Оперативное лечение повреждений акромиально-ключичного сочленения с использованием лавсановых нитей [Электронный ресурс] Малахов Станислав Анатольевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 10

Современное состояние вопроса диагностики и лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения 10

Глава 2. Материалы и методы исследования 32

2.1. Клинико-статистическая характеристика больных 32

2.2. Методика восстановления связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения лавсановыми нитями 40

2.2.1. Предоперационная подготовка больных. 41

2.2.2. Техническое обеспечение оперативного вмешательства 43

2.2.3. Техника оперативного восстановления связочного аппарата при вывихах акромиального конца ключицы. 46

2.2.4. Техника оперативного вмешательства при переломах акромиального конца ключицы 53

2.2.5. Методика послеоперационного ведения больных 58

2.3. Методы исследования 66

Глава 3. Экспериментальное и теоретическое обоснование методики восстановления повреждений акромиально-ключичного сочленения 69

3.1. Биомеханические исследования 70

3.2. Математическое моделирование биомеханической системы акромиально-ключичного сочленения 84

Приложение к главе 3 97

Глава 4. Анатомо-функциональные исходы лечения больных 104

Заключение 121

Выводы 127

Практические рекомендации 128

Список литературы

• Современное состояние вопроса диагностики и лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения
• Клинико-статистическая характеристика больных
• Методика восстановления связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения лавсановыми нитями
• Биомеханические исследования

Введение к работе

Актуальность проблемы

Лечение повреждений акромиального конца ключицы до настоящего времени является нерешенной проблемой. В многочисленных публикациях описано более 270 различных способов консервативного и более 200 оперативного лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения (Г. А. Иванов, 1976; Г.М. Дубровин, 1987; Р.З. Уразгельдиев, 1998; Ю.А. Безгодков, Г.Л. Плоткин, В.Б. Брагин, 2000; Н.Р. Jones, M.J. Lemons, А.А. Schepsis, 2001). Однако предложенные методики далеко не всегда дают удовлетворительные результаты (А.Я. Штутин, Е.К. Зин-ченко, А.Б. Зорин, 1975; М.Х. Ганиев, 2001). Трудности в лечении этих повреждений во многом обусловлены анатомическими и биомеханическими особенностями плечевого пояса. Повреждения ключицы и её соединения с лопаткой, неизбежно вызывают грубые расстройства функции верхней конечности (Х.Д. Баксанов, 1975; А.А. Юрков, 1994; А.В. Воробьев, 2002; T.Q. Lee, A.D.ГВІаск, J.E: Tibone, 2001).

На сегодняшний день можно выделить два основных подхода в лечении повреждений акромиально-ключичного сочленения. Ряд авторов отдают предпочтение методике закрытого вправления ключицы с последующей стабилизацией разнообразными средствами внешней фиксации: гипсовыми повязками, шинами, приспособлениями и аппаратами (К.М. Сиваш, В.П. Сальников, P.M. Краснобаева, 1974; О.И. Цих, 1978; А.В. Ащев, 1981; Г.М. Дубровин, 1984). Однако эти конструкции не всегда способны обеспечить адекватную неподвижность ключицы в зоне повреждения. В результате не достигаются условия для полноценного восстановления поврежденных анатомических структур. Известные средства внешней фиксации, как правило, громоздки и неудобны для больных. Гипотрофия мышц плеча и надплечья, обусловленная продолжительной иммобилизацией, в значительной мере ухудшает прогноз лечения из-за снижения возможностей всего анатомо-функционального комплекса верхней конечности. Ограничение в проведении ранней реабилитационной терапии приводит к формированию стойких контрактур в плечевом суставе, требующих дополнительных лечебных мероприятий. Количество неудовлетворительных результатов при консервативном методе лечения, по

4 данным M.R.Urist (1963), составляет не менее 20%, а по данным А.В. Воробьева

(1988), этот показатель достигает 72%. При свежих повреждениях акромиально-ключичного сочленения закрытого вправления вывихов не удается добиться у 12 — 30% больных вследствие интерпозиции мягкими тканями (А.В. Воробьев, 1982; А.Б. Казанцев, 1995). Варианты консервативного лечения по своей сути направлены лишь на стабилизацию ключицы и не учитывают анатомо-биомеханические особенности акромиально-ключичного сочленения.

Оперативные методы лечения с использованием погружных металлоконструкций, особенно при чрессуставном остеосинтезе спицами, приводят к разрушению суставной поверхности ключицы и акромиона, являясь причиной развития дегенеративно-дистрофических изменений в суставе. Резекция акромиального конца ключицы с фиксацией акромиально-ключичного сочленения пластинами АО является антифизиологичной операцией, так как приводит к деформации надплечья, нарушению биомеханики и дестабилизирует плечо (В.Н.Янчур, 1964). Методики чрескост-ного остеосинтеза позволяют устранить вывих ключицы, но не решают проблемы восстановления поврежденных связок и не в состоянии обеспечить условия для полноценной регенерации связочного аппарата ключицы.

Более оправданными в этом смысле можно считать операции, предполагающие восстановление поврежденных ключично-акромиальной и ключично-клювовидной (трапециевидной и конусовидной) связок шелком, лавсановыми нитями, аллосу-хожилиями (И.А. Мовшович, 1983; Г.Д. Никитин, Н.В. Корнилов, С.А. Линник, 1994; Г.П. Котельников, A.IX Чернов, С.С. Мельниченко, 2002; Н.Р. Jones, M.J. Lemons, A. A. Schepsis, 2001). Варианты оперативного лечения дают возможность имитировать травмированные связки, а также зафиксировать ключицу во вправленном состоянии до их полноценной регенерации.

Вместе с очевидными преимуществами такого подхода к лечению повреждений акромиального конца ключицы можно указать на ряд недостатков существующих методик. Среди них - одновременное восстановление двух поврежденных элементов связочного аппарата ключицы одной нитью, что не обеспечивает стабильности, особенно в случае порыва нити. Механический разрыв фиксатора из-за «уста-

5 лости» материала, возможный лизис трансплантата и, как следствие, появление

подвижности ключицы неизбежно приводят к нарушению всей биомеханической системы связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения.

Особую категорию повреждений ключицы составляют переломы акромиального конца со значительным смещением проксимального отломка, которые традиционно лечатся, как обычные переломы кости без учета повреждений связочного аппарата ключицы. Тем не менее, при значительных смещениях проксимального конца ключицы кверху с локализацией перелома в дистальном ее метафизе неизбежно возникает повреждение ключично-клювовидной связки, как при полных вывихах акромиального конца ключицы. Подобные переломы должны определять иные подходы к тактике лечения, связанные с необходимостью не только адаптации и фиксации костных отломков, но и восстановления ключично-клювовидной связки. Это может стать ключом к успешному лечению подобных повреждений.

Изложенные выше обстоятельства, указывают на актуальность проблемы лечения

повреждений акромиального конца ключицы, на необходимость дальнейшего совершенствования методики лечения и выработки новых подходов к функциональному восстановлению поврежденного плечевого пояса. Для объективной оценки качества используемых методик хирургического лечения принципиальное значение приобретает их экспериментальное и теоретическое обоснование.

Цель исследования:

Улучшение клинической результативности лечения больных с повреждениями акромиального конца ключицы путем усовершенствования, экспериментально-теоретического обоснования оперативной методики и оптимизации восстановительной терапии.

Задачи исследования:

1. Провести анализ современного состояния вопроса лечения больных с повреждениями акромиально-ключичного сочленения.

2. Разработать методику оперативного восстановления связочного аппарата ключицы при повреждениях ее акромиального конца с использованием лавсановых нитей.

3. Исследовать в эксперименте на трупном материале особенности биомеханических характеристик акромиально-ключичного сочленения в норме, при повреждениях и после хирургического восстановления связочного аппарата ключицы.

4. Теоретически обосновать путем математического моделирования эффективность предлагаемого варианта лавсанопластики акромиально-ключичного сочленения.

5. Разработать и обосновать клинически, экспериментально и теоретически тактику активного ведения больных в послеоперационном периоде.

6. Провести анализ анатомо-функциональных исходов у больных с повреждениями акромиально-ключичного сочленения в различные сроки. Выявить ошибки и осложнения оперативного лечения и определить пути их снижения. —

Научная новизна исследования:

Впервые разработана и апробирована в клинике усовершенствованная методика восстановления связочного аппарата ключицы при повреждениях ее акромиального конца с использованием лавсановых нитей.

Впервые методика лавсанопластики ключично-клювовидной связки применена для лечения переломов акромиального конца ключицы, сопровождающихся значительным смещением проксимального отломка.

Разработаны, изготовлены и внедрены новые средства технического обеспечения для проведения оперативных пособий (дугообразное шило-проводник, прямое шило-проводник, крючковидное шило-проводник). Предложен универсальный медицинский поддерживатель руки с клиновидной подушкой для активного послеоперационного ведения больных.

Разработана и использована тактика раннего активного восстановления функции верхней конечности в послеоперационном периоде.

Разработано, изготовлено и использовано в экспериментальной работе специальное оборудование для исследований биомеханической системы акромиально-ключичного сочленения.

Впервые на трупном материале установлены прочностные параметры акромиально-ключичного сочленения в норме, при его повреждениях и после оперативного восстановления.

Создана математическая модель и теоретически обоснована предлагаемая методика инопластического восстановления поврежденного акромиально-ключичного сочленения.

Практическая значимость работы:

1. Определены показания к оперативному восстановлению связочного аппарата ключицы при вывихах и переломах акромиального конца ключицы, что достоверно улучшило исходы лечения больных с этой патологией.

2. Внедренная в повседневную практику оригинальная методика восстановления связок ключицы лавсановыми нитями существенно повысила надежность фиксации и качество восстановления связочного аппарата ключицы.

3. Медицинские инструменты: крючковидное шило-проводник, дугообразное шило-проводник с конусовидной рукояткой, прямое шило-проводник упростили процесс и сократили время выполнения операции. Разработанный универсальный поддерживатель руки обеспечил возможность послеоперационного активного ведения больных и полноценное функциональное восстановление в ранние сроки.

4. Экспериментальные исследования и теоретическое обоснование подтвердили эффективность предложенной методики оперативного вмешательства, обосновали применение активного подхода к послеоперационному ведению больных. Мотивированная активная тактика послеоперационного и восстановительного лечения позволила добиться высокой эффективности лечения.

5. Клинические и экспериментально-теоретические результаты исследования дали возможность получить высокие показатели анатомо-функционального восстановления после повреждений акромиального конца ключицы.

8 . Внедрение результатов исследования:

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу травматолого-ортопедических отделений Ставропольской краевой клинической больницы, городских больниц № 2 и № 4 г. Ставрополя, городов Буденновска, Кисловодска, Минеральных Вод, Невинномысска, Новопавловска, Пятигорска.

Основные научные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ставропольской государственной медицинской академии, в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, курсантами факультета последипломного образования, клиническими ординаторами, интернами.

Апробация работы:

Материалы исследований доложены и обсуждены на VII Съезде травматологов-ортопедов России (г. Новосибирск, 2002), на конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (г. Саратов, 2002), на конференции «Новые технологии в медицине» (г. Ростов н/Д, 2004), на конференции «Современные медицинские технологии» (г. Ставрополь, 2004), на заседании научно-практического общества травматологов-ортопедов Ставропольского края (г.Ставрополь, 2001, 2002 гг.), на межкафедральной конференции кафедр травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, хирургических болезней последипломного образования, хирургических болезней № 1, общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2005).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 - в центральной печати, получено 5 свидетельств на рационализаторские предложения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Оперативное лечение повреждений акромиально-ключйчного сочленения является методом выбора при полных вывихах акромиального конца ключицы, переломах акромиального конца ключицы, а также в ситуациях неполных вывихов

ключицы, с повышенными требованиями к функции плечевого пояса, обусловленными большими физическими нагрузками.

2. Предлагаемая методика восстановления акромиально-ключичной и ключич-но-клювовидной связок лавсановыми нитями, позволяет удержать ключицу во вправленном положении на весь период, необходимый для полноценной регенерации связочного аппарата.

3. Прочностные характеристики оригинального способа лавсанопластики при повреждениях акромиально-ключичного сочленения дают возможность проведения раннего функционального лечения больных.

4. Обоснованная экспериментально и теоретически методика лавсанопластиче-ского восстановления связок поврежденного акромиально-ключичного сочленения исключает необходимость внешней фиксации верхней конечности гипсовыми повязками после операции и обеспечивает хорошие анатомо-функциональные исхо-

ды лечения.- —

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 151 листе, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения к главе 3. Работа иллюстрирована 70 рисунками, содержите 1 таблицу. Список литературы включает 263 источника, в том числе 184 отечественных и 79 зарубежных авторов.

Современное состояние вопроса диагностики и лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения

Повреждения акромиального конца ключицы составляют в среднем 12% всех повреждений плечевого пояса. При этом вывихи акромиального конца ключицы наблюдаются в 1,5 - 16,5% случаев по отношению к вывихам других суставов [4, 26,67], а по данным В.И. Алиева с соавторами [3] и О.И. Цих [165], они могут достигать 17,2 - 44,0% всех травм верхних конечностей. Повреждения акромиального конца ключицы достигают до 5% всех нарушений целостности костно-суставной системы и до 15% всех переломов ключицы [42, 143], из которых 50-60% составляют оскольчатые переломы. Изолированные вывихи акромиального конца ключицы занимают третье место после-травматических вывихов плеча и предплечья [7,25,70,148,156].

Переломы ключицы в сочетании с вывихами ее акромиального конца встречаются гораздо реже - около 3,1% всех повреждений акромиально-ключичного сустава [126].

Подавляющее большинство больных с повреждениями акромиально-ключичного сочленения - это лица социально активного молодого и среднего возраста от 18 до 50 лет, занимающиеся физическим трудом и спортом. Среди пациентов преобладают мужчины, профессия которых часто связана со значительными физическими нагрузками плечевого пояса, что предъявляет повышенные требования к качеству лечения [10, 30, 75].

Трудности в лечении повреждений акромиального конца ключицы во многом обусловлены анатомо-биомеханическими особенностями плечевого пояса вообще и акромиально-ключичного сочленения, в частности. Соединение ключицы и лопатки, по мнению ряда авторов, имеет специфические анатомо-физиологические особенности, которые оказывают непосредственное влияние на механизм и характер повреждений в этой зоне [145, 184,247,260]. Учитывать эти особенности необходимо как при постановке диагноза, так и при выборе метода лечения, а также оценивая его результаты [21, 55, 73, 102, 230].

В норме правильные анатомические взаимоотношения плоских по форме и малых по размеру суставных концов ключицы и акромиального отростка лопатки обеспечиваются мощными связками - акромиально-ключичной и ключично-клювовидной. Известно, что последние удерживают ключицу в правильном положении и укрепляют акромиально-ключичное сочленение. При повреждении этих связок тракция ключицы трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами вверх и вес верхней конечности создают две противоположно направленные силы, действующие на суставные концы ключицы и акромиона, что крайне затрудняет удержание их во вправленном положении.

Изолированное повреждение акромиально-ключичной связки сопровождается подвывихом акромиального конца ключицы, так как неповрежденная ключично-клювовидная-связка препятствует-его большему-смещению. Полный вывих клю- чицы возможен лишь при разрыве обеих указанных связок [95].

В отечественной литературе «полным вывихом акромиального конца ключицы». традиционно называется повреждение ключично-лопаточного сочленения, обязательными элементами которого являются полный разрыв акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок и смещение акромиального конца ключицы на расстояние, превышающее высоту суставной поверхности акромиона [ 19,67,165,173].

Акромиальный конец ключицы обычно в 1,5 - 2 раза превышает по ширине ак-ромиальный отросток лопатки. Толщина и степень изгиба ключицы весьма вариабельны фенотипически, зависят от генотипа и развитости мышц плечевого пояса [101]. Верхний край наружного конца ключицы в норме может располагаться выше плечевого отростка лопатки [9, 145, 252]. Проекционная линия щели акроми-ально-ключичного сустава расположена в сагиттальной плоскости. Капсула акро-миально-ключичного сустава покрыта двумя связками - верхней и нижней акромиально-ключичной. При этом более выражена верхняя акромиально-ключичная связка, передние пучки ее волокон имеют длину 5 мм, задние - до 20 мм. Верхняя акромиально-ключичная связка укреплена волокнами трапециевидной мышцы. Нижняя акромиально-ключичная связка более узкая и плоская. Она хорошо определяется лишь у переднего отдела акромиально-ключичного сустава и состоит из поперечно идущих волокон, укрепляющих снизу его капсулу [174].

С клювовидным отростком лопатки ключица соединяется двумя V-образно расположенными связками-трапециевидной и конусовидной. Они часто рассматриваются как единая клювовидно-ключичная связка [145,154]. Более мощная из них -трапециевидная связка - начинается на расстоянии 10-17 мм от суставного края ключицы на гребне по передней поверхности. Волокна ее идут вниз и внутрь к клювовидному отростку под углом 30-35 градусов и прикрепляются к нему на расстоянии 10-20 мм от верхушки. Длина этой связки составляет 25-30 мм, а ширина 12-15 мм [145,211]. Конусовидная связка располагается во фронтальной плоскости, проходит вверх от задней и медиальной поверхности основания клювовидного отростка, веерообразно расширяясь, прикрепляется к задней и нижней поверхности ключицы в области клювовидной бугристости. Длина этой связки, в.среднем, .15-20 мм, ширина внизу - 5-7, наверху - 10-15 мм.

Подчеркивая функциональное единство акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок, И.З. Шмидт [176] широко пользуется собирательным термином «ключично-лопаточное сочленение» и «связки ключично-лопаточного сочленения». Применение этих терминов нам представляется целесообразным, так как акцентирует внимание на важности необходимости восстановления всех элементов ключично-лопаточного сочленения при повреждениях акромиального конца ключицы.

До настоящего времени сведения о прочности связок ключично-лопаточного сочленения у человека представлены лишь в единичных работах отдельных авторов [7, 12,19, 139,203].

По данным исследований Sommer, проводимых в 1928 году, прочность акромиально-ключичного сочленения на разрыв составляет 36-46 кгс, а прочность клювовидно-ключичной связки, по данным К. Dohn, - не более 80 кгс [203]. В 1970 году Х.Д. Баксанов проводил изучение разрывной нагрузки на взятых по отдельности элементах связочного аппарата ключично-лопаточного сочленения [12]. Получен 13 ные им результаты значительно отличаются отданных Sommer. Прочность на разрыв верхней акромиально-ключичной связки у мужчин достигает 65-69 кгс, нижней акромиально-ключичной связки - 31-34 кгс, трапециевидной - 50-55 кгс, конусовидной 58-64 кгс. Изучение прочностных характеристик связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения проведено на 20 трупах Ш. С. Саядовым в 2002 году [139]. Полученные результаты свидетельствуют о том, что средняя величина силы, необходимая для повреждения акромиально-ключичной связки, равна 25,16±0,83 кгс, а клювовидно-ключичной -19,18±0,26 кгс. Исследования прочности связок акромиального конца ключицы в 2002 году выполнил В.Н. Николен-ко с соавторами [127]. Анализ данных показал, что прочность клювовидно-ключичной связки на 20,3 кгс превышает прочность акромиально-ключичной связки (59,8 ± 1,00 кгс и 39,5 ± 1,30 кгс, соответственно) при вдвое большей вариабельности ее (V, %) у последней (5,77% против 2,84%). Приведенные результаты исследований во многом определяются условиями эксперимента. В этой связи интерес представляют, на наш взгляд, следующие материалы. Функция трапециевидной и конусовидной связки, как считает В.Н. Тонков [154], состоит в укреплении акромиально-ключичного сочленения и поддержании наряду с мышцами плечевого пояса всей верхней конечности. В своих экспериментальных работах по биомеханике акромиально-ключичного сочленения В.П. Кваша [84] сделал вывод, что ключично-клювовидные связки в большей степени являются фактором стабилизации ключицы в горизонтальной плоскости, причем трапециевидная ограничивает смещение акромиального конца ключицы кзади, а конусовидная кпереди. Акроми-ально-ключичные связки, по его выражению, являются «ключом» акромиально-ключичного сустава.

Клинико-статистическая характеристика больных

Диссертационное исследование основано на изучении результатов лечения 178 больных с повреждениями акромиально-ключичного сочленения, находившихся под наблюдением на клинических базах кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ставропольской государственной медицинской академии в период с 1997 по 2004 годы.

Очевидно, это было связано со спецификой их профессиональной деятельности, обусловленной повышенными физическими нагрузками (работники правоохранительных органов, водители, механизаторы, в спорте — борцы, боксеры).

Указанные факторы значительно увеличивали травмоопасность, особенно плечевого пояса.

Из общего количества больных с повреждениями акромиально-ключичного сочленения подавляющее большинство составляли лица наиболее социально активного, трудоспособного возраста, занимающиеся общественно полезным трудом. Это обстоятельство имеет важную социальную значимость и ставит дополнитель 33 ные задачи перед обществом и медиками. В числе наблюдавшихся было всего два пациента пенсионного возраста.

Распределение больных по возрастным группам Большое значение в изучении причин травм плечевого пояса и их профилактике имеет анализ профессионального состава, социально-гигиенических условий труда, образа жизни пациентов. Среди пациентов с повреждениями акромиально-ключичного сочленения существенно преобладает контингент рабочих промышленных и сельскохозяйственных предприятий (табл. 1).

Профессиональный состав больных с повреждениями акромиально-ключичного сочленения Наиболее тяжелые повреждения акромиального конца ключицы преимущественно встречались среди рабочих, занятых в промышленности и вьшолняющих тяжелую физическую работу. Несколько меньшее количество травм отмечено у лиц, работающих в сельском хозяйстве. Значительно меньше травмированных среди спортсменов, служащих, учащихся средних и высших учебных заведений. В группу «прочие» отнесены пенсионеры и лица без определенных профессий. Важное значение для профилактики травм имеет знание отрасли производства (предприятия) и места их получения.

Анализ причин повреждений акромиально-ключичного сочленения показал преобладание травм, полученных в быту, несмотря на то, что профессиональная деятельность большинства пациентов связана с промышленным производством и сельским хозяйством (табл. 2).

Производственные травмы наших больных связаны с пребыванием в момент повреждения на рабочем месте и не отличались по механизму возникновения как при уличном, так и при бытовом травматизме..

Приведенные в таблице данные говорят о том, что количество бытовых травм является преобладающим. Больных по степени тяжести повреждения сумочно-связочного аппарата ключицы мы распределяли в соответствии с классификацией степеней тяжести, предложенной F.Tossi (1963) и рекомендованной к использованию ортопедами и травматологами Campbelle (1992). Больных с повреждениями I степени тяжести в на 35 ших наблюдениях не было, так как у них повреждения не сопровождались значительным смещением ключицы и, соответственно, не требовали оперативного восстановления акромиальн о-ключичных связок в условиях стационара.

Пациенты с повреждениями II степени тяжести представлены группой из 50 человек, что составило 28,09+3,37% от общего числа. К ним относили больных с неполными вывихами ключицы и частичными повреждениями связочного аппарата, смещением акромиального конца ключицы относительно акромиона на 0,5 - 1 см, без полного повреждения клювовидно-ключичной связки (рис. 3).

Повреждение левого акромиально-ключичного сочленения II степени тяжести (неполный вывих ключицы): а - рентгенограмма больного (П., история болезни № 1287); б - схема Группа больных, имевших повреждения III степени тяжести, состояла из 128 пациентов и составила 71,91+3,37% от общего числа. Рентгенограмма больного с повреждением акромиальн о-ключичного сочленения III степени тяжести представлена на рисунке 4.

Распределение больных по давности травмы Отметим, что на долю свежих повреждений акромиально-ключичного сочленения с давностью травмы не более 3 дней пришлось около 1/5 всех наблюдений. Больные были доставлены на лечение бригадами станции скорой помощи, направ 38 лены врачами травмпункта или самостоятельно обратились в приемный покой больницы. Больные с несвежими повреждениями (около 2/3 от общего числа) поступали в клинику, как правило, после десяти суток после травмы. Это больные из центральных районных или городских больниц, после неоднократных неудачных попыток консервативного лечения. Остальные больные были госпитализированы позднее трех недель с момента травмы с застарелыми повреждениями. Это связано с ошибками в диагностике повреждений при первичном обращении, рецидивами вывихов или отказом больных от оперативного лечения, предлагаемого в момент обращения. Большое количество несвежих и застарелых случаев (79,21±3,24%) объясняется поздним обращением больных за специализированной помощью и несостоятельными попытками провести эффективное консервативное лечение при повреждениях П-Ш степени.

Методика восстановления связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения лавсановыми нитями

Экстренно поступившие больные проходили комплексное общеклиническое обследование в стационаре краевой клинической больницы. Выясняли жалобы, анамнестические данные, в том числе подробно механизм и характер травмы. Выявляли сопутствующие травматические повреждения периферических нервов и сосудов надплечья, плеча, травмы других сегментов, состояние внутренних органов. В комплекс диагностических мероприятий включали общеклинические лабораторные исследования крови и мочи, электрокардиографию. Более глубокие исследования проводили по показаниям.

Для объективной оценки характера повреждения, степени смещения акромиального конца ключицы, взаимоотношений в грудино-ключичном сочленении выполняли рентгенограммы плечевого пояса на стороне повреждения в прямой проекции. В затруднительных для диагностики случаях назначали сравнительные рентгенограммы обоих акромиально-ключичных сочленений. В наиболее сложных ситуациях рентгенограммы производили с отягощением грузами по 5-7 кг в каждую руку.

Установлена достоверная корреляционная зависимость длительности предоперационного пребывания больного в стационаре от давности травмы х2=30,48 (Х2о,99=9,21).

Вопрос о характере обезболивания решали совместно с анестезиологом. Локализация повреждения диктовала необходимость применения во всех клинических наблюдениях общего обезболивания, несмотря на малую травматичность операции. Внутривенный наркоз применен у 142 человек (79,78±3,01%), интубационный - у 36 больных (20,22±3,01%). Полная релаксация скелетной мускулатуры, необходимая продолжительность и дозируемость анестезии, снятие психоэмоционального напряжения пациентов мы рассматривали как важные преимущества общего обезболивания. Время, затраченное на выполнение оперативного вмешательства, составило в среднем 55,08+5,12 минут.

В качестве материала, используемого для пластического восстановления связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения, применяли стандартную двойную полиэфирную лавсановую нить № 7 диаметром 0,9-0,99 мм, согласно классификации по условному номеру USP Американской фармакопеи. Нерассасы-вающийся шовный материал, сплетенный из белых или зеленых лавсановых комплексных нитей, отличается высокой биологической инертностью, прочностью, эластичностью, надежно фиксируется хирургическим узлом. Немаловажное значение имеет сравнительно низкая стоимость этих нитей относительно различных погружных металлоконструкций или аппаратов внешней фиксации, применяемых при лечении вывихов ключицы. Цена стерильной 1,5 м нити составляла на декабрь 2004 года 14 рублей. Этот факт определяет доступность метода лавсанопластики связок акромиально-ключичного сочленения. Пригодны к применению аналогичные материалы, известные под другими торговыми марками: полиэстер, мерсилен, дакрон, дагрофил, терилен. Для выполнения оперативного вмешательства применяли как общехирургические инструменты, так и специальные технические средства. В качестве вспомогательных нами разработаны и изготовлены специальные инструменты.

Рабочая часть инструмента представлена дугой с заостренным овальным концом и кривизной диаметром 3,9 см, расположенной под углом 140 градусов к его продольной оси. Этот угол выбран как наиболее оптимальный для проведения лавсановых нитей под клювовидный отросток лопатки. Инструмент позволяет минимально травмировать окружающие клювовидный отросток мягкие ткани. На конце дугообразного шила-проводника имеется отверстие диаметром 2 мм для лавсановой нити.

Инструмент дает возможность анатомично, щадяще, без обнажения клювовидного отростка лопатки, осуществить проведение лавсановых нитей под него одним приемом. Это существенно упрощает методику и значительно снижает вероятность ятрогенного повреждения подключичной артерии.

Дугообразное шило-проводник Методика применения инструмента достаточно проста (рис. 12). В операционной ране пальпаторно определяется клювовидный отросток лопатки. По нижнему краю его в направлении снаружи - внутрь через прокол сухожильного растяжения клюво-плечевой мышцы вращательным движением проводится рабочий конец дугообразного шила до появления его с внутренней стороны отростка. В отверстие на острие шила пинцетом вводится конец лавсановой нити на 2-3 см и инструмент извлекает 45 ся обратным движением. Таким образом, лавсановая петля, следуя за инструментом, занимает место под клювовидным отростком лопатки.

Схема проведения нити Медицинский инструмент «Прямое шило-проводник» (рис. 13) служит для проведения лавсановых нитей через каналы в ключице и акромиальном отростке лопатки. Существенным отличием его от аналогов является то, что инструмент изготовлен из пластичного мягкого металла (Си - основа, Fe менее 0,5%, Сг - наружное покрытие), позволяющего хирургу руками во время операции придать конечной части шила необходимую форму, соответствующую костному каналу. На конце инструмента имеется овальное отверстие для нити или крючок.

Медицинский инструмент «Крючковидное шило-проводник» (рис. 14) предназначен для проведения лавсановых нитей через вертикальный канал в ключице. Длина и кривизна конечной части инструмента позволяют без особого труда провести лавсановую нить через ключицу по костному каналу снизу вверх или сверху вниз.

Описанные технические средства имеют удостоверения на рационализаторские предложения: № 1073, 1074, 1075 от 19.09.01 г. по СтГМА и свидетельства соответствия медицинским инструментам выданные Федеральным государственным учреждением «Ставропольский Центр стандартизации и метрологии» Госстандарта России (Свидетельства № 008, № 009, № 010 от 16.09.05 г.). Они позволили значительно упростить проведение лавсановых нитей и сократить время выполнения операции. Минимальная травматизация тканей способствовала более быстрому восстановлению кровообращения, заживлению послеоперационной раны и, в конечном счете, благоприятному исходу лечения.

Нами был предложен способ хирургического восстановления поврежденного связочного аппарата при вывихах акромиального конца ключицы (рационализаторское предложение № 202 от 11.10.82 г. Ставропольского государственного медицинского института). При этом особое внимание уделено укреплению переднего отдела капсулы акромиально-ключичного сочленения. В качестве имплантата использовали двойную стандартную лавсановую нить. Методика операции является модификацией способа Уоткинса и состоит в следующем.

Первый этап. Положение больного на спине. Под наркозом над областью поврежденного акромиально-ключичного сочленения производили дугообразный эполетный разрез длиной около 10 см (рис. 15). Кожно-подкожно-фасциальный лоскут отсепаровывали к основанию, поднимали и фиксировали его край к над-плечью лигатурой.

После обнажения области акромиально-ключичного сочленения выполняли капсулотомию или же расширение посттравматического дефекта капсулы. Удаляли разорванный диск и рубцовую ткань между ключицей и акромиальным отростком лопатки, имеющуюся при несвежих и застарелых повреждениях. Увеличение оссификации мягких тканей является следствием неправильного подхода к оперативному лечению несвежих и застарелых повреждений П-Ш степени и препятствует полноценной регенерации связок. Отметим, что разрыв клювовидно-ключичной связки чаще происходит у места прикрепления ее к ключице, что иногда сопровождается отрывом связки вместе с кортикальной пластинкой или повреждением надкостницы. После оперативного лечения максимально адаптированные поврежденные концы акромиально-ключичных связок раздражают надкостницу, являются фактором, провоцирующим оссификацию мягких тканей. Мы считаем очень важным выполнять оперативное лечение несвежих и застарелых повреждений акромиально-ключичного сочленения по типу артропластической операции, включающей иссечение рубцовых тканей с одновременным пластическим восстановлением связок.

Биомеханические исследования

Изучение прочностных характеристик связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения выполняли в шести сериях эксперимента на 12 трупах разного пола в возрасте от 23 до 66 лет. Причинами смерти были: острая сердечнососудистая недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, дорожно-транспортные происшествия или иные несчастные случаи, которые не сопровождались повреждениями плечевого пояса.

Программа экспериментального исследования разработана самостоятельно и проводилась в 1-е сутки после смерти, до наступления трупного окоченения. Алгоритм действия состоял в измерении величины смещения акромиального конца ключицы относительно акромиального отростка лопатки в зависимости от величины и направления силы, прилагаемой к акромиальному концу ключицы. Измерения выполняли последовательно в трех направлениях тяги: вверх, одновременно вверх и медиально под углом 45 и кпереди. Направления тяги выбраны с учетом мнения В.Н. Тонкова [154], согласно которому трапециевидная и конусовидная связки укрепляют акромиально-ключичное сочленение, поддерживая, наряду с мышцами плечевого пояса, всю верхнюю конечность. Это соответствует наиболее часто встречающемуся в клинике смещению ключицы при повреждениях акроми-ально-ключичного сочленения.

Обязательным условием во всех сериях эксперимента была жесткая фиксация лопатки трупа к секционному столу. Она осуществлялась при помощи специальной пластины и спонгиозных винтов, чрескожно проведенных через лопатку в области гребня и нижнего угла и подробно описанных в приложении к главе.

Начинали экспериментальное исследование с введения спонгиозного винта в акромиальный конец ключицы, через стандартный хирургический доступ в направлении сверху вниз через оба кортикальных слоя ключицы.

Тягу в одном из трех исследуемых направлений - вверх (F1), вверх и медиально (F2), осуществляли за шляпку винта посредством переходника (рис. 38).

Рис. 38. Введение винта в акромиальный конец ключицы - а; исследуемые направления воздействующих сил F1 и F2 - б

Шпильку механизма усилий подводили к шляпке винта и прочно соединяли их при помощи шарового узла (см. приложение к главе). Механизм усилий устанавливали на сферической дуге в необходимом для данной серии эксперимента положении. Затем устанавливали шкалу механизма усилий (а) и шкалу индикатора линейных перемещений (б) на нулевые отметки (рис. 39). Механизмом усилий осуществляли тягу за акромиальный конец ключицы дискретно, от 5кг (49 Н) до 50 кг (490 Н) с интервалом 5 кг (49 Н).

При этом в каждой контрольной точке регистрировали степень смещения ключицы по показаниям шкалы индикатора линейного перемещения. Для выполнения исследований при тяге за акромиальныи конец ключицы кпереди мы изменяли направление введения винта в ключицу. Спонгиозный винт вводили в ключицу в направлении спереди - назад, а сила тяги F3 имела противоположное введению вин та направление (рис. 40).

В этой серии не регистрировали показатели индикатора линейных перемещений при смещающих силах более 25 кг (245 Н), так как приложение большей силы приводило к полной нестабильности акромиально-ключичного сочленения. Смещение акромиального конца ключицы в любом из исследуемых направлений тяги, превышало диаметр ключицы и составляло 23 мм и более.

Четвертую серию эксперимента проводили на трупах после хирургического восстановления связок акромиально-ключичного сочленения лавсановыми нитями по предлагаемой методике, которая строго соответствовала описанной выше для клинического применения. Использовались апробированные в операционной медицинские инструменты: дугообразное шило-проводник для подведения лавсановых нитей под клювовидный отросток лопатки, крючковидное шило-проводник для проведения нитей через вертикальный канал в ключице, прямое шило-проводник для проведения нитей через горизонтальные каналы в ключице и акро-миальном отростке лопатки. Также использовался шовный материал: стандартная двойная полиэфирная нить (лавсан) № 7, согласно классификации по условному номеру USP Американской фармакопеи с диаметром 0,9-0,99 мм (рис. 43).

Результаты исследования прочностных характеристик восстановленного связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения лавсановыми нитями раздельно Шестую серию эксперимента проводили после удаления лавсановых нитей, имитирующих акромиально-ключичную связку.

Похожие диссертации на Оперативное лечение повреждений акромиально-ключичного сочленения с использованием лавсановых нитей [Электронный ресурс]

Хирургическая тактика и профилактика неврологических осложнений при лечении повреждений акромиально-ключичного сочлененияГолобурдин Юрий Васильевич

Хирургическое лечение заболеваний и повреждений бедренно - надколенникового сочленения.Глазков, Юрий Константинович

Оптимизация хирургического лечения нестабильных повреждений акромиально-ключичного сочлененияАбдулла Хефзулла Мохамед Хассан

Оперативное лечение повреждений таза с разрывом лонного сочленения (экспериментально-клиническое исследование)Антониади Юрий Валерьевич

Синдром взаимного отягощения повреждений у пострадавших с сочетанной травмой и его влияние на выбор тактики лечения повреждений опорно-двигательного аппаратаГараев Денис Александрович

Лечение повреждений сухожилий глубоких сгибателей на протяжении синовиально-апоневротических каналов пальцев кистиМикусев, Глеб Иванович

Совершенствование тактики лечения повреждений нижнегрудного, поясничного отделов позвоночника в сочетании с переломами костей нижних конечностейВалеев Камиль Ельгизарович

Диагностика и лечение повреждений менисков при травме коленного суставаФилиппов Олег Петрович

Диагностика и лечение повреждений заднего отдела стопы у пострадавших с множественной и сочетанной травмойФедосов Анатолий Петрович

Разработка и применение системы "метост" для лечения повреждений длинных костейМузыченко, Петр Федорович