жесткой системе параллельно браншам скоб. При использовании аппаратов для восстановления подвижности других суставов концы дистракторов прикрепляют к поворотной жесткой системе перпендикулярно брашнам скоб. Вершины осевой и внутренней поворотной скоб аппарата соединены между собой с помощью съемного сгибающее-разгибающего устройства для разработки сгибательно-разгибательных движений в суставе.
В аппарате собранном для вправления суставных концов и сохранения точной их центрации, каждый из дистракторов является составным со встроенной в его средней части системой двух направляющих. В каждой направляющей с помощью ходового винта передвигают ползун с зафиксированным в нем концом дистрактора, что приводит к перемещению одной жесткой системы относительно другой. Одновременным вращением ходовых винтов направляющих, расположенных поперечно относительно длинной оси браншей скобы, перемещают жесткие системы относительно друг друга во фронтальной плоскости. Вращением ходовых винтов продольно расположенных направляющих жесткие системы передвигают в сагиттальной плоскости. Для устранения ротационного смещения ходовые винты вращают в разные стороны.
Похожие диссертации на Лечение посттравматических анкилозов и контрактур локтевого сустава с применением шарнирно-дистракционных аппаратов (ошибки и осложнения)
