Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы 13
1.1. Анатомо-функциональные и биомеханические предпосылки повреждений медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки коленного сустава 13
1.2. Клиническая симптоматика свежих повреждений медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки коленного сустава. 22
1.3. Лечение свежих повреждений медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки коленного сустава 26
ГЛАВА 2. Роль медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки в стабилизации и формировании кинематики коленного сустава 39
2.1. Методика экспериментальных исследований 39
2.2. Пространственные взаимоотношения мест прикрепления боковой болынеберцовой связки 40
2.3. Нарушения кинематики коленного сустава при повреждениях медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки 44
2.4. Роль нарушений кинематики коленного сустава в патогенезе переднемедиалыюй вальгусной нестабильности 47
2.5. Роль структур медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки в стабилизации коленного сустава в трёх плоскостях. 48
ГЛАВА 3. Экспериментальное обоснование новых методов лечения повреждений передней крестообразной связки 62
3.1. Методика экспериментальных исследований 62
3.2. Способ лечения отрывов передней крестообразной связки от бедра 64
3.3. Способ лечения разрывов передней крестообразной связки на протяжении 71
ГЛАВА 4. Клиническая и инструментальная диагностика свежих повреждений медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки 78
4.1. Общая характеристика клинических наблюдений и результаты обследования 78
4.2 Реовазографические исследования 84
4.3. Рентгенологическая диагностика 86
4.4. Магнитно-резонансная томография 88
4.5. Артроскопическая диагностика 94
ГЛАВА 5. Лечение свежих повреждений медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки коленного сустава 102
5.1. Оперативное лечение
5.2. Функциональное восстановительное лечение
ГЛАВА 6. Отдаленные результаты оперативного лечения 120
6.1. Результаты лечения свежих повреждений медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки коленного сустава 120
6.2. Результаты биомеханических исследований 124
6.3. Алгоритмы диагностики и лечения повреждений медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки коленного сустава 131
Заключение 133
Выводы 146
Практические рекомендации 148
Библиографический список использованной
Литературы 149
- Анатомо-функциональные и биомеханические предпосылки повреждений медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки коленного сустава
- Пространственные взаимоотношения мест прикрепления боковой болынеберцовой связки
- Способ лечения отрывов передней крестообразной связки от бедра
- Общая характеристика клинических наблюдений и результаты обследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
Повреждения сумочно-связочного аппарата коленного сустава являются одними из наиболее распространенных в травматологии (Котельников Г.П. с соавт., 1998, 2001; Миронов СП. с соавт., 1999; Трачук А.П., 2000; Измалков С.Н., 2001; Королев А.В., 2004). Чаще всего повреждаются медиальные структуры сумочно-связочного аппарата или передняя крестообразная связка - от 43 до 80%, сочетание разрывов передней крестообразной связки и боковой большеберцовой связки встречается от 13 до 59%о (Кузнецов И.А., 1990, 1998; Лазишвили Г.Д. с соавт., 1991, 2005; Ломтатидзе Е.Ш., 1994; Новиков О.Е., 2002; Дубров В.Э., 2003; Фоменко СМ., 2005; Ross G. et al., 1997).
Неполная диагностика повреждений сумочно-связочного аппарата в
остром периоде травмы (в 20-80% случаев) и последующее неадекватное
лечение приводит к развитию хронической многоплоскостной
нестабильности, быстрому прогрессированию дегенеративно-
дистрофических процессов в суставе, что сопровождается значительным снижением трудоспособности, инвалидизацией больных (Кузнецов И.А., 1990; Клименко Г.С., 1992; Корнилов Н.В. с соавт., 1996; Чемирис А.И., 1997, 2000; Орлецкий А.К., 1998). Причем основной контингент пострадавших -лица молодого и трудоспособного возраста (Лисицын М.П., 1996; Зарудский А.В. с соавт., 1999; Малыгина М.А., 2001; FuF.H., 2001).
Лечение множественных повреждений сумочно-связочного аппарата до настоящего времени является сложной задачей. В литературе представлены сторонники хирургического вмешательства как на всех разорванных связках (Клименко Г.С., 1992; Гиршин СТ., 1993; Футрык А.Б., 2002; Комогорцев И.Е., 2003; Дубров В.Э., 2004; Болховитин П.В., 2005; Robins A.J. et al., 1993), так и только на структурах медиального сумочно-связочного аппарата
(Hughston J.С. 1983, 1994). Ряд хирургов рекомендуют восстанавливать только переднюю крестообразную связку, а боковую большеберцовую связку лечить консервативно (Shelbourne K.D., Porter D.A.,1992; Noyes F.R, Barber-Westin S.D., 1995). Однако при такой тактике лечения в более поздние сроки несостоятельность боковой большеберцовой связки сохраняется. По данным S. Fealy et al. (1999) реконструкция только передней крестообразной связки не создает условий для заживления медиального сумочно-связочного аппарата, а трансплантат передней крестообразной связки подвергается чрезмерным нагрузкам, ведущим к его несостоятельности. При сохраняющейся после реконструкции передней крестообразной связки боковой нестабильности 2-3 степени О.Е. Новиков (2002), Г.Д. Лазишвили (2005), D. Hillard-Sembell et al. (1996) рекомендуют раннее восстановление боковой большеберцовой связки.
Несмотря на значительное количество работ, до сих пор отсутствуют единый подход в рекомендациях к оперативному или консервативному лечению в зависимости от тяжести травмы, степени нестабильности, сроков и объема оперативного вмешательства. Нет единого мнения и в отношении пластического материала для замещения поврежденных стабилизирующих структур. При разрывах двух и более связок имеется дефицит пластического аутоматериала. Забор сухожильных трансплантатов в нескольких местах нарушает функцию мышц, удлиняет время операции, увеличивает ее травматичность, опасность нагноения раны, период реабилитации (Футрык А.Б., 2002; Малыгина М.А. с соавт., 2004). В таких ситуациях более перспективным является применение современных синтетических биоинертных имплантатов, имитирующих анатомическую структуру естественных связок.
Остаётся много спорных вопросов по вкладу в патогенез переднемедиальной вальгусной нестабильности повреждений различных структур сумочно-связочного аппарата, их первичного и вторичного
7 стабилизирующего эффекта, диагностической ценности клинических симптомов и современных методов обследования. Имеются разночтения в анатомической терминологии, используемой при описании заднемедиальных структур сумочно-связочного аппарата. До сих пор не разработаны алгоритмы диагностики и лечения при повреждениях медиальных структур сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки.
Все вышеизложенное подчеркивает актуальность избранной темы.
Цель исследования
Раскрыть закономерности и механизмы формирования переднемедиальной вальгусной нестабильности коленного сустава при свежих повреждениях медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки для разработки на этой основе малоинвазивных способов и вариантов лечения с применением эндоскопической техники.
Задачи исследования:
В исследованиях на трупном материале выявить пространственные взаимоотношения точек прикрепления боковой большеберцовой связки во время движения в коленном суставе, уточнить анатомо-топографические взаимоотношения структур медиального сумочно-связочного аппарата.
На макропрепаратах коленных суставов, взятых от трупов, при селективных рассечениях медиальных структур сумочно-связочного аппарата, передней крестообразной связки в различной последовательности определить значение их изолированных и сочетанных повреждений в формировании переднемедиальной вальгусной нестабильности и нарушений кинематики коленного сустава.
Разработать и экспериментально обосновать способы оперативного лечения при повреждениях передней крестообразной связки на различных уровнях и разрывах медиального сумочно-связочного аппарата.
На основании экспериментально-клинических исследований разработать алгоритмы диагностики, лечения повреждений структур медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки коленного сустава.
Провести сравнительный анализ эффективности лечебно-диагностической артроскопии без стабилизации и ранней стабилизации коленного сустава с применением эндоскопической техники при свежих разрывах медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки.
Материал и методы исследования
Работа основана на наблюдениях автора за 100 больными, находившимися на лечении в 2001-2005 годах в травматологических отделениях Иркутской городской клинической больницы № 3, в факультетской клинике Иркутского государственного медицинского университета со свежими повреждениями медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки коленного сустава.
Проведена серия экспериментальных исследований на 20 кроликах в виварии НИИТО ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН и на 20 свежих препаратах коленных суставов, взятых от трупов в Областном бюро судебно-медицинской экспертизы (г. Иркутск).
Применены клинические, рентгенологические, морфологические, электрофизиологические, биомеханические, магнитно-резонансные, артроскопические и статистические методы исследования. Морфологические исследования проведены в отделе патоморфологии и . цитологии Диагностического центра г. Иркутска.
Научная новизна
Впервые в экспериментальных исследованиях на трупном материале установлено, что боковая большеберцовая связка не бывает полностью расслабленной в любой позиции сустава, при этом максимальное напряжение
9 переднего, заднего краев связки, заднемедиальной капсулы наблюдается в диапазоне заключительных 30 разгибания.
Получены новые данные о первичном и вторичном стабилизирующих эффектах передней крестообразной связки, каждой структуры медиального сумочно-связочного аппарата коленного сустава в трех плоскостях. Доказана роль изолированных и сочетанных повреждений данных структур в механизмах формирования переднемедиалыюй вальгусной нестабильности и нарушений кинематики коленного сустава. На этой основе обоснованы и разработаны эффективные способы лечения повреждений передней крестообразной связки в зависимости от уровня разрыва, медиального сумочно-связочного аппарата коленного сустава с восстановлением задней косой связки.
Впервые на основании экспериментальных и клинических исследований предложены и внедрены в клиническую практику алгоритмы диагностики, лечения наиболее вероятных повреждений структур медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки в зависимости от степени патологической подвижности в коленном суставе в трех плоскостях и профессиональной деятельности больного.
Приоритетным является использование эффективных малоинвазивных технологий ранней стабилизации коленного сустава у больных со свежими повреждениями медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки.
Получены 2 патента на изобретения: «Способ лечения отрывов передней крестообразной связки коленного сустава» (Патент РФ № 2249437 от 10.04.2005), «Способ лечения повреждений передней крестообразной связки коленного сустава» (Патент РФ № 2259173 от 27.08.2005). Получена приоритетная справка на изобретение по заявке № 2005102235/14 (002855) от 31.01.05г. «Способ лечения повреждений медиального отдела сумочно -связочного аппарата коленного сустава».
Теоретическая и практическая значимость
Разработанные алгоритмы диагностики повреждений структур медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки коленного сустава в зависимости от степени его нестабильности позволяют повысить точность топической диагностики данных повреждений.
Предложенные алгоритмы патогенетически обоснованного лечения и ведения реабилитационного периода у больных с повреждениями медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки коленного сустава в зависимости от возраста, физического развития, профессиональной деятельности и степени нестабильности сустава позволяют выбрать высокоэффективную лечебную тактику.
Использование разработанных и . усовершенствованных способов коррекции переднемедиальной вальгусной нестабильности коленного сустава с применением эндоскопической техники позволяет снизить травматичность оперативного лечения свежих повреждений медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки.
Предложенные разработки могут быть широко использованы в деятельности травматологических отделений больниц, госпиталей, врачебно-физкультурных диспансеров, клиник профильных кафедр медицинских вузов, НИИ травматологии и ортопедии.
Внедрение в практику
Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации, а также новые способы лечения повреждений медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки использованы в работе городской клинической больницы №3 (г. Иркутск), факультетских клиник ИГМУ МЗиСР РФ, МСЧ ГП «Аэропорт-Иркутск», городской Ивано-Матренинской детской клинической больницы (г. Иркутск), Сибирского центра контурной пластики (г. Иркутск). Материалы диссертации используются на кафедре
11 травматологии, ортопедии и ВПХ ИГМУ при чтении лекций и проведении практических занятий.
Основные положения, выносимые на защиту
Разрывы структур медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки коленного сустава сопровождаются нарушением механизмов его произвольной ротации и проявляются трехплоскостной переднемедиальной вальгусной нестабильностью 2-3 степени.
Ранняя лечебно-диагностическая артроскопия без стабилизации коленного сустава при полных свежих разрывах медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки неэффективна и не предупреждает формирование многоплоскостной хронической нестабильности.
Ранняя диагностика свежих повреждений медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки коленного сустава и последующее оперативное лечение с применением разработанных способов и вариантов стабилизации сустава под контролем эндоскопической техники позволяют предупредить развитие хронической нестабильности, уменьшить количество осложнений, продолжительность лечения.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе одни методические рекомендации для врачей. Получены два выдаче патента РФ, одна приоритетная справка по заявке на изобретение.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
совместной итоговой научной сессии Иркутского и Монгольского государственных медицинских университетов (Иркутск, 2001);
VIII Международном Конгрессе «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» (Канны, Франция, 2002);
VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002);
научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 2004);
IV научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной медицинской помощи» (Иркутск, 2004);
научно-практической конференции «Остеоартрозы» (Иркутск, 2005);
зональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов Дальнего Востока, Восточной Сибири и Якутии «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии (новые технологии). Термическая травма» (Благовещенск, 2005);
VI Конгрессе Российского Артроскопического Общества (Санкт-Петербург, 2005)
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, который включает 238 работ на русском и 137 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 33 таблицами и 43 рисунками.
Анатомо-функциональные и биомеханические предпосылки повреждений медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки коленного сустава
Наиболее частым механизмом травмы ССА КС является отведение, сгибание и внутренняя ротация бедра относительно голени. При данном механизме по мере увеличения силы воздействия происходят последовательные разрывы ББС, различных отделов капсулы, ПКС, медиального мениска (Гиршин С.Г. с соавт., 1992; Миронов СП. с соавт., 1997; Palmer I.,1958; Zarins В., Fish D.N., 1995; Hayes C.W. et al., 2000.).
Сочетанные повреждения медиального CCA и ПКС встречаются в 13-49% от общего числа травм ССА КС (Ли А.Д., 1968; Меркулова Р.И., 1973; Алешин А.А., 1975; Жуков П.П., Булатова О.Н., 1977; Миронова З.С. с соавт., 1980; Берко Д.Г., 1985; Поляков В.Ю., 1989; Кузнецов И.А., 1990, 1998; O Donoghue, 1950; Weaver J.K. et al., 1985; Paar 0., 1988; Hirshman H.P. et al., 1990; Miyasaka K. et al., 1991; Allegro F. et al., 1992; Zhang J.S., 1993; Kruger-Franke M. et al., 1995; Natri A., et al., 1995; Shirakura K. et al., 1995; Hull M.L., 1997).
С чем же связана такая высокая частота одновременных повреждений медиального сумочно-связочного аппарата и ПКС коленного сустава?
Предрасполагающими факторами для таких повреждений могут быть анатомические особенности коленного сустава, в частности: медиальный мыщелок бедренной кости имеет большие размеры в дистальном направлении и больший радиус кривизны в переднем отделе в сагиттальной плоскости, по сравнению с латеральным, что обуславливает физиологический вальгус в коленном суставе в 7-8.
Для коленного сустава характерен геликоидный тип движений (ШулякИ.П., 1980; Комогорцев И.Е., 1988, 2003; Hallen, Lindahl, 1966; Welsh R.P., 1980; Helfet et al., 1983), что связано с произвольной ротацией («screw home mechanizm»). При разгибательных движениях в связи с большим радиусом кривизны медиального мыщелка бедра, соответственно его конфигурации, а также благодаря соответствующему натяжению ССА голень постепенно ротируется кнаружи. При сгибании голень вращается в обратном направлении. Ротация осуществляется вокруг продольной оси, лежащей ближе к медиальному мыщелку бедра, и происходит на протяжении всего движения. Во время заключительных 20-30 разгибания голень находится в позиции максимальной наружной ротации (9,1-12,8), что сопровождается натяжением медиальных структур: ББС, медиальной и заднемедиальной капсулы, медиального мениска (Комогорцев И.Е., 1988, 2003). По мнению Helfet et al. (1983), проводником таких движений является ПКС, которая при разгибании до 150 максимальна напряжена. Поэтому дальнейшее разгибание невозможно без наружной ротации голени относительно бедра, что сопровождается раскручиванием и удлинением передней крестообразной связки.
Дисталыюе прикрепление ПКС расположено веерообразно на медиальной поверхности переднего межмыщелкового поля тибиального плато на 5-7 мм кпереди от прикрепления ЗКС. Проксимальное прикрепление расположено в задних отделах внутренней поверхности латерального мыщелка бедра. Таким образом, ПКС имеет косое направление вверх, кзади и кнаружи (Савельев В.И., 1964; Girgis FG, et al., 1975; Furman W. et al., 1976; Arnoczky S.P., Marshall J.L., 1977; Arnoczky S.P. et al., 1993). Пучки, расположенные кпереди на большеберцовой кости прикрепляются на мыщелке бедра кзади, а пучки, расположенные кзади на большеберцовой кости прикрепляются на мыщелке бедра кпереди, поэтому ПКС слегка скручена вдоль длинной оси. Вследствие спирального строения в функциональном смысле ПКС состоит из двух пучков, хотя морфологически это единая структура. Выделяют переднемедиальный и заднелатеральный пучки, иногда обнаруживается третий пучок - промежуточный (Лазишвили Г.Д. с соавт., 1997; Малыгина М.А. с соавт., 1999; Blankevoort L. et al., 1991; Amis A.A. 1991; Neurath.M. et al., 1992; Dodds J.A., Arnoczky S.P., 1994). Заднелатеральный пучок составляет большую часть связки. При сгибании в суставе натягивается переднемедиальный пучок, при разгибании -заднелатеральный. Таким образом, в любой позиции сустава различные порции связки попеременно натянуты (Ремизов В.Б., 1988; Сименач Б.И., Болховитин П.В., 2002; Fu H.F. et al., 1999). Вследствие спиральной структуры натяжение связки увеличивается при внутренней ротации, тогда как при наружной ротации - уменьшается. Угол внутрипучкового скручивания коллагеновых волокон колеблется в пределах 25-35 (Arnoczky S.P. et al., 1993). При полном разгибании волокна идут почти параллельно сагиттальной плоскости.
ПКС окружена синовиальной оболочкой, в которой терминальные ветви срединной и нижних артерий колена образуют густую перилигаментарную сосудистую сеть, сосуды которой пенетрируют связку в горизонтальном направлении и анастомозируют с продольно расположенными интралигаментарными сосудами. Кровоснабжение в пределах связки неоднородно. W. Petersen, В. Tillmann (1999) исследовали кровоснабжение крестообразных связок иммуногистохимическим методом с антителами к ламинину, который является основным компонентом (Rudert М., Tillmann В., 1993) мембраны кровеносных сосудов. Аваскулярными, не покрытыми синовиальной оболочкой, являются фибрознохрящевые участки передней части ПКС, где связка контактирует с передним краем межмыщелковой ямки. Согласно теории Pauwels (1960) о «каузальном гистогенезе» предпосылками развития фиброзного хряща из плотной соединительной ткани являются постоянное напряжение и компрессионная нагрузка. Такая ситуация возникает при соударении связки о передний край межмыщелковой ямки бедра при разгибательных движениях в суставе. По мнению Scapinelli R. (1968), Arnoczky S.P. et al (1993), W. Petersen, B. Tillmann (1999), места прикреплений связки к кости лишены кровеносных сосудов.
Пространственные взаимоотношения мест прикрепления боковой болынеберцовой связки
Наиболее частым механизмом травмы ССА КС является отведение, сгибание и внутренняя ротация бедра относительно голени. При данном механизме по мере увеличения силы воздействия происходят последовательные разрывы ББС, различных отделов капсулы, ПКС, медиального мениска (Гиршин С.Г. с соавт., 1992; Миронов СП. с соавт., 1997; Palmer I.,1958; Zarins В., Fish D.N., 1995; Hayes C.W. et al., 2000.).
Сочетанные повреждения медиального CCA и ПКС встречаются в 13-49% от общего числа травм ССА КС (Ли А.Д., 1968; Меркулова Р.И., 1973; Алешин А.А., 1975; Жуков П.П., Булатова О.Н., 1977; Миронова З.С. с соавт., 1980; Берко Д.Г., 1985; Поляков В.Ю., 1989; Кузнецов И.А., 1990, 1998; O Donoghue, 1950; Weaver J.K. et al., 1985; Paar 0., 1988; Hirshman H.P. et al., 1990; Miyasaka K. et al., 1991; Allegro F. et al., 1992; Zhang J.S., 1993; Kruger-Franke M. et al., 1995; Natri A., et al., 1995; Shirakura K. et al., 1995; Hull M.L., 1997).
С чем же связана такая высокая частота одновременных повреждений медиального сумочно-связочного аппарата и ПКС коленного сустава?
Предрасполагающими факторами для таких повреждений могут быть анатомические особенности коленного сустава, в частности: медиальный мыщелок бедренной кости имеет большие размеры в дистальном направлении и больший радиус кривизны в переднем отделе в сагиттальной плоскости, по сравнению с латеральным, что обуславливает физиологический вальгус в коленном суставе в 7-8.
Для коленного сустава характерен геликоидный тип движений (ШулякИ.П., 1980; Комогорцев И.Е., 1988, 2003; Hallen, Lindahl, 1966; Welsh R.P., 1980; Helfet et al., 1983), что связано с произвольной ротацией («screw home mechanizm»). При разгибательных движениях в связи с большим радиусом кривизны медиального мыщелка бедра, соответственно его конфигурации, а также благодаря соответствующему натяжению ССА голень постепенно ротируется кнаружи. При сгибании голень вращается в обратном направлении. Ротация осуществляется вокруг продольной оси, лежащей ближе к медиальному мыщелку бедра, и происходит на протяжении всего движения. Во время заключительных 20-30 разгибания голень находится в позиции максимальной наружной ротации (9,1-12,8), что сопровождается натяжением медиальных структур: ББС, медиальной и заднемедиальной капсулы, медиального мениска (Комогорцев И.Е., 1988, 2003). По мнению Helfet et al. (1983), проводником таких движений является ПКС, которая при разгибании до 150 максимальна напряжена. Поэтому дальнейшее разгибание невозможно без наружной ротации голени относительно бедра, что сопровождается раскручиванием и удлинением передней крестообразной связки.
Дисталыюе прикрепление ПКС расположено веерообразно на медиальной поверхности переднего межмыщелкового поля тибиального плато на 5-7 мм кпереди от прикрепления ЗКС. Проксимальное прикрепление расположено в задних отделах внутренней поверхности латерального мыщелка бедра. Таким образом, ПКС имеет косое направление вверх, кзади и кнаружи (Савельев В.И., 1964; Girgis FG, et al., 1975; Furman W. et al., 1976; Arnoczky S.P., Marshall J.L., 1977; Arnoczky S.P. et al., 1993). Пучки, расположенные кпереди на большеберцовой кости прикрепляются на мыщелке бедра кзади, а пучки, расположенные кзади на большеберцовой кости прикрепляются на мыщелке бедра кпереди, поэтому ПКС слегка скручена вдоль длинной оси. Вследствие спирального строения в функциональном смысле ПКС состоит из двух пучков, хотя морфологически это единая структура. Выделяют переднемедиальный и заднелатеральный пучки, иногда обнаруживается третий пучок - промежуточный (Лазишвили Г.Д. с соавт., 1997; Малыгина М.А. с соавт., 1999; Blankevoort L. et al., 1991; Amis A.A. 1991; Neurath.M. et al., 1992; Dodds J.A., Arnoczky S.P., 1994). Заднелатеральный пучок составляет большую часть связки. При сгибании в суставе натягивается переднемедиальный пучок, при разгибании -заднелатеральный. Таким образом, в любой позиции сустава различные порции связки попеременно натянуты (Ремизов В.Б., 1988; Сименач Б.И., Болховитин П.В., 2002; Fu H.F. et al., 1999). Вследствие спиральной структуры натяжение связки увеличивается при внутренней ротации, тогда как при наружной ротации - уменьшается. Угол внутрипучкового скручивания коллагеновых волокон колеблется в пределах 25-35 (Arnoczky S.P. et al., 1993). При полном разгибании волокна идут почти параллельно сагиттальной плоскости.
ПКС окружена синовиальной оболочкой, в которой терминальные ветви срединной и нижних артерий колена образуют густую перилигаментарную сосудистую сеть, сосуды которой пенетрируют связку в горизонтальном направлении и анастомозируют с продольно расположенными интралигаментарными сосудами. Кровоснабжение в пределах связки неоднородно. W. Petersen, В. Tillmann (1999) исследовали кровоснабжение крестообразных связок иммуногистохимическим методом с антителами к ламинину, который является основным компонентом (Rudert М., Tillmann В., 1993) мембраны кровеносных сосудов. Аваскулярными, не покрытыми синовиальной оболочкой, являются фибрознохрящевые участки передней части ПКС, где связка контактирует с передним краем межмыщелковой ямки. Согласно теории Pauwels (1960) о «каузальном гистогенезе» предпосылками развития фиброзного хряща из плотной соединительной ткани являются постоянное напряжение и компрессионная нагрузка. Такая ситуация возникает при соударении связки о передний край межмыщелковой ямки бедра при разгибательных движениях в суставе. По мнению Scapinelli R. (1968), Arnoczky S.P. et al (1993), W. Petersen, B. Tillmann (1999), места прикреплений связки к кости лишены кровеносных сосудов.
Способ лечения отрывов передней крестообразной связки от бедра
Известны способы лечения свежих отрывов ПКС от бедренной кости путем первичного шва (CTDonoghue, 1957; De Palma, 1973; Гиршин С.Г., 1992; Клименко Г.С., 1992). При свежих и застарелых отрывах применяются: пластика аутотрансплантатом связки надколенника с костными блоками на концах (Никитин В.В. с соавт., 1981), путём пластики аллосухожилиями (Росков Р.В., 1986; Кузнецов И.А., 1991), синтетическими тканями (Мовшович И.А., 1983; Малыгина М.А. с соавт., 1997).
Однако известные способы лечения обладают существенными недостатками. Так, шов связки к кости невозможен при ее разволокнении, короткой культе, требует длительной иммобилизации. После забора аутотрансплантата из связки надколенника встречаются: её разрывы, ограничение движений в суставе, слабость четырехглавой мышцы бедра; увеличение давления в пателло-феморальном суставе с формированием артроза; в месте взятия аутотрансплантата с костными блоками на концах возможны переломы надколенника, отрывы связки надколенника, длительные боли в послеоперационном периоде. Кроме того, ослабление аутогенной ткани начинается через несколько недель после операции, когда происходит реваскуляризация трансплантата, и длится 9-12 месяцев, пока процесс реколлагенизации не приближает его к прочности нормальной передней крестообразной связки (ПКС). В процессе ремоделирования (9-12 месяцев) аутотрансплантат теряет до 50% прочности, поэтому остается относительно уязвимым к излишней нагрузке, что ограничивает активную реабилитацию в послеоперационном периоде (Shino К. et al., 1984; Jackson D.W.etal., 1988).
При использовании аллосухожилий возможны трансмиссии ряда тяжелых заболеваний (ВИЧ-инфекция, гепатит и др.), выраженные иммунологические реакции, приводящие к лизису аллотрансплантата, отмечаются снижение прочностных и эластических свойств аллотрансплантатов вследствие применения современных методов стерилизации (гамма-облучение, этилен-оксид и др.), отсутствие достаточного количества отечественных банков заготовки и консервации аллотканей, высокая стоимость. Учитывая перечисленные недостатки, в том числе и более медленное заживление в результате местного отторжения при использовании аллотканей, целесообразно их применение у пациентов немолодого возраста, где нет необходимости в проведении быстрой активной реабилитации.
Современные синтетические биоинертные имплантаты обладают высокими прочностными характеристиками и достаточной эластичностью, что позволяет проводить раннюю интенсивную послеоперационную реабилитацию. Применение таких имплантатов исключает дополнительную травматизацию окружающих сустав тканей. Однако их использование, как и ранее применявшихся синтетических тканей (лавсан, . капрон), может сопровождаться рядом осложнений: при взаимодействии с внутрисуставной средой отмечается снижение прочностных свойств имплантата, его повреждения и рецидивы нестабильности, хронический реактивный синовит, прогрессирование остеоартроза, при отсутствии интимного контакта с коллагенопродуцирующими тканями, имеющими хорошее кровоснабжение, иннервацию, замедляются или отсутствуют процессы репаративной регенерации на основе имплантируемого материала.
В связи с описанными недостатками известных способов была поставлена следующая задача: повысить эффективность лечения за счет защиты трансплантата связки от агрессивного воздействия синовиальной жидкости. Для этого разработан способ лечения отрывов ПКС (положительное решение о выдаче патента от 20.08.04 по заявке на изобретение № 2003109761, приоритет от 7.04.03г.), сущность которого заключается в следующем:
При обнаружении во время диагностической артроскопии (или артротомии) отрыва ПКС от бедра (с укорочением, разволокнением культи или прирастании сохранившейся культи к ЗКС) (рис. 1), производят ее мобилизацию или отделение от ЗКС. В мыщелках бедра и большеберцовой кости формируют каналы (диаметром 6-8 мм) с помощью направителей, спицы, и каннюлированных сверл, что обеспечивает точность расположения выходных отверстий в местах бывшего крепления связки. Имплантат, например, синтетический проводят внутри культи передней крестообразной связки по всей ее длине таким образом, что коллагеновая ткань связки и покрывающая ее синовиальная оболочка окутывают имплантат со всех сторон (рис. 1). После натяжения имплантата производят его фиксацию у выхода костных каналов каннюлированными винтами с завальцованными краями (на рисунках не показаны).
Общая характеристика клинических наблюдений и результаты обследования
В основу работы положен опыт лечения 100 больных со свежими повреждениями медиального ССА и ПКС (с 2001 по 2005 г.) в травматологических отделениях городской клинической больницы № 3, в факультетской клинике Иркутского государственного медицинского университета. В основной группе (49 больных) оперативная артроскопия со стабилизацией сустава выполнена в сроки до 3 недель после травмы, в контрольной группе (51 больной) в такие же сроки выполнена лечебно-диагностическая артроскопия (ирригация, вмешательства на менисках, поврежденных участках хряща) с последующим консервативным лечением (табл. 4-1). Среди обратившихся больных - 62 (62,0%) мужчин и 38 (38,0%) женщин. Большинство больных 84 (84,0%) - в наиболее трудоспособном возрасте - 18-50 лет. Среди механизмов травмы преобладал непрямой - 83 (83,0%) больных: спортивная - 40 (48,2%) и бытовая - 31 (37,3%); реже транспортная - 7 (8,4%), производственная - 5 (6,1%). Прямая травма отмечена у 17 (17,0%) больных: транспортная - 8 (47,1%), спортивная - 5 (29,4%); реже бытовая - 3 (17,6%) и производственная - 1 (5,9%).
Спортивная травма встречалась у 45 больных (45,0%). Среди спортсменов высокой квалификации - у 19 (19,0%), при не профессиональных спортивных занятиях - у 26 (26,0%) больных. Среди видов спорта, дававших наибольшее количество травм, были: футбол, баскетбол, горные лыжи, различные виды борьбы, восточные единоборства, рукопашный бой. Кроме спортсменов, высокие требования к функции коленного сустава в силу своей профессиональной деятельности имели 43 (43,0%) больных.В остром периоде больных беспокоили боли, отёчность сустава, резкое ограничение движений, невозможность опоры на травмированную конечность. В момент травмы 44 (44,0%) больных слышали «треск», что было связано с повреждением медиального ССА и ПКС. У больных с разрывом ПКС, паракапсулярной зоны мениска отмечалось быстрое развитие гемартроза (в течение 2-4 часов). Если гемартроз не аспирировался, то усиливалась гиперпродукция синовиальной жидкости, что проявлялось гемосиновитом. При подсиновиальных повреждениях ПКС гемартроз не определялся, но через 12-24 часа появлялся реактивный синовит. При полных разрывах синовиального и фиброзного слоев медиальной капсулы гемартроз был не выражен, так как кровь вытекала через область разрыва в подкожную клетчатку. При этом определялись кровоподтёки на медиальной поверхности коленного сустава различной окраски в зависимости от времени, прошедшего после травмы (Рис. 4-1). Кровоподтёки постепенно опускались на голень. 82 «блокада» наблюдалась у больных с ущемлением мениска, костного фрагмента, разорванной капсулы. Присоединение к гемартрозу синовита сопровождалось повышением температуры сустава.
Нами проанализирована информативность таких тестов нестабильности, как: test Slocum-Larson, «Lachman test» при угле 150-160, симптом «бокового качания» голени кнаружи при углах сгибания (180 и 150). Среди 100 больных симптомы «бокового качания» голени кнаружи были малоинформативны у 43 (43,0%) больных без значительного повреждения медиальной капсулы и становились более выраженными по мере увеличения протяжённости разрыва. При сравнении результатов исследования данных симптомов без и под наркозом установлено (табл. 4-6,4-7), что под наркозом увеличивается чёткость их проявления в 3-4 раза. Распределение больных по степени вальгусной нестабильности представлено в таблице 4-8.
![Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4264/180478.png "Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Стоянов Александр Вячеславович")
