Содержание к диссертации
Введение
Глава II. Материалы, методы и результаты экспериментальных исследований
2.1 Методы синтеза и физико-химические свойства 35
сереброзамещенного трикальцийфосфата и -трикальцийфосфата
2.1.1 Метод синтеза сереброзамещенного трикальцийфосфата, основанный на осаждении из водных растворов
2.1.2 Метод синтеза сереброзамещенного трикальцийфосфата, основанный на гетерофазном взаимодействии реагентов
2.1.3 Метод твердофазного синтеза -трикальцийфосфата 38
2.1.4 Технология изготовления керамических гранул на основе сереброзамещенного трикальцийфосфата и -трикальцийфосфата
2.2 Методы и результаты исследований в экспериментах in vitro биологических свойств серебросодержащего трикальцийфосфата
2.2.1 Метод определения радикал-образующей способности частиц сереброзамещенного трикальцийфосфата и -трикальцийфосфата
2.2.2 Оценка радикал-образующей способности частиц сереброзамещенного трикальцийфосфата и -трикальцийфосфата
методом анализа скорости инициирования окисления кумола
2.2.3 Метод исследования in vitro антибактериальных свойств сереброзамещенного трикальцийфосфата и -трикальцийфосфата
2.2.4 Результаты оценки in vitro антибактериальных свойств сереброзамещенного трикальцийфосфата и -трикальцийфосфата
2.2.5 Методы исследования in vitro острой цитотоксичности и матриксных свойств образцов биокерамики сереброзамещенного трикальцийфосфата и -трикальцийфосфата
2.2.6 Результаты исследования in vitro острой цитотоксичности и матриксных свойств образцов биокерамики сереброзамещенного трикальцийфосфата и -трикальцийфосфата
2.3. Методы и результаты исследований в экспериментах in vivo биосовместимости серебросодержащего трикальцийфосфата
2.3.1 Методика определения биосовместимости сереброзамещенного трикальцийфосфата и -трикальцийфосфата
2.3.2 Оценка биосовместимости сереброзамещенного трикальцийфосфата методом подкожной имплантации
2.4. Методы и результаты исследований в экспериментах in vivo антибактериальных свойств серебросодержащего трикальцийфосфата
2.4.1 Методика исследований in vivo антибактериальных свойств серебросодержащего трикальцийфосфата
2.4.2 Оценка антибактериальных свойств in vivo серебросодержащего трикальцийфосфата на модели инфицирования крысы
Глава III. Материалы и методы клинических исследований и их результаты
3.1 Общая характеристика оперированных больных 73
3.2 Методы диагностики и предоперационной подготовки
3.3 Особенности хирургического лечения больных с инфекционными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава
3.4 Клиническая характеристика оперированных больных 83
3.5 Сравнительный анализ результатов комплексного хирургического лечения
3.6 Клинические наблюдения 92
Заключение 100
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы
- Метод синтеза сереброзамещенного трикальцийфосфата, основанный на осаждении из водных растворов
- Метод определения радикал-образующей способности частиц сереброзамещенного трикальцийфосфата и -трикальцийфосфата
- Методы диагностики и предоперационной подготовки
- Сравнительный анализ результатов комплексного хирургического лечения
Метод синтеза сереброзамещенного трикальцийфосфата, основанный на осаждении из водных растворов
Концепция замены суставных поверхностей костей, составляющих тазобедренный сустав, существует более 100 лет. С самих ранних дней эпохи эндопротезирования эти операции сопровождались осложнениями, в том числе и инфекционными, при этом наибольшим вниманием обладал подбор подходящего материала и формы эндопротеза. В качестве замещающих структур использовали самые разнообразные материалы с непредсказуемыми результатами: жировая ткань (L. Ollier, 1885), слоновая кость (T. Gluck, 1891), фольга из золота для покрытия головки бедренной кости (R.Jones, 1895), мочевой пузырь свиньи (Foedre, 1896), резина (P. Delbet, 1919), стекло, виталлиум (M. Smith-Peterson, 1922), сплав золота и платины (H.R. Bohlman, 1927), акрил (R. Judet, J. Judet, 1948), политетрафторэтилен (J. Charnley, 1950) [M. Smith-Peterson, 1922; H.R. Bhlman, 1943; J. Judet, 1950; P.F. Gomez, 2005; L.A. Reynolds, 2007]. Численность и вариабельность использованных материалов указывает на их низкую или полную неэффективность в качестве замещающих структур.
Именно инфекционные осложнения являлись наиболее частой причиной неудовлетворительных результатов лечения и летальных исходов. В зарубежной литературе этот период описывается как “эпоха поисков”, окончание которой датируют 1960 годом. Совершенствование операционной техники и технического прогресса привело к открытию низкофрикционного эндопротезирования, внедренного новатором артропластики J. Charnley [J. Charnley, 1972]. Данная инновация ознаменовала новый период эндопротезирования с предсказуемыми и надежными результатами.
J. Charnley также описал 40 клинических случаев успешно пролеченных пациентов, у которых в анамнезе был туберкулезный/септический артрит тазобедренного сустава, приведший в последствии к дегенеративным изменениям. Всем пациентам было проведена низкофрикционная артропластика, средний срок наблюдения 32 месяца [J. Charnley, 1979].
До определенного времени единственной действенной методикой лечения пациентов с инфекционными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава служила резекционная артропластика с формированием ложного сустава.
В своих ранних публикациях J. Charnley в качестве методики лечения перипротезной инфекции использовал формирования ложного сустава, как радикальный способ лечения. Как и его многие коллеги, J. Charnley описывал пациентов с длительно функционирующими свищами после лечения вышеописанной методикой поздней перипротезной инфекции, в случаях ранней инфекции подобного не отмечалось [J. Charnley, 1972].
Английский хирург G.R. Girdlestone первым описал методику резекционной артропластики тазобедренного сустава. Методика, датированная 1928 годом, являлась резекционной артропластикой при туберкулезном коксите [G.R. Girdlestone, 1928]; вторая методика, датированная 1942 годом, являлась более радикальной модификацией для лечения инфекционных осложнений тазобедренного сустава [G.R. Girdlestone, 1943]. С течением времени данная методика претерпела значительные изменения, конечным результатом явилось формирование современной менее радикальной резекционной артропластики, применяемой во всем мире и носящее имя великого английского хирурга G.R. Girdlestone. В СССР данная операция была внедрена и оптимизирована Н.Е. Махсоном, З.И. Уразгильдеевым, В.В. Маловичко, А.А. Покрываловым.
В мировой литературе в последующие годы стали появляться публикации-отчеты, отражающие клинические наблюдения за пациентами.
Новаторские идеи в области предотвращения и лечения инфекционных осложнений после эндопротезирования заключались в профилактической антибиотикотерапии и в создании контролируемой среды в операционной [O.M. Lidwell, 1981]. На ранних этапах тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС), без использования профилактической антибиотикотерапии и без контролируемой среды в операционной, частота инфекционных осложнений варьировалась от 4,0% до 11,0% [J.P. Nelson, 1977].
С введением в клиническую практику коротких курсов антибиотиков до и после оперативного вмешательства, частота нагноений существенно снизилась: по данным разных авторов от 0,5% до 3,1%. Эффективность профилактической антибиотикотерапии была доказана во многих публикациях [J.P. Nelson, 1980].
Эффективность использования ламинарного потока воздуха в операционных была подтверждена O.M. Lidwell в его многочисленных исследованиях. [O.M. Lidwell, 1982]
Использование однонаправленного или ламинарного потока воздуха позволила также существенно снизить частоту инфекционных осложнений: по данным разных авторов от 0,6% до 1,0% [O.M. Lidwell, 1984].
В 1981 году H.W. Buchholz, один из основоположников ревизионного эндопротезирования, рекомендовал использовать методику одноэтапного реэндопротезирования, как операцию выбора при глубоких нагноительных осложнениях после проведенного эндопротезирования [H.W. Buchholz, 1981]. В описании операции H.W. Buchholz отмечал необходимость удаления всех компонентов эндопротеза, включая костный цемент и подчеркивал необходимость фиксации бедренного компонента ревизионного эндопротеза костным цементом с антибиотиком и внутривенное введение антибиотиков в послеоперационном периоде. H.W. Buchholz связывал высокий процент успешных операций с высокими концентрациями антибиотиков, которые поступали местно из костного цемента, сравнивая полученные результаты с существующими на тот момент методиками.
В своем исследовании H.W. Buchholz получил 77% успешных результатов (449 из 583 пациентов). В своих публикациях, H.W. Buchholz и его коллеги использовали термин “обменное эндопротезирование”, как наиболее подходящее для описания используемой методики. В 1979 г. K.Klemm представил методику мануального интраоперационного изготовления цементных спейсеров, внешне напоминавшие крупные бусы, импрегнированные антибиотиками. Автор методики в своей статье подчеркивал, что использование “цепочек” из костного цемента с добавлением антибиотиков можно использовать в качестве промежуточного этапа реэндопротезирования, либо как вариант окончательной операции [K.W. Klemm, 1979; 1993]. Число успешных операции при использовании данной методики 117 из 128 пациентов (91,4%). С течением времени, данная методика практически не претерпела изменений, изменения коснулись показаний к использованию: на данный момент, подобные спейсеры из костного цемента используется только для промежуточного этапа реэндопротезирования.
B.M. Wroblewski, в своих исследовательских работах 1983 и 1986 гг., описал опыт 75% успешных одноэтапных реэндопротезирований без смешивания антибиотиков с костным цементом, в последующих работах он отметил повышение частоты успешных результатов до 91% (93 из 102 пациентов) при использовании гентамицина в костном цементе [B.M. Wroblewski, 1983; B.M. Wroblewski, 1986].
Изначально концепция двухэтапного реэндопротезирования пациентов, которых лечили от перипротезной инфекции, сформировав ложный сустав, считалась ненадежной и нечасто использовалась, как вариант окончательного лечения [R.S.J.Burnett, 2007]. Отсутствие костного цемента, как компонента местной доставки лекарственных средств непосредственно в очаг перипротезной инфекции, привело к временному отказу от использования данной методики ввиду частых рецидивов и неэффективности лечения.
D.J. McDonald с соавт. (1989) наблюдали за 81 пациентом в период 1969-1985 гг., когда всем пациентам было проведено двухэтапное реэндопротезирование с использованием костного цемента без антибиотика с целью лечения перипротезной инфекции. За время наблюдения успешно было пролечено 70 пациентов (86,42%). D.J. McDonald с соавт. охарактеризовали двухэтапное реэндопротезирование без использования антибиотиков в костном цементе, как безопасную и эффективную методику лечения, позволяющую полностью убрать чужеродные материалы с последующей реимплантацией и искоренением инфекционного процесса. Однако двухэтапное реэндопротезирование имеет несколько отрицательных факторов: развитие мягко-тканной контрактуры и нестабильности сустава, последующие проблемы у пациентов с подвижностью в оперированном суставе. С технической стороны данный вид лечения затрудняет выполнение 2 этапа из-за фиброзных изменений сустава и отсутствия запаса мягких тканей. J.Charnley в своих работах отмечал, что двухэтапное реэндопротезирование на месте ложного сустава, сформированного после перипротезной инфекции, являлось самым сложным вариантом артропластики.
Согласно работам K.L. Garvin и A.D. Hanssen, с использованием цементных спейсеров с антибиотиками частота успешных излечений инфекции достигает 91% (385 из 423 оперированных суставов) [K.L. Garvin, A.D. Hanssen, 1995].
Метод определения радикал-образующей способности частиц сереброзамещенного трикальцийфосфата и -трикальцийфосфата
Установлено, что степень замещения и способ синтеза ТКФ-Ag практически не влияют на их термическую устойчивость. Выбор способа синтеза сказывается лишь на морфологии образующихся частиц: использование метода осаждения приводит к образованию более мелкодисперсных продуктов. В связи с этим для дальнейшего получения керамических порошков был выбран метод осаждения из растворов.
Для экспериментов были получены лабораторные партии гранулированной керамики -ТКФ, ТКФ-Ag с расчетным содержанием серебра 1,38, 3,38, 6,58 и 15,28 масс. %. По физико-химическим свойствам отмечалось различие в химическом составе, среднем размере гранул, степенью пористости, величиной удельной поверхности, среднем размером пор (табл. 3). Таблица 3. Физико-химические характеристики биокерамических материалов на основе -
В качестве подготовительного этапа перед экспериментальными исследованиями была проведена стерилизация всех образцов испытуемых биокерамических материалов. Стерилизацию осуществляли в сухожаровом шкафу при температуре 1800 в течение 60 минут.
Для определения радикал-образующей способности частиц-гранул ТКФ и ТКФ-Ag со степенью замещения 0,1 (3,38 масс. %), был использован стандартизированный метод анализа окислительных свойств имплантируемых материалов. Степень замещения 3,38 масс. % была выбрана как максимальная степень замещения ТКФ-Ag на момент проведения эксперимента.
Данные исследования проводились на базе лаборатории отделения экспериментальной травматологии и ортопедии ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова. 2.2.1 Метод определения радикал-образующей способности частиц ТКФ и ТКФ-Ag
Радикал-образующую способность изучаемых гранулированных частиц сереброзамещенного трикальцийфосфата и -трикальцийфосфата оценивали по скорости инициирования ими окисления кумола, протекающего по цепному свободно-радикальному механизму. Количество поглощенного кислорода в процессе окисления измеряли на газометрической установке по методу [ГОСТ Р 52642-2006]. При измерении реакционный сосуд с реакционной смесью, состоящей из кумола (1,5-2 мл) и навески исследуемых частиц, погружали в термостат с температурой опыта (60С). Сосуд встряхивали с частотой 3-5 циклов/сек, чтобы обеспечить насыщение реакционной смеси кислородом воздуха. Через 2 минуты после погружения сосуда в термостат (эффективное время прогрева) измеряли скорость поглощение кислорода в ходе реакции по скорости продвижения мениска жидкости в измерительной бюретке. Скорость поглощения кислорода в 1 мл/мин равна 6,8110-4/V моль/ лcек, где V- объем реакционной смеси в мл. Измерение поглощения кислорода, позволяет количественно рассчитать радикал-образующую способность (скорость инициирования) исследуемого материала в кумоле [В.Г. Булгаков, 2004].
Оценка радикал-образующей способности частиц ТКФ и ТКФ-Ag методом анализа скорости инициирования окисления кумола Характерные кривые поглощения кислорода при добавлении частиц гранулята к кумолу представлены на рис. 8.
При проведении опытов установлено, что в широком диапазоне концентраций (1- 100 мг/мл) в присутствии частиц гранулята ТКФ (10мг/мл) кумол не окисляется в течение всего опыта. Внесение такой же концентрации частиц ТКФ-Ag также практически не вызывает поглощения кислорода в исследуемой суспензии этого материала.
Исходя из результатов эксперимента, мы установили, что изученные частицы гранулята ТКФ инертны в отношении окисления кумола. При включении в состав ТКФ ионов серебра материал также не проявляет радикал-образующей активности, вплоть до его концентрации в кумоле равной 100 мг/мл.
Для изучения влияния ТКФ-Ag на рост бактерий были выбраны два клинических изолята микроорганизмов, представителей грамположительной и грамотрицательной флоры: Escherichia coli и Staphylococcus haemolyticus.
Были исследованы образцы керамических материалов на основе ТКФ-Ag, содержащие 1,39, 3,38 и 15,25 масс. % серебра (степени замещения 0,04, 0,1 и 0,5 соответственно), ТКФ, не содержащий серебро и костный цемент с коллоидным серебром, использованные в качестве контроля для соответствующего опыта.
В пробирки с одинаковым количеством (0,5 г) исследуемых веществ вносили суточные культуры Escherichia coli и Staphylococcus haemolyticus в концентрации 106 в мл в LB - бульоне (Бульон Лурия-Бертани в модификации Миллера). Антибактериальные свойства образца биокерамики серебросодержащего трикальцийфосфата с расчетной степенью замещения 0,5 (15,25 масс.%) изучали на клеточной культуре Staphylococcus haemolyticus в концентрации 106 в 1 мл на кровяном агаре. В качестве контроля использовали бульонную культуру каждого микроорганизма. Бактерии инкубировались в течение суток при 37оС, после чего высевали бульонной культуры на агаризованную среду для определения колониеобразующей единицы (КОЕ).
Кроме этого препараты ТКФ и костный цемент с коллоидным серебром в количестве 0,5 г помещали в центр чашки Петри с твердой агаризованной питательной средой (1,5% LB). Затем на плотную питательную среду наносили полутвердый слой агара (0,7% LB) с культурами бактерий в концентрации 106 в мл. Образцы инкубировались в течение 24 ч при 37оС. Оценка результатов проводилась по размерам зоны ингибирования роста бактерий, формируемой вокруг гранул и дисков исследуемых веществ.
Образцы были фиксированы 10% водным раствором формалина для исследования в сканирующем электронном микроскопе Quanta 200 3D (FEI Company USA) для оценки адгезии бактерий на гранулах изучаемых образцов и выявления формирующейся биопленки.
Просветление питательного бульона непосредственно над гранулами исследуемого вещества свидетельствовала о бактерицидном эффекте препарата при контакте с бактериями. При этом влияние препарата на ростовые свойства всей совокупности бактерий в общем объеме жидкой питательной среды не отмечалось. Кроме того, было обнаружено изменение цвета гранул материала, непосредственно контактировавших с бактериальными культурами с белого на светло-коричневый, что также подтверждает антибактериальный эффект гранул ТКФ-Ag.
Методы диагностики и предоперационной подготовки
Методы диагностики и предоперационной подготовки Все пациенты поступили в стационар для оперативного лечения в стадии обострения инфекционного процесса. При поступлении они в обязательном порядке проходили предоперационную подготовку: клинические анализы крови (общий, биохимическое исследование, коагулограмма), общий анализ мочи, рентгенографическое исследование костей таза, рентгенфистулографическое исследование, микробиологическое исследование отделяемого из свищевого хода, при его наличии, а также консультации терапевта, анестезиолога, консультации смежных специалистов (невролог, офтальмолог и т.д.) при наличии показаний. В ходе работы применялись следующие методы диагностики: клинический, лучевой, микробиологический и статистический.
Клинический метод диагностики заключался в оценке общего состояния. При сборе жалоб и анамнеза заболевания выясняли давность первичного проявления воспалительного процесса, динамику прогрессирования, сопутствующую патологию, предшествующее проводимое хирургическое и консервативное лечение.
При осмотре пациента проводилась оценка двигательной активности, опороспособности пораженной нижней конечности, болевого синдрома и местных воспалительных изменений.
Всем пациентам в обязательном порядке выполняли рентгенологическое исследование тазобедренных суставов в прямой проекции и органов грудной клетки.
Для оценки локализации и распространенности воспалительного процесса и определения глубины деструктивных поражений выполняли обзорную рентгенографию таза, дополненную фистулорентгенографическим исследованием и микробиологическим исследованием отделяемого из функционирующего свищевого хода.
Выполнение фистулорентгенографического исследования проводили по следующей методике. Перед фистулографией выполняли обзорную рентгенографию таза в прямой проекции. После этого отверстие свищевого хода обрабатывали раствором антисептика, при необходимости обработывали свищевой ход зондом, далее вводили проводник, при помощи шприца отсасывали содержимое свища, после чего вводили контрастное вещество. Добившись тугого заполнения свищевого хода, зажимали свищевое отверстие марлевым шариком, извлекали канюлю шприца и быстро заклеивали отверстие вместе с марлевым шариком лентой липкого пластыря. Затем проводили контрольную обзорную рентгенографию таза в прямой проекции, выявляющую расположение свищевых ходов, прокрашенных контрастным веществом. После повторной рентгенографии освобождали свищевое отверстие от контрастного вещества, смешанного с отделяемым путем отсасывания шприцом (рис. 25 а-в).
Пациент Н., 71 год, ИБ № Н2012-1160, техника выполнения фистулографии: а – рентгенография тазобедренного сустава в прямой проекции; б – введение катетера в свищевой ход, с последующим введением контрастного вещества; в – рентгенологическая картина после введения контрастного вещества.
В случае наличия отделяемого из свищей выполняли забор отделяемого для посева на микрофлору и определения чувствительности к антибиотикам. К моменту проведения оперативного вмешательства были готовы результаты микробиологических исследований, что позволяло проводить эффективную интраоперационную и послеоперационную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры.
Показанием к удалению эндопротеза служили признаки нестабильности хотя бы одного из компонентов, которые на рентгенограммах проявлялись в виде зоны резорбции кости по контуру металлоконструкции, миграции имплантата, выраженного болевого синдрома и неопорности конечности. Окончательно вопрос о сохранении металлоконструкции решался только интраоперационно, основываясь на выраженности и глубине инфекционного процесса, стабильности компонентов эндопротеза, а также прогностической функциональной значимости оперативного вмешательства для пациента.
При анализе полученных сведений в каждом конкретном клиническом случае мы определяли степень выраженности инфекционного процесса и прогнозировали двигательную активность в послеоперационном периоде, что позволяло подобрать наиболее адекватную Особенности хирургического лечения больных с инфекционными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава
При возникновении инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава используют разнообразные методики лечения. Тактика оперативного вмешательства основывается на существующих стандартах лечения, хирургическом опыте лечащего врача и оснащенности лечебного учреждения.
Мы провели анализ результатов лечения больных с перипротезной инфекцией и выделили ряд особенностей, с которыми приходится сталкиваться оперирующему хирургу при данной патологии.
Реэндопротезирование является наиболее предпочтительным методом хирургического лечения больных с перипротезной инфекцией.
Однако стоит отметить существование контингента пациентов, которым противопоказано проводить реэндопротезирование по причине тяжелой, резистентной к длительному неэффективному лечению инфекции или наличия тяжелой сопутствующей патологии. Данным пациентам приходится удалять металлоконструкцию, нижняя конечность становится неопорной. Перед хирургической бригадой ставятся 3 основные задачи: вернуть опорную конечность, реабилитировать пациента в кратчайшие сроки и создать условия для подавления инфекции. Операцией выбора для данных пациентов является создание опорного неоартроза (операция Гирдлестоуна, резекционная артропластика). Критериями для выбора операции Гирдлестоуна были: неоднократные неэффективные оперативные вмешательства; пациенты, у которых сочетается синдром коксалгии с дегенеративными нейромышечными заболеваниями; пациенты с устойчивыми формами инфекции.
Также необходимо подчеркнуть, что операция Гирдлестоуна позволяет реабилитировать пациента, создать условия для купирования воспалительного процесса и болевого синдрома ввиду отсутствия металлоконструкции.
Соотношение опороспособности и функциональности при проведении данного вида оперативного вмешательства никогда не сможет превысить границу удовлетворительного результата, в отличие от реэндопротезирования и не рекомендуется для молодых или активных пациентов старшей возрастной группы.
Мы используем данный вид оперативного лечения в качестве последней возможности вернуть пациенту собственную опорную нижнюю конечность с удовлетворительной функцией, не рассматривая операцию Гирдлестоуна как альтернативу реэндопротезированию, учитывая прогностический функциональный результат.
Пациентам, которым было возможно сохранить эндопротез, либо санировать очаг воспаления без формирования опорного неоартроза с последующей установкой импланта в отдаленные сроки наблюдения, проводилось 2-этапное реэндопротезирование. Первым этапом служила имплантация цементных спейсеров, которые мы разделили на 2 типа: с добавлением антибиотиков широкого спектра действия (ванкомицин, гентамицин) и “бусы” в комплексе с коллоидным серебром (2% протаргол).
Сравнительный анализ результатов комплексного хирургического лечения
Изготовление цементного спейсера с антибиотиком проводили интраоперационно по следующей методике: смешивали жидкую и порошкообразную часть костного цемента (Versabond, Smith&Nephew, USA), при достижении периода пастообразования добавляли антибиотик из расчета 2 грамма антибиотика на 1 порцию костного цемента, добившись равномерного распределения антибиотика, приступали к заливке однородной массы в формочку из силикона до затвердевания спейсера. После извлечения из силиконовой формы проводили зачистка возможных неровных краев с помощью костных кусачек Листона для избежания травматического влияния на мягкие ткани в послеоперационном периоде. После спейсер имплантировали в интраоперационно сформированную полость и вправляли в санированную вертлужную впадину.
Сроки удаление цементного спейсера с антибиотиком устанавливались строго в индивидуальном порядке, и определялись результатами клинико-лабораторных показателей; минимальной срок 2 месяца, максимальный - 14 месяцев. После удаления цементного спейсера с антибиотиком проводили ревизионное эндопротезирование.
Хорошие результаты были получены у 4 пациентов из 16 (25,0%). У данных пациентов удалось получить опорную нижнюю конечность с хорошей функцией и длительной ремиссией воспалительного процесса.
Удовлетворительных результатов больных 1 группы не отмечено.
В 5 случаев из 16 (31,25%) не отмечалось положительной клинико-лабораторной динамики, поэтому было решено отказаться от дальнейшего лечения по методике 2-х этапного реэндопротезирования, больные были пролечены с помощью операции Гирдлестоуна.
У 7 пациентов из 16 (43,75%) в отдаленные сроки наблюдения отмечались рецидивы воспалительного процесса, важно отметить, что данные пациенты длительное время (от 5 до 8 месяцев) не отмечали ярко выраженных местных признаков воспаления.
Мы связываем частоту неудовлетворительных результатов с недостаточным дебридментом, преобладанием устойчивых поздних типов перипротезной инфекции и, в отдельных клинических наблюдениях, несоблюдением предписанного ортопедического режима в отдаленные сроки наблюдения.
Из представленных результатов прослеживалась низкая эффективность данной операции в комплексном лечении перипротезной инфекции больных 1 группы.
Вторую группу составили пациенты, которым имплантировали цементные спейсеры с коллоидным серебром в очаг воспалительного процесса, как первого этапа реэндопротезирования (n=21), данная группа была основной.
Формирование цементных спейсеров по типу “бус” проводилось интраоперационно: в стерильных условиях смешивали жидкую и порошкообразную часть костного цемента (Versabond, Smith&Nephew, USA), при достижении периода пастообразования мы добавляли до 5 мл 2% протаргола, добившись равномерного распределения коллоидного серебра, мы приступали к мануальному изготовлению цементных спейсеров сферической формы на нерассасывающейся хирургической нитке. После проводили закладку цементных “бус” с коллоидным серебром в интраоперационно сформированную полость.
Хорошие результаты были получены у 16 пациентов из 21 (76,2%), удалось получить полностью опорную нижнюю конечность с хорошей функцией и длительной ремиссией воспалительного процесса.
Удовлетворительный результат были отмечены у 1 пациента из 21 (4,76%). Данный результат был обусловлен сочетанием возрастом пациента (82 года) и тяжелой сочетанной патологии.
Сроки удаление цементных спейсеров устанавливались строго в индивидуальном порядке, и регламентироваться результатами клинико-лабораторными показателей, минимальной срок 2 месяца, максимальный 11 месяцев.
Во 2 группе 4 пациентам (19,04%) пришлось изменить тактику лечения с реэндопротезирования на операцию Гирдлестоуна в связи с неудовлетворительной динамикой в послеоперационном периоде: после 1 месяца после оперативного вмешательства отсутствовали клинико-лабораторные признаки купирования воспалительного процесса, у больных сохранялся умеренный болевой синдром, оперированная нижняя конечность являлось частично опорной.
17 пациентам 2 группы последовательно выполнены 1-ый и 2-ой этапы реэндопротезирования, длительность использования цементного спейсера с коллоидным серебром от 2 до 11 месяцев.
Для проведения статического анализа представленных результатов использовались приложения Microsoft Exсel, Graphpad Prism. Для статистической обработки данных использовали t – критерий Стьюдента, точный тест Фишера, изменения исследуемых показателей считали статистически значимыми при р 0,05.
При сравнении результатов обеих методик лечения перипротезной инфекции удалось установить статистически незначимые различия в таких критериях как купирование болевого синдрома (p=0,297), купирование воспалительного процесса (p=0,633), опороспособность / функция оперированной нижней конечности различие (p=0,104).
Важно отметить, что результаты исследования болевого синдрома в обеих группах клинически не имели значимых различий, тогда как показатели купирования воспалительного процесса клинически значимо различались в обеих группах.
Приоритетным показателем эффективности при лечении перипротезной инфекции мы считаем частоту выявленных рецидивов. При имплантации цементного спейсера с антибиотиком рецидивы инфекционного процесса были выявлены в 5 случаях в раннем послеоперационном периоде и в 7 случаях в позднем, во всех случаях выполнено удаление спейсера и формирование опорного неоартроза (12 рецидивов, 75,0%, n=16). При введении цементных спейсеров с коллоидным серебром в 4 клинических случаях были выявлены рецидивы перипротезной инфекции, что проявлялось отрицательной клинико-лабораторной динамикой и больным пришлось выполнять формирование опорного неоартроза (4 рецидива, 19,04%, n=21). Для статистического анализа частоты рецидивов перипротезной инфекции был применен точный тест Фишера, выявлено статистически значимое различие (p=0,0326).
