Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 .Эпидемиология ТГВ и ТЭЛА. 13
1.2. Системы оценки факторов риска развития тромботических осложнений.
1.3. Определение понятия «политравма». 19
1.4. Системы оценки тяжести травмы. 20
1.5. Патофизиология политравмы. 23
1.6. Патофизиология тромбообразования у пострадавших с политравмой.
1.7. Понятие венозного тромбоза системы нижней полой вены. 30
1.8. Тактика лечения больных с политравмой . 32
1.9. Диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей. 37
1.10. Диагностика ТЭЛА. 40
1.11. Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии
(ТЭЛА).
1.12. Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
1.13. Заключение. 51
Глава 2. Материалы и методы. 52
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений. 52
2.2. Методы исследования. 64
Глава 3. Диагностика тромботических осложнений у пострадавших с политравмой .
3.1 Диагностика ТГВ 71
3.2. Диагностика ТЭЛА у пострадавших с политравмой . 82
Глава 4. Анализ факторов, влияющих на развитие тромботических осложнений у пострадавших с сочетанной травмой.
Глава 5. Профилактика тромботических осложнений у пострадавших с сочетанной и множественной травмой .
5.1. Немедикаментозные и хирургические меры профилактики. 103
5.2. Медикаментозные меры профилактики. 106
5.2.1. Анализ причин развития ТГВ и ТЭЛА у пострадавших контрольной группы.
5.2.2. Схема медикаментозной профилактики . 108
5.3. Оценка результата профилактики тромботических осложнений в основной и контрольной группе пострадавших.
5.4. Анализ причин развития тромботических осложнений в основной группе больных.
Глава 6. Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пострадавших с сочетанной травмой .
6.1. Оценка результата лечения ТГВ у пострадавших контрольной группы.
6.2. Схема лечения ТГВ у пострадавших с политравмой. 132
6.3. Оценка результата лечения ТГВ у пострадавших с политравмой основной группы.
Глава 7. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии у пострадавших с сочетанной и множественной травмой .
Заключение 163
Выводы 182
Практические рекомендации 184
Список литературы
- Определение понятия «политравма».
- Тактика лечения больных с политравмой
- Диагностика ТЭЛА у пострадавших с политравмой
- Схема медикаментозной профилактики
Введение к работе
Актуальность
Частота возникновения тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пострадавших с политравмой колеблется от 55% до 90%, из них в 2-10% осложняется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [Geerts, W.H. и соавт., 2004, Heit, J.А. ,2002, Nathens, А.В. и соавт., 2007, Samama, Ch.M. и соавт., 1999, Montgomery, K.D. 1996].
В структуре смертности среди госпитальных пациентов тромбоэмболия легочной артерии составляет от 7.2% до 10% [Бокарев, И.Н. и соавт., 2002, Румянцев, А.Г. 2006]. Согласно протокола ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» острый венозный тромбоз развивается у 30% оперированных общехирургических больных, у 70—80% после травматологических и ортопедических вмешательств. ТЭЛА является одной из главных причин послеоперационной летальности (5% после общехирургических и 24% после ортопедических вмешательств), часто приводит к инвалидизации пациентов, существенно повышает стоимость лечения, требует дополнительных расходов на реабилитацию и уход [Компьютерная программа «Decision Matrix», 2004, Российский консенсус, 2000, Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 233 от 09.06.2003]. Согласно данным Т.В. Балахоновой, 2003, Российского консенсуса, 2000, А.И. Кириенко и соавт, 2003, L.M. Napolitano, 1995, M.D. Cipolle и соавт., 2002 венозная тромбоэмболия остается недооцененной клиницистами, так как приблизительно 80% всех случаев ТГВ протекают бессимптомно, а в обширной ортопедической хирургии только 12% пациентов имеют клинический ТГВ до начала ТЭЛА. Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии неспецифична и требует инструментальных методов диагностики [Савельев, B.C., 1979 - 2001, Н.Е. Кудряшова и соавт., 2006]. По данным Бюро Судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы в 37,1% случаев смерть от ТЭЛА наступила у лиц, подвергшихся грубым внешним воздействиям, при этом 50,6% умерших от ТЭЛА погибают вне стационара. На настоящий момент по данным мировой литературы остается открытым вопрос своевременной диагностики ТГВ и ТЭЛА у пострадавших с политравмой.
ч0>'
4 Согласно данным мировой литературы не существует единой системы профилактики у пострадавших с политравмой. [F.B. Rogers и соавт., 1998, W.H. Geerts и соавт., 2004, М.М. Knudson, 2004].
По мнению В.С.Савельева и соавторов, 2001, М. Ферстрате и Ж. Фермилена, 1986, тактика лечения острых венозных тромбозов, как в нашей стране, так и за рубежом еще не стандартизирована, а соответственно возникает необходимость разработки схемы лечения тромботических осложнений у пострадавших с политравмой.
Цель работы: улучшить результаты лечения пострадавших с политравмой путем разработки схемы своевременной диагностики, профилактики и лечения тромботических осложнений.
Задачи исследования:
1. Проанализировать частоту и выраженность тромботических осложнений у
пострадавших с политравмой контрольной группы.
2. Разработать схему диагностических мероприятий для своевременного
выявления тромботических осложнений у пострадавших с переломами костей
нижних конечностей и таза.
3. Разработать комплекс профилактических мер, препятствующих
возникновению тромбоза глубоких вен нижних конечностей у этой категории
больных.
4. Разработать схему лечения тромботических осложнений и профилактики
ТЭЛА.
5. Провести оценку эффективности разработанных диагностических,
профилактических и лечебных схем ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА при
политравме.
Научная новизна.
Разработана схема диагностических мероприятий для своевременного выявления тромботических осложнений у пострадавших с политравмой, заключающаяся в произведении ультразвукового ангиосканирования. Верифицированы сроки проведения УЗИ вен нижних конечностей.
Впервые показана значимость раннего малоинвазивного остеосинтеза в профилактике ТГВ. Разработана схема профилактики развития тромботических
5 осложнений у пострадавших с политравмой, направленная на все звенья тромбогенеза, заключавшаяся в выполнении раннего малоинвазивного остеосинтеза с последующей ранней активизацией, лечебной физкультурой, градуированной эластической компрессией применении рутинной антикоагулянтной терапии низкомолеукулярными гепаринами в сочетании с антиагрегантами и венотониками,
Разработан способ предупреждения и лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей у больных с политравмой, позволивший стабилизировать систему гемостаза, уменьшить посттравматический и послеоперационный отеки, значительно уменьшить болевой синдром (патент РФ № 2243778 от 2005 г.), что также способствует ранней активизации пострадавшего.
Разработана схема лечения тромботических осложнений у больных с политравмой, заключавшаяся в применении низкомолекулярных гепаринов, непрямых антикоагулянтов в сочетании с антиагрегантами и венотониками, а в случае выявления эмболоопасного тромба, произведении тромбэктомии на фоне имплантированного съемного кава-фильтра.
Практическая значимость работы
Разработанная схема диагностических мероприятий ТГВ, позволила своевременно выявить в 91,5% случаев бессимптомно протекавший ТГВ и своевременно назначить лечение. Разработанная система профилактических мер, способ предупреждения и лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей у больных с политравмой позволили сократить количество тромботических осложнений в 6 раз (с 54,5% до 11,2%).
Благодаря разработанной схеме лечения ТГВ нам удалось остановить прогрессирование ТГВ, увеличить количество пострадавших с восстановленным к 4 неделям просветом пораженных вен нижних конечностей с 42,5% в контрольной группе до 83% - в основной, сократить количество случаев перехода неэмбологенного ТГВ в эмболоопасный с 21,9% до 3,4% (в 6 раз). Также удалось избежать развития ТЭЛА с летальным исходом в основной группе и полной окклюзии венозного русла до уровня стояния кава-фильтра.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации используются в практической работе отделения сочетанной и множественной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, отделения сочетанной травмы МУЗ №1 г. Барнаула; при обучении врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей на рабочих местах.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Городском семинаре «Лечение переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы» (г. Москва, 2003); Московской Областной конференции «Профилактика тромбоэмболии в травматологии и ортопедии» (г. Москва, 2004); Московском съезде травматологов и ортопедов «Профилактика тромбоэмболии в травматологии и ортопедии» (г. Москва, 2004); Российской конференции «Современные методы ультазвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов» (г. Москва, 2004); Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (г. Москва, 2004); VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (г. Самара, 2006).
Публикации
Результаты научных исследований опубликованы в 12 печатных работах. Получен патент Российской Федерации № 2243778 от 2005 г. «Способ предупреждения и лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей».
Структура и объем диссертации
Определение понятия «политравма».
Частота возникновения тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пострадавших с политравмой колеблется от 55% до 90% [121, 126, 129, 146, 148, 149, 159, 177].
В структуре смертности среди госпитальных пациентов ТЭЛА составляет от 7.2% до 10% [5, 63] ТГВ и ТЭЛА являются причиной 250 000 госпитализаций в США ежегодно [122]. При травме риск развития тромбоза зависит от тяжести и локализации полученных повреждений. Максимальный риск развития тромбоэмболических осложнений наблюдается при переломах костей нижних конечностей (45-60% тромботических осложнений), а сочетание травмы с длительной иммобилизацией, пожилым возрастом и гиперкоагуляцией в тесте АЧТВ является критерием высокого риска развития тромбоза [29]. Особую группу составляют больные с повреждением костей таза, так как именно в этой группе больных тромбоз глубоких вен наблюдается в 35%-65% случаев, из них в 2-10% осложняется тромбоэмболией легочной артерии [144, 145, 147]. Согласно протоколу ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах», острый венозный тромбоз развивается у 30% оперированных общехирургических больных, у 70—80% после травматологических и ортопедических вмешательств и более. [79]. По данным Бюро Судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы количество умерших от ТЭЛА в г. Москве в 2000 году возросло по сравнению с 1999 годом на 17,1%, а в 2001г. по сравнению с 2000 г. на 45%. [17]. По данным консенсуса «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений» [54] частота ТГВ в общей популяции в России ежегодно составляет около 160 на 100 000 с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100 000 населения. Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара. [31, 54, 79]. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений. По данным Бюро Судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г.Москвы в 37,1% случаев смерть от ТЭЛА наступила у лиц, подвергшихся грубым внешним воздействиям, при этом 50,6% умерших от ТЭЛА погибают вне стационара [17]. Вместе с тем они являются одной из главных причин послеоперационной летальности (5% после общехирургических и 24% после ортопедических вмешательств), часто приводят к инвалидизации пациентов, существенно повышают стоимость лечения, требуют дополнительных расходов на реабилитацию и уход. [31, 54, 79]. 1.2. Системы оценки факторов риска развития тромботических осложнений.
Существует много систем оценки факторов риска развития ТГВ и ТЭЛА. По данным консенсуса «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений» [54] факторы риска развития ТГВи ТЭЛА определяются следующим образом: 1) низким риском считается, если у больного имеются факторы риска, обусловленные операцией: неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 минут (аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия), а факторы риска, обусловленные состоянием больного, отсутствуют; 2) высоким риском развития тромбоэмболических осложнений считается наличие у больного одного из следующих признаков (или любое их сочетание): 1. факторов риска, обусловленных операцией расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства, ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра, эндоваскулярные вмешательства (баллонная дилатация артерий, имплантация стентов в сосуд, эндоваскулярная тромбэктомия), планируемая продолжительность операции более 2 часов; 2. факторов риска, обусловленных состоянием больного - висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия, тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, варикозное расширение вен, паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного, гнойная инфекция, тромбофилии, сахарный диабет, ожирение, прием эстрогенов, послеродовой период менее 6 недель, иммобилизация больного более 4 дней до операции, возраст старше 45 лет, сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии.
Пострадавшие с сочетанной травмой согласно данным консенсуса имеют высокий риск развития тромбоэмболических осложнений.
По мнению авторов [29] для пациентов последних групп таблицы 1 требуется рутинная антикоагулянтная профилактика, а своевременная диагностика и профилактика ТГВ и ТЭЛА является одним из ведущих моментов лечения этой группы больных. Табл. 1. Определение степени риска тромбообразования у пациентов хирургического профиля.
1. Группа низкого риска -«малые» операции у пациентовмоложе 40 лет,-«малые» операции у больныхстарше 40 лет без других факторовриска
2. Группа среднего риска -общие операции длительностью более 30 минут у лиц старше 40 лет без других факторов риска, -такие же операции у женщин моложе 40 лет, принимающих оральные контрацептивы
3. Группа высокого риска -общие и урологические операции у лиц старше 40 лет, имеющих в анамнезе ТЭЛА или ТГВ, -«большие» ортопедические операциина костях таза и нижних конечностей Авторы считают необходимым в предоперационном периоде для каждого больного проведение оценки тромботического риска и проведение первичной профилактики. В этой связи выделены три степени риска тромбообразования при хирургических вмешательствах.
Пострадавшие, в план лечения которых входят «большие» ортопедические операции на костях таза и нижних конечностей, т.е. больные с политравмой, относятся к группе максимального риска и требуют рутинной медикаментозной профилактики ТГВ и ТЭЛА[29, 44, 62, 70, 121, 139, 140, 159, 162, 179].
В марте 2003 года состоялся Международный форум «Decision Matrix», посвященный проблеме профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) с целью индивидуализации риска венозной тромбоэмболии и определения стратегии профилактики у пациентов терапевтического и хирургического профиля. В числе причин отсутствия снижения частоты ВТЭ экспертная комиссия выделила неадекватную идентификацию популяций риска. Тогда же экспертная комиссия определила группы риска у хирургических больных без профилактики ВТЭ (табл. 2).
Тактика лечения больных с политравмой
Следует отметить, что AIS определяет степень тяжести только отдельных повреждений. Данную шкалу нельзя использовать для определения степени тяжести при сочетанной и множественной травме.
Шкала тяжести повреждений (Injury Severity Score) была предложена в 1974 году Association for the Advancement of Automotive medicine на основе шкалы AIS. ISS использовалась для оценки состояния пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях [101, 105, 167, 168]. Их целью являлось добиться корреляции показателей Сокращенной шкалы AIS с такими параметрами как смертность, заболеваемость и длительность госпитализации.
За основу этой шкалы была взята шкала AIS и наиболее простая нелинейная зависимость - квадратичная. Балл по шкале ISS является суммой квадратов наибольших баллов степени тяжести по шкале AIS в каждой из трех наиболее серьезно поврежденных областей тела [168]. К недостаткам этой шкалы относится то, что неправильно определенный балл по шкале AIS увеличивается по шкале ISS, не учитывается множественность повреждений какой-либо анатомической области или сегмента конечности, а учитывается балл наиболее тяжелого повреждения какой-либо анатомической структуры в данной области тела. Также шкала ISS не учитывает возраст пострадавшего, что снижает ее прогностическую ценность. Однако, несмотря на эти недостатки, шкала ISS позволяет достоверно сортировать весь клинический материал травматологических отделений, позволяет создавать однородные группы, а также контролировать однородность существующих групп. Являясь достаточно надежным методом оценки тяжести повреждений и прогнозирования осложнений, методом контроля эффективности лечебных мероприятий, шкала ISS на сегодняшний день считается «золотым» стандартом, принятым во всем мире. [113, 179].
Высокий риск развития тромбоэмболических осложнений у пострадавших с политравмой является следствием системного посттравматического воспалительного ответа [22, 23].
В условиях здоровья и болезни функциями организма управляют биологически активные вещества - медиаторы адренергической, холинергической и пептидергической систем, кинины, простагландины, медиаторы иммунных реакций - цитокины, эйкосаноиды [12, 166]. Они влияют на различные клетки-мишени, чтобы локализовать повреждающий фактор и обеспечить защиту организма от агрессора, вызывая местный воспалительный ответ. Клетками-мишенями являются эндотелиальные клетки, тромбоциты, лейкоциты, макрофаги и др. При нормальной, ауторегулируемой иммунной реакции - будь то воспаление или уничтожение чужеродных и поврежденных собственных материалов - итогом бывает регенерация поврежденных тканей и заживление ран.
Уровень концентрации медиаторов воспаления коррелирует с объемом повреждения тканей организма и кровопотерей [119, 155, 166].
При политравме медиаторы образуются в избытке. Это приводит к повреждению эндотелиальных клеток, увеличению проницаемости различных мембран, микротромбозу. Возникает нарушение микроциркуляции, и как следствие ишемия органов и тканей [22, 23, 24, 119]. После восстановления кровотока в ткани с ферментными системами биологического окисления, поврежденными ишемией, приходит неадекватно большое количество кислорода, возникает перекисное окисление тканей. При перекисном окислении липидов повреждаются построенные из фосфолипидов мембраны клеток и органеллы протоплазмы, страдает сурфактант легких, являющийся липопротеидом. В результате перекисного окисления белков происходит повреждение состоящего из них межклеточного вещества - матрикса. Таким образом, перекисное окисление является следствием не только абсолютной, но и относительной гипероксии. В ходе цитокинового каскада образуются интерлейкины. Одним из назначений интерлейкинов является уничтожение тканей, поврежденных ишемией, механической или иной травмой. Таких объектов, подлежащих уничтожению при критическом состоянии, может быть много. В условиях нарушенной ауторегуляции происходит уничтожение и поврежденных и здоровых клеток, т.е. возникнет поражение органов по типу аутоиммунной патологии. В результате у пострадавших с политравмой развивается посттравматический (системный) воспалительный ответ, и как следствие развиваются респираторный дистресс-синдром взрослых, синдром полиорганной недостаточности, сдвиги в-системе гемостаза, которые могут выражаться как в незначительной скоропреходящей гиперкоагуляции, так и в развитии острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) [166.] Изменения в системе гемостаза в дальнейшем приводят к развитию тромботических осложнений у пострадавших с политравмой.
В основе тромбообразования лежит триада Вирхова: нарушение целостности сосудистой- стенки, нарушение кровотока (стаз), активация системы гемостаза [9, 48, 90].
Повреждение стенки сосуда является первопричиной образования гемостатического тромба и внутрисосудистого тромбогенеза. Поврежденная сосудистая стенка выполняет пусковую функцию тромбогенеза, является функционально активным полем, на котором происходит адгезия и агрегация тромбоцитов с образованием первичного тромбоцитарного тромба и активация коагуляционного звена системы гемостаза, ведущая к образованию гемостатического и патологического тромба. Поврежденный эндотелий меняет свой антитромботический потенциал на тромбогенный. Поврежденные эндотелиальные клетки выделяют в кровоток синтезирующиеся в них факторы, активирующие агрегацию тромбоцитов (фактор Виллебрандта, АДФ), плазменный гемостаз (тканевой тромбопластин), и фибринолитическую активность (тканевой активатор плазминогена), вызывающие вазоконстрикцию (тромбоксан А2, серотонин), освобождается, фактор XIII. Повреждения сосудистой стенки могут быть как структурные (разрывы вен, образование гематом, сдавление венозных стволов), так и функциональные (повреждение эндотелия иммунными комплексами, перекисным окислением липидов стенки сосудов, избыточно образовавшимися медиаторами воспаления в ответ на.критическое состояние - интерлейкины, фактор некроза опухоли и др., клеточными и плазменными протеазами - эластазой, трипсином, тромбином и др.). При- гибели эндотелиальных клеток обнажается субэндотелий, содержащий большое количество коллагена, в контакте с которым происходят активация, адгезия и распластывание тромбоцитов, а также активация системы- свертывания крови. Этот процесс реализуется при участии крупномолекулярных гликопротеинов, в первую очередь фактора Виллебрандта (ФВ-крупномоллекулярный белок, контролирующий тромбоцитарный гемостаз и необходимый для адгезии тромбоциов к субэндотелию), фибронектина и фибриногена. Таким образом, можно сделать вывод о прямой зависимости активации системы гемостаза от объема повреждения тканей [48, 55, 56, 64, 90].
Диагностика ТЭЛА у пострадавших с политравмой
Ранее уже определили, что ультразвуковой метод является методом выбора для диагностики ТГВ, как метод высокочувствительный (98,5%) и высокоспецифичный (100%). Однако, несмотря на это при наличии клинической картины ТЭЛА, даже при отсутствии признаков ТГВ или признаков флотации тромба на УЗИ, производили рентгенографию грудной клетки и перфузионную сцинтиграфию легких. Классических признаков ТЭЛА, описываемых у ряда авторов: симптом олигемии - обеднение легочного рисунка, ограниченное зоной сегмента, субсегмента или долей легкого, а также стадии развития процесса, мы не наблюдали. Диагностическую ценность рентгенологического метода оценивали, исходя из наличия или отсутствия на рентгенограммах у больных с подтвержденной ТЭЛА каких-либо косвенных признаков, ТЭЛА, а у пострадавших с исключенной ТЭЛА - другой легочно-плевральной патологии. У пострадавших с сочетанной травмой с развившейся ТЭЛА в 13 случаях на рентгенограмме грудной клетки отсутствовали какие-либо изменения. У 2 пострадавших выявлен дисковидный ателектаз, у 2 пострадавших, с выявленной на аутопсии рецидивирующей ТЭЛА, - нижнедолевая пневмония. У пострадавших с исключенной ТЭЛА изменения на рентгенограмме грудной клетки отсутствовали у 9 больных, у 2 больных выявлен гидропневмотракс, у 2 - нижнедолевая пневмония, у 4 -гиповентиляция базальных отделов легких. В 21 случае рентгенологическое исследование дало истинноположительныи результат, в 13 случаев результат был ложноотрицательным. Истинноотрицательных результатов было в 17 случаев. Чувствительность метода - 25%. Специфичность метода - 52,9%. Так как этот метод исследования обладает низкой чувствительностью и средней специфичностью, то изолированно- от других методов исследования для диагностики ТЭЛА рентгенологический метод использовать не представляется возможным. Однако, по мнению Кудряшовой Н.Е. и соавт. [49], этот метод позволяет избежать ложноположительных результатов перфузионной сцинтиграфии (ПС) легких. Наличие пневмосклеротических изменений и пневмонии могут давать ложноположительный результат ПС. Основная роль рентгенографии грудной клетки - исключить патологию легких и легочно-плевральных осложнений закрытой травмы груди на фоне клинической картины.ТЭЛА.
Ведущая роль в диагностике ТЭЛА отводилась радиоизотопному методу исследования. Преимуществом сцинтиграфии является простота выполнения и безопасность процедуры, отсутствие побочных эффектов. Сцинтиграфию легких выполняли с помощью перфузии 99тТс-МАА. Она позволяла выявить регионарные дефекты перфузии. На 1-5 сутки сцинтиграфической картиной являлись единичные или множественные очаговые дефекты накопления радиофармпрепарата треугольной формы, обращенные основанием к поверхности легких. У пациентов с клинической картиной ТЭЛА выявлены дефекты перфузии легких разной локализации, преимущественно располагавшиеся сегментарно и субсегментарно. Этот метод высокочувствителен и специфичен. Истиннопложительных результатов 15 случаев, истинноотрицательных 17, ложноотрицательных - 1. Ложноположительных результатов не обнаружено. Чувствительность, метода можно оценить как 93,7%, специфичность 100%. Этот метод можно оценить как высокочувствительный и специфичный, поэтому он явился методом выбора в диагностике ТЭЛА.
Электрофизиологический метод исследования (ЭКГ) применяли для выявления нагрузки на правые отделы сердца или для исключения острой сердечной патологии при подозрении на развитие тромбоэмболии легочной артерии. Нагрузка на правые отделы сердца у пострадавших с диагностированной тромбоэмболией легочной артерии выявлена в 2 случаях. В 14 случаях выявлены, умеренные изменения миокарда. У пострадавших с неподтвержденной ТЭЛА в 1 случае выявлен острый инфаркт миокарда, в 2 случаях - нагрузка на правые отделы сердца, в 14 - умеренные изменения миокарда. Истинноположительный результат отмечался в 2 случаях. Истинноотрицательный - в 3 случаях. Чувствительность метода невелика и составляет не более 12,5%, а специфичность - не более 17,6%. Изолированно этот метод для диагностики ТЭЛА применять не следует, однако его можно использовать для исключения острой сердечной патологии.
При наличии клинической картины ТЭЛА, эмбологенного тромбоза вен нижних конечностей, дефектов перфузии легочной ткани диагноз ТЭЛА не вызывает сомнений. Отсутствие дефектов перфузии легочной ткани, выявленных при помощи ПС, позволяет исключить ТЭЛА. Изолированное отсутствие ТГВ, а также эмбологенного ТГВ нижних конечностей не позволяет исключить ТЭЛА. Совпадение локализации дефектов перфузии легочной ткани с выявленными на рентгенограмме грудной клетки пневмонией и пневмосклеротическими изменениями требует учета данных УЗИ вен нижних конечностей, клинической картины. Это позволило избежать ложноположительных заключений. Отсутствие на ЭКГ изменений не дает возможность исключить ТЭЛА. Наличие на ЭКГ острой сердечной патологии при отсутствии дефектов перфузии легочной ткани позволило исключить ТЭЛА.
Для исключения ТГВ и ТЭЛА ретроградную илеокаваграфию не использовали, а применяли у пострадавших с выявленным на УЗИ вен нижних конечностей эмбологенного ТГВ перед имплантацией кава-фильтра или перед удалением временного кава-фильтра для исключения миграции тромба в кава-фильтр. В качестве метода, используемого для исключения миграции тромба в кава-фильтр, илеокаваграфия зарекомендовала себя как высокочувствительный и специфичный метод. Истинноположительных результатов 14, ложноположительных - 1, истинноотрицательных - 10. Чувствительность метода составила 93,3%, специфичность - 100%.
На основании вышеизложенного можно заключить, что диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пострадавших с сочетанной травмой затруднена наличием сходных клинических проявлений ТГВ и переломов бедра, костей голени (боль, выраженный отек поврежденной конечности, изменение цвета кожных покровов вследствие имбибиции их кровью), наличием фиксирующих гипсовых повязок и скелетного вытяжения. Лабораторный метод для диагностики ТГВ и ТЭЛА изолированно применяться не может, так как не обладает достаточной специфичностью.
ТГВ нижних конечностей у пострадавших с сочетанной травмой в 91,5% случаев протекал бессимптомно и был выявлен только на ультразвуковом ангиосканировании. Основным и наиболее информативным, доступным, неинвазивным и воспроизводимым у постели больного методом диагностики тромбоза вен нижних конечностей и нижней полой вены является ультразвуковое триплексное ангиосканирование. Данный метод обладает высокой чувствительностью (98,5%) и специфичностью (100%).
Разработанная нами схема диагностики тромбоза глубоких вен у пострадавших с сочетанной травмой состоит в том, что первое ультразвуковое ангиосканирование проводили на 3 сутки после травмы и повторяли еженедельно до выписки больного из стационара. При наличии нарушения флебогемодинамики исследование повторяли 1 раз в 4-5 дней. Благодаря своевременной диагностике ТГВ у пострадавших контрольной группы (подгруппы получавших профилактику тромботических осложнений (п=367)), ТГВ разной степени тяжести выявлен в 54,5% (п=200), из них в 19% эмболоопасных. Благодаря своевременной диагностике ТГВ вен нижних конечностей удалось своевременно начать терапию и не допустить нарастания тромбоза, а в ряде случаев - формирования эмболоопасного ТГВ. В свою очередь, в основной группе больных (подгруппе получавших профилактику ТГВ и ТЭЛА в соответствии с разработанной схемой (п=188)), бессимптомный ТГВ выявлен у 21 пострадавшего (11,2%), из них в 16 случаях оказавшийся эмболоопасным.
Схема медикаментозной профилактики
Клинический пример. Больной М., 48 лет, история болезни № 9046/04г., находился в НИИСП им Н.В.Склифосовского с диагнозом: множественная травма. Вывих левого бедра, перелом крыши и дна левой вертлужной впадины. Перелом лонной и седалищной кости слева. Разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения. Краевой перелом дистального эпифиза левой б/берцовой кости. Колотая рана области левого голеностопного сустава. ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК. Постинфарктный атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты и коронарных артерий сердца: Гипертоническая болезнь 3 степени. Нарушение толерантности к глюкозе. Ожирение 4 степени. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Острая язва луковицы 12-пк. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгеморрагическая анемия. Тяжесть травмы по ISS - 20, балл риска развития ТГВ и ТЭЛА 5. Вес пострадавшего 160 кг.
Травма произошла в автоаварии (водитель). При поступлении в реанимационное отделение больной был осмотрен травматологом, нейрохирургом, хирургом, произведено УЗИ органов- брюшной полости и забрюшинного пространства в динамике - данных за повреждение органов брюшной полости не выявлено. Перелом костей таза фиксирован скелетным вытяжением. В отделении реанимации проводилась инфузионная, трансфузионная, антибактериальная терапия. После стабилизации состояния переведен в отделение сочетанной травмы, где была продолжена антибактериальная и инфузионная терапия. На первом УЗ исследовании глубоких вен нижних конечностей нарушения оттока не выявлено. Назначена антикоагулянтная.профилактика (фраксипарин форте 0,9 п/к, антиагреганты). На ЭКГ в динамике свежих очаговых изменений не выявлено. Произведена ЭХО-КГ, больной осмотрен кардиологом, противопоказаний для оперативного лечения не выявлено. Накануне операции у больного развилось кровотечение из острой язвы 12-перстной кишки. В хирургическом отделении больной получал противоязвенную терапию, язвенный дефект зарубцевался.
Наличие у больного закрытого перелома дна и крыши левой вертлужной впадины с большим смещением отломков и невправимого вывиха левого бедра, устранить который консервативно не представлялось возможным, явилось показанием для артротомии, остеосинтеза левой вертлужной впадины, открытого вправления вывиха левого бедра для восстановления опорной функции левой нижней конечности.
Через 35 дней после травмы произведено открытое вправление вывиха левого бедра, остеосинтез левой вертлужной впадины винтами АО. В послеоперационном периоде больной получал на фоне продолжавшегося противоязвенного лечения антикоагулянтную терапию (фраксипарин 0,9 х 2 раза п/к № 20), инфузионную терапию (гордокс по схеме), антибактераильную терапию (форцеф 2 гр х 2 раза № 10 далее абактал 40 мг х 2 раза № 5). На УЗ исследовании глубоких вен нижних конечностей в динамике нарушения оттока по глубокому и подкожному руслу не выявлено. Лечение постгеморрагической анемии: витамины группы «В», феррум лек 2,0 х 2 раза в/м. На 20 сутки после операции больной активизирован с дополнительной опорой на костыли. В удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение травматолога, кардиолога и хирурга с рекомендацией принимать плавике 75 мг в сутки, трентал по 100 мг х 3 раза в течение 1 месяца.
Клинический пример. Больная А., 39 лет, история болезни № 20934/06 г., проходила лечение в отделении сочетанной травмы с диагнозом: сочетанная травма. Закрытая травма груди. Перелом 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 ребер слева с повреждением легкого, тканевая эмфизема, левосторонний гемопневмоторакс. Перелом 3 ребра справа. Правосторонний гидроторакс. Перелом левой лонной и седалищной костей, правой седалищной кости. Перелом крестца. Ушиб головного мозга легкой степени. Посткатетеризационный цистит. Носовое кровотечение. Кольпит.
Дисфункция яичников. Правосторонняя нижнедолевая пневмония. Тяжесть травмы по ISS - 27, балл риска развития ТГВ и ТЭЛА 5. Вес пострадавшей 80 кг. Травма в результате автоаварии, сбита автомобилем. Лечение перелома костей таза осуществляли консервативно. Больная находилась на постельном режиме в течение 6 недель. Течение заболевания осложнилось развитием правосторонней нижнедолевой пневмонии, посткатетеризационного цистита, кольпита. Больная получала антибактериальную терапию, антикоагулянтную профилактику (фраксипарин 0,6 X 2 раза, ксантинола никотинат 1 таб X 3 раза, аспирин 250 мг). Явления пневмонии, кольпита и цистита купированы. Применение антикоагулянтной профилактики осложнилось развитием рецидивирующего носового кровотечения, не повлиявшего на общее состояние пострадавшей. После отмены аспирина кровотечения не повторялись. В течение всего периода пребывания в стационаре пациентка занималась ЛФК с методистом. На ультразвуковом триплексном ангиосканировании в динамике нарушения оттока по глубокому и поверхностному руслу вен нижних конечностей не выявлено. В тазовом бандаже больная активизирована с дополнительной опорой на костыли в 6 недель после травмы. Причиной носовых кровотечений явилось неоправданное назначение аспирина на фоне количества тромбоцитов в периферической крови, соответствующего нижней границе нормы (180х109/л).
Все пострадавшие с сочетанной травмой нуждаются в рутинной профилактике тромботических осложнений. Для решения этой проблемы нами была разработана схема профилактических мер, направленных на все составляющие звенья тромбогенеза. Решение проблемы застойных явлений в венах нижних конечностей мы решили при помощи немедикаментозных мер. Важнейшей из них явилась ранняя активизация больного. Из всех видов оперативного лечения малоинвазивный остеосинтез создает условия для ранней активизации пострадавших и позволяет сократить количество тромботических осложнений у пострадавших с сочетанной травмой на 11%, а эмбологенного ТГВ в 2 раза. Ежедневные занятия гимнастикой в течение всего пребывания в стационаре, а также градуированная эластическая компрессия нижних конечностей в период активизации больного позволили не только сохранить, но и усилить насосную функцию икроножных мышц пострадавших.
При помощи медикаментозных мер профилактики ТГВ мы решили вопрос активации системы гемостаза в ответ на кровопотерю и повреждение тканей. Начинали профилактику не позднее 3 суток с момента травмы. В качестве антикоагулянта мы применили низкомолекулярные гепарины (НМГ) в лечебной дозировке в соответствии с весом пострадавшего: фраксипарин 0,1 мл/1 Окг X 2 раза в день, клексан 1мг/10кг X 2 раза в день. В систему медикаментозной профилактики ТГВ включили апротинин, и разработали «Способ лечения последствий травматического и интраоперационного лечения последствий повреждения мягких тканей конечностей у больных с политравмой», на который получили патент Российской Федерации №2243778, 2005г. Ксантинола никотинат применяли в количестве 0,3 - 0,6г один раз в сутки в качестве препарата, обладающего антиагрегационным действием, снижающего толерантность кровяного сгустка к плазмину, предупреждающего снижение агрегационной способности сосудистой стенки, непрямого фибринолитика. В качестве антиагреганта, улучшающего деформируемость эритроцитов, обладающего сосудорасширяющим эффектом, тем самым уменьшающего вязкость крови, а также подавляющего действие TNF-a, мы применили пентоксифиллин (трентал) 100мг X 3 раза в течение 4 недель. С целью предупреждения снижения антиагрегационной способности сосудистой стенки, усиления синтеза простациклина применили витамин Е (a-токоферол) 200мг/сутки в течение 3-4 недель. В программе инфузионной терапии в качестве препарата, влияющего на реологические свойства крови и обладающего антиагрегационной способностью, применяли декстран - 40 (реополиглюкин). Учитывая, что последовательное или одномоментное
