Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .
1.1. Особенности лечения переломов бедра при политравме
1.2. Преимущество использования блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза (БИОС) переломов бедренной кости при политравме .
1.3. Ошибки и осложнения при использовании БИОС переломов бедра
ГЛАВА 2. Материал, методы исследования и лечения...
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений
2.2. Методы исследования
2.3. Лечение пациентов с переломами бедра при политравме
ГЛАВА 3. Осложнения биос переломов диафизарного сегмента бедра .
3.1. Характеристика осложнений БИОС диафизарных переломов бедра .
3.2. Структура осложнений БИОС диафизарных переломов бедра при изолированных повреждениях и при политравме
3.3. Особенности БИОС диафизарных переломов бедра у пациентов с политравмой
ГЛАВА 4. Осложнения и особенности использования биос у пациентов с переломами проксимального сегмента бедра при политравме
4.1. Осложнения БИОС переломов проксимального сегмента бедра
4.2. Сравнительная характеристика методов остеосинтеза переломов проксимального сегмента бедра у пациентов с политравмой .
Глава 5. Осложнения и особенности использования биос у пациентов с переломами дистального сегмента бедра при политравме .
Глава 6. Причины, предупреждение и лечение последствий ошибок и осложнний биос переломов бедра при политравме .
6.1. Классификация осложнений БИОС переломов бедра .
6.1.1. Причины специфических осложнений БИОС бедра .
6.1.2. Причины неспецифических осложнений БИОС бедра .
6.2. Профилактика и лечение осложнений БИОС при переломах бедра
6.2.1. Способ закрытой репозиции переломов проксимального отдела бедренной кости
6.2.2. Способ закрытой репозиции фрагментарных переломов бедренной кости при БИОС
6.2.3. Способ лечения переломов проксимального отдела бедренной кости
6.3. Результаты использования предложенных способов профилактики осложнений БИОС бедра
6.4. Алгоритмы лечения и профилактики осложнений БИОС переломов бедра у пациентов с политравмой .
Заключение выводы .
Практические рекомендации .
Принятые сокращения .
Список литературы .
- Преимущество использования блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза (БИОС) переломов бедренной кости при политравме
- Структура осложнений БИОС диафизарных переломов бедра при изолированных повреждениях и при политравме
- Сравнительная характеристика методов остеосинтеза переломов проксимального сегмента бедра у пациентов с политравмой
- Причины неспецифических осложнений БИОС бедра
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Увеличение в структуре травматизма высокоэнергетических повреждений привело к появлению большого числа пациентов с политравмами (ПТ) [Агаджанян В.В., 2004; Алекперли А.У. и др., 2003; Данилова О.Ю. и др., 2004; Соколов В.А., 2006]. Под термином «политравма» понимается синдром множественных повреждений одной или нескольких областей тела, с развитием последовательной системной реакции, приводящей к дисфункции непосредственно не травмированных органов и систем, либо тяжестью повреждений по шкале ISS более 17 баллов [Ruedi T.P. et al., 2007].
Повреждения опорно-двигательной системы (ОДС) при ПТ встречаются в 80–90%, у 10–15% пострадавших они являются ведущими и определяют жизненный прогноз [Корнилов Н.В. и др., 1998; Ковтун В.В. и др., 1996; Соколов В.А., 2006; Wick M. еt. аl., 1997]. Из травм ОДС одними из наиболее значимых являются переломы бедра [Литвина Е.А. с соавт., 2005; Соколов В.А., 2006], лечение которых является сложной задачей [Апагуни, А.Э., 2004, Кузьменко, В.В., 2000].
Тяжесть указанных повреждений, трудность использования консервативных методов лечения при множественных и сочетанных переломах, частое развитие осложнений при применении стандартных методов остеосинтеза, нередко приводят к неудовлетворительным результатам [Бондаренко А.В., 2008; Бялик Е.И., 2004; Нигамедзянов И.Э., 2005; Орлов А.Н., 2002; Пронских А.А., 2000]. В связи с этим продолжаются поиски оптимального метода лечения переломов бедра у пациентов с ПТ [Апагуни А.Э., 2006; Pape H.C. et. al., 2005].
Начиная с конца 80-х годов прошлого столетия за рубежом и чуть позже в нашей стране, при переломах длинных трубчатых костей стал использоваться метод блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза (БИОС) [Литвинов И.И., 2005; Мюллер М.Е. с соавт., 1996; Мякота С.С., 2003; Солод Э.И., 2006; Чарчян А.М., 2003; Chapman M.W. 1986; Winquist R.A. et al., 1980; Winquist R.A. et al., 1984; Wiss D.A., 1986]. По сравнению с традиционными методами остеосинтеза применение БИОС имеет ряд преимуществ: малая инвазивность оперативного вмещательства, не требующего обнажения костных отломков, отсутствие интраоперационной кровопотери и необходимости во внешней иммобилизации, возможность ранней функциональной нагрузки весом и пр. [Лазарев А.Ф., 2013; Максименко В.И., 2006; Мюллер М.Е. с соавт., 1996; Chapman M.W. 1986; Winquist R.A. et al., 1980].
Однако широкое применение указанного метода, не смотря на его преимущества, сопровождалось большим числом осложнений [Дергачёв В.В. с соавт., 2011; Реквава Г.Р. с соавт., 2011; Ситник А.А., 2007; Шен В.И., 2007; Strecker W., 2004; Wu, C.C., 2006], особенно у пациентов с ПТ [Бялик Е.И., 2004; Соколов В.А., 2006].
От предупреждения и успешного лечения развившихся осложнений во многом зависят окончательные результаты лечения пострадавших при ПТ [Соколов В.А., 2002; Соколов В.А., 2006]. Это диктует необходимость изучения, систематизации и понимании их причин и определяет актуальность данного исследования.
Цель исследования: Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с переломами бедра в условиях политравмы при использовании блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза путем изучения, предупреждения и лечения осложнений указанного метода.
Задачи исследования:
-
Выяснить частоту и структуру осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза при изолированных переломах диафиза бедра и в условиях политравмы.
-
Провести сравнительный анализ использования блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза и других методов оперативного лечения переломов проксимального отдела бедра у пациентов с политравмой, определить частоту и структуру осложнений.
-
Изучить возможности использования блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза при оперативном лечении переломов дистального отдела бедра у пациентов с политравмой, определить показания и особенности применения.
-
Выявить особенности предупреждения и лечения осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза при переломах бедра у пациентов с политравмой.
-
Разработать и внедрить технические приемы и способы остеосинтеза, позволяющие уменьшить число осложнений и неудовлетворительных исходов лечения переломов бедра при политравме.
Научная новизна исследования:
получены новые данные о частоте и структуре осложнений и неудовлетворительных исходов лечения переломов бедра при блокируемом интрамедуллярном остеосинтезе у пациентов с политравмой;
выработана классификация осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза для использования в практической работе;
разработаны меры профилактики и лечения осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза у пациентов с политравмой;
разработаны способы репозиции переломов бедренной кости с использованием спиц Киршнера с упорной площадкой и универсальной сверлильной головки с Т-образной рукояткой;
предложен «Способ лечения переломов проксимального отдела бедренной кости» для купирования гнойных осложнений в условиях остеосинтеза проксимального сегмента бедра.
Практическая значимость работы:
-
-
Изучены и классифицированы осложнения блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза при переломах бедра у пациентов с политравмой.
-
Разработаны и внедрены в практику способы профилактики и лечения осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза переломов бедра.
-
Предложенные способы интраоперационной репозиции отломков и лечения осложнений могут быть использованы в травматологических клиниках при лечении переломов бедра у пациентов с политравмой.
Методология и методы исследования
Всем пациентам для диагностики повреждений, оценки общего состояния и контроля эффективности лечебных мероприятий применяли общие клинические, рентгенологические, ультразвуковые, клинико-экспертные и статистические методы. Изучали отдаленные анатомо-функциональные исходы, инвалидность, качество жизни, в сроки от 1 года до 3-х лет после травмы.
Для оценки использовали следующие критерии: длительность нахождения в стационаре, общая продолжительность лечения, частота осложнений и неудовлетворительных исходов, летальность.
Положения выносимые на защиту:
-
Частота осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза переломов бедра у пациентов с политравмой выше, чем при изолированных повреждениях.
-
Осложнения блокируемого интрамедуллярного отеосинтеза бедра у пациентов с политравмой разделяются на неспецифические – характерные для тяжелых повреждений и специфические – присущие только указанному методу. При использовании различных типов внутрикостных имплантов, специфические осложнения различаются как по частоте, так и по характеру.
-
Наиболее частыми ранними локальными осложнениями блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза при переломах бедра являются гнойно-септические, возникающие преимущественно при открытых переломах. Среди поздних осложнений, наиболее частыми являются замедленная консолидация и несращения, возникающие вследствие ошибок предоперационного планирования, несоблюдения методики остеосинтеза и отсутствия динамического послеоперационного наблюдения за пациентами на амбулаторном этапе.
-
Предлагаемые способы интраоперационной репозиции переломов бедра и аппаратной фиксации при гнойных осложнениях проксимального сегмента позволяют уменьшить число осложнений и неудовлетворительных исходов блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза у пациентов с политравмой.
Степень достоверности и апробация работы. Использованные в работе методы исследования современны, адекватны поставленным целям и задачам. Объем проведенных исследований достаточен для выводов. Сформулированные научные положения, выводы и рекомендации базируются на результатах исследования, вытекают из результатов проведенной работы и подтверждены статистическим анализом и обработкой полученных данных.
Материалы диссертационного исследования доложены: Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010); на Юбилейной научно-практической конференции «Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения» (Новокузнецк, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием с элементами научной школы для молодых ученых, посвященной 90-летию со дня рождения проф. Я.Л. Цивьяна (Новосибирск, 2010), Втором международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 2011); научно-практической конференции «Проблемы хирургии» (Барнаул, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2011); научно-практической конференции «Проблемы хирургии» (Барнаул, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2012); Юбилейная международная научно-образовательная конференция «Модернизация помощи больным с тяжёлой сочетанной травмой» (Москва, 2013); III Съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (Горно-Алтайск, 2014).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из списка сокращений, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 рисунками и 38 таблицами. Указатель литературы включает 270 источников, из которых 187 отечественных и 83 зарубежных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором.
Публикации
Преимущество использования блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза (БИОС) переломов бедренной кости при политравме
Особенности лечения переломов бедра при политравме. В последние годы бурный процесс урбанизации, высотное строительство, стремительное развитие средств транспорта, быстрое увеличение автомобильного парка, широкое внедрение средств автоматизации в промышленности и сельском хозяйстве способствовали значительному росту травматизма как во всем мире [55, 105, 194, 258], так и в нашей стране [13, 154, 158, 161].
При этом качественно изменилась структура травматизма, произошел рост числа высоко энергетических механических повреждений, доля их в структуре травматизма значительно выросла [2, 100, 121, 206, 266]. Мощный травмирующий фактор причиняет сразу несколько тяжелых повреждений, часто в разных системах организма [51, 149]. Указанные повреждения носят названия ПТ. За последнее десятилетие их частота в структуре травматизма увеличилась вдвое и колеблется от 3,5 до 20% [120]. Наиболее часто, под термином «политравма» (ПТ) понимается травматическое повреждение двух и более анатомических областей человеческого тела, оцененное по шкале ISS на 17 и более баллов [149, 192, 227]. Более исчерпывающее определение сделано Ruedi T.P. с соавт. (2007 г.): политравмой называется синдром множественных повреждений одной или нескольких областей тела, с развитием последовательной системной реакции, приводящей к дисфункции непосредственно не травмированных органов и систем, либо тяжестью повреждений по шкале ISS 17 баллов [250].
Именно ПТ являются одной из основных причин высокой смертности населения [182, 186, 198, 202, 232, 235, 241, 251] и определяют значительный уровень первичного выхода на инвалидность [18, 20, 55].
Повреждения опорно-двигательной системы (ОДС) при ПТ являются главенствующими, как по частоте, так по длительности лечения, числу осложнений и неудовлетворительных исходов [78, 99, 149, 209]. По данным разных исследователей от 70 до 90% и более пациентов с ПТ имеют повреждение ОДС [62, 149, 165, 185]. В 10% случаев такие повреждения являются ведущими и даже определяют жизненный прогноз [68, 149, 266].
Лечение пациентов с повреждением ОДС при ПТ является наиболее продолжительным, при этом инвалидность достигает 11 - 25% [91, 126, 237].
Причинами значительного количества неудовлетворительных исходов ПТ с повреждением ОДС связано с тем, что наибольший удельный вес в структуре поражений скелета составляют переломы крупных костей нижних конечностей и таза [62, 108, 150], которые отмечаются у 55–82% пострадавших [97, 98, 158, 210, 216, 217].
При ПТ переломы костей конечностей, как правило, полисегментарные [20, 149, 194, 196, 265, 224, 231], открытые, II – III степени по классификации AO/ASIF [163], с обширными повреждениями мягких тканей [42, 62, 66, 149, 200, 259].
Наиболее сложными повреждениями костей нижних конечностей в условиях ПТ являются переломы бедра, которые составляют от 1 до 10,6% всех повреждений костей скелета [162, 205]. Для лечения указанных повреждений в настоящее время используются как консервативные, так и оперативные методы лечения [4, 14, 162, 137]. Несмотря на развитие остеосинтеза, консервативные методы лечения переломов бедра в большинстве стационаров России остаются ведущими [47, 110]. В 70-х годах прошлого века как в нашей стране [58, 87, 107, 223], так и за рубежом [248, 252, 264] начала широко развиваться концепция ортопедической реанимации, предполагающая включение в комплекс противошоковых мероприятий экстренный остеосинтез переломов крупных костей конечностей и таза [193].
Ранее считалось, что больных с ПТ в состоянии шока оперировать нельзя [50, 135, 211, 261], так как операция может вызвать декомпенсацию систем организма [181, 214].
Стратегия ортопедической реанимации, подробно разработанная A.R. Burgess [193], позволяла избежать многих гиподинамических и гнойно-септических осложнений у больных с ПТ. Ранний остеосинтез, проведенный по экстренным показаниям, снижал количество общих и местных осложнений, летальность [27, 80, 204, 219, 236, 256, 255]. Преимущества ранней оперативной стабилизации наиболее заметны при лечении переломов бедра [72, 134, 145, 204]. Адекватным послеоперационным лечением удается предотвратить длительные нарушения функции коленного сустава. Стабильная фиксация переломов бедра в значительной степени уменьшает патофизиологические последствия ПТ со стороны других органов и систем, особенно при травмах высокой энергии [72, 134, 149, 193, 204].
Консервативное лечение перелома бедра требует скелетного вытяжения за периферический отдел конечности в течение нескольких недель, после чего следует наложение гипсовой повязки или ортеза [11, 58, 164]. По прошествии этого времени полное восстановление функции коленного сустава может занять месяцы, если оно вообще будет успешным. Нередкими осложнениями при этом являются возникновение псевдоартроза или замедленной консолидации перелома [58, 134, 156, 164, 240]. Кроме того, известно отрицательное влияние консервативного лечения перелома бедра при ПТ на течение сочетанных повреждений органов грудной клетки и ЧМТ [62, 149].
Структура осложнений БИОС диафизарных переломов бедра при изолированных повреждениях и при политравме
Врачебная ошибка - ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, которая явилась следствием добросовестного заблуждения, не могла быть им предусмотрена и предотвращена, т. е. не являлась следствием халатного отношения врача к своим обязанностям, его невежества или злоумышленного действия; Врачебная ошибка не влечет за собой дисциплинарного, административного или уголовного наказания [183].
Осложнение – (complicatio) – общее название присоединившихся к основному заболеванию патологических процессов, не обязательных при данном заболевании, но возникающих в связи с ним [Энциклопедический слов…, 1982 (2)] или – вторичный по отношению к имеющейся болезни патологический процесс, возникающий в связи с особенностями патогенеза первичного (основного) заболевания у данного больного или как непредвиденное следствие проводившихся диагностических и лечебных мероприятий [15].
Осложнение послеоперационное (complicatio postoperativa) – патологический процесс, возникший после хирургической операции, в связи с ней или как непредвиденной следствие вмешательства и применения в его ходе лекарственных средств [184].
Исходя из выше изложенного, в основе возникновении части послеоперационных осложнений могут лежать ошибки сделанные хирургом во время оперативного вмешательства, с другой стороны, послеоперационные осложнения могут возникнуть от различных причин, непосредственно не связанных с действиями хирурга во время операции. В настоящее время использование БИОС приобретает все большее распространение среди травматологов-ортопедов [106, 127, 201, 247, 249]. Хотя данный вид остеосинтеза обладает рядом известных преимуществ перед другими методами [20, 127, 155, 222, 269], это не является гарантией 100% успеха его применения.
По данным ряда исследователей, при использовании в лечении переломов бедра метода БИОС, отмечается значительное количество различных осложнений [12, 106, 127, 180, 270]. К сожалению, по ряду причин врачам не всегда удается найти оптимальное решение данной проблемы. К тому же, в настоящее время, отсутствует единая классификация ошибок и осложнений БИОС, что затрудняет работу по их профилактике и лечению.
В данном разделе нами решено обобщить встречающиеся при использовании БИОС переломов бедренной кости у пациентов с ПТ ошибки и осложнения, выбрать основные из них, в дальнейшем составить классификацию пригодную для практического использования. Мы не ставили перед собой задачу перечислить все ошибки и осложнения, которые возможны на этапах лечения пациентов с ПТ, так как список этот бесконечен и, к сожалению, не сокращается, а увеличивается по мере совершенствования технологий ортопедического лечения, развития науки и техники.
В.А. Соколов классифицировал осложнения, возникающие при лечении пациентов с ПТ на жизнеопасные и нежизнеопасные [149]. Жизнеопасные осложнения возникают в своем большинстве в реанимационном периоде и подразделяются на: неинфекционные, инфекционные, послеоперационные травматические и прочие. Нежизнеопасные представляют собой специфические ортопедические осложнения, среди которых выделяют: технические, нарушение консолидации, остеомиелит, функциональные [149, 147].
Жизнеопасные осложнения являются в большинстве случаев следствием самой травмы и требуют интенсивной терапии в отделении анестезиологии и реанимации [149]. Специфические ортопедические осложнения являются результатом лечения переломов и напрямую зависит от метода лечения [5, 127, 155].
Осложнения БИОС принято разделять на осложнения, раннего и позднего периодов [127, 149]. Осложнения раннего периода связаны, как правило, с нарушением техники выполнения остеосинтеза [127, 269]. На всех этапах БИОС могут быть допущены ошибки, обусловливающие развитие непосредственных или отдаленных осложнений [56, 127, 228]. Причинами этих осложнений может стать неправильный выбор типа и размера штифта. Так при остеосинтезе околосуставных переломов требуется имплант с расширенными возможностями фиксации, при этом недостаточная длина и диаметр интрамедуллярного штифта может не обеспечить требуемой стабильности, напротив слишком длинный гвоздь может проникнуть в полость коленного сустава или выступать далеко в мягкие ткани над вертелом [56, 144, 269, 270].
Любое оперативное вмешательство предполагает знание врачом травматологом техники исполнения остеосинтеза, а также анатомии и топографии бедра. При выполнении БИОС очень важно правильно выбрать точку введения штифта, так как в противном случае, при продвижении импланта по костномозговому каналу, может возникнуть потеря репозиции перелома, или выполнение дальнейших этапов операции вовсе станет невозможным [56, 127, 144].
Сравнительная характеристика методов остеосинтеза переломов проксимального сегмента бедра у пациентов с политравмой
Следует заметить, что основным условием сращения перелома в оптимальные сроки, на наш взгляд, являлось наличие торцевого упора с компрессией между отломками бедра на гвозде. Указанное условие было достижимо при простых и клиновидных переломах бедра (типы А и В) и практически недостижимо при сложных иррегулярных переломах (тип С).
Однако замедленная консолидация перелома имела место в 3-х случаях и при простых поперечных переломах бедра, что являлось следствием неустраненного диастаза между отломками из-за несвоевременной «динамизации» штифта, а также ограничение нагрузки весом тела.
Указанные осложнения возникли вследствие различных причин и факторов. Так как у пациентов операции БИОС проводились в разные сроки, нами было решено выяснить оптимальные сроки проведения операций БИОС с оценкой их влияния на число локальных и соматических осложнений.
В зависимости от сроков проведения остеосинтеза были выделены три группы. В 1-ю группу вошли 62(15,6%) остеосинтеза, проведенных в течение первых трех суток (ранний). Во 2-ю – 284(71,3%), выполненных в сроки от 3-х суток до 3-х недель (ранний отсроченный). В 3-ю – 52(13,1%), в сроки свыше 3-х недель (поздний). В табл. 12 показаны локальные осложнения БИОС в группах.
Как следует из табл. 12, число локальных осложнений между 1-й и 2-й группами статистически значимо не отличалось (p 0,1), но между ними и пациентами 3-й группы имелись статистически значимые различия (p 0,001). При анализе по отдельным видам осложнений, статистически значимые различия отмечались в частоте развития тромбофлебитов (p 0,05), они преобладали в группе позднего остеосинтеза.
Тем не менее, несмотря на то, что внутри групп число отдельно взятых нагноений, ишемических посттравматических некрозов, остеомиелитов и парезов периферических нервов статистически значимо не отличалось, при суммировании их общее количество в группе позднего остеосинтеза преобладало, что в итоге и приводило к статистически значимым различиям между группами. Таким образом, активная хирургическая тактика на ранних этапах лечения способствовала снижению частоты локальных осложнений.
В табл. 13, приведена частота соматических осложнений у пациентов после БИОС переломов бедра.
Как следует из табл. 13, статистически значимых различий между пациентами 1-й и 2-й групп (ранний и ранний отсроченный остеосинтез) не отмечалось, но они имелись между ними и пациентами 3-й группы (поздний остеосинтез) из-за более частого развития пневмоний, трахеобронхитов и пролежней в последней группе.
Указанные осложнения, также были напрямую связаны с пассивным двигательным режимом, на котором пострадавшие находились в течение длительного времени – более 3-х недель с момента поступления, так как возможность самостоятельно передвигаться у пациентов 3-й группы появлялась только в поздние сроки, после проведения остеосинтеза. К этому времени у пациентов успевали развиться гиподинамические осложнения, чего не происходило в 1-й и 2-й группах.
Структура осложнений БИОС диафизарных переломов бедра при изолированных повреждениях и политравме. Для определения особенностей использования БИОС при ПТ, пациенты с диафизарными переломами бедра были разделены на две группы. Первая – изолированные переломы, вторая – в составе ПТ. В табл. 14 представлено распределение пациентов по некоторым параметрам в группах (пол, возраст, механизм травмы, характер и тяжесть переломов бедренной кости и пр.).
При анализе летальности выяснилось следующее: при изолированных переломах бедра смертельных исходов не отмечено, среди пациентов с ПТ умерло - 2(0,5%). Причиной смерти у одного из них послужила жировая эмболия, развившаяся через сутки после операции, в ходе которой проводилось рассверливание костномозгового канала, стенозированного в результате предыдущего перелома. Оперативное вмешательство БИОС было выполнено на 3-е сутки после травмы, кроме перелома бедра у пациента была лёгкая ЧМТ и ушиб грудной клетки. Смерть второго пациента, с переломом бедра и легкой ЧМТ, наступила от остановки сердца в результате острого инфаркта миокарда, развившегося через сутки после операции БИОС, выполненной на 8-е сутки после травмы.
Причины неспецифических осложнений БИОС бедра
Причины специфических осложнений БИОС переломов бедра. Одним из наиболее частых специфических осложнений были переломы блокирующих винтов 8(1,2%). Результаты нашего исследования свидетельствуют, что переломы блокирующих винтов при БИОС бедра, являлись либо следствием ранней чрезмерной нагрузки на оперированную конечность на этапе реабилитации пациента, либо отсутствием своевременной «динамизации» блокирующих винтов при наличии диастаза между отломками. В большинстве случаев данное специфическое осложнение наблюдалось при оскольчатых иррегулярных переломах диафизарной части бедра, а также при переломах обоих нижних конечностей, когда в результате травмы страдали обе ноги и пациенты были вынуждены их нагружать при ходьбе.
При переломах блокирующих винтов, если их сломанные части препятствовали дальнейшему сближению костных отломков между собой, они удалялись. После чего пациенту рекомендовалось увеличить нагрузку на конечность при ходьбе для компрессии зоны перелома.
Для профилактики переломов блокирующих винтов всем пациентам через месяц после БИОС проводилось рентгенографическое исследование оперированной конечности для оценки степени сращения и своевременного выполнения «динамизации». При простых переломах, с одиночной линией излома, винт в статическое отверстие гвоздя вообще не устанавливали. При полисегментарных переломах для каждого пациента осуществляли разработку индивидуальной программы реабилитации с постепенным увеличением нагрузки весом на каждую конечность, так называемый «щадящий режим» нагрузок.
Миграция блокирующих винтов, в том числе и внутришеечных, отмечена у 8(1,2%) пациентов, при использовании UFN и проксимального бедренного гвоздя (Z-эффект, cut-out эффект). У пожилых пациентов, чаще всего она являлась следствием системного остеопороза, у молодых - локального, при полисегментарных переломах нижних конечностей. У 3-х пациентов она развилась после установки блокирующих винтов в метафизарной зоне, при относительно небольшом поперечном сечении гвоздя. Движения кончика гвоздя при ходьбе постепенно вызывали расшатывание и миграцию винтов.
Миграция блокирующих винтов в дистальном отделе бедра требовала их замены на другие - более длинные с мелкой резьбой, или использования болта-стяжки. Во всех случаях миграции шеечных винтов гвозди PFN были заменены гвоздями PFNa, со спиральным клинком вместо шеечных винтов.
Переломы штифта были отмечены у 7(1%) пациентов. Их появление явилось следствием нестабильности отломков в зоне перелома, которая была вызвана в части случаев неправильным подбором импланта (короткий и тонкий), погрешностям в технике проведения остеосинтеза (не устраненный диастаз), системным нарушением репаративных процессов у пациентов.
В большинстве случаев данное осложнение потребовало реостеосинтеза с правильным подбором типа и размера фиксатора и скрупулезным выполнением методики установки гвоздя.
Профилактикой переломов гвоздя является тщательное предоперационное планирование, репозиция отломков и скрупулезное выполнением методики БИОС. Дискомфорт в области введения штифта отмечен в 4(0,6%) случаях. У 2(0,3%) пациентов он был следствием выстояния штифта над большим вертелом бедренной кости и был обусловлен его воздействием на ягодичные мышцы и широкую фасцию бедра. У 2(0,3%) других, он был обусловлен развитием синовита коленного сустава вследствие выступающего основания дистального бедренного гвоздя. После консолидации перелома и удаления гвоздей дискомфорт исчез, явления синовита купировались.
Основной мерой профилактики указанных осложнений является использование штифтов соответствующих размеров, желательно во время проведения остеосинтеза иметь несколько вариантов размеров гвоздей. Миграция штифта наблюдалась у 1(0,2%) пациента с полным внутрисуставным переломом дистального отдела бедра на фоне локального остеопороза после повторной травмы. Гвоздь выломил переднюю кортикальную пластинку нижней трети бедра. Во время реостеосинтеза гвоздь был заменен на дистальную бедренную пластину с угловой стабильностью (LCP-DF 4,5/5,0 mm).
Похожие диссертации на Профилактика и лечение осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза переломов бедра у пациентов с политравмой
-
