Введение к работе
Актуальность проблемы.
Пациенты со свежими повреждениями сухожилий сгибателей в области фиброзно-синовиальных каналов пальцев составляют около 15% от всех поступающих в специализированное отделение травмы кисти в экстренном порядке. Практика показывает, что первично-восстановительные операции на сухожилиях сгибателей при поступлении выполняются только у половины из них, у остальных восстановительные операции сразу не проводятся по различным причинам, это может быть пребывание пациента в состоянии выраженного алкогольного опьянения, признаки начала развития воспалительного процесса в ране, наличие сопутствующих заболеваний, отказ пациента от госпитализации в силу каких-либо семейно-бытовых обстоятельств, а также неподготовленность дежурной бригады к сложному вмешательству. Таких пациентов оперируют после заживления раны, спадения отека и восстановления полной пассивной подвижности пальцев, как и большое число тех, кто впервые обратился к врачу в поздние сроки после травмы, так что контингент поступающих на плановые операции по поводу застарелых повреждений сухожилий сгибателей тоже оказывается достаточно велик.
Разработке проблем лечения повреждений сухожилий сгибателей в области фиброзно-синовиальных каналов пальцев было посвящено большое количество клинических статей, экспериментальных исследований, диссертаций и иных капитальных трудов (Я.Г. Дубров, 1940, 1967; В.И. Розов, 1952; Т.П. Розовская, 1967, 1975; В.В. Лапин, В.М. Евдокимов, 1983; S. Bunnell, 1928; L. Mayer, 1936; С. Basset, R. Caroll, 1963; J. Boyes, 1971; J. Hunter, 1977, 1988 и др.), однако тема продолжает сохранять актуальность и не может считаться исчерпанной.
Лечение повреждений сухожилий сгибателей в области пальцев кисти, в особенности в поздние сроки после травмы, составляет одну из наиболее сложных проблем в современной хирургии кисти. Из-за особенностей протекания процессов регенерации сухожилий в фиброзно-сино-виальном канале функциональные исходы восстановительных операций
отличаются непрогнозируемостью и нестабильностью. Количество положительных результатов лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей в этой зоне на практике зачастую не превышает 25-30% (Ю.П. Губов, В.Ф. Бландинский, 1986; СЕ. Львов, 1987; Н. Gronert. 1975).
Традиционным подходом к лечению свежих повреждений сухожилий сгибателей в пределах фиброзно-синовиальных каналов пальцев кисти является операция первичного шва (А.Е. Белоусов, Губочкин Н.Г., 1983; Н. Kleinert, 1967, 1995; J. Strickland, 1989), а к лечению застарелых повреждений - операция двухэтапной тендопластики с временным эндо-протезированием (В.В. Лапин, 1990; Г.Г. Неттов, 1996; Н. Sakellarides, 1981; J. Hunter, 1988; J. Strickland, 1989). Таким образом, пластике сухожилий изначально отводится второстепенная роль, подразумевающая ее использование лишь в тех безвыходных ситуациях, когда шов сухожилий "конец в конец" оказывается технически невозможен, а фиброзно-сино-виальный канал находится в состоянии рубцовых посттравматических или ятрогенных изменений. Идея первичной пластики сухожилий сгибателей пальцев продолжает оставаться непопулярной среди травматологов (Л.Л. Павлюк-Павлюченко, 1984; А.А. Лернер, 1987). Техника операции вторичной одномоментной тендопластики на современном уровне не разработана и область ее применения четко не определена. Операция вторичной двухэтапной тендопластики имеет серьезный недостаток - частота синовитов и нагноений после эндопротезирования достигает 16-27% (П.П. Цапу, 1989; Я. Honner, A. Meares, 1977; М. Wehbe, J. Hunter, 1986; P. Amadio, 1988).
Состояние трансплантатов сухожилий, пересаженных в фиброзно-синовиальный канал пальца, изучалось несколькими авторами на экспериментальных моделях пластики у животных (Г.Ф. Николаев, 1948; Т.П. Розовская, 1967; J. Urbaniak, 1971, 1974; D. Singer, 1989; Я. Gelberman, С. Спи, 1992; J. Seiler, 1993, 1995). Результаты этих исследований разноречивы, спорным остается вопрос о жизнеспособности трансплантатов и возможности их синовиального питания. На основании последних экспериментов на собаках для клинического применения рекомендуются трансплантаты интрасиновиального происхождения (J. Seiler, A. Reddy, L Simpson, 1995), однако подобные результаты не могут полностью экстраполироваться на патологию человека из-за присущих ему
особенностей обменных процессов, кровоснабжения и функции сухожилий; кроме того, ситуация двухэтапной тендопластики при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей с рубцовой дегенерацией фиброзно-синовиального канала пальцев на животных вообще не воспроизводилась. Гистологического исследования аутотрансплантатов сухожилий, пересаженных в фиброзно-синовиального канала пальцев кисти у человека, нам не встретилось.
Многие преимущества пластики сухожилий сгибателей пальцев остаются не реализованными в клинике из-за узкой практической направленности разработок последних лет, в каждой из которых детализировалась и совершенствовалась какая-либо отдельная оперативная методика, тогда как проблема пластики требует комплексного подхода к решению.
Цель и задачи работы
Цель работы заключается в комплексной разработке метода тендопластики, применение которого позволяет восстановить полноценную функцию сухожилий сгибателей пальцев кисти при повреждениях с локализацией в области фиброзно-синовиального канала при их различной давности и степени тяжести.
В работе были поставлены следующие задачи:
- разработать классификацию повреждений сухожилий сгибателей в
пределах фиброзно-синовиальных каналов по степени тяжести;
установить показания к одномоментной тендопластике при повреждениях сухожилий сгибателей в различные сроки после травмы;
разработать методику полузакрытого способа тендопластики;
разработать методики операций пассивного и активного эндопро-тезирования сухожилий сгибателей открытым и полузакрытым способом;
установить показания к пассивному и активному эндопротезирова-нию сухожилий сгибателей;
составить систему реабилитации после различных тендопластиче-ских операций, основанную на ранней активной гимнастике и лечении положением;
изучить особенности регенерации аутотрансплантатов сухожилий в фиброзно-синовиальном канале пальцев у человека после различных тендопластических операций;
изучить динамику восстановления амплитуды и силы сгибания пальцев после тендопластики различными способами;
оценить эффективность разработанного комплекса тендопластиче-ских операций на основании наиболее современных отечественных и зарубежных схем оценки функциональных результатов операций на сухожилиях сгибателей пальцев.
В настоящей работе тендопластика была представлена нами как метод лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев, который наиболее полно отвечает анатомо-функциональным особенностям строения скользящего аппарата в области фиброзно-синовиальных каналов. Суть метода состоит в том, что при любом повреждении сухожилий сгибателей в пределах фиброзно-синовиальных каналов пальцев кисти (свежем, застарелом, неосложненном или осложненном) для восстановления сухожилия глубокого сгибателя используется соответствующая методика тендопластики. В основе метода лежит схема операции, предусматривающая создание биомеханической системы "глубокий сгибатель - червеобразная мышца - аутотрансплантат - дистальная фаланга", в которой роль трансплантата состоит прежде всего в вынесении швов сухожилия за пределы фиброзно-синовиального канала. В тех случаях, когда фиб-розно-синовиальный канал находится в удовлетворительном состоянии, аутопластика выполняется одномоментно, это возможно как при свежих повреждениях сухожилий, так и в поздние сроки после травмы. В тех же случаях, когда фиброзно-синовиальный канал разрушен или дегенериро-ван, он воссоздается в виде т.н. псевдосиновиального канала путем имплантации временного силиконового эндопротеза сухожилия, т. е. тендопластика выполняется в два этапа.
Научная новизна
1. Тендопластика сухожилий сгибателей впервые рассмотрена и представлена как целостный метод лечения их повреждений в области фиброзно-синовиальных каналов пальцев кисти, в результате чего разработан комплекс из одно- и двухэтапных оперативных методик и система их наиболее рационального применения при повреждениях различной давности и степени тяжести.
-
Создан сверхупругий спиральный проводник сухожилий сгибателей.
-
Изучена динамика восстановления амплитуды активного сгибания и разгибания пальца после тендопластики различными способами. Установлены различия в характере и сроках восстановления амплитуды движений пальцев после первичной одномоментной, вторичной одномоментной и вторичной двухэтапной тендопластики, указывающие на зависимость процессов регенерации аутотрансплантата сухожилия от состояния синовиальной оболочки канала и от источника трансплантата.
-
Изучена динамика восстановления силы активного сгибания пальцев после пластики сухожилий сгибателей различными способами. Установлена зависимость показателей восстановления силы пальцев от сроков выполнения пластики, от количества поврежденных пальцев и от локализации повреждения на доминантной или недоминантной кисти.
-
Впервые проведено изучение гистоструктуры аутотрансплантатов сухожилий сгибателей в фиброзно-синовиальном канале пальцев у человека в различные сроки после пластики. Установлено, что аутотранс-плантаты, пересаженные как при свежих, так и при застарелых повреждениях сухожилий, сохраняют жизнеспособность.
-
Впервые проведено клинико-морфологическое сравнение результатов применения аутотрансплантатов интра- и экстрасиновиального происхождения, что может служить научным обоснованием оптимального выбора источника трансплантата при тендопластике.
-
На большом однородном клиническом материале изучена сравнительная частота осложнений первичных и вторичных тендопластических операций с временным эндопротезированием сухожилий и без него. Доказано, что общая частота осложнений первичной тендопластики на превышает таковую при плановых вмешательствах.
Положения, выносимые на защиту
-
Аутопластика является наиболее эффективным методом лечения любых повреждений сухожилий сгибателей на уровне фиброзно-синови-альных каналов пальцев кисти.
-
Показания к применению каждого отдельного способа аутотендо-
пластики (одномоментного, двухэтапного полузакрытого или открытого) определяются состоянием фиброзно-синовиального канала пальца, которое зависит от анатомической целости его связок-блоков, ладонных площадок и задней стенки; от степени повреждения окружающих мягких тканей и кожного покрова пальца; от целости собственных ладонных пальцевых нервов; а также от давности травмы, перенесенного ранее тендовагинита или неуспешного оперативного вмешательства на данном сухожилии.
-
Применение первичной и вторичной аутотендопластики по строгим показаниям позволяет восстановить полное активное сгибание и разгибание пальца не менее, чем у 50% пациентов, независимо от степени тяжести и давности повреждения сухожилий сгибателей.
-
Механизм приживления аутотрансплантатов сухожилий в фиброз-но-синовиальном канале пальцев кисти у человека донороспецифичен. Аутотрансплантаты экстрасиновиального происхождения, взятые из сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы, обладают преимуществами для применения в клинике, их использование позволяет получить больший процент отличных результатов лечения, уменьшить частоту отрывов трансплантата, облегчить послеоперационную реабилитацию пациентов и сократить ее сроки.
Практическая ценность работы
-
Разработана классификация повреждений сухожилий сгибателей в области пальцев кисти по степени тяжести и давности травмы, схематично указывающая тактику оперативного лечения при свежих и застарелых повреждениях сухожилий, а также характер дополнительных вмешательств при осложненных повреждениях.
-
Установлены показания к одномоментной тендопластике при повреждениях сухожилий сгибателей в области фиброзно-синовиальных каналов в различные сроки после травмы.
-
Разработана методика вторичной одномоментной тендопластики полузакрытым способом, позволяющая максимально сохранить структуры фиброзно-синовиального канала и обеспечить лучшие условия для регенерации аутотрансплантатов.
4. Установлены показания к пассивному и активному эндопротезиро-
ванию сухожилий сгибателей силиконовыми имплантатами.
-
Разработан сверхупругий спиральный проводник, специально предназначенный для выполнения аутопластики или эндопротезирования сухожилий сгибателей полузакрытым способом и позволяющий повысить атравматичность операции.
-
Разработаны методики пассивного и активного эндопротезирования сухожилий сгибателей открытым и полузакрытым способом, позволяющие значительно снизить частоту синовитов.
-
Пересмотрены сроки замены эндопротезов аутотрансплантатами сухожилий, что позволило существенно повысить функциональные исходы лечения.
-
Разработана система реабилитации после пластических операций на сухожилиях сгибателей, основанная на ранней активной гимнастике и лечении положением.
-
На основании клинического изучения динамики восстановления амплитуды и силы сгибания пальцев после тендопластики, а также изучения гистоструктуры аутотрансплантатов на операционном материале было установлено, что процесс реабилитации пациента после тендопластики в области фиброзно-синовиальных каналов пальцев должен занимать не менее 4-6 месяцев, в зависимости от типа операции.
-
Выявлены преимущества применения при вторичной одномоментной тендопластике экстрасиновиальных аутотрансплантатов из сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы, что позволяет рекомендовать их для более широкого использования в качестве источника трансплантата при тендопластике.
-
Разработана дифференцированная тактика лечения основных осложнений тендопластических операций: отрывов трансплантата, лигатурных свищей и сгибательных контрактур пальцев, а также меры их профилактики.
-
Проанализированы наиболее типичные тактические и технические ошибки, возможные при выполнении пластических операций на сухожилиях сгибателей в области фиброзно-синовиальных каналов пальцев, и указаны способы их предотвращения.
Внедрение в практику
Разработанные методики пластических операций на сухожилиях сгибателей пальцев и методика послеоперационной реабилитации внедрены в отделении травмы кисти клинической больницы скорой помощи № 6 г. Москвы. Изданы методические рекомендации.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены:
на Московской городской научно-практической конференции "Актуальные вопросы лечения повреждений и заболеваний кисти" 21 мая 1990 г.;
на заседании XIII Пленума Всероссийского научно-медицинского общества травматологов-ортопедов в Свердловске 25 февраля 1992 г.;
на II Пленуме Ассоциации травматологов-ортопедов России в Ростове-на-Дону 18-21 сентября 1996 г. (стендовый доклад);
на межклинической конференции отделений неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата, сочетаннои и множественной травмы и проблемно-плановой комиссии "Неотложная травматология" НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 9 декабря 1996 г.
По теме диссертации опубликовано 23 печатных работы. Подана 1 заявка на изобретение.
Объем работы
В основу работы положены собственные клинические наблюдения, полученные при лечении 442 пациентов с повреждением сухожилий сгибателей в области фиброзно-синовиальных каналов на 530 пальцах и результаты гистологического исследования 19 аутотрансплантатов сухожилий глубоких сгибателей, удаленных по поводу их отрывов.
Клиническая часть исследования выполнена в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (директор - профессор А.С. Ермолов), на базе отделения травмы кисти городской клинической больницы № 6 (главный врач В.В. Любицкая). Морфологический фрагмент исследования выпол-
нен в НИИ морфологии человека РАМН (директор - академик РАМН Н.К. Пермяков) под руководством профессора Л.В. Кактурского.
Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация написана на русском языке и занимает 296 страниц, из них машинописного текста 245 страниц. Указатель литературы включает 364 источника (98 отечественных и 266 зарубежных). Работа иллюстрирована 27 таблицами и 69 рисунками.
