Введение к работе
Акту алъиость исследования Травмы кисти в структуре повреждений опорно-двигательной системы достигают 30-35%, а среди ранений верхней конечности превышают 70% (ГЧбочкин Н Г и соавг , 1999, Краснов А Ф и соавт , 2006, Рыков Ю А и соавт , 2006) Восстановление сухожилий, особенно при множественных повреждениях, относится к числу сложных операций, которые дотжны проводиться в специализированных отделениях хирургии кисти (Голо-бородько С А, 2001, Давыдов Ю В и соавт, 2002, Измалков СН и соавт, 2005, Чернов А П и соавт, 2005, Евдокимов В М и соавт ,2006, Котельников Г П и соавт , 2006, Peck F Н et al. 2004)
С изучением механизмов регенерации стало возможным создание новых направлений при восстановлении сухожилий сгибателей кисти, способствующих сокращению сроков нетрудоспособности больных и >лучшению функциональных результатов лечения (Краснов А Ф и соавт ,1999, Филиппов В В и соавт , 2000, Баранов Н А и соавт, 2002, Бояршинов М А 2002. Яшков А В и соавт, 2004, Давыдкин Н Ф и соавт., 2005, Котельников Г П. и соавт, 2006, Saraiya Н , 2003, Olivier L С et al, 2001, Boyer Ml et al, 2001)
В последние десятилетия много внимания уделяется применению различных биологических тканей и гидрофильных материалов для профилактики спаечного процесса в зоне повреждения сухожилий сгибателей кисти и уменьшения послеоперационных остожнений (Фишкин ВИ и соавт, 1992, Тарасов А Н , 1997, Митрофанов И В и соавт , 2001, Басов В 3 и соавт 2002, Mendel М et al, 1985, Frykman Е et al, 1993, Hand J . 2000)
Неудовлетворительные результаты лечения травм кисти по данным МП Ломая и соавт (1998), АЕ Белоусова (1998), А Б Слободского (2001), А М Стасюка (2002), Г А Оноприенко и соавт (2006), J W Strickland (1989), составляют от 33,4 до 44,2 %, а у 28-31,3% пострадавших становятся причиной инвалидности У 9 8 - 44% больных отмечаются неудовлетворительные функциональные исходы после повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти, особенно в пределах сухожильных влагалищ (Коллонгай Ю Ю , 1998, Горбунов
Н С. и соавт, 2003; Пшениснов К П , 2006, Roure Р 1999)
Несмотря на то, что хирургия кисти достигла определенных успехов, целый ряд очень важных тактических и технических вопросов остаются нерешенными, недостаточно внимания уделяется использованию объективных методов контроля лечения, не существует идеального способа операции, отвечающего современным требованиям хирургии кисти, достаточно высока частота ранних послеоперационных осложнений Особые трудности возникают при лечении повреждений сухожилий в области кисти от проксимального межфалангового сустава до дистальной ладонной складки, так называемой «критической зоне» (Краснов А Ф и соавт, 1984, Волкова А М , 1991)
В связи с этим, очевидна необходимость поиска новых тактических и технических подходов способствующих повышению эффективности лечения и сокращению сроков нетрудоспособности больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения и качества жизни больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в «критической зоне» путем разработки и внедрения в клиническую практику нового комплекса хирургических и восстановительных мероприятий
Задачи исследования: 1. Определить диагностическую ценность ультразвукового исследования при повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти
Изучить частоту и характер ранних послеоперационных осложнений при общепринятых способах хирургического лечения больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в «критической зоне»
Разработать и внедрить в клиническую практику новый комплекс хирургического лечения для пациентов с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти
4. Изучить амплитуду активных движений пальцев в ранние сроки после операции в зависимости от примененного метода разработки кисти
5. Провести анализ отдаленных результатов и качества жизни пациентов с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти после предложенного комплекса хирургического лечения с позиций доказательной медицины
Научная новизна
Обоснована информативность ультразвукового исследования в диагностике повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти и определены его возможности для контроля качества лечения.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ наложения сухожильного шва (Патент РФ на изобретение № 2290886 от 10.012007) у больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в «критической зоне».
Впервые разработано и внедрено универсальное устройство для фиксации сухожилия во время наложения сухожильного шва (Патент РФ на полезную модель №42168 от 27 11.2004)
Показана возможность применения эндопротеза синовиальной жидкости (полимера «Noltrex») при восстановлении поврежденного сухожилия (Удостоверение на рационализаторское предложение № 547 от 12.03 2007).
Впервые разработано устройство для разработки кисти (Патент РФ на полезную модель № 41973 от 20 11.2004)
Установлено преимущество метода динамического шинирования в послеоперационном периоде по сравнению с методикой контролируемых пассивных движений
Доказана эффективность разработанного комплекса хирургических и восстановительных мероприятий у пациентов с повреждением сухожилий сгибателей кисти в «критической зоне»
Практическая значимость
Применение ультрасонографии облегчает диагностику повреждения сухожилий сгибателей кисти и позволяет контролировать послеоперационное лечение больных.
Внедрение в клиническую практику нового способа наложения сухожильно-
го шва позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений
Применение универсального атравматичного фиксатора сухожилия ускоряет наложение сухожильного шва, а в совокупности с эндопротезом синовиальной жидкости «Noltrex» предотвращает грубое рубцевание, уменьшает выраженность и длительность болевого синдрома после операции.
Метод динамического шинирования с использованием нашего устройства для разработки кисти позволяет наиболее полно восстановить активные движения в суставах пальцев кисти к концу 3-й недели
В целом, реализация нового комплекса хирургических и восстановительных мероприятий улучшает качество жизни пациентов, способствует более раннему восстановлению их трудоспособности
Внедрение результатов исследования в практику
Основные тактические подходы к пластике сухожилий сгибателей пальцев кисти в «критической зоне» внедрены в работу отделений травматологии и ортопедии МУЗ «Городская больница №4 г. Тольятти» и ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им М И Калинина», что подтверждено актами внедрения
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах травматологии, ортопедии и поликлинической хирургии ИПО и хирургии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»
Апробация работы
Материалы диссертации и ее отдельные разделы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 2004), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной клинической медицины», посвященной памяти Н.Н Бурденко (Пенза, 2004), научно-практической конференции «Акгуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии, посвященной 30-летию создания хирургической службы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №5 «МедВАЗ» (Тольятти, 2004), Всероссийской научно-практической конфе-
ренции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 2004), научной конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», посвященной 100-летию со дня рождения Г Ф. Островерхова (Москва, 2004), VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 3 из них - в центральной печати Получен 1 Патент РФ на изобретение и 2 Патента РФ на полезные модели
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 148 страницах (из них текста 113 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных клинических наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель содержит 316 названий, из которых 198 отечественных и 108 иностранных авторов Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 35 рисунками. Положения, выносимые на защиту:
Новый сухожильный шов прочно удерживает сопоставляемые концы сухожилия, точно адаптируя их и создавая гладкую поверхность, позволяет предупредить ранние послеоперационные осложнения.
Разработанное комплексное хирургическое лечение, включающее новый способ сухожильного шва с соответствующим техническим обеспечением, применение эндопротеза синовиальной жидкости «Noltrex» и метода динамического шинирования с использованием устройства для разработки кисти позволяет улучшить отдаленные результаты и качество жизни пациентов
Метод динамического шинирования с использованием устройства для разработки кисги способствует более быстрому восстановлению активных движений в межфаланговых суставах пальцев к концу 3-й недели после операции
