Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор
1.1. Хирургия сухожилий в историческом аспекте 9
1.2. Анатомо - биомеханические особенности сухожильного сгибательного аппарата 2-3-4-5 пальцев кисти 10
1.3. Особенности регенерации сухожилий 15
1.4. Современные методы лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей на уровне синовиально - апоневротических каналов пальцев кисти 17
1.5. Необходимость восстановления (сохранения) сухожилия поверхностного сгибателя 20
1.6. Тактика при повреждении сухожилия глубокого сгибателя 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Клинико - анатомическое обоснование зон повреждений сухожилий глубоких сгибателей на протяжении синовиально - апоневротических каналов пальцев кисти 42
3.2. Лечение больных с повреждением сухожилий глубоких сгибателей на протяжении синовиально - апоневротических каналов пальцев кисти 53
3.3. Результаты лечения больных с повреждением сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти 86
Обсуждение полученных результатов 101
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Хирургия сухожилий в историческом аспекте
- Анатомо - биомеханические особенности сухожильного сгибательного аппарата 2-3-4-5 пальцев кисти
- Клинико - анатомическое обоснование зон повреждений сухожилий глубоких сгибателей на протяжении синовиально - апоневротических каналов пальцев кисти
- Лечение больных с повреждением сухожилий глубоких сгибателей на протяжении синовиально - апоневротических каналов пальцев кисти
Введение к работе
Актуальность
Повреждения кисти составляют до 60% всех травм опорно-двигательного аппарата (Евдокимов В.М., 1983; Усольцева Е.В., 1986). Среди повреждений этого сегмента верхней конечности травмы сухожилий сгибателей пальцев кисти осложняют ранения ее у 1,5-14% больных (Дрюк Н.Н., 1996; Мигулева И.Ю., 1997), восстановление функции которых уже на протяжении многих десятилетий остается одной из центральных проблем хирургии кисти (Трофимов Е.И. с соавт., 2003). Особое место занимают повреждения сухожилий сгибателей на уровне синовиально-апоневротических каналов пальцев, что связано с особенностями анатомического строения этой области, а именно, со сложностью формы и ригидностью стенок костно - фиброзных каналов, а также значительной амплитудой перемещений сухожилий сгибателей пальцев, которые имеют на этом уровне исключительно сложную анатомию и биомеханику движений (Steven F. Viegas, 1997; Conolly W.B., 1998; Paul W. Brand, 1999).
Процент неудовлетворительных результатов после восстановления сухожилий на этом уровне (даже на ранних сроках) остается высоким и достигает 65% (Исаков Ю.Ф., 1975; Болотцев O.K., 1983; Колонтай Ю.Ю., 1987; Волков В.Ф., 1990; Стасюк A.M., 1999, 2002; Кузьменко В.В., 2001; Слободской А.Б., 2001; Бояршинов М.А., 2002; O'Connell Sj., 1994; William F. Blair, 1996; Amit Gupta, 2000).
Известно, что восстановление функции поврежденного сухожилия сгибателя зависит не только от правильно выполненного хирургического вмешательства, но и от локализации и характера повреждения самого сухожилия.
Тактика хирурга обусловлена уровнем повреждения. В 1980 году на 1-ом конгрессе Международной федерации обществ хирургии кисти в Роттердаме была достигнута общая точка зрения о разделении кисти на пять зон. Анализ выделенных зон показывает, что от средней трети основной фаланги и дис-
тальнее до ногтевой фаланги, т.е. в 1-й и частично 2-й зонах бывает повреждение сухожилий глубоких сгибателей 2-5 пальцев кисти, частота их составляет, по данным разных авторов, до 31,8 % (Дедушкин B.C., 1976; Крюк А.С. с со-авт., 1986; Волкова A.M., 1991; Мигулева И.Ю., 1993). Однако, в специальной литературе повреждения СГС на уровне синовиально-апоневротических каналов с учетом анатомических особенностей расположения этого сухожилия не конкретизированы.
Вопрос о необходимости восстановления глубокого сгибателя пальца при его повреждении остается спорным. Одни авторы (Голобородько С.А., 1995; Сакс Л.А., 1999) указывают, что поврежденное сухожилие глубокого сгибателя не подлежит обязательному восстановлению. Однако при этих повреждениях из-за дисбаланса сгибателей и разгибателей возникает гиперэкстензия ногтевой фаланги со значительным нарушением хватательной функции из-за дефицита щипкового схвата. Смещаясь центрально, проксимальный конец поврежденного сухожилия глубокого сгибателя мешает функции неповрежденного сухожилия поверхностного сгибателя, с развитием сгибательной контрактуры в ПМФС, вплоть до полной блокады движений его, и нередко образует на ладони болезненное уплотнение. Поэтому больные, трудовая деятельность которых связана, как с тяжелым физическим трудом, так и с тонкими манипуляциями бывают не удовлетворены исходом травмы. Другие же (Гу-бочкин Н.Г., 1987; Колонтай Ю.Ю. и др. 1987; Малышев А.Х., 1997; Buck-Gramcko D., 1977; Laurin C.A., 1990; William F. Blair, 1996) рекомендуют восстанавливать на уровне сухожильных влагалищ не только глубокий сгибатель, но и выполнять шов сухожилия поверхностного сгибателя пальца при его повреждении.
Выше изложенное указывает на необходимость анализа результатов лечения и разработки тактики оперативных вмешательств у этого контингента больных в зависимости от уровня повреждения, срока травмы, состояния и длины концов поврежденного сухожилия глубокого сгибателя.
Цель исследования
Разработать тактику оперативного лечения поврежденных сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти на уровне синовиально - апоневротических каналов в зависимости от уровня и давности травмы и усовершенствовать хирургическое лечение этих повреждений с целью повышения их эффективности.
Задачи исследования: 1. Провести анализ архивного материала с целью изучения тактики и результатов хирургических вмешательств при повреждениях сухожилий глубоких сгибателей на уровне синовиально - апоневротических каналов пальцев кисти. 2.0босновать целесообразность выделения зон повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти на уровне синовиально - апоневротических каналов.
3.Выработать тактику оперативных вмешательств и разработать новые способы лечения с учетом зон повреждений сухожилий глубоких сгибателей и срока травмы.
4.Изучить результаты лечения больных, оперированных с применением предложенных нами тактики и способов лечения при повреждении сухожилий глубоких сгибателей на уровне синовиально - апоневротических каналов пальцев кисти.
Научная новизна
В результате исследований обоснована целесообразность выделения 4-х зон повреждений сухожилий глубоких сгибателей на уровне синовиально -апоневротических каналов пальцев кисти, разработан и внедрен в практику комплекс оперативно - тактических мероприятий с учетом зоны повреждения и срока травмы.
Разработаны новые способы и устройство: Патент РФ на изобретение № 2158559, Патент РФ на изобретение № 2186540, Патент РФ на изобретение № 2207810, заявка на изобретение № 2002119596/14(020454); применяемые при восстановлении поврежденных сухожилий глубоких сгиба-
телей на уровне синовиально - апоневротических каналов пальцев кисти и повышающие эффективность хирургических вмешательств.
Практическая значимость
Восстановление поврежденных сухожилий глубоких сгибателей на протяжении синовиально - апоневротических каналов пальцев кисти с сохранением сухожилия поверхностного сгибателя и применением предложенных нами тактики и способов способствует более полному восстановлению функции и силы пальцев. Правильный выбор методов лечения с использованием оригинальных оперативно - тактических пособий с учетом зоны повреждения и срока травмы позволяет уменьшить число неудачных исходов хирургических вмешательств и снизить потерю трудоспособности многочисленной категории больных с травмами сухожильного сгибательного аппарата пальцев кисти.
Внедрение результатов работы
Разработанные методы внедрены и используются при лечении больных в отделении заболеваний и повреждений кисти Научно - исследовательского центра Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия". Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и нейрохирургии при подготовке врачей курсантов Казанской Государственной Медицинской Академии.
Апробация работы
По материалам исследования сделаны доклады: на итоговых научных сессиях НИЦТ "ВТО" в 2000 и 2001 годах; на IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием, Ярославль, 2003 год и произведены демонстрации больных на заседаниях хирургического совета НИЦТ "ВТО" в 2001 и 2002 годах.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 статей, из них в центральной печати - 4, получено патентов РФ -3, приоритетная справка на изобретение -1.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 1 схемой, 25 рисунком и 4 диаграммами. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы составляет 311 источников, из них 189 отечественных и 122 иностранных.
Положения выносимые на защиту:
Тактика лечения поврежденных сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти определяется зоной повреждения, сроком травмы и требует строго индивидуального подхода.
Предложенные новые способы оперативных пособий значительно облегчают технику выполнения операций и позволяют улучшить исходы лечения с более полноценным восстановлением функции и силы оперированных пальцев.
Использование метода одно - и двухэтапной тендопластики сухожилия глубокого сгибателя с сохранением неповрежденного поверхностного сгибателя является методом выбора при повреждении СГС.
Хирургия сухожилий в историческом аспекте
Единичные удачные операции на сухожилиях начали производить с середины 19 века (Пирогов Н.И., 1841; Лорис - Меликов И.З., 1896; Fick R.A., 1910 и др.). Kuester в 1876 г. на V конгрессе немецких хирургов продемонстрировал больного с хорошим результатом сухожильного шва и последний начал применяться в практике хирургов (Дегтярева СИ., 1961; Холевич Я., 1962).
Значительное изменение ситуации произошло в начале 20 века и связано с именем известного американского хирурга S. Bunnell, который впервые провел глубокое исследование анатомии, биомеханики и особенностей репаратив-ной регенерации сухожилий кисти. Была разработана техника многих операций на сухожилиях сгибателей пальцев кисти. Показано, что первичный шов или пластика сухожилий сгибателей пальцев кисти, выполненные с учетом биомеханики и анатомии сегмента, могут привести к хорошему результату (Волкова А.М., 1964; Книшевицкий В.М., 1965; Bunnell S., 1964).
Накопленный опыт позволил выделить несколько зон повреждений сухожилий сгибателей, в пределах которых характер повреждений, техника операций и их исходы имеют существенные различия. Особенно трудные проблемы стоят перед хирургом при повреждении сухожильного сгибательного аппарата в зоне костно-фиброзных каналов пальцев кисти. Эта зона («no man s land» по S.Bunnell) стала называться «ничейной» или «критической», так как при травмах на ее протяжении исходы вмешательств были особенно плохими (Бойчев Б., 1971; Евдокимов В.М., 1980; Bunnell S. 1964; Reill P., 1978; William F. Blair, 1996; Steven F. Viegas, 1997).
Интенсивное развитие хирургии кисти, связанное с созданием специализированных центров, в которых исследование актуальных проблем проводится с использованием новейших достижений в биологии и медицине, позволило значительно повысить процент положительных исходов в лечении больных с повреждениями сгибателей пальцев кисти (Дегтярева СИ., 1961; Кош Р., 1966; Дедушкин B.C., 1969; Бойчев Б., 1971; Ткаченко С.С., 1974; Матев Ив., 1981; Кафаров Ф.М., 1984; Boyes J.H. et al., 1971; Spinner M., 1984; William F. Blair, 1996;).
Тем не менее процент неудовлетворительных результатов после восстановления сухожилий на этом уровне (даже на ранних сроках) остается высоким и достигает 65% (Болотцев O.K., 1983; Колонтай Ю.Ю., 1987; Волков В.Ф., 1990; Стасюк A.M., 1999, 2002; Кузьменко В.В., 2001; Слободской А.Б., 2001; Бояршинов М.А., 2002; O Connell Sj., 1994; William F. Blair, 1996; Amit Gupta, 2000), что в значительной мере обусловлено особым строением и биомеханикой сухожильного сгибательного аппарата данной области.
Успешное лечение больных с повреждениями сухожилий немыслимо без правильного представления о процессах регенерации сухожильной ткани, что имеет большое практическое значение и вызывает пристальное внимание ученых на протяжении многих десятилетий (Локшина Е.Г., 1963; Розов В.И. и др., 1960; Ткаченко С.С. и др., 1974; Нюренберг В.Н., 1975).
Так, еще Н.И.Пирогов (1841), проделав специальный эксперимент, отметил, что между концами поврежденного сухожилия, в его влагалище вскоре после повреждения образуется кровяной сверток, который, являясь слабым раздражителем регенераторного процесса, способствует (с течением времени) отложению "пластического вещества между волокнами перерезанной жилы". В последующем оно приобретает прочность, позволяющую выдерживать необходимую функциональную нагрузку. В дальнейшем ряд ученых провели экспериментальные исследования, подтвердившие предположения о том, что срастание концов сухожилия происходит за счет камбиальных элементов окружающих тканей и, отчасти, ткани сухожилия (Николаев Г.Ф., 1948; Амосова Н.Р., 1962; Черетенко И.П., 1967; Гусихина В.И., 1970, 1972; Айзенберг Е.А., 1972; Кузьмин В.М., 1974; Евдокимов В.М., 1974). В ходе дальнейшего созревания эта молодая соединительная ткань превращается в рубцовую, близкую по строению к сухожилию (Локшина Е.Г., 1963; Дегтярева СИ., 1970; Антипенко B.C., 1975; Сорокин А.П. и др., 1981).
Важное значение для клиники имеет тот факт, что при сухожильном шве затягивание шовной нити сопровождается значительным ухудшением кровоснабжения концов сухожилия. Эти нарушения могут еще более усиливаться вследствие повреждения мезотенона и сопровождаться образованием грубых Рубцовых сращений, что становится основной причиной отрицательных исходов восстановительных операций на сухожилиях сгибателей пальцев кисти (Евдокимов В.М., 1974; Сорокин А.П. и др., 1981).
С целью предупреждения сращения сшитого сухожилия с окружающими тканями ряд авторов предлагает изолировать место шва сухожилия муфтой из синтетических тканей (капрон, полиэтилен) (Белоруссова Т.Г., 1967; Черетенко И.П., 1967) или алломатериала: консервированной пуповиной новорожденных (Болотцев O.K., 1983), твердой мозговой оболочкой (Тарасов А.И., 1996), фиброзной капсулой почки (Стасюк A.M., 1999, 2002) или аутотрансплантации кровоснабжаемого фасциального лоскута на микрососудистых анастомозах (Басов В.З. с соавт., 2002), что по их мнению предупреждает сращение области сухожильного шва с окружающими тканями и обеспечивает полноценное восстановление поврежденных сухожилий сгибателей.
Другие авторы указывают на то, что применение изолирующих муфт не имеет под собой физиологических оснований, так как при этом страдает процесс восстановления кровообращения концов сухожилия и практически исключается участие камбиальных элементов окружающих тканей в процессах регенерации (Дедушкин B.C., 1968; Ткаченко С.С. и др., 1974; Корнилов Н.В., 1985).
Анатомо - биомеханические особенности сухожильного сгибательного аппарата 2-3-4-5 пальцев кисти
Сухожилие - плотно оформленная волокнистая соединительная ткань, состоит главным образом из коллагена, белка, обеспечивающего ее прочность и упругость (Николаев Г.Ф., 1948; Юшина Т.К. 1975; Катальянц B.C., 1983; William F. Blair, 1996).
Проходящее в синовиальном влагалище 2,3,4,5 пальцев сухожилие поверхностного сгибателя на середине основной фаланги разделяется на две ножки, наружные пучки ножек расщепившегося сухожилия поверхностного сгибателя обходя с боков СГС направляются на противоположные стороны и образуют перекрест - Chiasma tendinum Camperi. Ножки СПС прикрепляются к ладонно-боковой поверхности средней фаланги до её середины. Между ножками СПС имеется связка с волокнами, идущими в поперечном направлении -lig. intercrurale. Перекрест Chiasma tendinum Camperi и lig. intercrurale образуют отверстие треугольной формы для СГС. Сухожилие глубокого сгибателя проходя на уровне пястно-фалангового сустава и основной фаланги под СПС уже на середине основной фаланги начинает выходить из под него, проходит через отверстие, образованное ножками СПС, Chiasma tendinum Camperi и lig. intercrurale и прикрепляется к основанию ногтевой фаланги (Николаев Г.Ф., 1948;КовановВ.В., 1985; Chang W. et al., 1972) (рис. 1.1., рис. 1.2).
Биомеханические исследования, проведенные многими авторами, показали, что взаимодействие элементов, образующих сухожильный сгибательный аппарат пальцев, в нормальных условиях точно сбалансировано. Существенной особенностью биомеханики сухожилий является значительная величина их перемещений в костно-фиброзном канале при сжатии пальцев в кулак. Полная амплитуда смещения сухожилий сгибателей на уровне ПФС составляет 3-4 см; взаимное смещение СПС и СГС на этом уровне колеблется в пределах 0,3-0,75 см. Считают, что это обстоятельство во многом определяет трудности лечения больных с повреждениями сухожилий (Лыткин М.И., 1959; Nigst Н. et al., 1981; Kaplan Е.В. et Smith R.J. 1984; Kaplan E.B. et Spinner M. 1984; Steven F. Viegas, 1997; Conolly W.B., 1998; Paul W. Brand, 1999).
От задней стенки синовиально-апоневротического канала к СПС и СГС подходят складки (дупликатуры) синовиальной оболочки, несущие сосуды и нервы к сухожилиям (Лапин В.В., 1989; Chang W. et al., 1972; Laurin С.A., 1990; Conolly W.B., 1998; Guillermo Loda, 1999), которые называют мезотенонием (mesotendineum) (по аналогии с брыжейкой кишечника) или vinculae tendinum. Исследования, проведенные Г.Ф. Николаевым (1948), Е.И. Ильиной (i960), А. Zbradowski et al. (цит. по Катальянц B.C., 1983) на большом фактическом материале показали, что к СПС подходят три брыжейки - первая (vinculum brevis) складка у места прикрепления сухожилия к с/ф ; вторая (vinculum longus) - это складка, идущая от заднего отдела сухожильного влагалища к лучевой ножке СПС; третья (vinculum longus) - идет также от заднего отдела сухожильного влагалища, но к локтевой ножке СПС (Николаев Г.Ф., 1948; Ильина Е.И., 1960; Катальянц B.C., 1983). Что касается сухожилия глубокого сгибателя, то влагалищный отдел СГС имеет также три брыжейки. Первая брыжейка (vinculum brevis), как и у сухожилия поверхностного сгибателя, располагается у места прикрепления сухожилия к кости н/ф. Вторая брыжейка (vinculum longus) идет от нижней части перекреста сухожильных волокон СПС к задней поверхности СГС. Третья брыжейка (vinculum longus) идет от верхней части перекреста СПС к задней поверхности СГС. Указанные анатомические особенности имеют чрезвычайно важное значение в практической хирургии сухожилий сгибателей (рис. 1.3).
Строение и взаимосвязь мезотенония сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей. Кроме того, на протяжении синовиально - апоневротического канала, имеется взаимосвязь в кровоснабжении СПС и СГС. Во вторую брыжейку СГС сосуды поступают из первой брыжейки СПС. Сосуды же третьей брыжейки СГС представляют собой продолжение сосудов второй или третьей брыжейки СПС. Иногда они являются продолжением сосудов первой брыжейки того же сухожилия. Вначале эти сосуды идут по задней поверхности той или иной ножки СПС, а уже затем проникают в третью брыжейку СГС. Все сосуды брыжеек вступают на заднюю поверхность, частично проникая в толщу сухожилия; обычно в этих брыжейках проходит по одному сосуду. В ряде случаев исследователи отмечали дополнительные брыжейки как поверхностного так и глубокого сгибателей, чаще в них определялся один нитевидного характера сосуд (Николаев Г.Ф., 1948; Ильина Е.И., 1960; Chang W. et al, 1972; Steven F. Viegas, 1997; Conolly W.B., 1998).
Установлено, что сухожилие - метаболически активная ткань. Её обменные и трофические процессы осуществляются за счет артериальной, венозной и лимфатической циркуляции, а также синовиальной жидкости (Стасюк A.M., 2002; Potenza A.D., 1962; Verdan С.Е., 1972; Lundborg G., 1976, 1980; Kleinert H.E. et al., 1981 и др.). Особенности кровоснабжения сухожилий привлекало внимание многих исследователей (Николаев Г.Ф., 1948; Ильина Е.И., 1960; Lundborg G. et al., 1977; Schaziser Е., 1982; Guillermo Loda, 1999 и др.), что безусловно связано с практической важностью этого вопроса. Учитывая, что восстановление сухожилий сгибателей - наиболее трудная задача во всей хирургии кисти, знание их кровоснабжения является одним из факторов, обеспечивающих успех оперативного вмешательства, позволяющего восстановить активное сгибание пальцев. Используя методику наливки авторами доказано, что сухожилия сгибателей пальцев кисти имеют достаточно хорошо развитую сосудистую сеть, которая образует единую систему. Каждую артерию в мезоте-ноне сопровождают две вены и один нерв (Ильина Е.И., 1960; Chang W. et al., 1972; Lundborg G. et al., 1977; Schaziser E., 1982; William F. Blair, 1996; Steven F. Viegas, 1997; Guillermo Loda, 1999). Авторы пришли к выводу, что если при повреждении сухожилия мезотенон остается неповрежденным, то питание сухожилия не нарушается (Катальянц B.C., 1983).
Рядом исследователей установлено, что наряду с перфузией крови через внутрисухожильные сосуды, большое значение в обеспечении питания сгибателей в пределах синовиально-апоневротических каналов имеет диффузия синовиальной жидкости, находящейся между листками сухожильного влагалища (Неттов Г.Г., 1981; Мигулева и др., 1991; Мигулева И.Ю., 1997; Стасюк A.M., 2002; Lundborg G., 1976, 1977; Gelberman R.H. et al., 1983, 1985; Manske P.R. et al., 1985; Kain C.C. et al., 1988; Manske P., 1988).
Клинико - анатомическое обоснование зон повреждений сухожилий глубоких сгибателей на протяжении синовиально - апоневротических каналов пальцев кисти
Значение локализации повреждений сухожилий впервые подчеркнуто Вольтером в 1888 году (цит. по Verdan С.Е., 1972). Он подметил определенную зависимость результатов восстановления сшитых сухожилий сгибателей пальцев кисти от уровня их повреждения. Содержание и исходы восстановительных операций на сухожилиях сгибателей напрямую зависят как от зоны повреждения так и срока травмы. Как показали данные литературы при повреждении сухожилий сгибателей на протяжении синовиально - апоневротических каналов шов и реинсерция его производятся лишь на сроках до двух месяцев с момента травмы (Розов В.И., 1938; Дегтярева СИ., 1970; Розовская Т.П., 1975; Губочкин Н.Г., 1987; Волкова A.M., 1991; Валеев М.М., 1996; Laurin С.А., 1990; O Connell Sj, 1994).
Проводя анализ лечения больных с повреждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти, мы столкнулись с тем, что как шов так и реинсерция его у ряда пациентов производились на сроках более 2 месяцев после травмы. Так, например, восстановление целостности поврежденных глубоких сгибателей путем реинсерции у 17 больных выполнено на сроках от 2-х месяцев до 1 года, а поздний вторичный шов у 21 пациента выполнен на сроках от 2-х мес. до 1,5 лет. У этих больных во время операции выявлялось, что центральный конец поврежденного сухожилия глубокого сгибателя во всех случаях находился на протяжении пальца и как правило спаечный (рубцовый) процесс между поверхностным и глубоким сгибателями был не выражен. При потягивании за центральный конец поврежденного СГС он довольно легко разъединялся от поверхностного сгибателя и выявлялось хорошее пассивное скольжение его. Как сухожильное влагалище так и концы поврежденного глубокого сгибателя были без значительных дегенеративных изменений, что свидетельствовало о сохранности их питания. Связки мезотенона центральнее уровня повреждения были сохранены и тем самым удерживали проксимальный конец глубокого сгибателя в близи повреждения и обеспечивали адекватное кровоснабжение его.
Клинические примеры: Б-я Х-на В.Н., 1940 г.р., поступила в КНИИТО 12.12.78г. Ист.б-ни № 3716 с диагнозом: повреждение сухожилий глубоких сгибателей 2,3,4 пп. левой кисти 7 мес. давности. 19.12.78г. Операция: реин-серция глубокого сгибателя 2, поздний вторичный шов глубоких сгибателей 3,4 пальцев левой кисти. Интраоперационно выявлена целостность поверхностных сгибателей, центральные концы глубоких сгибателей обнаружены на пальцах.
Б-й Б - ов Г., 1976 г.р., поступил в КНИИТО 04.11.88г. Ист. б-ни №3247 с диагнозом: повреждение сухожилий глубоких сгибателей 3,4,5 пп. левой кисти 8 мес. давности. 11.11.88г. Операция: поздний вторичный шов глубоких сгибателей 3,4,5 пп. левой кисти по Беннелю. Интраоперационно центральные концы глубоких сгибателей обнаружены на пальцах.
Б-й М - ов Р., 1975 г.р., поступил в НИЦТ "ВТО" 10.09.97г. Ист. б-ни №2967 с диагнозом: повреждение сухожилия глубокого сгибателя 5п. правой кисти 1,5 годичной давности. 16.09.97г. Операция: поздний вторичный шов глубокого сгибателя 5п. правой кисти по Беннелю. Интраоперационно центральный конец глубокого сгибателя обнаружен на уровне средней трети основной фаланги пальца.
Кроме того в ряде случаев концы поврежденного глубокого сгибателя были соединены регенератом, довольно выраженным, с толстой и плотной оболочкой по макроструктуре похожим на сухожилие глубокого сгибателя. Длина его и, соответственно, смещение центрального конца СГС составляли от 0,8 до 2,5 см.
Клинический пример: 6-й Я-ов Н.А. 1983 г.р., поступил в НИЦТ "ВТО" 24.03.00г. Ист.б-ни № 1152 с диагнозом повреждение сухожилия глубокого сгибателя 4п. левой кисти 3-х мес. давности. 28.03.00г. Операция: восстановление глубокого сгибателя 4п. левой кисти с использованием рубцового регенерата. Интраоперационно - между концами поврежденного глубокого сгибателя регенерат длиной около 2 см. по толщине до х/г диаметра сухожилия.
При длине дистального конца глубокого сгибателя от 2 см. и более повреждение его происходило практически уже на уровне ножек поверхностного сгибателя. Тем не менее наши наблюдения показали, что чаще всего и в этих случаях происходило изолированное повреждение сухожилия глубокого сгибателя (в 73,1% случаев) и гораздо реже повреждение глубокого сгибателя и одной из ножек поверхностного (в 17,7% случаев) или обеих ножек поверхностного сгибателя (в 9,2% случаев), но при обследовании пациентов до операции клиническая картина по функции пальца соответствовала повреждению сухожилия глубокого сгибателя. По ходу операции выявлялось, что травмированные ножки сухожилия поверхностного сгибателя смещены в проксимальном направлении незначительно (до 3-5 мм.) и удерживаются вблизи прикрепления vinculum breve.
Первая зона - ногтевая фаланга, место прикрепления глубокого сгибателя. Протяженность этого участка и длина дистального конца СГС составляют до 5 мм. При травме в этой зоне происходит первичное частичное повреждение первой брыжейки (vinculum brevis) СГС в области прикрепления сухожилия к ногтевой фаланге, брыжейки расположенные более проксимально сохраняют свою целость и удерживают центральный конец глубокого сгибателя, смещение которого может составить от 2-3 мм. и до уровня середины средней фаланги. При тщательном клиническом обследовании поврежденного пальца у ряда больных можно выявить наличие активных сгибательных движений в ДМФС за счет частичного сохранения связи центрального конца глубокого сгибателя с местом крепления к ногтевой фаланге первой брыжейкой (vinculum breve), что в застарелых случаях может создать впечатление о сохранении целости СГС. У наших пациентов при предоперационном обследовании этот объем составлял от 5 до 38.
Вторая зона - уровень ДМФС. Длина дистального конца глубокого сгибателя составляет от 5 до 10 мм. Центральный конец СГС смещается до уровня середины или основания средней фаланги удерживаясь в таком положении второй и третьей брыжейкой. Травма на данном уровне может осложниться полным или частичным повреждением капсулы дистального межфалангового сустава по ладонной поверхности его. Клинически, наряду с отсутствием активных сгибательных движений в ДМФС, гиперэкстензия ногтевой фаланги у этих пациентов появляется сразу после травмы (если капсула была повреждена полностью) или через значительно меньший промежуток времени (при частич ном повреждении ее), чем обычно. С течением времени (в застарелых случаях) за счет более выраженной ретракции разгибательного аппарата гиперэкстензия ногтевой фаланги становится устойчивой и устранить ее бывает трудно как консервативными методами, так и во время оперативного вмешательства, что в конечном итоге сказывается на результате операции (объем активного сгибания н/ф восстанавливается в меньшей степени).
Лечение больных с повреждением сухожилий глубоких сгибателей на протяжении синовиально - апоневротических каналов пальцев кисти
В отделении хирургии кисти НИЦТ "ВТО" за период с 1973 по 2002 год было прооперировано 402 больных с повреждением СГС на 518 пальцах. Все операции производились при обескровливании операционного поля, при помощи манжеты от аппарата для измерения кровяного давления. У 318 больных операция произведена под внутривенной региональной анестезией новокаином, у 41 больного под проводниковой анестезией плечевого сплетения, у детей и больных с лабильной психикой или повреждением сухожилий на трех и более пальцах в 43 случаях проведен наркоз. В основной группе пациентов техника восстановления определялась в зависимости от уровня и срока травмы с учетом выделенных нами в пределах синовиально - апоневротических каналов пальцев 4-х зон повреждений сухожилий глубоких сгибателей. Следует отметить, что при повреждении пальцевых нервов производилось сшивание их атравматичной нитью 8/0 - 9/0 с применением микрохирургического инструментария и техники.
Располагается в области ногтевой фаланги, т.е. места прикрепления СГС. При клиническом обследовании травмированных пальцев раны (рубцы) располагались чаще всего на уровне средней фаланги, затем ДМФС и ногтевой фаланги по убывающей. Несоответствие кожной раны (рубца) уровню повреждения сухожилия объясняется положением пальцев во время получения ранения (сгибательный или разгибательный механизм травмы).
При повреждениях на данном уровне производились: 1) реинсерция, 2) восстановление СГС с использованием регенерата между его концами.
Реинсерция в первой зоне была произведена на 33 пальцах. Срок с момента травмы до операции составил от 18 часов до 7 месяцев. В свежих случаях доступ к поврежденному сухожилию производился через рационально расширенную первичную рану, в застарелых случаях по боковой нейтральной линии пальца. Сухожильное влагалище вскрывалось поперечными разрезами с сохранением кольцевидных связок. Следует отметить, что в 25 случаях центральный конец СГС находился на пальце, а в 8 случаях был смещен на ладонь. После выделения поврежденного СГС проксимальный конец его прошивался швом Беннеля, отступя от торца на 1 - 1,5 см. Дистальный конец (культя) СГС рассекался продольно. В ногтевой фаланге шилом проделывался канал, в который проводились концы нити, тракцией за них проксимальный конец СГС подводился к месту инсерции. Концы нити фиксировались (связывались) над марлевым "шариком", расположенным на тыле ногтевой фаланги. Рана на пальце ушивалась. Накладывались асептические повязки и тыльная гипсовая лонгета при согнутом в физиологическом положении пальце (рис. 3.2.1.).
Схематичное изображение операции реинсерции СГС. У ряда больных, с повреждением СГС в первой зоне, до операции при обследовании по Розову имелись активные сгибательные движения ногтевой фаланги в объеме от 5 до 38 градусов, гиперэкстензия н/ф была не выражена, или отсутствовала вообще. Болезненного уплотнения на ладони не определялось. После доступа по нейтральной боковой линии пальца при ревизии выявлялось, что концы поврежденного глубокого сгибателя были соединены регенератом, довольно выраженным, с толстой и плотной оболочкой, по макроструктуре похожим на сухожилие. Длина регенерата составляла от 0,8 до 1,2 см. В таких случаях реинсерция, с предварительным иссечением регенерата, неминуемо привела бы к развитию в послеоперационном периоде выраженной сгибательной контрактуры пальца. Только мобилизация концов поврежденного СГС и регенерата между ними с сохранением их связи также не дало бы положительного результата в связи с функциональной недостаточностью СГС (его удлинением). В связи с чем нами предложен "Способ восстановления поврежденного сухожилия глубокого сгибателя с использованием регенерата" (Заявка на изобретение № 2002119596/14(020454) от 10.07.2002) заключающийся в том, что после доступа производилась мобилизация концов поврежденного СГС и регенерата между ними с сохранением их связи. Появлялись сгибательные движения ногтевой фаланги, но выявлялась функциональная недостаточность СГС (его удлинение). Оболочку регенерата рассекали продольно, отсепаровывали ее, на проксимальный конец сухожилия накладывали шов с одним перекрестом. Далее концы нити проводят продольно через регенерат к дистальному концу сухожилия, прошивают его с одним перекрестом, тракциеи за концы нити приближают проксимальный конец сухожилия к дистальному, производя насбаривание регенерата, после чего концы нити связывают, ушивают оболочку регенерата. На кожу накладывают швы. Асептическая повязка, тыльная гипсовая лонгета при физиологическом положении пальцев. Продольное рассечение оболочки регенерата обеспечивает возможность прошивания концов поврежденного сухожилия и проведения нити непосредственно через регенерат, исключая вовлечение в шов оболочки. Это позволяет осуществить насбаривание регенерата с образованием мелких гофр, не увеличивающих его объема, а также сохранить гладкую поверхность оболочки. Данный способ при повреждении СГС в первой зоне был применен на 4 пальцах на сроках от 2 до 10 месяцев после травмы (рис. 3.2.2.).
Способ восстановления поврежденного сухожилия глубокого сгибателя с использованием регенерата. 1-дистальный конец СГС, 2-проксимальный конец СГС, 3-регенерат между ними, 4-продольный разрез оболочки регенерата, 5-шовная нить, 6-концы нити связаны узлом, 7-швы оболочки регенерата Вторая зона (2-я зона)
При клиническом обследовании больных с повреждением СГС во второй зоне, т.е. на уровне ДМФС, кожные раны (рубцы) располагались чаще всего на уровне средней фаланги и ДМФС, затем по убывающей на уровне основной фаланги и ПМФС. Расположение раны (рубца) на ногтевой фаланге не встречалось. Несоответствие кожной раны уровню повреждения сухожилия также объясняется положением пальцев во время получения травмы. У пациентов с повреждением СГС на данном уровне (во 2 зоне) были произведены следующие оперативные вмешательства: 1) реинсерция с иссечением дистального конца СГС, 2) восстановление СГС с использованием регенерата между его концами по предложенному нами способу, 3) шов СГС типа Беннеля-Дедушкина, 4) переключение обеих ножек СПС на дистальный конец СГС, 5) артродез.
Реинсерция при повреждении на этом уровне была произведена на 64 пальцах. Срок с момента травмы до операции составил от 12 часов до 1 года. В свежих случаях доступ к поврежденному сухожилию производился через рационально расширенную первичную рану, в застарелых случаях по боковой нейтральной линии пальца. Сухожильное влагалище вскрывалось поперечными разрезами с сохранением кольцевидных связок. В 43 случаях центральный конец СГС находился на пальце, в 21 случае был смещен на ладонь, где обнаруживался из дополнительного дугообразного разреза на уровне дистальной ладонной складки. После выделения концов поврежденного сухожилия проксимальный конец его прошивался швом Беннеля отступя от его торца на 1 -1,5 см. В отличие от реинсерции произведенной у пациентов в первой зоне дистальный конец СГС в связи с тем, что длина его была более 5 мм., отсекался (иссекался). Технически далее операция проводилась по описанию, приведенному для пациентов с повреждением СГС в первой зоне. На 18 пальцах при реинсерции СГС был удален неповрежденный СПС (в контрольной группе больных).
