Введение к работе
Вывихи акромиального конца ключицы часто встречаются в повседневной травматологической практике, составляя 12-26% случаев всех травматических вывихов (Трубников В.Ф.,1986; Воробьев А.В., 1988; Уразгильдеев Р.З., 1998; Чернов А.П. и соавт., 2001; Сысенко Ю.М. и соавт., 2004). В подавляющем большинстве случаев данную травму получают лица трудоспособного возраста (Уразгильдеев Р.З., 1998; Ганиев М.Х., 2001; Rockwood С.А., 1996). Эти повреждения приводят к болям в области ключично-акромиального сочленения, особенно при физической нагрузке, расстройству функции верхней конечности, обусловливая снижение или утрату трудоспособности, поэтому лечение больных с данной патологией остается актуальной проблемой современной травматологии, имеющей не только медицинское, но и социальное значение.
Диагностике и лечению вывихов акромиального конца ключицы посвящено много работ. Среди устройств и способов, облегчающих вправление вывиха и фиксацию сочленяющихся костей, наибольшее распространение получили модифицированные гипсовые повязки, погружные металлоконструкции, в том числе с термомеханической памятью, пластическое восстановление связок ключично-акромиального сочленения, аппараты для чрескостного остеосинтеза (Иванов Г.А., 1998; Уразгильдеев Р.З., 1998; Слободской А.Б., 2002; Сысенко Ю.М. и соавт., 2004). Однако единства взглядов в выборе метода лечения нет. Несмотря на многочисленность существующих консервативных и оперативных способов лечения, частота неудовлетворительных результатов остается высокой и, по данным Р.З. Уразгельдиева (1998), А.Б. Слободского (2001), составляет 30-33,3% случаев. Частые осложнения и рецидивы увеличивают продолжительность лечения, сроки нетрудоспособности, приводят к серьезным функциональным и косметическим дефектам. Высокий процент осложнений, достигающий 16,5-30,5% (Повар Л.В., 1990; Уразгильдеев Р.З.,
4 1998; Котельников Г.П. и соавт., 2001; Булычев Г.И., 2002), заставляет анализировать их причины и искать альтернативные методы лечения.
Применение в лечении рассматриваемых повреждений метода чрескостного остеосинтеза позволило улучшить анатомо-функциональные результаты, особенно при лечении свежих повреждений. Наиболее широкое распространение получили устройства, созданные на базе деталей аппарата Г.А. Илизарова (Сысенко Ю.М. и соавт., 2004; Уразгильдеев Р.З., 1998). Предложенные методики малотравматичны, не требуют дополнительной внешней иммобилизации, имеется возможность раннего функционального лечения, что способствует сокращению сроков социально-трудовой реабилитации (Ли А.Д., 1992; Сушко Г.С., 1983; Уразгильдеев Р.З., 1998). Однако и здесь существующие способы не лишены определенных недостатков. Применяемые аппараты внешней фиксации для лечения переломов и вывихов ключицы, как правило, обладают ограниченными репозиционными и фиксационными возможностями, доставляют значительные неудобства как для травматологов, так и самих пострадавших. Недостаточно четко определены зоны и направления безопасного введения остеофиксаторов в кости надплечья. Остается довольно высокий процент специфических осложнений (воспаление мягких тканей вокруг спиц, прорезывание спиц из костной и мягких тканей, спицевой остеомиелит) - до 19% (Уразгильдеев Р.3.,1998; Сысенко Ю.М. и соавт., 2000), что связано со снижением жесткости фиксации.
По данным Г.П. Котельникова и соавт. (1998), у 5% больных с повреждениями акромиально-ключичного сочленения определяются клинические признаки повреждения корешков плечевого сплетения, поэтому большую значимость имеют ранняя диагностика и выбор адекватного метода лечения сопутствующих повреждений нервных стволов. Хотя электронейромиография играет ведущую роль в диагностике постравматических плечевых плексопатий, часто протекающих на субюшническом уровне, изучению электронейромиографических
5 показателей у пациентов с повреждениями ключицы посвящены лишь единичные исследования. В связи с этим необходимо дальнейшее изучение функционального состояния нервно-мышечного аппарата в процессе лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения с использованием метода чрескостного остеосинтеза.
Вышеперечисленное диктует необходимость поиска рационального метода внешней фиксации и разработки оптимальной тактики хирургического лечения при вывихах акромиального конца ключицы, что и определило актуальность и практическую значимость данного исследования.
Исходя из актуальности темы, целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных с повреждениями акромиально-ключичного сочленения путем применения усовершенствованной технологии сшщевого и спице-стержневого чрескостного остеосинтеза с учетом функционального состояния нервно-мышечного аппарата верхних конечностей. Задачи исследования
-
Обосновать и уточнить «безопасные зоны» для введения спицевых и стержневых фиксаторов в ключицу и лопатку путем анатомо-хирургического исследования.
-
Оценить жесткость фиксации спицевых и спице-стержневых аппаратов для чрескостного остеосинтеза при повреждениях акромиально-ключичного сочленения.
-
Разработать и внедрить в практику новые методики наружной фиксации при лечении повреждений акромиально-ключичного сочленения, определить показания к их применению.
-
Исследовать функциональное состояние нервов плечевого сплетения при вывихах акромиального конца ключицы в процессе лечения с применением сшщевого и спице-стержневого аппаратов внешней фиксации.
5. Изучить сроки восстановления функции плечевого сплетения, ошибки и
осложнения у больных с вывихами акромиального конца ключицы,
лечившихся с использованием разработанных методик спицевого и
сгаще-стержневого остеосинтеза и применением предложенной схемы
нейротропной терапии. Научная новизна работы
Выработано анатомо-хирургическое обоснование для применения спицевой и спице-стержневой внешней фиксации для лечения повреждения акромиально-ключичного сочленения; определены наиболее «безопасные зоны» для введения спицевых и стержневых фиксаторов в ключицу и лопатку с учетом топографии сосудисто-нервного пучка.
Произведено компьютерное моделирование различных типов конструкций для чрескостного остеосинтеза акромиально-ключичного сочленения и дана сравнительная оценка жесткости фиксации костных структур этими типами аппаратов.
Оценено функциональное состояние мионеврального аппарата пояса верхней конечности в процессе лечения с использованием аппаратов внешней фиксации у пациентов с повреждениями акромиально-ключичного сочленения.
Предложена тактика фармакологической коррекции при наличии сопутствующих неврологических нарушений в виде плечевых плексопатий при повреждениях акромиально-ключичного сочленения. Практическая значимость работы
Разработан способ внешней фиксации при вывихах акромиального конца ключицы с использованием спицевого аппарата (приоритетная справка по заявке на изобретение №2004122998 от 28.07.2004).
Предложено устройство для репозиции и фиксации при акромиальньгх вывихах ключицы (положительное решение на выдачу патента РФ на полезную модель), позволяющее осуществлять жесткую фиксацию поврежденных структур без дополнительной внешней
7 иммобилизации. Применение разработанных методик при лечении повреждений акромиально-ключичного сочленения позволяет снизить количество осложнений, улучшить результаты лечения, сократить сроки реабилитации пациентов с акромиальными вывихами ключицы.
Разработан способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата и посттравматических болевых синдромов (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2004127553 от 16.09.2004). Положения, выносимые на защиту
-
Разработанные методики лечения акромиальных вывихов ключицы с помощью аппаратов внешней фиксации спицевого и спице-стержневого типов малотравматичны, просты в применении, обеспечивают стабильную фиксацию поврежденных структур без применения дополнительной иммобилизации конечности, не приводят к дополнительной травме нервов плечевого сплетения и в большинстве случаев позволяют добиться хороших анатомо-функциональных результатов лечения у больных с повреждениями ключицы при минимальном количестве осложнений.
-
Электронейромиографическое исследование позволяет объективно оценить функциональное состояние нервно-мышечного аппарата верхних конечностей, своевременно выявить нарушения функций нервов плечевого сплетения и выработать тактику фармакологической коррекции имеющихся нарушений.
Внедрение результатов исследования
Разработанные способы лечения травматических повреждений акромиально-ключичного сочленения с применением спицевых и спице-стержневых аппаратов внешней фиксации внедрены в работу и учебный процесс кафедр травматологии и ортопедии, нервных болезней Саратовского государственного медицинского университета; кафедры военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института, а также в работу
8 городских клинических больниц г. Саратова - №2, №9, травматологического отделения Саратовского военно-медицинского института. Апробация работы Материалы диссертации доложены:
на 351-м заседании общества травматологов-ортопедов Саратовской
области (Саратов, октябрь 2003);
- на научно-практической конференции Саратовского научно-
исследовательского института травматологии и ортопедии,
посвященной юбилею ЯМ. Родина (Саратов, ноябрь 2003);
на научно-практической конференции Саратовского государственного медицинского университета, посвященной юбилею Г.Н. Захаровой (Саратов, декабрь 2003);
на научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, март 2004)
- на 65-й научно-практической конференции молодых ученых и
студентов Саратовского государственного медицинского университета
«Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, апрель
2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано И работ в материалах научно-практических конференций, съездов, сборниках тезисов. Разработаны 3 изобретения (получены 1 положительное решение на выдачу патента РФ и 2 приоритетных справки по заявкам на изобретения).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 186 источников, в том числе 102 отечественных и 84 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 22 рисунками.
![Оперативное лечение повреждений акромиально-ключичного сочленения с использованием лавсановых нитей [Электронный ресурс]](/i/i/4338/195696.png "Оперативное лечение повреждений акромиально-ключичного сочленения с использованием лавсановых нитей [Электронный ресурс] Малахов Станислав Анатольевич")
