Введение к работе
Актуальность темы
Переломы костей голени занимают первое место среди переломов длинных трубчатых костей и по статистике на них приходится от 20 до 37,3% (Шаповалов В.М. и соавт., 2004), а открытые переломы костей голени составляют 64,3-77,8% от всех открытых повреждений конечностей (Ключевский В.В., 1999). До сих пор лечение переломов голени представляет сложную и трудоемкую задачу (Городниченко А.И., Усков О.Н., 2000; Азолов В.В., 2001; Гордиенко Д.И., Скороглядов А.В., Литвина Е.А., Митиш В.А., 2003).
В последние десять лет, ко всему прочему, стало очевидным, что переломы костей нижних конечностей часто осложняются острым тромбозом глубоких вен. При переломах костей голени это осложнение возникает у 50-77% пострадавших (Копенкин С.С., 2005; Назаренко В.А. и соавт., 2005; Фадпн К.Ю., 2005; Цуканов Ю.Т. и Епанчинцев П.М., 2005; Дибиров М.Д., 2005; Yeh Y.U.. Esternal J., 2001) и таит в себе опасность развития тромбоэмболии легочной артерии или постфлеботромботического синдрома. Механизм тромбообразования в глубоких венах при скелетной травме не имеет окончательного объяснения. Большинство авторов связывают его с повреждением эндотелия венозных сосудов, в зоне которого происходит адгезия и агрегация тромбоцитов и образование тромбоцитной «пробки», с поступлением в вены большого количества тромбопластина из травмированных мышц и с отсутствием мышечных сокращений (Золкин В.Н., Тищенко И.С., 2007). Исследованию сократительной способности мышц при переломах не уделено должного внимания, а оно представляет практический интерес, поскольку и травма, и иммобилизация конечности приводят к снижению сокращения мышц и к выключению из активного кровотока уникальной по своему значению мышечно-венозной помпы.
Распознавание острого флеботромбоза при переломах костей голени также представляет трудную задачу, особенно в районных больницах. Дуплексное сканирование, являющееся высокоинформативным и безопасным методом диагностики, при наложенной на голень гипсовой повязке или наложенном аппарате Илнзарова оказывается технически невыполнимым. Кроме того, необходимым условием качественного ангиосканирования является наличие аппарата экспертного класса и опытного специалиста, способного правильно интерпретировать результаты этого исследования (Копенкин С.С., 2005). Признанные «золотым стандартом» диагностики тромбоза радионуклеидное исследование с меченым фибриногеном и флебография дороги, инвазивны и требуют специального оборудования. Новые методы выявления тромбоза глубоких вен с помощью субфасцишіьного измерения давлення в мышцах и с помощью электрорезонансной импеданосометрии (Епанчинцев П.М., 2007) пока не получили должной практической оценки и широко не используются.
Остается мало изученной частота и выраженность клинических проявлений острого тромбоза глубоких вен в зависимости от уровня переломов берцовых костей и метода их лечения. Недостаточно освещены и особенности постфлеботромботического синдрома, развивающегося у больных после острого флеботромбоза при переломах костей голени (Овчинников В.А., 2001).
Вопросы профилактики и лечения острого тромбоза глубоких вен и его последствий остаются, по-прежнему, чрезвычайно актуальными (Кириенко А.И. it соавт., 2007; Богачев В.Ю. и соавт., 2000; Бокарев И.Н. и соавт., 2005; Баешко В.Ю. и соавт., 1997; Rutherford R., 2005). Создаются новые медикаментозные средства для профилактики этого осложнения, предлагаются новые схемы и алгоритмы их использования. Неизменными в профилактике постфрактурного флеботромбоза, кроме лекарственных препаратов, являются ранняя репозиция отломков и ранняя активизация больных, однако наличие скелетной травмы и связанного с ней лечения не позволяют осуществить все профилактические мероприятия, которые возможны при тромбовенозных осложнениях другого происхождения (Савельев B.C., 2001; Hirsh Y., 2005; Turpie A.Y,Y. и соавт., 2002).
Цель исследования - изучить факторы развития и клинические проявления острого тромбоза глубоких вен и постфлеботромботического синдрома у пострадавших с переломами костей голени и разработать способ профилактики и лечения этих осложнений.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить состояние гемостатического потенциала у больных при переломах костей голени в остром периоде.
Провести исследование сократительной способности мышц голени при переломах ее костей и мышц непострадавшей голени.
Изучить клинические проявления острого тромбоза глубоких вен у больных при переломах костей голени и определить частоту его возникновения в зависимости от уровня перелома.
Определить частоту развития и уточнить клинические проявления постфлеботромботического синдрома у больных после переломов костей голени в зависимости от методов их лечения.
На основании существующих способов профилактики и лечения острого тромбоза глубоких вен голени разработать программу профилактики и лечения этого осложнения с учетом его особенностей при переломах берцовых костей.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале изучены факторы развития острого тромбоза глубоких вен у больных с переломами костей голени.
Обнаружено повышение гемостатического потенциала как пускового механизма тромбообразованля в глубоких венах у больных при переломах костей голени.
Наиболее выраженные нарушения гемостатического потенциала выявлены у больных при переломах лодыжек, в связи с чем при этой локализации переломов острые тромбозы глубоких вен возникают чаще.
Впервые с помощью электромиографического исследования в процессе лечения переломов костей голени выявлено снижение сократительной способности ее мышц как фактора способствующего образованию тромбов в глубоких венах.
Установлена частота развития острого флеботромбоза при разных уровнях переломов костей голени и постфлеботромботического синдрома в зависимости от методов лечения переломов.
Обращено внимание на возможное развитие постфлеботромботического синдрома в пределах стопы с трансформацией в лимфовенозігую недостаточность.
Разработан способ профилактики и лечения флеботромбоза у больных при переломах костей голени.
Научно-практическая значимость
Переломы берцовых костей, явившиеся причиной возникновения острого тромбоза глубоких вен, отнесены к осложненным.
Пострадавшие с переломами берцовых костей, осложнившимися образованием тромбов в глубоких венах голени, выделены в группу риска по возможному развитию постфлеботромботического синдрома.
Метод электромнографии позволяет достоверно судить о сократительной способности мышц голени при переломах ее костей и косвенно о функции мышечно-венозной помпы.
Тромбоз глубоких вен чаще возникает при переломах костей голени в нижней трети и при переломах лодыжек, поскольку вены на этих уровнях в меньшей мере прикрыты мягкими тканями и в большей степени страдают при травме.
Разработанный способ профилактики и лечения острого флеботромбоза при переломах костей голени позволяет снизить частоту его развития и развития постфлеботромботического синдрома.
Основные положення, выносимые на защиту 1. Причиной развития острого тромбоза глубоких вен у больных с переломами костей голени являются повышение гемостатического потенциала и снижение сократительной способности мышц в течение всего времени иммобилизации.
Наиболее часто флеботромбоз возникает пргг переломах костей в нижней трети голени и при переломах лодыжек.
Постфлеботромботический синдром чаще формируется при лечении переломов костей голени с помощью дистракционно-компрессионного остеосинтеза по Илшарову.
Лечебно-профилактические мероприятия у больных с переломами костей голени позволяют предупредить развитие острого тромбоза глубоких вен, а при развившемся тромбозе - тромбоэмболию легочной артерии.
Внедрение іі практику
Основные положения диссертации используются в практической работе хирургической клиники им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной больницы им. НА. Семашко.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы состоялась 13.10.2009 года на межкафедральном совещании хирургических кафедр Нижегородской Государственной медицинской академии.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях хирургов Нижегородской областной больницы, представлены в тезисах докладов на VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006); международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии н хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция» и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Ярославль, 2007); V научно-практической конференции хирургов северо-запада России (Петрозаводск, 2007); VII всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» (ЦВДО «Подмосковье», 2007); II съезде хирургов Южного Федерального округа (Пятигорск, 2009). Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 в ведущих рецензируемых научных журналов и изданиях, определенных ВАК. Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний содержит 243 наименований, включая 185 работ отечественных и 58 иностранных авторов.
