Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хронический остеомиелит ключицы (по данным литературы) 11
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика больных 35
2.2. Методы обследования больных с хроническим остеомиелитом ключицы (ХОК) 48
2.2.1. Клинические 48
2.2.2. Рентгенологические 51
2.2.3. Термография 55
2.2.4. Сцинтиграфия 56
2.2.5. Компьютерная томография 60
2.2.6. Микробиологический 62
2.2.7. Статистические 63
ГЛАВА 3. Собственные топографо-анатомические и экспериментальные исследования 65
ГЛАВА 4. Лечение хронического остеомиелита ключицы .76
4.1. Консервативное 77
4.2. Оперативное 81
4.2.1. Предоперационная подготовка 82
4.2.2. Доступы 83
4.2.3. Методики оперативных вмешательств в лечении ХОК 90
4.2.4. Послеоперационное ведение больных 111
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты, ошибки, осложнения в лечении ХОК 113
5.1. Осложнения послеоперационного периода 113
5.2. Результаты лечения больных с ХОК 115
Заключение 124
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список использованной литературы 137
Приложения 160
- Методы обследования больных с хроническим остеомиелитом ключицы (ХОК)
- Рентгенологические
- Консервативное
- Осложнения послеоперационного периода
Введение к работе
Извечная проблема остеомиелита и в настоящее время не может считаться окончательно решенной. По данным Г.Д. Никитина, Г.Н. Акжигитова и ряда других исследователей, в общей структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата хронический остеомиелит составляет 6,5 % (45, 59, 128, 168).
Особое внимание следует обратить на увеличение количества больных с послеоперационным остеомиелитом, который по данным различных авторов встречается от 2 до 30,8 % при оперативном лечении закрытых переломов различной локализации (10, 50, 90, 157, 224). Это объясняется расширением показаний и сложностью оперативных вмешательств, ошибками хирургов при лечении закрытых переломов и ортопедических заболеваний, применением ауто-, алло-, ксенотрансплантантов, увеличивающих потенциальные возможности внедрения возбудителей гнойной инфекции (11, 31, 36, 173, 207). В развитии послеоперационного остеомиелита большое значение придается селекции ан-тибиотикорезистентных, в том числе госпитальных, штаммов микроорганизмов и нарушениям в иммунной системе человека, приводящим к вторичным имму-нодефицитам (13, 48, 104, 199).
В настоящее время в связи с эволюцией гнойной инфекции и изменением резистентности человеческого организма к ней отмечается увеличение числа неудачных исходов лечения остеомиелита и генерализации инфекции. По-прежнему сохраняется высокой частота рецидивов хронического остеомиелита после оперативных методов его лечения и колеблется от 9 до 56% (44, 64, 118, 166).
Нередко хронический послеоперационный остеомиелит встречается в сочетании с ложными суставами и несросшимися переломами, язвами, трофическими и Рубцовыми изменениями мягких тканей и др. (47, 51, 96, 183, 190).
Гематогенный остеомиелит составляет 3,2-4,2 % от числа всех хирургических больных и 10,6-41,3 % от числа больных гнойного отделения (42, 74, 132).
Смертность от осложнений остеомиелита (сепсис, амилоидоз паренхиматозных органов и проч.) достигает 1,2 % (143).
Проблема лечения гнойных осложнений при заболеваниях опорно-двигательной системы, в том числе и хронического остеомиелита, является актуальной. Особую социальную, медицинскую, экономическую и психологическую значимость она приобретает в связи с тем, что хронический остеомиелит чаще встречается у трудоспособного населения (21-50 лет), в 90% случаев требует длительного лечения, нередко приводит к инвалидизации (45 % больных).
С внедрением в клиническую практику современных высокотехнологических методов, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс и сцинтиграфия, диагностика хронического остеомиелита значительно улучшились. Однако вопросы лечения требуют дальнейшего усовершенствования.
В настоящее время разработаны оперативные доступы, варианты пластического замещения костных полостей, но все это делается как-то обобщенно, применительно ко всем длинным трубчатым костям. Работ, посвященных частным вопросам, лечению остеомиелита отдельно взятой локализации, в литературе недостаточно. Лишь две диссертации охватывают все вопросы диагностики и особенностей лечения конкретной локализации остеомиелита: А.В. Рака (1989), посвященная остеомиелиту таза, и О.А. Павлова (2000), рассматриваю^-щая хронический остеомиелит плеча (130, 140).
До сих пор нет единого мнения о способах заполнения остеомиелитических полостей, лечении осложненных форм остеомиелита, нет четко сформулированных показаний и противопоказаний к удалению или сохранению металлоконструкций при возникновении послеоперационного остеомиелита. По мнению авторов, прогресс в лечении остеомиелита может быть лишь при дифференцированном рассмотрении конкретной локализации очага хронического остеомиелита, поскольку успех излечения нередко зависит от анатомических особенностей (прилегающих к кости мышц, сосудисто-нервного пучка), состояния окружающих тканей и фазы гнойного процесса.
Русскоязычной литературы, посвященной изучению хронического остеомиелита ключицы (ХОК), мы не нашли. В трудах профессорско-преподавательского состава кафедры травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова (СПбГМА) описано всего лишь три случая костной аутопластики при лечении послеоперационного остеомиелита ключицы. В то время как переломы данной кости являются наиболее частым повреждением плечевого пояса, составляя от 3 до 16 % от числа переломов всех костей пояса верхней конечности, треть из них подвергается оперативному лечению, гнойно-воспалительные осложнения после которого регистрируются у 7,6-33,3 % больных (84, 154).
В настоящее время четко не определены диагностические мероприятия, необходимые для постановки диагноза остеомиелита ключицы. Разработанный в 60 годы XX века метод костной аутопластики имеет ряд недостатков, что делает невозможным его выполнение при дефиците кожных покровов и воспалении окружающих мягких тканей, кроме того, применение спицы при использовании данного способа повышает риск повторного воспаления и послеоперационного рецидива.
Таким образом, отсутствие единых взглядов на диагностические обследования, необходимые для постановки диагноза, способы пластического замещения полости после радикальной хирургической обработки очага остеомиелита, а также большой процент рецидивов заболевания делают проблему хронического остеомиелита ключицы актуальной и требуют конкретного исследования его лечения.
Цель исследования - разработка диагностических приемов и способов хирургического лечения остеомиелита ключицы для улучшения исходов лечения. Для этого были поставлены следующие задачи: 1. Изучить причины возникновения и распространенность различных форм
остеомиелита ключицы.
2. Разработать лечебно-тактическую классификацию остеомиелита ключицы.
Усовершенствовать диагностику остеомиелита ключицы и определить значение компьютерной томографии.
В эксперименте на трупах изыскать рациональные и малотравматичные доступы к ключице.
Определить оптимальные способы пластики остеомиелита ключицы местными тканями в зависимости от локализации остеомиелитического очага.
Изучить отдаленные результаты лечения хронического остеомиелита ключицы и дать практические рекомендации.
Материал и методы исследования
Нами проведен анализ лечения 76 пациентов с хроническим остеомиелитом ключицы в возрасте от 11 до 70 лет. Мужчины страдали данной патологией чаще - 75 %. Наиболее многочисленную группу составили лица трудоспособного возраста от 20 до 50 лет (72,4% от числа всех больных).
По локализации ХОК является относительно редкой формой (0,8—5,1 % от всех локализаций остеомиелита). Однако с каждым годом число пациентов с данной патологией увеличивается.
Гематогенный остеомиелит встречался у 7,9 % больных, посттравматический — у 7,9 % пациентов, а послеоперационный - у 84,2 %.
В качестве диагностических тестов использовались рентгенография, фисту-лография, термография, сцинтиграфия, компьютерная томография.
Цифровые данные обрабатывали методами параметрической и непараметрической статистики (Лучкевич B.C., 1996). Полученные показатели считали достоверными при значениях р<0,05, которые приняты в медико-биологических исследованиях (97).
Научная новизна
Усовершенствованы методы диагностики ХОК, обоснована их целесообразность и ценность.
В эксперименте на трупах нами найдены анатомически обоснованные малотравматичные доступы к ключице для лечения хронического остеомиелита.
Нами разработан способ мышечной пластики остеомиелитической полости ключицы (Приоритетная справка на изобретение № 2007108642 от 07.03.07 г. Авторы: Линник С.А., Хаймин В.В., Ячменев А.Н. и др.).
Разработана лечебно-тактическая классификация остеомиелита ключицы.
Санкт-Петербургской государственной медицинской академией им. И.И. Мечникова Ячменеву А.Н. выдано удостоверение на рационализаторское предложение по способу иммобилизации повреждений акромиального конца ключицы
Практическая значимость результатов исследования
Определена практическая значимость различных методов диагностики ХОК в зависимости от местных патологических изменений, локализации и фазы гнойного процесса.
Разработанные нами доступы и способы пластики дефекта кости расширили практические возможности хирургов при дефиците кожных покровов и воспалении окружающих тканей, что привело к улучшению отдаленных результатов лечения ХОК.
Сокращены сроки лечения за счет дифференцированного подхода к выбору тактики лечения с учетом локализации и распространенности очага остеомиелита. Уменьшена травматичность и сокращена продолжительность операции за счет отсутствия необходимости забора костного трансплантата.
Предложенная лечебно-тактическая классификация остеомиелита ключицы позволила дифференцировано выбрать оптимальный способ лечения, что улучшило исходы лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
Преимущественный метод лечения хронического остеомиелита ключицы — оперативный.
Ведущий способ оперативного лечения ХОК — мышечная пластика.
10 3. Выбор способа лечения ХОК зависит от локализации и степени распространенности гнойного очага.
Публикации и внедрение в практику
По теме исследования опубликовано 10 работ.
Фрагменты диссертации доложены на заседаниях Санкт-Петербургского общества травматологов-ортопедов, межобластных научно-практических конференциях.
Результаты, полученные в ходе исследования, внедрены в работу клиники травматологии и ортопедии больницы имени Петра Великого и в ортопедо-травматологическом отделении Ленинградской областной клинической больницы, используются в учебном процессе Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова.
Объем и структура диссертации
Работа представлена на 159 страницах, состоит из: введения, обзора литературы, 4 глав собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический список использованной литературы содержит 173 отечественных и 51 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 76 рисунками и 8 таблицами.
Методы обследования больных с хроническим остеомиелитом ключицы (ХОК)
Ключица представляет собой длинную S-образно изогнутую трубчатую кость, располагается непосредственно под кожей, что облегчает операционный доступ к ней. Отличительными ее особенностями являются чрезмерная компактность кости и то, что в остром периоде воспаления прикрепленными к ключице волокнами подкожной мышцы шеи надкостница отслаивается на большом протяжении и как следствие этого репаративные процессы протекают избыточно, вызывая деформацию кости (70, 128).
Переломы ключицы являются наиболее частым повреждением костей плечевого пояса и составляют 16 %, третью часть из них лечат оперативно (21,159, 162). По данным основоположника АО-системы остеосинтеза переломов костей М.Е. Мюллера и соавт. (1996), переломы ключицы обычно срастаются даже без иммобилизации при значительном смещении ее отломков и поэтому в большинстве случаев подлежат консервативному лечению. Показания к операции ограничиваются следующими типами повреждений: открытые переломы; переломы, сочетанные с нейроваскулярными повреждениями и с переломами шейки лопатки; переломы со значительным смещением отломков; а также переломы с угрозой перфорации кожи одним из отломков ключицы (82, 112, 151).
Несмотря на разнообразие внешних фиксирующих устройств и повязок для консервативного лечения переломов ключицы, ни одна из предложенных конструкций не обеспечивает надежного удержания отломков и не обладает достаточно хорошими репонирующими возможностями. При этом страдает биомеханика плечевого пояса, а длительная вынужденная фиксация приводит к функциональным нарушениям, требующим дополнительного лечения (34, 69, 160, 163).
Вместе с тем, на протяжении последних сорока лет частота гнойно-воспалительных осложнений внутреннего металлоостеосинтеза не снижается. Чаще всего встречается послеоперационный остеомиелит ключицы, который составляет 5,1 % от числа всех локализаций остеомиелита. Травматичная техника забивания коротких стержней, приготовленных из гвоздя Богданова, в костномозговой канал ключицы нередко приводит к ее микробному загрязнению, нагноению и образованию свищей. Этому способствует подкожное поверхностное расположение указанной кости и неизбежное скелетирование концов ключицы, ведущее к ишемии костной ткани. Накостный остеосинтез так же имеет свои недостатки: при относительно малых размерах конструкций операции с их использованием характеризуются большой травматичностью; при установке пластины на большом протяжении нарушается периостальное кровообращение, играющее значительную роль при заживлении перелома и возникног вении гнойно-воспалительных осложнений; кроме того, слишком высока опасность рассасывания костной и периоссальных тканей вокруг фиксирующих пластину шурупов, что в сочетании с подкожным расположением ключицы довольно часто приводит к формированию язвенно-некротичесих дефектов мягких тканей над металлоконструкцией (15, 19, 84, 161).
В России и за рубежом неоднократно проводились экспериментальные исследования с целью изучения особенностей строения и кровоснабжения костей, особенностей разрушения костной ткани на макро- и микроскопическом уровнях, а также изучения механизмов регенерации костей при различных методах остеосинтеза, выявления причин их несращения и гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Накопленные данные в значительной степени объясняют причины высокой частоты неудовлетворительных результатов лечения переломов ключицы с использованием различных конструкций пластин и гвоздей (68).
Согласно современным представлениям, кровоснабжение костей обеспечивается в основном за счет ветвей питающей артерии (a. nutricia), сосудов перио стальной и метафизарной сосудистой сетей. Большинство авторов сходится на том, что диафизарные переломы со смещением отломков по ширине свыше диаметра кости обязательно сопровождаются разрывом аа. nutriciae со значительным нарушением медуллярного кровотока, при этом на восстановление непрерывности питательной артерии требуется от 1-2 до 3-4 недель при сохранении аваскулярности концов отломков до 5 месяцев (89).
Ухудшение кровоснабжения кости в зоне закрытого тяжелого перелома является основной причиной его несращения в последующем. Вторичное рассасывание (резорбция) участков ишемического некроза кости или между костью и имплантантом после внутреннего остеосинтеза, нередко приводит к его нестабильности. Развивается замкнутый круг: нестабильность фиксации вызывает дополнительное рассасывание кости, а это, в свою очередь, увеличивает нестабильность фиксации, будь то пластина или резьбовые фиксаторы. Резорбция кости, вызванная даже минимальной нестабильностью в области контактирующих поверхностей, может ухудшить результаты внутренней фиксации, увеличивая риск развития послеоперационных осложнений (несращений, нагноений, ложных суставов). Суммируя данные различных авторов, можно с уверенностью констатировать, что перелом вызывает различные виды расстройства кровоснабжения кости. Он приводит к разрыву кровеносных сосудов, идущих в продольном к оси кости направлении, открытые концы которых тромбируются. Кость в непосредственной близости от линии перелома некротизируется. Следующее за этим новообразование кости может привести к появлению демаркационной зоны и секвестров. Кавитация в момент возникновения перелома и смещения отломков усиливают сосудистую травму. Разрыв и отслоение надкостницы также возникают вследствие смещения отломков и/или как результат неправильных хирургических действий и приводят к повреждению питательных артерий. Выделение отломков для открытой репозиции в ходе операции также нарушает микроциркуляцию. Пластины и гвозди ухудшают кровоснаб жение вследствие контакта с костью, где они сдавливают кровеносные сосуды, которые входят или выходят из костной ткани (125, 126).
Рентгенологические
Рентгенологический метод исследования был основным в диагностике остеомиелита ключицы и контроле над выздоровлением больных.
Обследовались все пациенты (100 %). Указанный метод позволял выявлять гнойный очаг ключицы, его протяженность, степень выраженности деструктивного процесса в кости, наличие секвестров, периостита, состояние консолидации перелома, наличие ложного сустава, гнойных затеков в мягких тканях, их распространенность и т.п. В большинстве случаев, у 66 (86,8 %) человек применялась комплексная диагностика, которая включала в себя в различных сочетаниях обзорную рентгенографию, фистулографию, компьютерную томографию. Показания к каждому виду рентгенологического исследования зависели от патологоанатомических изменений в гнойном очаге (степени изменений в-кости и состояния окружающих тканей), длительности заболевания и сопутствующих осложнений, фазы и локализации остеомиелитического процесса (60, 78).
Обзорная рентгенография производилась всем больным на аппарате PHILIPS. С целью уточнения характера и расположения полости деструкции, костных фрагментов, секвестров, особенно при наличии металлических конструкций, производили дополнительные рентгенограммы в атипичных проекциях. Укладку больного осуществляли с таким расчетом, чтобы на снимке получить изображение не только зоны патологического очага, но и прилежащих к нему здоровых отделов ключицы, включая грудинно-ключичный и акромиаль-но-ключичный суставы. При этом захватывали мягкие ткани, так как отторгнутый костный секвестр может находиться в стороне. Кроме обзорной рентгенографии, нередко производили прицельную съемку пораженного или подозреваемого участка в различных проекциях. Однако обзорная рентгенография не всегда может дать ответ об истинных размерах и распространении деструкции, местонахождении секвестров (см. рис. 14, 15, 16).
Фистулография выполнялась 77,6 % пациентов (т.е. практически всем больным со свищевой формой остеомиелита ключицы). Мы пользовались водорастворимыми контрастными веществами - верографином и урографи-ном. Это связано с тем, что водорастворимые вещества лучше проникают в свищевые ходы, плотно их заполняют, не вызывая обострений, легко удаляются или частично всасываются, что дает возможность в случае необходимости провести повторное исследование. Фистулография проводилась с помощью предложенного А.В. Раком и И.А. Колесовым обтуратора (свидетельство на рационализаторское предложение №1009 от 12.01.87 г., выданное в ЛСГМИ) и приспособления для фистулографии, предложенного С.А. Линником и И.А. Колесовым (свидетельство на рационализаторское предложение №556 от 18.02.82 г., выданное в ЛСГМИ).
Фистулография производилась за день до операции для уточнения локализации и распространенности процесса следующим образом. Свищевой ход предварительно промывался раствором антисептика (перекиси водорода или фурацилина). Кожа вокруг свищевого хода обрабатывалась спиртом. В свищевой ход вводился резиновый или подключичный катетер. Если у больного имелось несколько свищевых ходов, то с целью предотвращения вытекания контрастного вещества и создания необходимого давления все входные отверстия обтурировались. Водорастворимое вещество вводилось до появления у пациента чувства распирания, что указывало на плотное заполнение свищевых ходов. После введения контрастного вещества осуществлялась рентгенография в двух проекциях. При наличии двух и более свищей производилось их последовательное заполнение с поэтапной рентгенографией (рис. 17, 18).
Томография - послойное рентгенологическое исследование, является методом выбора при множественных склеротических изменениях и ложных суставах, однако, в наших исследованиях не использовалась. В случае выраженного склероза кости при ХОК мы производили более «жесткие» рентгенограммы или прибегали к более информативному методу компьютерной томографии.
Консервативное
Исследования проводились на кафедре патологической анатомии СПбГМА им. И.И. Мечникова на 15 трупах мужчин в возрасте от 40 до 50 лет, умерших от общих заболеваний. Методика исследования сводилась к послойной препаровке тканей в исследуемой области и выделению мышц, с помощью которых могла быть произведена миопластика при лечении ХОК.
В данной части работы были поставлены следующие задачи: 1. Разработать оперативные доступы к ключице при различном расположении остеомиелитического очага (в теле, акромиальном или грудинном концах). 2. Отработать в эксперименте на трупах операции замещения костных полостей при остеомиелите ключицы путем миопластики лоскутами из большой грудной, дельтовидной и трапецивидной мышц и подкожной мышцы шеи.
Прикладное значение ряда данных топографической анатомии ключичной области.
Верхняя граница ключичной области соответствует линии, проведенной параллельно ключице на 3 см выше нее, а нижняя граница проходит по аналогичной линии на 3 см ниже ключицы. Протяжение верхней и нижней границ ограничено с боков наружной и внутренней границами ключичной области. Наружная граница вверху проходит по переднему краю трапецивидной мышцы, по акромиально-ключичному сочленению, а ниже — по внутреннему краю дельтовидной мышцы. Внутренняя граница идет по внутреннему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до пересечения вверху верхней границей, а внизу - с нижней границей области (65).
Кожа ключичной области тонкая, подвижная, легко собирается в складки. Волосяной покров у мужчин выражен различно, у женщин отсутствует. Развитие клетчатки зависит от возраста и упитанности человека (75).
Ключица является основным ориентиром, определяющим характер области. Контур ее внутренних двух третей определяется в форме продолговатой выпуклости, контур наружного отдела не виден. Ключица может быть пропальпи-рована на всем своем протяжении. Хорошо пальпируются также в виде узких продольных углублений суставные щели грудинно-ключичного и акромиально-ключичного сочленений. С позиций анатомии ключица представляет собой малую трубчатую кость с достаточно выраженным слоем компактного вещества. В поперечном сечении имеет форму эллипса, с наиболее выраженным уплощением сверху вниз в акромиальном отделе (8).
Чаще всего (в 62,8 % случаев) длина ключицы у мужчин равна 15-17 см, у женщин ключица на 1,5-2 см короче. Ширина ключицы 1-2 см. Внутренняя треть ключицы (в верхней части) прикрыта волокнами грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, а наружная треть - трапецивидной мышцей. Средняя, треть ключицы вверху свободна от мышц, и к ней непосредственно прилежит клетчатка. Нижний край внутренней трети ключицы прикрывается мышечными пучками большой грудной мышцы. Нижний край наружной трети - пучками дельтовидной мышцы. В средней трети ключицы остается небольшой промежуток в 2-3 см, не занятый мышцами. На этом участке к нижней поверхности ключицы прилежит клетчатка, заполняющая дельтовидно-грудной треугольник. Задняя поверхность внутреннего конца ключицы прилежит к m. sternohyoideus и т. sternothyreoideus. Почти вся внутренняя половина нижней поверхности ключицы прилежит к подключичным сосудам и плечевому сплетению, отграничиваясь от них подключичной мышцей. Наружная половина ключицы прилежит к клетчатке и lig. coraco-acromiale (155).
Подкожная мышца шеи представляет собой очень тонкий мышечный пласт, часто не сплошной, который, начинаясь от нижнего края нижней челюсти, спускается косо вниз и кнаружи до II - III ребер, оставляя среднюю часть шеи не закрытой. Мышца связана с кожей и при оперативном доступе рассекается вместе с ней. Грудинно-ключично-сосцевидная мышца прикрепляется к груди не и ключице двумя ножками, промежуток между ними имеет треугольную форму с основанием на ключице. Наружный край ключичной ножки служит ориентиром, определяющим положение передней лестничной мышцы. Внутренняя половина поверхности этой ножки соответствует положению дистального отдела внутренней яремной вены. Промежуток между ножками (trigonum sternocleidomastoideum) справа является ориентиром для начальных отделов правых общей сонной и подключичной артерий и блуждающего нерва. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки выявляется ключица в виде беловатой поперечно расположенной и несколько выпуклой полосы. На внутренний отдел ключицы проецируются подключичные сосуды и плечевое сплетение, а на ее наружный отдел — плечевой сустав и передняя часть поддельто-видного пространства. Дельтовидно-грудной треугольник находится под ключицей. Он образован в результате расхождения по направлению кверху дельтовидной и большой грудной мышц. Основание треугольника расположено тот-. час кнутри от середины нижнего края ключицы. Наружная сторона его соответствует внутреннему краю ключичной порции дельтовидной мышцы, которая занимает наружную половину ключицы. Внутренней стороной треугольника является наружный край большой грудной мышцы. Внутренняя сторона треугольника является ориентиром для плечевого сплетения (20).
Подключичная мышца находится под нижним краем ключицы, выходя из-под него на 1-2 см. Задняя поверхность внутреннего отдела ключицы внизу непосредственно связана с подключичной мышцей, а вверху — с клетчаткой шеи. Подключичная мышца проходит в своем фасциальном футляре, тесно связана с надкостницей ключицы сверху и спереди и с фасциальным футляром подключичной вены сзади. С подключичной артерией ключица связана более рыхло, а от элементов плечевого сплетения также отделена клетчаткой (81).
Грудинно-ключичный сустав образован ключичной вырезкой грудины и суставной поверхностью грудинного конца ключицы. Его суставная капсула укреплена парными передней и задней грудинно-ключичными связками, а так же непарной межключичной связкой, связывающей правый и левый грудинные концы ключицы над яремной вырезкой грудины. Снизу и снаружи капсула сустава соединена с I ребром прочной реберно-ключичной связкой, направленной снизу вверх, снутри кнаружи к реберной бугристости ключицы. Эта связка почти полностью занимает щель между I ребром и грудинным концом ключицы, ширина ее равна 1,3-1,5 см. На этом участке ключица очень близко прилежит к I ребру. Поперечный размер площади, занимаемой грудинно-ключичным суставом и реберно-ключичным синдесмозом, составляет в среднем 3 см.
Акромиально-ключичный сустав располагается на границе трех областей: дельтовидной, лопаточной и ключичной. Он образован плоскими суставными поверхностями акромиального конца ключицы и плечевого отростка лопатки. Указанное сочленение находится на расстоянии 3-3,5 см от наружного края акромиального отростка лопатки. Кроме верхней и нижней акромиально-ключичных связок, в подкреплении капсулы сустава играет роль прочная клю-во-ключичная связка, в которой различают трапецивидную и конусовидную части. Клювовидный отросток располагается под внутренним краем дельтовидной мышцы. Верхняя поверхность отростка прикрыта прикрепляющимися к нему сухожильными волокнами большой грудной мышцы и клювовидно-акромиальной связки, а также сухожилиями клювовидно-плечевой мышцы и короткой головкой двуглавой мышцы плеча (81).
Осложнения послеоперационного периода
В ближайшем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 7 (9,6 %) больных. Они были в виде нагноения раны (6 случаев) и параартику-лярной флегмоны (1 случай).
Гнойные осложнения со стороны раны в ближайшие дни после операции были связаны со следующими причинами: 1. Недостаточность радикальной хирургической обработки гнойного очага (1 человек).
Клинический пример: больная К., и.б. №3688, поступила в клинику с диагнозом: хронический гематогенный гнойный остеоартрит правого ГКС. Нами произведены РХООО, резекция правого ГКС, миопластика большой грудной мышцей, послеоперационная раны ушита послойно с оставлением 3 перчаточных выпускников, иммобилизация повязкой Смирнова-Вайнштейна. На 7 сутки после операции появились симптомы общей интоксикации (повышение температуры тела до 38,8С, лейкоцитоз периферической крови), со стороны локального статуса - гиперемия и отечность краев послеоперационной раны, серозно-гнойное отделяемое. Послеоперационные швы сняты, дальнейшее ведение раны - открытым способом (перевязки с левомеколем, магнитотерапия, УФ-облучение, окси-генобаротерапия). Через 3 недели рана зажила с формированием гнойного свища. На фистулограмме выявлено проникновение контрастного вещества к хрящу первого ребра справа. Произведены повторная РХООО, удаление хряща, миопластика большой грудной мышцей. Достигнута стойкая ремиссия.
. Нагноение гематомы из-за недостаточного дренирования (2 случая). . У 1 больного была обширная остеомиелитическая язва, поэтому кожная рана ушивалась с натяжением, что привело к краевому некрозу с последующим формированием грубого втянутого рубца (рис. 69). 4. У 1 пациента отмечен некроз подкожной жировой клетчатки. 5. В 1 случае неполноценность послеоперационной иммобилизации привела к расхождению краев раны и частичному отрыву мышечного лоскута от костного ложа.
Клинический пример: больная А., 19 лет, находилась в клинике с диагнозом: хронический послеоперационный остеомиелит тела правой ключицы. Выполнены РХООО, миопластика с последующей иммобилизацией повязкой Смирнова-Вайнштейна. Выписана на 6 сутки после операции за нарушение больничного режима. Швы и гипс сняты на 10 сутки в поликлинике по месту жительства. Через 2 дня отмечены расхождение краев раны и отрыв мышечного лоскута. Консервативное лечение в условиях нашей клиники, повторная гипсовая иммобилизация 3 недели, открытое ведение раны, заживление вторичным натяжением.
Отдаленные и ближайшие результаты изучены в сроки от 1 года до 25 лет у 67 (88,2 %) пациентов, лечившихся в клинике. Положительные результаты (стойкая ремиссия) после проведенного лечения получены у 62 (92,5 %) пациентов, рецидивы зафиксированы у 5 (7,5 %) человек (табл. 8).
Как видно из таблицы 8, наибольшая частота рецидивов отмечена при консервативном методе лечения остеомиелита. Она составляет 33,3 % по сравнению с 6,3 % при оперативном.
Причины частых рецидивов при консервативном лечении были связаны в основном с необоснованной этиопатогенетической тактикой лечения заболевания, вследствие чего не удалялся некротизированный субстрат, инородное тело и не ликвидировалась полость деструкции.
Мы также изучили частоту рецидивов у больных в зависимости от формы остеомиелита (рис. 70). Как отмечено на рисунке, худшие исходы лечения отмечены у больных с гематогенной формой остеомиелита ключицы (50 % рецидивов), в то время как этот показатель при посттравматической и послеоперационной формах ХОК значительно ниже: 16,7 % и 1,6 % соответственно. Установленный факт частых рецидивов при гематогенном остеомиелите ключицы можно объяснить его этиопатологической сущностью, поскольку гематогенный остеомиелит - это классический хрониосепсис (138).
![Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы (клинико-функциональные исследования) [Электронный ресурс]](/i/i/4264/188044.png "Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы (клинико-функциональные исследования) [Электронный ресурс] Писарев Василий Владимирович")
