Содержание к диссертации
Введение
I глава Современное состояние проблемы профилактики и лечения гнойно-некротических осложнений и последствий тяжёлой огнестрельной травмы конечностей (обзор литературы) 19
1.1. Современная огнестрельная травма конечностей и объективные предпосылки развития гнойно-некротических осложнений и последствий 20
1.2. Актуальные проблемы профилактики и хирургического лечения гнойно-некротических осложнений и последствий тяжёлой огнестрельной травмы конечностей 28
II глава Общая характеристика клинического материала и методы исследования 51
2.1. Общая характеристика пострадавших с тяжёлой огнестрельной травмой конечностей 51
2.2. Методы исследований 77
III глава Клинико-рентгенологическая характеристика структуры тяжёлой огнестрельной травмы конечностей и реактивно-воспалительного процесса при поступлении раненых на этап специализированной медицинской помощи 82
3.1. Характер реактивно-воспалительного процесса и часто та гнойно-некротических осложнений в зависимости от морфологии и локализации переломов, многокомпонентности повреждения тканей 82
3.2. Характеристика повреждений и реактивно воспалительного процесса при контактной взрывной «отрывной» травме и глубоких ранениях мягких тканей конечностей 94
IV глава Характеристика огнестрельных ран конечностей после их хирургической обработки на этапе специализированной медицинской помощи 114
4.1. Дефект мягких тканей 114
4.2. Дефект костной ткани 122
4.3. Свободные костные фрагменты и инородные тела ран 131
4.4. Анатомо-хирургическая рабочая классификация огнестрельных переломов трубчатых костей и ран культей после контактных взрывных ранений 138
V глава Дифференцированная хирургическая тактика в профилактике и лечении гнойно-некротических осложнений и последствий на этапе специализированной медицинской помощи 144
5.1. Активная хирургическая тактика 146
5.2. Выжидательная хирургическая тактика 148
5.3. Последовательно чередующаяся хирургическая тактика лечения 151
5.4. Сравнительный анализ частоты показаний к различной хирургической тактике 155
VI глава Хирургические обработки ран, ампутации, реампутации и реконструктивно восстановительной операции в реализации сберегательного принципа хирургии при контактных взрывных «отрывных» ранениях конечностей 165
6.1. Первичная, повторная и вторичная хирургическая обработка ран, ампутация, экзартикуляция и реампутация культей конечностей 166
6.2. Хирургическая тактика при контактных взрывных «от рывных» множественных ранениях конечностей 172
6.3. Реконструктивно-восстановительные операции при со хранении «смежных» суставов и оставшихся сегментов поражённых конечностей 176
VII глава Хирургические обработки ран, ампутации, реампутации и реконструктивно восстановительные операции при тяжёлых огнестрельных переломах костей конечностей 195
7.1. Оперативное пособие до реконструктивно-восстановительного этапа лечения огнестрельных переломов 195
7.2. Реконструктивно-восстановительные операции при ог нестрельных переломах 208
VIII глава Новые методы патогенетической терапии в профилактике и раннем реконструктивно восстановительном лечении гнойно некротических осложнений и последствий тяжёлой огнестрельной травмы конечностей 243
8.1. Патогенетическое местное лечение 243
8.2. Общая патогенетическая терапия 262
IX глава Оценка исходов тяжёлой огнестрельной травмы конечностей 275
9.1. Исходы контактных взрывных ранений с отрывом сегментов конечностей 275
9.2. Оценка исходов огнестрельных переломов костей конечностей 286
Обсуждение результатов исследований 328
Выводы 355
Практические рекомендации 359
Литература 363
Приложения 406
- Современная огнестрельная травма конечностей и объективные предпосылки развития гнойно-некротических осложнений и последствий
- Дефект костной ткани
- Оперативное пособие до реконструктивно-восстановительного этапа лечения огнестрельных переломов
- Исходы контактных взрывных ранений с отрывом сегментов конечностей
Введение к работе
Актуальность проблемы боевой хирургической патологии обусловлена нестабильностью международной обстановки и внутриполитической жизни многих государств. Нередки случаи тяжёлых катастроф и террористических актов. После второй мировой войны произошла существенная эволюция оружия и структуры травмы - доля санитарных потерь от боеприпасов взрывного действия возросла до 30-60%. Особое значение приобретает массированное применение противопехотных и противотранспортных взрывных устройств, безоткатных орудий, ракет класса «земля-земля» и «воздух-воздух», крупнокалиберных пулеметов, стрелкового оружия калибра 5,56 мм и 5,45 мм и т.д. (Анисимов В.Н., 1985; Алексеев А.В., Хрупкий В.И., 1990; Озерецковский Л.Б. с соавт., 1998; Cobey J.C., 2000; Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., 2001; Миннуллин И.П., Суровикин Д.М., 2001; Mahajna A. et al., 2002; Parr R.R. et al., 2003; Husum H.etal.,2003).
Современная огнестрельная травма конечностей отличается особой тяжестью, множественным, сочетанным и многокомпонентным характером, а её частота в общей структуре боевой патологии составляет 60-75%. В 52-74% случаев имеют место многооскольчатые переломы костей, а в 20-25% - взрывные отрывы конечностей. Несмотря на успехи военной медицины, исходы не удовлетворяют клиницистов. Летальность составляет от 3,6 до 32,4%, а при гнойно-некротических осложнениях с генерализацией инфекции - 56%. Ампутации при многокомпонентных повреждениях со сложными переломами костей осуществляются в 19,8-28,6% наблюдений, а у тяжелораненых - в 60-83,8%. Остаётся высоким процент (22,1-23,6%) стойкой инвалидизации военнослужащих вследствие тяжёлых последствий травмы. Сроки лечения при гнойно-некротических осложнениях у 98,2% раненых составляют в среднем до 1,5-2 года и более (Ерюхин И.А., 1992; Николенко В.К., Брюсов П.Г. и Дедушкин B.C., 1999; Hodalia Z.et al., 1999; Islinger R.B. et al., 2000; Duman H. et al., 2001; Dicpinigaitls P.A, Fay R., 2002). Главным препятствием на пути успешного лечения являются гнойные осложнения, которые наблюдаются уже на 2-4-е сутки и достигают максимума к концу первой недели с момента ранения. Флегмоны и абсцессы раневого канала составляют 14,8-27,9%, остеомиелит - 26,9%, гнойные свищи -19,3%. Исходом тяжёлого поражения крупных суставов гнойной инфекцией в большинстве случаев является ампутация или анкилоз в порочной установке. После ампутаций 43,1-78,5% пациентов нуждаются в реконструктивно-восстановительных операциях и реампутациях. Причинами являются различные последствия местной (73%) и генерализованной (10,8-25%) инфекции, в том числе и анаэробной (Бисенков Л.Н., 1993; Уразгильдеев З.И., 1997; Николенко В.К. и др., 2001; Азолов В.В. и др., 2001; Лебедев В.Ф., Рожков А.С., 2001; Duman Н. et al., 2001; Hulscher J.B. et al., 2001).
Неудовлетворительные исходы связаны не только с особенностями раневой баллистики современного оружия, но и несовершенством системы ортопедохи-рургической реабилитации раненых. До сих нет сведений о частоте и характере типов реактивно-воспалительного процесса и |гноднод)щвд|уцених Ьсложне-
БНБЛИОТЕКА ) 09 Щ/ Щ#А/
ний в начальных периодах травматической болезни в зависимости от структуры и характера патологии. Существующие классификации открытых переломов являются, в основном, «анатомическими». Не систематизированы «анатомо-хирургические» типы ран с точки зрения хирургической тактики в соответствии с главными и потенциальными взаимообусловленными факторами, отягощающими течение раневого процесса. В настоящее время широко применяется активная хирургическая тактика, но одной из актуальных задач остается разработка дифференцированной тактики лечения. Отсутствуют четкие критерии оценки жизнеспособности тканей. Почти всегда местные осложнения развиваются при наличии в ране свободных костных фрагментов и/или инородных тел и, как правило, на фоне дефекта тканей, нарушенного кровоснабжения и трофоневротиче-ских расстройств. Имеются объективные трудности устранения обширных инфицированных дефектов реконструктивно-восстановительными операциями. Актуальными остаются вопросы общей и местной патогенетической терапии. И, наконец, существующие методы оценки исходов ранений основаны больше на субъективных критериях (Gustilo R.B., 1987; Грицай Н.П. 1992; Грицанов А.И. и др., 1994; Мюллер М.Е., 1996; Амирасланов Ю.А., Светухин A.M., 2000; Шаповалов В.М., 2001; Бобров М.И. и др., 2001; Федосеев М.М., 2001; Ефименко Н.А., 2002; Verleisdonk E.J., 2002; Bartlett C.S., 2003).
На основании вышеизложенного мы сочли необходимым провести собственные исследования и обобщить не изученный ещё до сих пор клинический опыт лечения пострадавших с тяжёлой огнестрельной травмой конечностей, накопленный в одной из локальных войн конца XX столетия.
Цель исследования: Усовершенствовать систему ортопедохирургиче-ской реабилитации пострадавших с тяжёлой огнестрельной травмой конечностей путём разработки дифференцированной тактики и новых технологий сберегательного реконструктивно-восстановительного лечения, обеспечивающих профилактику и раннюю ликвидацию развившихся гнойно-некротических осложнений и последствий с достижением положительных морфо-функциональных исходов этой патологии.
Задачи исследования:
-
Изучить характер и частоту различных типов реактивно-воспалительных процессов, определить главные и потенциальные факторы развития гнойно-некротических осложнений и последствий в зависимости от структуры тяжёлых огнестрельных травм конечностей у пострадавших при поступлении на этап специализированной хирургической помощи.
-
Создать многоаспектную анатомо-хирургическую рабочую классификацию огнестрельных переломов костей и ран культей при контактных взрывных отрывах конечностей, установить основные факторы, влияющие на исход лечения.
-
Разработать дифференцированную хирургическую тактику лечения, провести сравнительный анализ частоты показаний к активной, выжидательной и последовательно чередующейся хирургической тактике в зависимости от факторов, определяющих исход ранения и гнойно-некротических осложнений.
-
Разработать эффективные методы хирургической обработки ран в различные периоды травматической болезни.
-
Предложить методы реконструктивно-восстановительных операций для замещения раневых дефектов в условиях гнойной хирургической инфекции и дефицита донорских ресурсов тканей.
-
Разработать патогенетические способы общего и местного лечения ран до и после реконструктивно-восстановительных операций при гнойно-некротических процессах конечностей в различные периоды травматической болезни и фазы раневого процесса на основе результатов клинических, биохимических, физиологических, рентгенологических, микробиологических и тепло-визионных методов исследований.
-
Предложить методику объективной оценки исходов тяжёлой огнестрельной травмы конечностей и эффективности системы ортопедохирургиче-ской реабилитации пострадавших по опыту войны в Карабахском регионе Азербайджанской Республики.
Методы исследования. На этапе квалифицированной медицинской помощи (КМП) выполнялись лишь общие лабораторные и клинико-рентгенологические исследования.
На этапе специализированной медицинской помощи (СМП) огнестрельную рану конечностей изучали с учётом соматического статуса, особенностей сопутствующей патологии. Оценивали следующие параметры: характер и вид ранения; структуру и локализацию травмы; типы и группы переломов костей (по классификации М.Е. Мюллера, 1996); фазы раневого процесса, в течении которого выделены три варианта - «типовые» серозное и гнойное воспаления (по И.В. Давьщовскому, 1952), и гнойно-некротические осложнения; дефект тканей и другие отягощающие течение раневого процесса факторы. Учитывали время, прошедшее с момента травмы, объём и характер хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации. Степень тяжести анемии, гипо- и/или диспротеи-немии, выраженности воспалительного процесса, а также интоксикационного и гиперкоагуляционного синдромов оценивали по некоторым биохимическим показателям (количеству общего белка, соотношению белковых фракций сыворотки крови, коагулограмме, содержанию сахара в крови и моче, уровню остаточного азота, креатинина и мочевины) и результатам обще-клинических анализов крови и мочи. В расчетах при определении величины кровопотери использовали показатели гематокрита или содержания гемоглобина по методу Moore (Брюсов П.Г., Нечаев Э.А., 1996).
С целью изучения морфологии и локализации переломов и инородных тел, определения жизнеспособности тканей, состояния костной структуры, созревания дистракционного регенерата, распространённости раневой инфекции в тканях осуществляли стандартную рентгенографию и фистулографию, рентгеноскопию под «ЭОП»-ом. Выполнено 3654 исследования. При клинико-рентгенологической оценке жизнеспособности тканей после контактных взрывных отрывов конечностей использовали наиболее достоверные критерии, рекомендуемые И.П. Миннуллиным с соавторами (1989).
Для теоретического обоснования и изучения эффективности патогенетических методов общего и местного лечения проведены лабораторные и инструментальные исследования (микробиологические, тепловизионные, физиологические, биохимические), а также клиническая апробация на 229 пациентах - гражданских лицах с гнойно-некротическими процессами на конечностях, в том числе и неогнестрельного генеза.
Анализ данных осуществлялся с помощью параметрических методов статистики (Лакин Г. Ф., 1990).
На защиту выносятся следующие положения:
-
Высокая частота множественных, сочетанных и многокомпонентных ранений, тяжесть и обширность разрушений и дефектов тканей, а также неадекватность квалифицированной хирургической помощи при тяжёлой огнестрельной травме конечностей обуславливают неизбежность развития почти в половине (46,3%) случаев тяжёлых первичных гнойно-некротических осложнений, а у каждого четвёртого (25,2%) пострадавшего - различных вторичных местных и/или общих осложнений. Высокий процент развития опасных для жизни и трудных в плане лечения осложнений и последствий травмы до поступления пострадавших на этап СМП диктует необходимость усовершенствования современных лечебно-эвакуационных мероприятий с приданием приоритетного значения ранней специализированной ортопедохирургической помощи пострадавшим с данной патологией.
-
Разработанная дифференцированная хирургическая тактика при профилактике и лечении гнойно-некротических осложнений и их последствий, основанная на принципе адекватности оперативного пособия характеру и тяжести патологии, с учётом анатомо-хирургического типа ран и фаз раневого процесса в соответствующих периодах травматической болезни, и позволяющая сохранить утильные и ушибленные ткани, предупредить их вторичную девитализа-цию, радикально и своевременно ликвидировать очаг гноеобразования, создаёт условия для раннего сберегательного реконструктивно-восстановительного лечения тяжёлой огнестрельной травмы конечностей.
-
Предложенная система ортопедохирургической реабилитации, включающая наряду с дифференцированной тактикой лечения новые методы «радикально-сберегательной» хирургической обработки ран, способы местной и общей патогенетической терапии, оптимизирующие течение реактивно-воспалительного процесса, и способы реконструктивно-восстановительных операций в условиях хирургической инфекции с использованием аутотканей с повышенной устойчивостью к циркуляторным и гнойным осложнениям вследствие их адаптации к гипоксии, позволяет снизить общую летальность, сохранить у подавляющего большинства раненых поврежденные сегменты и смежные суставы при контактных взрывных отрывах, а при тяжёлых огнестрельных переломах - избежать ампутаций конечностей и восстановить их морфо-функциональную пригодность.
-
Усовершенствованная клинико-статистическая многобалльная система оценки результатов лечения огнестрельных переломов, основанная на применении клинико-рентгенологических тестов исхода реактивно-воспалительного
раневого процесса, анатомических, функциональных показателей и использовании предложенного коэффициента, определяющего степень восстановления морфо-функциональной пригодности повреждённой конечности, позволяет математически обоснованно привести множество вариантов исходов патологии в соответствие с унифицированной общепринятой оценкой результатов - «неудовлетворительный», «удовлетворительный», «хороший» и «отличный».
Научная новизна. Впервые изучен опыт лечения тяжелой боевой патологии конечностей во время одной из локальных войн (в странах СНГ) конца XX столетия. Результаты исследований составили основу для совершенствования системы ортопедохирургической реабилитации раненых.
Выявлены факторы развития гнойно-некротических осложнений. Установлена частота различных вариантов течения реактивно-воспалительного процесса в начальных периодах травматической болезни в зависимости от характера патологии.
Изучена эффективность щадящего и радикального хирургического лечения на этапе КМП. Установлено, что при радикальной хирургической тактике по отношению к ушибленным тканям, свободным костным осколкам и металлическим инородным телам, частота гнойно-некротических осложнений не снижается, а наоборот, возрастает, увеличиваются размеры дефекта тканей, значительно ухудшается морфо-функциональный статус поврежденной конечности.
Изучены непосредственные и отдалённые исходы тяжёлых гнойно-некротических процессов, леченных с использованием разработанных автором методов оперативных вмешательств, способов общего и местного лечения ран конечностей (а.с. №№1044288; 1113136, 1118372, 1163863, 1806659). Клинико-рентгенологическими, микробиологическими, биохимическими, физиологическими, радиотепловизионными исследованиями установлено, что применение разработанных методов способствует улучшению трофических и регенераторных процессов, создает структурно-функциональную основу повышенной устойчивости инфицированных тканей к гипоксии и предупреждает рецидив патологии.
Пересмотрено существующее мнение о необходимости удаления свободных костных осколков как очага гноеобразования, определены противопоказания и показания к их сохранению в ране в качестве пластического материала. Разработаны клинические основы положения о сложном комплексе компенсаторно-приспособительных местных реакций при огнестрельной травме конечностей. Сущность его заключается в том, что в результате «травматической» тренировки повреждённых тканей к глубокой ишемии на начальной стадии болезни отмечается повышение их резистентности к гипоксии в восстановительном периоде, поэтому приоритетное значение приобретает сберегательный принцип хирургии по отношению к пораженным тканям.
Впервые систематизированы существующие типы ран конечностей после хирургической их обработки. Разработана «анатомо-хирургическая» рабочая классификация огнестрельных переломов костей и ран культей после контактных взрывных ранений. Отличительные классификационные признаки основываются на отягощающих течение раневого процесса факторах и помогают опре-
делить тактику лечения. Разработана дифференцированная хирургическая тактика, изучена частота применения различных её вариантов.
Предложен способ общей патогенетической терапии с введением слабых растворов новокаина в перидуральное пространство в различные периоды травматической болезни (патент РФ №2166286). Учитывая нейродистрофический компонент тяжёлой огнестрельной травмы конечностей, метод позволяет нормализовать адаптационно-трофическую функцию и предупредить инфекционные осложнения путём ликвидации парабиоза нервных волокон в очаге поражения и патологической доминанты в центрах симпатической нервной системы.
Разработан новый способ хирургической обработки огнестрельных ран конечностей путём интравазального введения под давлением в поражённый сегмент окрашенной перфузионной жидкости патогенетически обоснованного состава (патент РФ №2158544). Перфузия позволяет осуществлять интраопераци-онную экспресс-диагностику жизнеспособности тканей по их «окрашиваемо-сти», активно выявлять скрытые источники кровотечения, снимать спазм и очищать просвет сосудов от тромбов и токсических продуктов, вводить в поражённые ткани антибактериальные и другие лечебные препараты.
Разработан патогенетический способ местного лечения гнойных ран с использованием многослойных гидрофильно-гидрофобных повязок с многокомпонентными лекарственными средствами (патент РФ №2185781). Повязки, оказывающие одновременно дегидратационное, некролитическое, антимикробное, трофическое, антиадгезивное и обезболивающее воздействие на гнойно-некротический очаг, отвечают современным требованиям септической хирургии - проводить лечение с учётом патоморфологии и патофизиологии раны.
Предложен способ лечения гнойных осложнений и заболеваний костей с дефектом тканей (патент РФ №.2106121), заключающийся в одноэтапной хирургической санации гнойно-некротического очага и пластике инфицированного раневого костно-мягкотканного дефекта с использованием предварительно адаптированного к ишемии васкуляризованного комплекса аутоткани.
Разработан способ лечения минно-взрывного ранения конечностей с отрывом и размозжением одной, переломом костей и дефектом тканей - контралате-ральной (патент РФ №2200491). Метод позволяет в условиях недостаточности донорских ресурсов тканей и гнойной хирургической инфекции выполнять од-ноэтапно реампутацию одной и пластику раневого дефекта другой конечности васкуляризованным и адаптированным к ишемии аутотрансплантатом из утильных тканей. Способ может быть рекомендован как альтернатива методам перенесения сложных лоскутов на микрососудистых анастомозах.
Важным вкладом в решение проблемы тяжёлой огнестрельной травмы является разработка оригинальной клинико-статистической многобалльной системы оценки исходов ранений конечностей, которая основана на многофакторном математическом анализе морфо-функционального статуса повреждённой конечности.
Новизна приведенных в работе предложений подтверждена 9 авторскими свидетельствами СССР и патентами Российской Федерации на изобретения и 20 удостоверениями на рационализаторские предложения, выданными Нижегород-
ским (Горьковским) НИИ травматологии и ортопедии МЗ России (17) и Азербайджанским Медицинским Университетом (3).
Практическая значимость. Предложенная система ортопедохирур-гической реабилитации пострадавших с огнестрельными ранениями и взрывными отрывами конечностей, включающая разработанную дифференцированную тактику, новые эффективные технологии «радикально-сберегательной» хирургической обработки ран и реконструктивно-восстановительного лечения, методов общей и местной патогенетической терапии, может быть использована в клинической практике не только военного, но и мирного времени.
Совершенствование современных лечебно-эвакуационных мероприятий с приданием первостепенного значения ранней специализированной ортопедохи-рургической помощи позволит реализовать сберегательный принцип хирургии на практике, обеспечить профилактику и раннюю ликвидацию развившихся гнойно-некротических осложнений, снизить летальность, сохранить у большинства раненых поврежденные сегменты и смежные суставы конечностей при минно-взрывных травмах, а при тяжелых огнестрельных переломах - избежать их ампутации и восстановить морфо-функциональнукз пригодность.
Социально-экономическая значимость работы, установленная в результате специально проведённого исследования, заключается в том, что применение разработанной системы ортопедохирургической реабилитации в лечении лишь одного пострадавшего с тяжёлой огнестрельной травмой конечностей позволяет сэкономить Азербайджанскому государству в среднем - 60286,67 $ США.
Реализация результатов. По материалам работы изданы одни методические указания МО Азербайджанской Республики и 9 методических рекомендаций: 5 - МЗ Азербайджанской Республики, 4 - МЗ Российской Федерации. Разработанные методы хирургической реабилитации внедрены в практическую деятельность лечебных учреждений военного и гражданского здравоохранения: клиник ЦВКГ и гарнизонных госпиталей Министерства Обороны, Азербайджанского Медицинского Университета, Бакинского НИИТО МЗ Азербайджанской Республики и Нижегородского НИИТО МЗ Российской Федерации.
Апробация работы. Основные положения, составляющие содержание диссертации, доложены и обсуждены на заседаниях Горьковского научного общества травматологов-ортопедов (Горький, 11 февраля 1982 г.; 25 февраля 1988 г.); на конференции «Посттравматический остеомиелит. Патогенез. Клиника. Лечение» (Владивосток, 26-28 октября 1983 г.); на межобластной конференции «Медицинские аспекты дорожно-транспортного травматизма и пути снижения тяжести его последствий» (22-23 ноября 1984 г.); на межобластной конференции «Лечение гнойных осложнений у травматолого-ортопедических больных» (Чебоксары, 15-16 мая 1985 г.); на XVIII пленуме правления Всесоюзного научного общества травматологов-ортопедов, посвященном 100-летию со дня рождения Н.Н. Приорова (Москва, 4-5 июня 1985 г.); на XIX пленуме правления Всесоюзного научного общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 1986 г.); на республиканской конференции молодых травматологов-ортопедов, посвященной 70-летию Великой октябрьской социалистической революции (Тбилиси, 24-25 сентября 1987 г.); на межобластной конференции «Организация ортопедиче-
ской помощи; рациональные методы диагностики и лечения ортопедических заболеваний у взрослых» (Владимир, 6-7 декабря 1988 г.); на Всесоюзной конференции «Тепловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения» - ТеМП-88» (Ленинград, 1990 г.); на юбилейной конференции «Метод Илизаро-ва: теория, эксперимент, клиника» (Курган 13-15 июня 1991 г.); на заседаниях общества травматологов-ортопедов Азербайджана (Баку, 1991, 2004 гг.); на конференции «Актуальные вопросы лечения и профилактики остеомиелита» (Москва, 1992 г.); на Республиканской конференции, посвященной актуальным проблемам военно-полевой хирургии (Баку, 1993 г.); на научно-практической конференции «Современные методы лечения ран» (Пущино, 15-18 декабря 1993 г.); на конференции по профилактике и лечению осложнений боевых травм в условиях горно-пустынной местности по опыту войны в Карабахском регионе Азербайджанской Республики (Баку, 15-16 ноября 1994 г.); на заседаниях Ученого Совета Нижегородского НИИТО (20 февраля 1995 г.; 7 декабря 2004 г.); на XXXI Международном конгрессе по военной медицине (Пекин, 11-17 октября 1996 г.); на VI съезде травматологов и ортопедов России (Нижний Новгород, 9-12 сентября 1997 г.); на Международной конференции «Раны и раневая инфекция», посвященной 25-летию отделения ран и раневой инфекции Института хирургии им. А.В. Вишневского (Москва, 1998); на конференции, посвященной лечению минно-взрывных травм (Баку, 21 ноября 2000 г.); на VI Конгрессе Европейской Федерации по микрохирургии (Стамбул, 20-23 июня 2002 г.); на конференции, посвященной 80-летию профессора Б.Х. Аббасова (Баку, 2003); на семинаре Международного Комитета Красного Креста по военно-полевой хирургии (г. Москва, 29 ноября - 2 декабря 2004 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликована 71 работа, из них методических рекомендаций - 9, журнальных статей - 11, в том числе в центральных журналах России - 9, в Азербайджанском мед. журнале - 2. Получено 9 авторских свидетельств СССР и патентов Российской Федерации на изобретения.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, списка литературы, который содержит 264 отечественных и 159 иностранных источников. Работа изложена на 426 страницах, из них 251 страниц занимает текст диссертационного исследования, 44 - указатель литературы, а остальные - таблицы (57), иллюстрации (63) и приложения, в которых представлены: список историй болезней 752 раненых и больных, копии авторских свидетельств и патентов.
Современная огнестрельная травма конечностей и объективные предпосылки развития гнойно-некротических осложнений и последствий
На протяжении завершившегося столетия, с медицинской точки зрения одинаковых вооружённых столкновений человечество не знало, так как характер и особенности всякой войны определялись не столько способами, сколько средствами её ведения. Об этом свидетельствует опыт двух мировых войн, арабо-израильской войны, войны в Корее, во Вьетнаме и т.д. Однако войны (1978 -2002 гг.) в Афганистане, на Балканах, Кавказе и в Персидском заливе, чётко отображают общую закономерность войн XX века - возрастание в структуре боевой хирургической патологии доли санитарных потерь от БВД (от 3 % до 60 - 75 %). Известно также, что в современной войне, с применением ракетно-бомбовых ударов, две трети поражений приходится на ранения, а одна треть 21 на закрытые травмы [9; 10; 11; 51; 74; 75; 91; 96; 127; 174; 177; 178; 181; 182; 194; 211; 248; 267; 276; 281; 283; 296; 318; 325; 376; 407].
Новые виды оружия, применяемые в настоящее время, и особенности поражения ими, в том числе и конечностей, были предметом обсуждения на XXX, XXXI и XXXII Международных конгрессах по военной медицине, на одном из которых участвовал и автор данной работы (Пекин, 1996). Опыт Карабахской войны относительно тяжести и характера современной боевой хирургической патологии конечностей соответствовал результатам исследований, проведённых на основе опыта других локальных войн. По мнению участников этих конгрессов, а также других исследователей, современные конфликты характеризуются массированным применением минных боеприпасов, безоткатных орудий, ракет класса «земля-земля» и «воздух-воздух», крупнокалиберных пулеметов, современного стрелкового оружия калибра 5,56 мм и 5,45, кассетного и вакуумного оружия, которые значительно «усложнили» структуру санитарных потерь [37; 38; 41; 254; 356; 360; 363; 370; 371; 375; 382; 390; 391; 420; 315; 340;]. В армиях многих стран на вооружении имеются кумулятивные и пластиковые мины, мины-игрушки, мины с многообразными ранящими элементами, взрывные устройства с контактными и биоконтактными механизмами. Тяжелые сочетанные травмы вызывают не только осколки оболочек мин, шарикообразные и стреловидные элементы кассетных боеприпасов, но и мощная взрывная волна. Так, "жидкая бомба", которую в американской армии называют "прыжок комман-дос", взрывается на высоте 1 м от земли, не образуя воронки. Мощная взрывная волна срезает и отбрасывает крупные деревья на площади до 50 га, убивая все живое. Большую опасность представляют боеприпасы объемного взрыва с метановым зарядом, т.к. при их срабатывании во фронте ударной волны (120-250 м) давление достигает до 0,42 кг/см2. При этом наряду с тяжёлой травмой конечностей возникают кровоизлияния в головном мозге, легких, разрывы паренхиматозных органов, тяжелые термические поражения.
Мировому сообществу известно, что в настоящее время передовые страны заняты созданием высокоточного оружия, и оружия, основанного на новых физических принципах, которое будет на вооружении армий многих государств уже через 10-15 лет. Совсем скоро будут созданы боевые разведывательно-ударные системы тактического, стратегического и оперативного назначения, элементы которой размещаются на искусственных спутниках земли, что позволит вести «успешно» и даже межконтинентальные войны. Основными ударными элементами станут высокоскоростные крылатые ракеты морского и воздушного базирования. С помощью систем наблюдения, коррекции и целеуказания, установленных на спутниках, крылатая ракета будет двигаться по сложной схеме. Маневрируя скоростью и высотой, она сможет выходить на объект с тыла и на высокой скорости пикировать на цель. Разработка и внедрение новых образцов оружия ведёт к увеличению частоты множественных и сочетанных ранений, которые в период второй мировой войны составляли в среднем от 9 до 14 %, а в настоящее время - от 25 до 65 %. Кроме того, всё больше погибает гражданского населения: во второй мировой войне — 48 %, а в современных войнах -от 60 до 90 % [28; 94; 174; 245; 288; 300; 305; 307; 310; 311; 342; 344; 292; 393].
Локализация ранений в войнах последних десятилетий оставалась достаточно стабильной, и, как прежде, доминируют повреждения конечностей - от 56 до 75 %, причём, 52-74 % случаев составляют переломы костей, а остальные -взрывные отрывы [1; 20; 44; 45; 64; 76; 81; 87; 94; 120; 127; 171; 180; 186; 208; 213; 225; 239; 254; 280; 294; 316].
Патоморфология и патофизиология различных ран конечностей, а также этиопатогепез травматической болезни в целом - определяются особенностями повреждающих факторов и структуры огнестрельной травмы.
Контактным взрывным ранениям посвящены многочисленные целенаправленные фундахментальные исследования, внесён существенный вклад в этиопатогепез травматической болезни, изучена хирургическая анатомия и ме-ханогенез минно-взрывных ранений [39; 43; 62; 65; 66; 67; 163; 170; 177; 181; 266; 278; 281; 287; 295; 305; 312; 335]. Установлено, что главное отличие «контактных» взрывных от пулевых и осколочных ранений, обусловлено многофак 23 торным характером их действия на организм человека. Независимо от тех или иных деталей механогенеза поражения, в патогенезе КВР, возникающего в результате импульсного воздействия комплекса поражающих факторов взрыва, чётко прослеживаются два взаимозависимых и взаимоотягощающих пусковых механизма, одинаково ответственных как за развитие системных нарушений го-меостаза, так и за специфику травматической болезни у раненых. С одной стороны, это глубокие и обширные разрушения анатомических структур конечностей (мышечных массивов и костей). Поражённые участки тканевых структур являются источником кровопотери, потока афферентной болевой и патологической эфферентной импульсации, приводящие в итоге к развитию шока, жировой эмболии, первичной и стойкой эндогенной интоксикации организма. Причём, первоначально за счет выброса в кровеносное русло большого количества ми-оглобина. Другим пусковым механизмом в патогенезе КВР является общий кон-тузионно-коммоционный синдром. При контактном механизме поражения вследствие взрыва минного боеприпаса наблюдается, как правило, отрывы и размозжения сегментов нижних конечностей. В общей структуре мишю-взрывной травмы, на долю МВР приходится от 75 до 80 % поражений [52; 62; 66; 79; 163; 177; 238; 239; 242; 284; 287; 295; 338; 359; 389; 400; 406].
В настоящее время в армиях всех развитых стран мира, и, в первую очередь НАТО, завершился переход от стрелкового оружия традиционного калибра 7,62 мм к оружию калибра 5,56 мм, а в вооруженных силах России - калибра 5,45. Уменьшение калибра стволов приводит к увеличению начальной скорости полета пули и потере её устойчивости при попадании в тело. При этом тканям и органам наносятся более тяжелые повреждения, чем при ранении «устойчивыми» пулями 7,62. Современные пули при попадании в ткани опрокидываются и движутся боковой поверхностью вперед. Поэтому площадь соприкосновения оказывается большим, так как размер её определяется не только калибром, но и длиной пули. По указанным причинам, по сравнению с обычной, малокалиберная неустойчивая пуля затрачивает на прохождение в тканях больше кинетической энергии. Значительная её часть направлена в стороны от раневого канала, что увеличивает повреждающее действие пули, особенно на коротких дистанциях. При больших скоростях ее движения в тканях возникает временная пульсирующая полость, вызывающая значительные изменения структуры и функции тканей и органов. Хотя скорость движения пуль калибра 5,45 и 5,56 мм велика (от 990 м/с до 1100 м/с), их пробивное действие вследствие небольшой массы и «кувыркания» меньше, чем у 7,62 мм пуль, что ведет к увеличению числа слепых ранений. Но из-за неустойчивого движения малокалиберных пуль раневой канал имеет сложную форму. Кувыркание малокалиберных пуль обусловлено сложным комплексом причин, среди которых можно выделить определенное соотношение длины и калибра пули, расположение центра сопротивления и центра массы пули. Значительная протяженность раневого канала, наличие неодинаковых по плотности тканей способствует отклонению малоустойчивой нули в самых различных направлениях. При ранениях конечностей наибольшие разрушения возникают в средней части раневого канала и в области выходного отверстия. Выходное отверстие на коже в 10-20 раз больше входного. Для таких ранений характерны множественные многооскольчатые переломы длинных костей со значительным смещением костных отломков. При этом СКФ являются вторичными ранящими снарядами. Прослеживаются продольные трещины центральных отломков на значительном протяжении. В области раневого канала во внешне не измененных сосудах часто наблюдается разрыв эластичных мембран и мышечной оболочки стенки сосуда. На основании приведенных данных можно заключить, что ранения малокалиберными пулями носят множественный и сочетанный характер, а раневой канал, «образованный» ими, являются потенциальными источниками гнойно-некротических и других опасных местных и общих осложнений [8; 9; 230; 272; 354; 380; 387].
При гладком течении раневого процесса в первые сутки после ранения выявляются участки полного некроза тканей, зоны некробиотических и дегенеративных изменений. К третьим суткам зона некротизированных тканей отграничена лейкоцитарным валом. К концу первой недели стенки раневого канала представлены молодой грануляционной тканью. В последующем грануляцион 25 ная ткань заполняет просветы раневого канала, происходит рассасывание сгустков или их организация.
Дефект костной ткани
В результате лечения раненых с переломами костей нами было установлено, что в большинстве наблюдений отмечается ДКТ, и вследствие этого — 54,5 % пострадавших нуждались в костно-пластических операциях. Недостаточность ресурсов костной ткани являлась ещё одним из факторов, препятствующих реализацию успешной хирургической реабилитации пострадавших с тяжёлой огнестрельной травмой конечностей.
Проведённый сравнительный анализ показал зависимость частоты и тяжести ДКТ — от характера течения раневого процесса (табл. 4.2. и рис. 4.10).
Отсутствие дефекта костного вещества, или частичный ДКТ ( 1/3 диаметра кости, т.е. когда костная пластика не требовалась), при серозном воспалении отмечалось в 1,7 раза чаще, чем при гнойном воспалении, и 2,7 раза - гнойно-некротических осложнениях.
Значительная разница в «коэффициентах частоты» при различных типах реактивно-воспалительного процесса свидетельствовало о том, что, несмотря на тяжесть современной огнестрельной травмы, ДКТ больше является следствием вторичной девитализации тканей при гнойно-некротических осложнениях. Это подтверждается ещё и колоссальной разницей в частоте обширных костных дефектов при различных вариантах течения раневого процесса (табл. 4.2. ирис. 4.10.).
Так, по сравнению с серозным воспалением, при гнойно-некротических осложнениях большие сегментарные диафизарные дефекты (11-15 см. и более) встречались в 5 раза чаще. С
А при поражениях гнойно-некротическими процессами суставных концов трубчатых костей, в сравнении с «типовыми» вариантами воспаления, вторичный артродез, эндопротезирование суставов или какие-либо другие реконструк-тивно-восстановительные операции из-за ДКТ (рис. 4.11. - А., Б.) - «требовались» в 12 раза чаще. Поэтому профилактика гнойно-некротических осложнений в начальном периоде травматической болезни предопределяет исход огнестрельных ранений.
Вместе с тем, было установлено, что на этапе КМП при внутрисуставных переломах, в результате неадекватной активной хирургической тактики (без показаний на это), возникли тотальные (эпиметафизарно-диафизарные) дефекты суставных концов длинных трубчатых костей. Хотя, при этом и были предупреждены гнойное воспаление и гнойно-некротические осложнения, эти пациенты нуждались в трудоёмких реконструктивно-восстановительных операциях и длительном послеоперационном лечении. Исследования показали, что на этапе СМП, даже при гнойном воспалении, показания к обширным резекциям сус 126 тавных концов костей оказались в 4 раза реже, а при гнойно-некротических осложнениях - 2 раза.
Итак, усовершенствование квалифицированной медицинской помощи в плане профилактики дефекта костной ткани - путём применения адекватной хирургической тактики, является чрезвычайно актуальной задачей военной хирургии.
Несмотря на то, что при тяжёлых огнестрельных переломах ДКТ является одним из частых осложнений или последствий, особенно в условиях гнойно-хирургической инфекции, оценка степени тяжести дефекта костного вещества, а тем более эффективности того или иного метода лечения и исхода ранения, нередко оказывается весьма субъективной. Это связано с тем, что существующие классификации ДКТ являются в основном «чисто» анатомическими, и тем самым характеризуют лишь количественную картину костной раны. Анализируя все частные виды наблюдавшихся ранений, мы сочли целесообразным уточнить некоторые «количественные» признаки дефекта костной ткани и внести некоторые «качественные» классификационные критерии оценки недостаточности ресурсов костной ткани. В основу наших дополнений были заложены принципы хирургической тактики по отношению к различным типам ДКТ. Это было продиктовано следующими соображениями.
Оказалось, что абсолютные размеры дефекта костного вещества не имеют первостепенного значения. Так, например, сегментарный диафизарный дефект при ранениях нижней трети голени, обычно замещается дистракционным регенератом после остеотомии на уровне проксимального сегмента большеберцовой кости. При этом не имеет значение, какая длина сегментарного дефекта кости -4, 5, 6 или 7 и более см. Однако, нередко при тяжёлой огнестрельной травме по той или иной причине осуществлять это не представляется возможным. В частности, из-за гнойно-некротического процесса с дефектом мягких тканей на уровне верхней трети голени (адекватная зона удлинения) выполнение остеотомии tibia является противопоказанным. Поэтому приходится её осуществлять на уровне средней трети большеберцовой кости и выращивать чисто «диафи 127 зарный» регенерат, или, если и это не удаётся - вынуждено предпринимается другое оперативное вмешательство (тибиализация малоберцовой кости, свобод- ная пересадка костных трансплантатов и т.д., т.п.). Причём, нередко при этом используются гораздо менее эффективные операции - по срокам и результатам лечения. Таким образом, два клинических примера диафизарных сегментарных дефектов большеберцовой кости на уровне нижней её трети, при прочих равных условиях (одинаковая величина ДКТ и других параметров) - лишь по длине ДКТ никоем образом нельзя считать аналогичным. Так как в одном из случаев по тем или иным причинам не представляется возможным выполнять остеотомию на уровне проксимального сегмента голени, а приходиться использовать менее эффективный метод лечения. С учётом вышеизложенного, систематизацию ДКТ мы осуществили не только в зависимости от величины и локализации анатомического дефекта, но и с точки зрения показаний к применению той или иной адекватной хирургической тактики при тех или иных клинических вариантах дефекта тканей и других параметров патологического очага. Ниже приведена разработанная нами классификация ДКТ при огнестрельной травме конечностей.
Оперативное пособие до реконструктивно-восстановительного этапа лечения огнестрельных переломов
Данный этап оперативного пособия включал первичную, повторную и вторичную ХОР, ампутации, реампутации и вычленения конечностей.
Анализ клинических наблюдений показал, что на этапе КМП раненым с переломами костей конечностей (375 чел.) в 19 (5,1 %) наблюдениях в связи с тяжестью патологии по жизненным показаниям были выполнены радикальные санирующие операции - первичные ампутации. Подавляющему большинству пострадавших (320 чел. - 85,3 %) были произведены ПХО ран в полном и неполном объёме, а остальным 36 (9,6 %) - по различным причинам квалифицированная хирургическая помощь не была оказана.
При поступлении раненых на этап СМП, в первую очередь выявлялся доминирующий очаг патологии, представляющий угрозу для жизни пострадавших. Так, у 63 (16,8 %) пациентов по поводу сочетанной травмы других областей тела были выполнены различные хирургические вмешательства, в том числе: трепанация или ретрепанация черепа, энуклеация глаза, трахеостомия, тора-коцентез, торакотомия или реторакотомия, лапоратомия или релапоратомия, и т.п. (40 чел. - 63,5 %), РВО на магистральных сосудисто-нервных пучках (23 чел. - 36,5 %). У 10 (15,9 %) человек операции были выполнены одновременно по поводу и тех, и других повреждений.
Объём и вид санирующих оперативных вмешательств на конечностях, определялись хирургической тактикой лечения, соответствующей параметрам патологии.
На этапе СМП по жизненным показаниям также были выполнены радикальные санирующие операции (37 чел. - 9,9 %), в том числе: первичные (4 %) и вторичные (4,3 %) ампутации; первичные (1,1 %) и вторичная (0,3 %) экзар-тикуляции; первичная ампутация с последующей экзартикуляциен (1,1 %). Этой группе пострадавших реампутации были показаны в 13 (3,5 %) наблюдениях.
С целью оптимизации раневого процесса при ампутациях конечностей предпочтение мы отдавали лоскутным миопластическим методам, причём с сохранением тканей, подлежащих отсечению - для последующего их использования в качестве пластического материала для закрытия раны культи. В отличие от известных методов ампутаций, после выкраивания переднего лоскута мы предварительно осуществляли перепиливание кости/ей, а затем выкраивание заднего кожно-мышечного лоскута, причём, одним блоком - «срезом» в направлении от основания опила кости к кожному покрову. При туалете магистральных сосудисто-нервных пучков, артерии и вены лигировали отдельно - с использованием рассасывающихся нитей, в частности, кетгута. Ко дну раневой полости, к передней и задней поверхности опила кости, отдельно через контрапертуры, подводились двухпросветные силиконовые или силиконизированные трубки. На раневую поверхность накладывались марлевые повязки, пропитанные 30 % раствором мочевины или водорастворимыми мазями. Рана культи закрывалась ранними отсроченными первичными швами с последующим активным дренированием ранее установленными двухпросветными трубками остаточной раневой полости, причём, до полной её облитерации (удостоверение № 959 на рацпредложение «способ профилактики местных осложнений при ампутациях и вычленении конечностей»).
На этапе СМП наибольшее количество среди санирующих оперативных вмешательств, в различные периоды травматической болезни, составили хирургические обработки ран. С целью санации гнойно-некротического очага осложнений 337 (89,9 %) раненым по соответствующим показаниям потребовалось выполнение 578 различных видов ХОР, т.е. в среднем каждому пациенту по 1,7 операций. Причём, чаще всего было показано применение повторной (26,6 %) и вторичной (24,7 %) хирургических обработок в полном объёме. Тех же операций, но не в полном объёме, оказалось 19,2 % и 23,2 % - соответственно. На этапе СМП первичные хирургические обработки ран в полном объёме составили 4 %, а в неполном - лишь 2,3 % от общего количества хирургических обработок ран.
Существующие способы осуществления ХОР заключаются в наложении жгута, рассечении тканей и иссечении нежизнеспособных их участков, удалении СКФ и ИТ , внутрикостном промывании по Сызганову-Ткаченко, ирригации раневой поверхности антисептическими растворами и вакуумировании, дренировании, коагуляции или лигировании видимых на глаз кровоточащих сосудов, наложении давящих повязок и иммобилизации поврежденной конечности. Однако существующие методы ХОР при тяжёлых огнестрельных переломах костей конечностей имеют те же недостатки, что и операции выполняемые по поводу КВР (см. пред. главу). Поэтому в связи с опасностью развития ГНО во время ХОР удаляют СКФ у большинства пострадавших (79,8 %), вследствие чего возникают тяжёлые сегментарные костные дефекты. По данным литературы, несмотря на радикальность оперативного вмешательства - в 71,2 % случаях костная рана осложняется остеомиелитом, который в 14,2 % наблюдениях приводит к септическому состоянию. Сроки лечения удлиняются и составляют у 98,2 % пострадавших от 6-9 до 18-24 месяцев [242].
С целью устранения вышеуказанных недостатков, нами был разработан способ хирургической обработки ран при тяжёлых огнестрельных ранениях конечностей (патент РФ №. 2158544), который был подробно описан в предыдущей главе. В данном разделе работы приводим модифицированную его методику применения при тяжёлых открытых переломах костей у 271 раненых. Всего было выполнено 274 операций: ПХО -7,3 %; повторной ХОР - 47,1 %; вторичной ХОР -45,6%.
После предоперационной подготовки, адекватного обезболивания и тщательного «промывания» раны антисептическими растворами, ХОР по разработанной методике осуществлялась следующим образом.
С учётом топографической анатомии повреждённой области, продольными разрезами кожи и подкожной клетчатки в проксимальном и дистальном направлениях от входного и выходного отверстий раневого канала, осуществлялся доступ к мышечному апоневрозу. Последний также рассекался. Длина разреза зависела от локализации и тяжести ранения, выраженности отёка и обеспечивала адекватную ревизию раневого канала и осуществление декомпрессии в ос-теофиброзных футлярах. При необходимости декомпрессивная фасциотомия или миофасциотомия продолжалась по длине, но закрытым путём - без рассечения кожи и подкожной клетчатки (по показаниям). Видимые на глаз ИТ удалялись, а повреждённые участки сосудов коагулировались или прошивались тонкими рассасывающимися нитями. Раневая полость повторно тщательно орошалась антисептическими растворами. После осмотра и ревизии раны пальцевым исследованием, уточнялись характер и тяжесть патологии. При этом excisio подвергались лишь явно нежизнеспособные участки раневой поверхности. При всех вариантах течения РВП, вне зависимости от размеров СКФ, последние не извлекались. Противопоказаниями к их сохранению являлись следующие параметры ран: 1) «аваскулярное» раневое ложе; 2) неустранимый местной пластикой ДМТ вокруг СКФ; 3) гнилостная и/или клостридиальная инфекция раны.
С целью выявления скрытых источников кровотечения, экспресс-диагностики оставшихся некротических тканей и оптимизации раневого процесса, соответственно разработанному способу хирургической обработки огнестрельных ран конечностей, в проксимальные и дистальные метафизарные зоны повреждённых костей вводились внутрикостные иглы. На уровне дистального отдела смежного сегмента повреждённой конечности, накладывался артериальный жгут. Через канюли этих игл, в сосудистое русло повреждённой конечности осуществлялось нагнетание (под давлением) окрашенной перфузионной жидкости, причём, патогенетически обоснованного состава и в количестве от 400 до 1000 и более мл. При этом цвет жизнеспособных тканей заметно изменялась, и наоборот, некротизированные ткани абсолютно не прокрашивались. Клинические наблюдения показали, что при экстренных операциях, в случаях отсутствия метиленового синего, используемого в качестве красителя, можно его заменить раствором гемодеза, но в соотношении 1:1 (с общим количеством «базового» перфузата). А в случаях отсутствия и гемодеза, во время выполнения неотложных операций, в некоторых наблюдениях в качестве красителя нами использовался витамин Bj2 - в соотношении 1:100. При выполнении ХОР указанные способы визуализации жизнеспособности тканей, мы с успехом применили в 19 наблюдениях («способ хирургической обработки ран конечностей при огнестрельных пулевых и взрывных ранениях». Удостоверение на рацпредложение № 376).
Исходы контактных взрывных ранений с отрывом сегментов конечностей
Как было указано в предыдущих главах работы, при использовании на этапе КМП и щадящей (I группа раненых), и радикальной(Н группа раненых) хирургической тактики к поражённым тканям, результаты лечения в плане профилактики нагноителыюго процесса существенно не отличались, даже, наоборот, при сберегательном отношении к поражённым тканям, серозное воспаление ран культей было отмечено в 1,5 раза чаще, а ГНО - в 1,1 раза реже. А некоторые виды осложнений (гнилостный экстра- интрамедуллярный остит опила, флегмона культи, интрамедуллярный гнойный остит, клостридиальный целлю-лит и мионекроз) у пострадавших второй группы были выявлены в 1,8-10 раза чаще.
Анализ исходов лечения раненых на этапе СМП показал (табл. 9.1.), что в сравнении с результатами лечения раненых II группы, у основной группы пострадавших в 1,8 раза чаще удалось предупредить развитие гнойного воспаления вообще, и ГНО, в частности. Коэффициент частоты ликвидации гнойной хирургической инфекции в обеих группах пациентов оказался приблизительно одинаковым - 0,79 и 0,81 ед.
Летальность составила 2,5 % (3 чел.) и была отмечена лишь среди пациентов II группы. Этим раненым на этапе КМП были выполнены радикальные оперативные вмешательства - первичные ампутации на уровне здоровых тканей, или молекулярного сотрясения в пределах смежного сегмента повреждённых конечностей. Причём, у всех у них были тяжёлые сочетанные и множественные КВР с коммоционно-контузионным синдромом. Приводим клинический пример.
Ряд. А., и/б № 2981, 26.06.1993 года, во время защиты от оккупации Карабахского региона Азербайджанской Республики, получил КВР (гранатой). Своевременно (в течение 1,5-2 часов) был доставлен на этап КМП, где была оказана неотложная хирургическая помощь по поводу тяжёлой сочетанной и множественной травмы конечностей, головы, туловища. Через 22 часа с момента травмы, после относительной стабилизации гемодинамических показателей, в крайне тяжёлом состоянии пострадавший санитарной авиацией эвакуирован на этап СМП. При поступлении в ЦВКГ МО был установлен следующий клшшко-рентгенологический диагноз: реактивно-токсический период тяжёлого контактного взрывного сочетанного и множественного ранения: ушиб головного мозга III степени с синдромом дислокации срединных структур, ушитая рана левой лобно-височной области после деком-прессионной трепанации черепа по поводу слепых осколочных проникающих ранений головы; ушитая рана в области левого плечевого пояса после экзартикуляции левой верхней конечности по поводу её субтотального разрушения; ушитая рана культи правой голени на уровне её проксимального сегмента после первичной ампутации по поводу неполного отрыва и размозжения всей стопы; ушитые культи Н-Ш п.п. правой кисти; множественные слепые и сквозные глубокие (субфасциальные) и поверхностные раны мягких тканей туловища и конечностей; травматический шок III степени; сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность; острая почечная недостаточность; коммоционно-контузионный синдром; тяжёлая анемия(Эр. - 1,8; Hg- 55 ед.).
С учётом тяжести патологии и общего состояния пострадавшего, оказанная СМП была следующего объёма и характера: 1 предпринята выжидательная хирургическая тактика; 2) сразу же с сортировочной площадки пострадавший госпитализирован в отделение анестезиологии и интенсивной терапии; 3) проведена интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия с применением кортикостероидных гормонов (адекватная состоянию раненого); 4) после противошоковых мероприятий была выполнена повторная хирурпіческая обработка ран, причём, в не полном объёме по типу их «туалета» (все швы были распущены, кроме области головы; 5) форсированный диурез, использование физических методов детоксикации организма; б) умеренная дегидратирующая терапия (показаний к повторной трепанации черепа не было выявлено); 7) антибактериальная и общеукрепляющая терапия; 8) ежедневные перевязки (раневой процесс протекал без осложнений — по типу серозного воспаления).
Однако, несмотря на проводимую интенсивную терапию в течение 3 суток, общее состояние раненого прогрессивно продолжало ухудшаться с нарастанием явлений общего отёка мозга и полиорганной недостаточности, и, вследствие чего, 30.06.1993 года наступила смерть.
В результате тщательного анализа причины смерти были выявлены ряд ошибок в оказании неотложной хирургической помощи. Так, вместо усечения верхней конечности на уровне её отрыва, была выполнена экзартикулиция, а первичная ампутация нижней конечности осуществлена на уровне молекулярного сотрясения тканей, причём, с наложением глухих швов на рану. Кроме того, имело место неадекватность инфузионно-трансфузионной терапии, в том числе и гемотрансфузии и несвоевременная эвакуация раненого, причём, в состоянии шока (в конце периода срочной адаптации травматической болезни). Таким образом, главными причинами летального исхода в данном клиническом наблюдении явились не ПЮ, а наряду с тяжестью боевой хирургической патологии — неадекватность КМП, в том числе, как было выше отмечено, и радикальность оперативных вмешательств на конечностях, усугубившая тяжесть шокового состояния, гипоксию организма и их последствий.
Таким образом, сравнительный анализ результатов лечения раненых в исследуемых группах показал, что при использовании на этапах медицинской эвакуации радикальных оперативных вмешательств (первичных экзартикуляций и высоких ампутаций на уровне здоровых тканей или молекулярного их сотрясения), частота случаев профилактики ГНО не увеличивается. Наоборот, при сберегательном отношении к поражённым тканям в 1,8 раза чаще удалось предупредить развитие гнойного воспаления и ГНО. А частота ликвидации развившихся осложнений и при радикальных, и при щадящих оперативных вмешательствах, приблизительно оказалась одинаковой. Кроме того, следует ещё раз подчеркнуть, что радикальные оперативные вмешательства могут являться одной из главных причин летальных исходов. Поэтому, с точки зрения профилактики и лечения ГНО, полученные данные свидетельствуют о целесообразности применения в системе хирургической реабилитации пострадавших с КВР с отрывом сегментов конечностей - сберегательного принципа по отношению к поражённым тканям с использованием ДХТ и разработанных методов общего и местного лечения.
Вышеизложенное заключение подтверждается и «анатомическими» исходами лечения. Анализ исходов КВР показал, что формирование культей в пределах поражённого сегмента на уровне контузии тканей, удалось осуществлять приблизительно у половины раненых (58 чел. - 47,9 %), причём, лишь в рамках системы хирургической реабилитации пациентов I группы (табл. 9.2.).
