Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 10
Глава 2. Характеристика собственного материала и методы исследования 41
Глава 3. Экспирементальное исследование 72
Глава 4. Методы лечения
4.1 Хирургическое лечение острых повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава 80
4.2 Восстановление проприоцептивного контроля функции мышц после оперативного лечения острых повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава 97
Глава 5. Результаты оперативного лечения 108
Клинические примеры 120
Заключение 129
Выводы 143
Список литературы 144
- Характеристика собственного материала и методы исследования
- Методы лечения
- Хирургическое лечение острых повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава
- Восстановление проприоцептивного контроля функции мышц после оперативного лечения острых повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава
Введение к работе
Актуальность темы
Лечение острых повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава до настоящего времени остается сложной и нерешенной проблемой.
Концептуальным моментом в определении тактики лечения при острой травме сустава является выбор метода. Ранее применялось консервативное лечение острых повреждений коленного сустава, но анализ отдаленныех результатов при этом показал высокий процент неудовлетворительных исходов (F.R. Noyes, 1983; L. Engebresten, 1990; J.J. Bonamo, 1990). Большая часть пациентов с повреждениями крестообразных связок, которые лечились консервативно, подвергались в более позднем периоде восстановительным и/или реконструктивным операциям на коленном суставе. Как правило, пациенты были вынуждены ограничивать свою двигательную активность из-за чувства неустойчивости в суставе.
Большой процент неудовлетворительных результатов привел к изменению тактики лечения в пользу хирургического. Применялись различные способы сшивания поврежденных связок коленного сустава (J.L. Marshall, 1979). Результаты данного метода хирургического лечения были обнадеживающими (J.L. Marshall, 1982), однако также был отмечен высокий процент неудовлетворительных результатов в отдаленные сроки наблюдений. Поэтому в настоящее время сшивание поврежденных крестообразных связок не применяется (L Engebresten, 1989; N. Kaplan, 1990; M.F. Sherman , 1991; J.A. Feagin, 1991; K. Sommerlath, J. Lysholm, 1991). Для восстановления поврежденных сумочно-связочных элементов коленного сустава сейчас используют различные виды вне-суставных и внутрисуставных стабилизирующих операций.
Крайне противоречивы результаты лечения при парциальных разрывах крестообразных связок. По данным одних авторов, хорошего результата можно добиться консервативным лечением, по мнению других — операцией в ранние сроки после травмы.
В последние десятилетия хирургическое лечение повреждений элементов сумочно-связочного аппарата коленного сустава проводят с использованием артроскопической техники. Активное внедрение артроскопического метода позволило значительно сократить число осложнений и повысить процент хороших результатов лечения (СП. Миронов, А.К. Орлецкий, М.Б. Цыкунов, 1999).
Что касается использования артроскопии при острых повреждениях сумочно-связочного аппарата коленного сустава, то здесь развитие данного направления носит ограниченный характер. Не определены показания и оптимальные сроки для оперативного лечения, не разработаны методические подходы к применению артроскопического метода, в целом остается неясной тактика лечения при острых повреждениях коленного сустава, нет четкости в определении объема оперативного вмешательства.
Различны мнения и в отношении тактики лечения острого повреждения менисков коленного сустава. Не определены показания к тому или иному способу рефиксации поврежденных менисков. Нет четко определенной тактики оперативного лечения при сочетанных повреждениях менисков и крестообразных связок. Относительно мало внимания уделяется лечению острых дислокаций в патело-феморальном сочленении.
Физиологические и морфологические исследования последних лет свидетельствуют о большой роли внутрисуставных структур коленного сустава в обеспечении проприоцептивного контроля деятельности околосуставных мышц в поддержании стабильности коленного сустава (V. Draper, L. Ballard, 1991; R. Levitt, J.A. Deisinger et al., 1995). С этих позиций крайне важна разработ-
ка диагностических технологий, оперативных методик и новых способов функционального лечения коленного сустава при острых повреждениях сумочно-связочного аппарата, направленных на восстановление не только механической целостности его структур, но и сохранение проприоцептивной функции.
В последние годы наряду с общепринятыми методами лечения для восстановления функции активных стабилизаторов коленного сустава - околосуставных мышц начинают использовать приемы биоуправления с обратными связями. Исследование эффективности этого метода, его влияния на восстановление про-приоцептивного контроля стабилизирующей деятельности мышц представляет высокий научный и практический интерес.
Все сказанное определяет актуальность настоящей работы.
Цель работы
Целью настоящей работы является разработка системы диагностических и оперативных мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения при острых повреждениях сумочно-связочного аппарата коленного сустава, на основе углубленного изучения процессов восстановления и компенсации функции.
Задачи исследования
Разработать программу обследования и выявить клиническую ценность различных клинических и инструментальных методов исследования при острых повреждениях сумочно-связочного аппарата коленного сустава.
Разработать тактику лечения острых повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава с использованием арт-роскопической техники.
Разработать методы артроскопического лечения при частичных и полных отрывах крестообразных связок коленного сустава от места бедренного прикрепления.
Теоретически обосновать применение оперативного метода фиксации поврежденной крестообразной связки к неповрежденной крестообразной связке и экспериментально доказать целесообразность использования его в клинической практике.
Разработать показания и противопоказания к применению оперативного метода фиксации поврежденной крестообразной связки к неповрежденной крестообразной связке.
6. Изучить процесс восстановления и компенсации функции око
лосуставных мышц коленного сустава при использовании в ком
плексе восстановительного лечения метода функционального
биоуправления.
Научная новизна
Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод хирургического артроскопического лечения при частичных и полных отрывах крестообразных связок от бедренного прикрепления, позволяющий сохранить проприоцеитивную функцию крестообразных связок и добиться компенсированной или субком-пенсированной формы стабильности коленного сустава.
Впервые проведено экспериментальное исследование механической прочности крестообразных связок после проведенной оперативной фиксации поврежденной крестообразной связки к неповрежденной, результаты которого подтверждают целесообразность использования предложенного оперативного метода.
Впервые применены оригинальные методы стабилометри-ческого тестирования функционального состояния коленного сустава.
Разработана методика изокинетической тренировки околосуставных мышц, определена роль биологической обратной связи но ряду параметров при восстановлении стабильности коленного сустава после оперативного лечения по разработанным схемам.
Практическая значимость
Разработаны тактика и оперативные методы лечения внутрисуставных повреждений коленного сустава с использованием артроскопической техники в остром периоде травмы. Определены показания к их применению.
Предложен новый метод фиксации поврежденной крестообразной связки к неповрежденной. Определены показания и противопоказания к данному методу лечения.
Разработаны принципиально новые методики стабиломет-рического тестирования функции коленного сустава, позволяющие оценить состояние проприоцептивного контроля работы околосуставных мышц.
Показано, что применение артроскопической техники в лечении повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава позволяет в ранние сроки восстановить функциональную работоспособность пациентов.
Разработаны новые методики восстановительного лечения с использованием средств функционального биоуправления, позволяющие восстанавливать или компенсировать функцию коленного сустава после оперативного лечения при его острых внутрисуставных повреждениях.
Положения, выносимые на защиту
Артроскопические методы хирургического лечения острых повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава позволяют с минимальной травматичностью восстановить поврежденные структуры.
Фиксация поврежденной крестообразной связки к неповрежденной способствует более полному восстановлению функции коленного сустава за счет сохранения проприоцептивной роли крестообразного комплекса.
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждались на:
Конференции молодых ученых «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии»; Москва, 20-21 апреля 2000 г.;
Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине»; Курган, 19-21 сентября 2000 г.;
IV Конгрессе Российского Артроскопического Общества; Москва, 18-20 сентября 2001 г.;
V Съезде Ортопедов-травматологов Молдовы; Кишинев, 27-28 сентября 2001 г.
Внедрение в практику
Принята заявка в ФИПС № 2001103533, приоритет от 8.02.2001 А.К. Орлецкий, B.C. Ветрилэ «Способ артроскопической фиксации одной из поврежденных крестообразных связок коленного сустава к другой, неповрежденной крестообразной связке».
Разработанные принципы лечения острых повреждений коленного сустава использованы в работе клиник ЦИТО им Н.Н.Приорова, Объединенной больнице управления делами президента Российской Федерации и Республиканской клинической больнице травматологии и ортопедии МЗ Р. Молдова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ. Объем и структура работы
Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 262 источника (75 отечественных и 187 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 56 рисунками и 18 таблицами.
Характеристика собственного материала и методы исследования
В работе использован материал, полученный при обследовании и лечении 58 пациентов: 34 в Центре спортивной и балетной травмы ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова и 24 в Республиканской клинической больнице травматологии и ортопедии МЗ Р. Молдова.
Мужчин было 36, женщин 22 . Возраст больных составлял от 17 до 60 лет. Из них спортсменов — 32; неспортсменов — 26.
Распределение пациентов в зависимости от повреждения структур КС представлено в таблице 2.1.
Внедрение в медицинскую практику различных дополнительных методов обследования в значительной степени облегчило диагностику повреждений коленного сустава. Тем не менее диагностика острых повреждений КС остается все еще довольно сложной, по-прежнему высок процент диагностических ошибок [38, 39, 51, 161, 167, 168, 183, 204, 145].
Для оценки состояния коленного сустава мы использовали классические методы обследования: анамнез, выяснение механизма травмы, осмотр, пальпация, измерение окружности сустава и околосуставных сегментов нижней конечности для выявления гипотрофии мышц, амплитуды пассивных и активных движений, специальные методики, выявляющие повреждения менисков, связочных структур, нестабильности и т.д. Из специальных, дополнительных методов нами применялись УЗИ, MPT, электромиография.
4 При оценке клинических данных обследования пациентов с острыми повреждениями коленного сустава и результатов лечения всегда присутствует элемент субъективизма. Интерпретация полученных данных зависит от уровня профессиональной подготовки врача. Для упорядочивания информации о функциональном состоянии больных было предложено множество рейтинговых шкал (D. Odonoghue, 1967; R. Larson, 1974; J. Hughston, A. Eilers, 1973; R. Godshall, С Hansen, 1974; J. Noyes, 1983) [31, 44, 176]. Наибольшее распространение приобрела 100-бальная шкала J.Lysholm и J.Gillguist (1982 г.). Пациент оценивает свое состояние по следующим признакам: хромота, степень нагрузки на оперированную конечность, трудности при подъеме по лестнице, приседании, боль, возникновение нестабильности, наличие выпота в суставе, степень гипотрофии мышц бедра.
В нашей работе использовалась шкала, разработанная в Центре спортивной и балетной травмы ЦИТО (СП. Миронов, А.К. Орлецкий, М.Б. Цыкунов, 1997, 1998, 1999). Оценка функции нижних конечностей проводилась по следующим параметрам: жалобы на неустойчивость в суставе, возможность активного устранения пассивно заданного патологического смещения голени, опороспособность, хромота, выполнение специальных двигательных заданий, максимальная сила околосуставных мышц, выносливость околосуставных мышц при продолжительной работе, гипотрофия мышц бедра, тонус мышц, жалобы на боли в суставе, синовит, соответствие двигательных возможностей уровню функциональных притязаний.
Каждый признак оценивали по 5-балльной шкале: 5 баллов — отсутствие патологических изменений, компенсация функции; 4-3 — умеренно выраженные изменения, субкомпенсация; 2-0 — выраженные изменения, декомпенсация. С целью выявления повреждений структур КС предложен ряд тестов, определяющих наличие специфических симптомов.
Для определения повреждения менисков мы использовали следующие симптомы:
симптом Байкова - при надавливании пальцем в области суставной щели в согнутом на 90 коленном суставе появляется незначительная боль, при продолжении давления и разгибании голени боль усиливается. Это происходит из-за того, что при разгибании мениск упирается во вдавленную пальцем неподвижную ткань, и боль усиливается. При сгибании мениск смещается кзади, давление уменьшается, боль проходит.
симптом Чаклина - при повреждении внутреннего мениска снижается тонус и наступает атрофия m. vastus medialis При напряжении мышц бедра на фоне атрофии m. vastus medialis можно наблюдать отчетливое напряжение m. sartorius.
симптом Ланда или симптом «ладони». Больной не может полностью выпрямить больную ногу в коленном суставе, вследствие этого между коленом и столом образуется просвет, которого нет со здоровой стороны.
симптом Перельмана - проявляется в боли и неуверенности в устойчивости коленного сустава при спускании по лестнице.
симптом Steimann - появление болезненности с внутренней стороны коленного сустава при наружной ротации голени, при сгибании голени боль смещается кзади.
симптом Bragarda - боль при внутренней ротации голени, и смещение боли кзади при продолжающемся сгибании.
симптом МсМштау - при глубоко согнутом коленном суставе и ротации голени (наружной или внутренней, в зависимости от исследуемого мениска) и постепенном разгибании голени, при положительном симптоме, возникает ощущение боли в соответствующем отделе колена.
Методы лечения
Таким образом, переднее смещение голени при фиксации культи передней крестообразной связки к неповрежденной задней крестообразной связке уменьшилось на 48,9%.
Аналогичное исследование было проведено при отсечении ЗКС от бедренного места прикрепления и фиксации ее культи к интактной ПКС.
Как и в предыдущей серии исследований выполняли артротомию через парапателярный медиальный доступ, обследовали сустав, мобилизировали крестообразные связки. Далее, как и в предыдущих случаях, двумя швами закрывали сустав и измеряли «задний выдвижной ящик» с помощью артрометра КТ-1000. Фиксировали величину заднего смещения, соответствующую третьему звуковому сигналу. Затем отсекали ЗКС от бедренного прикрепления, накладывали швы на капсулу и измеряли величину заднего смещения голени. После этого измерения фиксировали ЗКС к ПКС при помощи одного шва нитью Dexon JMH. Ушивали капсулу сустава. Производили измерение «заднего выдвижного ящика» и фиксировали показания артрометра. (рис. 3.3)
Полученные результаты представлены в таблице 3.2 и на рис. 3.5.
При фиксации ЗКС к ПКС уменьшается «задний выдвижной ящик» на 105%, по сравнению с ситуацией, когда ЗКС отсечена. То есть после фиксации ЗКС к ПКС смещение голени фактически отсутствует.
Полученные результаты подтверждают наше предположение о механическом устранении переднего или заднего смещения голени при подшивании поврежденной ПКС или ЗКС к нормальной связке. Образующаяся в последующем рубцовая ткань еще больше натягивает фиксированную связку, тем самым обеспечивая дополнительную стабильность.
Мы уверены, что при использовании данного способа фиксации поврежденной крестообразной связки будет обеспечиваться частично обратная связь с ЦНС, так как в оставшейся части связки сохранены проприорецепторы.
Учитывая биомеханические особенности строения крестообразных связок, анализ механизма их повреждения, направление предположительного патологического смещения голени относительно бедра и основываясь на трех степенях свободы движений в коленном суставе, считаем, что отрыв ПКС или ЗКС от анатомического места прикрепления на большеберцовой кости нецелесообразно фиксировать к нормальной крестообразной связке. Наше предложение может быть выполнено только в случае отрыва или парциального разрыва крестообразной связки от бедренного прикрепления.
Заключение
Выполненное экспериментальное исследование по изучению пассивной стабилизации коленного сустава при фиксации поврежденной крестообразной связки к неповрежденной крестообразной связке показало статистически достоверное уменьшение патологического смещения голени. При фиксации культи ПКС к ЗКС уменьшение «переднего выдвижного ящика» произошло на 48,9%, а при фиксации культи ЗКС к ПКС «задний выдвижной ящик» фактически отсутствовал.
Данная методика выполнима при частичных повреждениях или полных отрывах крестообразной связки от бедренного места прикрепления.
Хирургическое лечение острых повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава
В хирургическом лечении пациентов мы использовали арт-роскопическую технику. Каждая операция начиналась с тщательной артроскопической диагностики коленного сустава и выявления всех повреждений сумочно-связочного аппарата коленної з сустава.
Нами были выполнены следующие виды операции при повреждении различных структур коленного сустава.
При обнаружении отрыва ПКС от бедренного места прикрепления рефиксацию культи связки производили по методике Marshall.
После проведения артроскопической ревизии оторванной ПКС обрабатывали место прикрепления связки на мыщелке бедра артроскопическим рашпилем или шейвером, затем через культю связки и в место анатомической фиксации проводили спицу с шовным материалом. Культю ПКС прошивали П-образным швом, нити выводили на наружную поверхность латерального мыщелка и завязывали над поверхностью кости. Накладывали обычно 1-2 шва. Мы считаем, что наложение большого количества швов нецелесообразно, так как происходит странгуляция связки швами, что нарушает ее кровоснабжение и может привести к ее аваску-лярному некрозу (рис 4.1).
Рис. 4.1. а—отрыв ПКС от бедренной инсерции; б—этап рефиксации; в—состояние ПКС после рефиксации При обнаружении отрыва ЗКС от бедренного места прикрепления рефиксацию связки осуществляли аналогичным способом. Культю связки П-образными швами прикрепляли к месту анатомического прикрепления на внутреннем мыщелке бедра. Фиксацию осуществляли чрезкостно и нити завязывали над Ели отрыв ПКС произошел от тибиального прикрепления вместе с костным фрагментом, фиксацию осуществляли следующим образом. Проводили обработку костных фрагментов. С помощью тонкого сверла формировали два небольших костных канала от бугристости большеберцовой кости в направлении межмыщел-кого возвышения с медиальной и латеральной сторон. Нить или металлическую проволоку проводили через каналы с обхватом костного фрагмента с ПКС. Узел завязывали на бугристости боль-шеберцоой кости. При затягивании узла происходила репозиция и фиксация костных фрагментов.
Таким же образом осуществляли фиксацию отрыва ЗКС от тибиального места прикрепления с небольшим костным фрагментом или без него.
При повреждениях ПКС на протяжении мы применяли операцию передней статической стабилизации с применением аутот-рансплантата из собственной связки надколенника, суть которой заключается в следующем.
После выполнения артроскопической диагностики и выявления повреждения ПКС производили забор трансплантата. Доступ к связке надколенника осуществляли через небольшой кожный разрез с отсепаровкой подкожной жировой клетчатки для большей мобильности кожи. С помощью специального заборника отделяли мягкотканную часть трансплантата, среднюю треть связки. Ширина ее, как правило, была 10 мм. Затем с помощью осци-ляторной пилы или долота выделялась проксимальная костная часть аутотрансплантата длинной 20 мм. Аналогичным образом забиралась костная часть из бугристости большеберцовой кости длиной 25 мм. После этого трансплантат подготавливался: сглаживались костные фрагменты, в костных фрагментах формировали каналы, через которые проводились нити или проволока, которые в последующем использовались как проводники. Далее выполняли резекцию внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости в пределах 0,5 см на всем протяжении до задней кромки мыщелковой впадины. Этот элемент оперативной техники считаем обязательным, так как в дальнейшем исключается контакт аутотранспланта с мыщелком бедра и его травматизация при движениях.
По данным ряда авторов, существует прямая зависимость между стенозом межмыщелковой ямки и разрывом ПКС. Это связано с тем, что при сгибании в суставе и наружной ротации связка натягивается над медиальной поверхностью наружного мыщелка бедренной кости. По той же причине повреждению связки способствует и увеличенная ширина наружного мыщелка бедра [31, 44, 148, 184].
Затем определяли оптимальное положение тибиального туннеля. Для этого использовали специальную стерескопическую систему. Туннель центрируется, ориентируясь на оставшуюся часть ПКС, а при ее отсутствии — на область непосредственно перед бугорками межмышелкого возвышения или на 5 мм кпереди от ЗКС.
Диаметр канала должен быть на 1 мм больше диаметра трансплантата. После формирования большеберцового канала проводят тщательную шлифовку «режущей» кромки на плато боль-шеберцовой кости.
Далее производили формирование феморального канала. Его формируют двумя способами.
Из небольшого разреза по наружной поверхности наружного мыщелка бедренной кости устанавливают стерескопическую систему. Выход бедренного туннеля должен располагаться на 2-3 мм от заднего края внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости. После этого аутотрансплантат проводили через бедренный и большеберцовый каналы так, чтобы большая костная часть ауто-трансплантата хорошо заклинивалась в бедренном канале. Артроскопически осуществляли контроль за тем, чтобы костные части трансплантата полностью погрузились в каналы. Фиксацию трансплантата осуществляли посредством заклинивания костной части трансплантата интерферентным винтом в бедренном канале. Затем осуществляли мануальное натяжение трансплантата за проволочную петлю или нити, проведенные через его дистальную часть, и заклинивали аналогичным способом в тибиальном канале (рис. 4.2).
Восстановление проприоцептивного контроля функции мышц после оперативного лечения острых повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава
В настоящее время считается доказанной определяющая роль проприоцепторов сумочно-связочных структур КС в управлении стабилизирующей функцией околосуставных мышц. Наибольшее количество рецепторов обнаружено в сухожильном растяжении надколенника, крестообразных связках, связке надколенника, «большой гусиной лапке». Отмечена прямая связь между их количеством на единицу площади и клиническим проявлением нестабильности в КС. Установлено, что после разрыва ПКС значительно снижается информационный уровень афферентации об угловом положении сустава, что приводит к рецидивирующему повреждению стабилизаторов сустава и прогрессированию нестабильности. При остром повреждении сумочно-связочных структур КС развивается нарушение спектра афферентации рецепторних структур, снижение проприоцептивной рецепции и повышение ноцицептивных афферентных потоков. Происходит защитное выключение нейрогенной стимуляции четырехглавой мышцы непосредственно после травматического повреждения ПКС. В условиях выраженного искажения структуры афферентации пациент не способен «чувствовать» действие и результаты действия мышцы [114, 235, 262].
Применение артроскопической методики оперативного лечения острых повреждений сумочно-связочных структур КС с максимально возможным сохранением «группировок» проприоцепторов позволяет надеяться на снижение риска развития функциональных нарушений. В то же время при повреждении крестообразных связок ЦНС может приспосабливаться к репрограммиро-ванию нервно-мышечной деятельности для защиты нестабильного сустава. Контроль за движениями тела зависит от обратной связи с периферических рецепторов и существования обученного стереотипа поведения. Все эти данные подтверждают работы, которые показали, что пациенты могут быть натренированы таким образом, чтобы изменить порядок привлечения мышц к работе с помощью правильной тренировки, используя биологическую обратную связь [123, 126, 146, 185, 189, 235J.
Для определения возможности использования средств функционального биоуправления в восстановительном лечении пациентов с острыми повреждениями сумочно-связочных структур КС после оперативного лечения мы исследовали эффект применения тренировок с БОС по ряду параметров мышечной активности.
В период иммобилизации (до 3 недель) восстановительное лечение было направлено на обеспечение условий для сохранения функции поврежденной конечности и максимально возможной двигательной активности больного. На этом этапе исследовали эффективность тренировок с БОС по ЭМГ. После прекращения иммобилизации лечебные мероприятия преследовали улучшение подвижности суставов поврежденной конечности с последующим укреплением ослабленных мышечных групп, повышением их выносливости. Исследовали эффект тренировок с БОС по вращающему моменту в различных режимах изокинетической тренировки.
Восстановление контроля деятельности мышц с помощью биологической обратной связи по электромиографии
Для изучения эффективности использования БОС по ЭМГ в схеме восстановительного лечения в качестве аппаратного обеспечения мы использовали аппаратно-программный комплекс «СопАп». Тренировки проводили с помощью электронной приставки, средством сигнализации служили мультимедийные игровые сюжеты, управляемые интенсивностью биоэлектрической активности тренируемых мышц. Нами изучен процесс обучения избирательному напряжению внутренней широкой мышцы бедра с биологически обратной связью (БОС) по электромиофафии (ЭМГ) в фуппе из 15 больных которым было выполнено артроскопическое лечение. Контрольной фуппой являлись 10 больных после аналогичных операций, но для которых не выполнялась тренировка с БОС. Регистрация биоэлектрической активности производилась до начала курса изометрической тренировки после 3, 10 и 15 сеансов тренировок. Проводили анализ интефальных характеристик ЭМГ-активности (средняя амплитуда за 1 сек; значение этого показателя на неповрежденной конечности составляло от 700 до 1200 Vs1).
В наших наблюдениях артроскопическое лечение и последующая иммобилизация приводили к выраженной гипотрофии четырехглавой мышцы бедра и особенно внуфенней широкой мышцы, что находило подтверждение показателями ее биоэлектрической активности. При проведении тренировок с БОС по ЭМГ электромиографические датчики укрепляли в проекции двигательной точки внутренней широкой мышцы. На первом этапе добивались появления у пациента ощущения напряжения тренируемой мышцы, время напряжения до 20 сек. Следующие сеансы были направлены на развитие способности длительного удержания напряжения (до 90-120 сек), при этом порог чувствительности прибора соответствовал 30-50% от максимального напряжения.
Отмечено, что во всех случаях появление биоэлектрической активности при произвольном напряжении мышцы происходит после 2-3 процедур. На этапе поиска ощущений мы офаничивали желание пациента добиться результата путем увеличения силы напряжения, отмечая при этом необходимость развить именно «правильное», но не интенсивное напряжение. В последующие дни на фоне тренировок имело место повышение биоэлекфической активности (рис. 4.14).
