Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Псевдоартроз - социальная проблема, занимающая ведущее место в инвалидности от Травм опорно-двигательного аппарата 15
1.2. Факторы, влияющие на развитие псевдоартрозов 17
1.3. Влияние уровня кровоснабжения на сращение костных отломков и формирование Псевдоартроза 21
1.4. Состояние репаративных процессов и антибиотикотерапия при гнойно-септических Осложнениях 24
1.5. Классификация псевдоартозов 28
1.6. Современные представления о репаративных процессах при повреждениях костей и Других тканей 31
1.7. Характеристика известных методов исследования в диагностике псевдоартроза и Уровня остеорепарации 34
1.8. Реабилитация больных с псевдоартрозами 38
1.8.1. Коспто- и кожно-пластические операции в реабилитации больных с псевдоартрозами и костными дефектами 40
1.8.2. Результаты лечения несросшихся переломов и псевдоартрозов длинных трубчатых костей 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Характеристика больных 48
2.2. Причины формирования псевдоартрозов 51
2.3. Распределение больных в зависимости от вида несращения 58
2.4. Ошибки и осложнения, влияющие на исход лечения переломов костей голени 61
2.5. Методы исследования в диагностике псевдоартрозов
2.5.1. Клинические и лабораторные методы исследования 62
2.5.2. Современные методы лучевой диагностики 64
2.5.3. Специальные методы диагностики 67
2.6. Внутрикостное контрастное исследование и диагностика нарушений кровообращения в зоне псевдоартроза способом, предложенным автором 75
2.6.1. Обоснование и методика внутрикостного контрастного исследования 75
2.6.2. Рентгенологические симптомы и оценка состояния кровообращения 78
2.6.3. Результаты диагностики псевдоартроза методом автора 90
Глава 3. Морфология различных видов псевдоартрозов при световой и электронной микроскопии 94
3.1. Морфологические признаки различных видов псевдоартроза при световой микроскопии 94
3.2. Характеристика микроциркуляторной системы и ультраструктурной организации эндотелиоцитов при электронно-микроскопическом исследовании 113
3.3. Ультраструктурная организация фибробластов 118
3.4. Электронная микроскопия хрящевой ткани, ультраструктурная организация хондроцитов различных типов псевдоартроза 123
Глава 4. Сравнительная характеристика и выбор оптимальных методов хирургических вмешательств 129
4.1. Анализ эффективности хиругических вмешательств 129
4.2. Методы оптимальных хирургических вмешательств при лечении неконсолидированных Переломов и псевдоартрозов 132
4.3. Классификация псевдоартрозов - определяющий фактор в выборе оптимального Хирургического вмешательства 133
Глава 5. Хирургическое лечение больных с псевдоартрозами костей верхней конечности 137
5.1. Статистические данные и характеристика псевдоартрозов костей верхней конечности 137
5.2. Псевдоартрозы ключицы 137
5.3. Псевдоартрозы плечевой кости 140
5.4. Псевдоартрозы костей предплечья 152
5.5. Псевдоартрозы ладьевидной кости кисти 165
5.6. Псевдоартрозы и дефекты пястных костей 167
Глава 6. Хирургическое лечение больных с псевдоартрозами костей нижней конечности 169
6.1. Статистические данные и характеристика псевдоартрозов костей нижней конечности 169
6.2. Псевдоартрозы бедренного сегмента 170
6.3. Псевдоартрозы голени 190
6.4. Инфицированные псеадоартрозы голени 217
6.5. Костные и мягкотканые дефекты голени 227
6.6. Реабилитация больных с псевдоартрозами лодыжек 232
6.7. Консервативное лечение больных с псевдоап юзами голени 232
Глава 7. Результаты консервативного и хирургического лечения больных с псевдоартрозами различной локализации 237
7.1. Сравнительный анализ и характеристика результатов лечения больных с Псевдоартрозами в контрольной и исследуемой группах 237
7.2. Отдаленные результаты лечения больных с псевдоартрозами в исследуемой группе 240
7.3. Социально-экономическое значение использования нового способа диагностики
Псевдоартрозов и применения новой концепции их лечения 243
Заключение ) 245
Выводы 253
Литература
- Влияние уровня кровоснабжения на сращение костных отломков и формирование Псевдоартроза
- Распределение больных в зависимости от вида несращения
- Характеристика микроциркуляторной системы и ультраструктурной организации эндотелиоцитов при электронно-микроскопическом исследовании
- Методы оптимальных хирургических вмешательств при лечении неконсолидированных Переломов и псевдоартрозов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ложные суставы при переломах костей, являются одним из наиболее частых и серьезных осложнений, приводящих к инвалидности пострадавших (Ткаченко С С , Руцкий В В , 1982, Казарезов М В , 1998, Шафит С Е , 2000, Барабаш А А , Барабаш Ю А , 2002, Леонова СИ и др , 2002, Бауэр И В и др , 2003, Тюрчин АН и др , 2004, Шевцов В И , 2004)
Существует много способов лечения псевдоартрозов Широко распространен внутрикостный остеосинтез с рассверливанием и без рассверливания костного канала, различные виды накостного остеосинтеза с добавлением костной аутоткани и без нее, использование имплантатов с памятью формы, интрамедуллярный остеосинтез в сочетании с наружной фиксацией, блокируемый интрамедуллярный синтез, различные виды костной пластики, брефопластика, применение деминерализованных аллоимплантатов (Гюнтер В Э и др , 1980, Стахеев и И А др , 1990, Бородин О П и др , 1999, Шевцов ВИ и др, 2002, Лекишвили МВ , Васильев МГ , 2002, Фомичев Н Г, 2002, 2006, Зулкарнеев Р Р , Валеев К Е , 2004, Сергеев С В и др , 2004, 2005, Страфун С С и др , 2005, Kunscher G , 1970, Pan К L et al, 1994, Kesementi С С et al, 2002, Wojcik К et al, 2004)
С развитием микрохирургии стали использовать малоберцовую кость на микрососудистом анастомозе (Кожевников AM и др, 1994, Roux JL , 2003) Предлагается одномоментное замещение псевдоартрозов и костных дефектов с использованием костного аутотрансплантата и лоскута на питающей ножке (Павлюченко С В , Пархисенко Ю А , 2004, Петров Н В и др, 2006)
Предложены различные композитные материалы для замещения костных дефектов (Кирилова И А и др , 2002, Лазарев А Ф и др, 2002, 2005, Краснов А Ф , 2005)
И, наконец, широко представленный в отечественной и зарубежной тематической литературе, компрессионно-дистракционныи остеосинтез, в разных видах и различных технологических вариантах (Илизаров ГА, 1968, Горячев А Н и др ,1985, Шевцов В И и др 1996, Митрофанов А И , 2005)
Отсутствие достоверных методов диагностики причин возникновения ложного сустава и оптимальных способов влияния на регенерацию кости, ведет к возникновению несращений и псевдоартрозов как при консервативном, так и при оперативном лечении переломов (Гольдман-Б Л , 1981, Ткаченко С С , Руцкий В В , 1982, Агаджанян В В , Пронских А А , 1993, Фадеев Д И , 1999, Зоря ВИ и др , 2005, Muller М Е , 1996), вынуждает на проведение исследований в этом направлении
Индивидуальный характер нарушений в зоне ложного сустава требует изучения морфологических изменений и выявления признаков различных видов несращения кости, что позволяет определять выбор и объем оперативно-восстановительных мероприятий
В работе Беляевой А А (1993) установено, что осложненное течение переломов и повреждений мягких тканей голени тесно связано с недостаточностью регионарного кровообращения, формирующегося вследствие окклюзии в артериальной и венозной сети поврежденного сегмента Артериальная и венозная недостаточность вызывают нарушение микроциркуляции, в результате развившейся гипоксии угнетаются процессы регенерации кости (Чернух AM, 1984, Селезнев С А, 1986, Беляева А А, 1993, СаркисовКГ, 1999) Возможно, что репаративные процессы нарушаются в результате перераспределения крови в экстремальных условиях травмы, особенно при обильной кровопотере и развитии локальной гипоксии костной ткани, как это отражено в работах Алиева Ш А, ИрихановаББ (1978), Раимовой Э Ш (2002)
В активизации репаративных процессов отводится большая роль различным медикаментозным воздействиям (Швецов А А , 1986, Емельянов ВГ, Сулейманов ЭМ, 1990, Ли АД, 1993, Масленников ЕЮ, Вовченко И Б 2005), функциональному влиянию нагрузки на зону несращения (Лапинская В С 1974), ортезотерпии (Паршиков MB и др, 2005), а также использованию стимулирующих свойств ангиогенина и хитозанового геля (Арзыматов Р К, 2003, Казенов Д В , 2004), магнитно-резонансной стимуляции и ударно-волновой терапии (Носков В К и др, 2005, Hoftbauer et al, 1995, Gerald Haupt, 1997)
Высокий уровень инвалидности и длительное лечение больных с большими материальными затратами, низкая эффективность лечения (Зоря В И и др ,2004, Решетников А Н , Решетников Н П , 2006) ставят псевдоартрозы в разряд трудоемких, дорогостоящих и социально-значимых патологий
Нерешенность проблемы оценки состояния кровообращения и характера морфологических нарушений при различных видах псевдоартрозов, отсутствие стандартов лечения ложных суставов, побудило нас к разработке способа диагностики, изучению морфологии псевдоартрозов и выработке на их базе оптимальных методов хирургического лечения больных
Цель исследования Разработать новые клинико-рентгенологические методы диагностики нарушений кровообращения и критерии морфологической оценки зоны псевдоартроза с целью оптимизации способов хирургического лечения
Задачи исследования*
1 Изучить частоту и причины формирования псевдоартрозов по данным травматологических отделений г Новосибирска и области за период 1986-2005гг
2 Разработать новые методы диагностики псевдоартрозов на основе
углубленного клинико-морфологического исследования больных, результаты
которого являются определяющими при выборе способа операции
3 Разработать, апробировать и дать оценку нового способа
определения уровня кровообращения в зоне нарушенного репаративного
остеогенеза
4 Изучить критерии оценки структурных изменений в зоне несращения
перелома с использованием электронно- микроскопического метода
Провести сравнительную характеристику методов оперативного лечения в зависимости от вида псевдоартроза в контрольной и исследуемой группах больных
Разработать оптимальные методы лечения каждого вида ложного сустава на основе полученых критериев диагностики
7 Изучить эффективность разработанных методов и отдаленные
исходы лечения псевдоартрозов в контрольной и исследуемой группах
больных
Научная новизна работы
Представлена частота и причины формирования псевдоартрозов по данным травматологического отделения Новосибирской областной клинической больницы за 20 лет
Предложен новый способ диагностики, позволивший установить три вида псевдоартроза в зависимости от состояния кровообращения в зоне нарушенного репаративного процесса
Изучена морфологическая картина в зоне несращения, доказана ведущая роль угнетения кровообращения в происхождении различных видов ложного сустава, выявлен нормопластический вид ложного сустава
Методом электронной микроскопии изучены ультраструктурные изменения в зоне несращения, выявлены достоверные различия концентрации цитоплазматических органоидов и микропиноцитозных везикул в эндотелиоцитах, фибробластах и хондроцитах в зависимости от определенного типа ложного сустава
Разработаны стандарты оптимальных хирургических вмешательств для каждого вида псевдоартроза
Практическая значимость
Предложен способ диагностики, позволяющий выявлять степень нарушения кровообращения в зоне несращения, определять вид псевдоартроза и тактику лечения
Морфологические исследования структурных компонентов ложного сустава позволили подтвердить результаты других исследований и доказать наличие «нормопластического» псевдоартроза
Дополнена классификация псевдоартрозов, предложены стандарты хирургического лечения с индивидуальным планированием оперативного вмешательства при различных видах несращения кости
Значительно улучшились результаты применения известных операций в хирургии псевдоартрозов
Предложен способ консервативного функционального лечения псевдоартрозов голени при наличии противопоказаний или отказе больного от операции
Основные положения, выносимые на защиту:
1 Зависимость результатов лечения больных от качества диагностики
вида псевдоартроза и использования оптимального метода хирургического
вмешательства
2 Обоснованность использования разработанных оптимальных
методов хирургического лечения и их практическая значимость в
реабилитации больных с псевдоартрозами
Обоснование правильной тактики и индивидуального планирования оперативных вмешательств возможно только после комплексного обследования больного с обязательным учетом степени нарушения кровообращения и данных морфологического исследования
Исследование кровообращения в зоне псевдоартроза необходимо для выбора адекватного метода хирургического лечения, обоснованность проведения его подтверждена результатами лечения в исследуемой группе больных
5 Принятая концепция реабилитации больных с псевдоартрозами
позволила значительно повысить эффективность лечения и известных
хирургических методов, что подтверждено изучением ближайших и
отдаленных результатов со статистически достоверным различием в
контрольной и исследуемой группах
Внедрение результатов исследования
Разработанные методы диагностики и лечения внедрены в практику лечения псевдоартрозов в ГКБСМП №2, в МУП ГКБ №25 и №34, ОГУЗ ГНОКБ и других лечебных учреждениях Новосибирской области
Результаты исследования включены в программу последипломной подготовки по специальности «Травматология и ортопедия» на ФУВ НГМУ, в план лекционного курса и практических занятий на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии НГМУ
Изобретения
Способ диагностики псевдоартроза, патент №2003283, 1993 Устройство для лечения переломов голени АС 1209195,1985
Публикации результатов исследования
по материалам диссертации опубликовано 74 работы, из них 8 в центральной печати,
издан учебник «Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия», Новосибирск - 2002 - 288с , в 2004 году переиздан и утвержден УМО МЗ РФ, как учебник для подготовки врачей последипломной практики,
издана монография «Реабилитация больных с инфицированными тканевыми дефектами и псевдоартрозами», Новосибирск -2004 -231с
Апробация основных разделов диссертации
Результаты работы доложены
На заседании областного общества травматологов-ортопедов г Новосибирска 1993,1995, 1997,2000,2001,2002,2004 гг
На заседании Новосибирской ассоциации травматологов-ортопедов 2005, 2006, 2007 гг
На Новосибирской областной конференции всесоюзного медико-технического общества с присуждением диплома 3 степени, 1993 г
На областной конференции в 1994, 2000, 2001, 2003, 2005 гг Новосибирск, с присуждением I премии в 1999 г
На научно-практической конференции посвященной Европейскому году инвалидов, г Новокузнецк, 2003 г
На научной конференции с международным участием, г Томск, 2004 г
На первом Уральском съезде травматологов - ортопедов, г Екатеринбург, 2005 г
На второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства г Москва, 2005 г
Объем и структура диссертации
Влияние уровня кровоснабжения на сращение костных отломков и формирование Псевдоартроза
Успех профилактики и лечения ложных суставов зависит от знания причин их возникновения, выявления и предотвращения факторов, отрицательно влияющих на срастание костных отломков. Известно, что регенераци-онный процесс тканей человека находится в полной зависимости и управляется трансформацией гистиона воспаления (Р.К. Данилов и др., 2004).
Как свидетельствуют исследования А.В. Русакова (1959), кость является «определенной комбинацией специфических костных элементов с кроветворной и кроветворящей системами». Сосудистая система кости очень важна для пополнения крови гемопоэтическими клетками. Вместе с этим происходит новообразование фибробластов за счет гранулоцитов сосудистого русла (Г.И. Лаврищева, Г.А. Оноприенко, 1996).
Всем этим явлениям придавалось и придается значение в объяснении причин и факторов образования несращений переломов костей.
Г.Я. Эпштейн (1946) полагал, что в 96% случаев ложные суставы возникают из-за местных причин, а в 4% — в связи с общими причинами, и раз 17 делил их на три группы: неправильная терапия, анатомо-физиологические особенности поврежденного участка и сопутствующие перелому осложнения. Выделенные автором обстоятельства, вероятнее всего, являются факторами, влияющими на возникновение и развитие псевдоартроза, а не его первопричиной. Об этом свидетельствуют работы Э.Н. Белендира (1967), в которых доказывается, что остеогенез наблюдается только в условиях повышенной васкуляризации костной ткани. Так, Schink (1968) указывает, что источником новообразованной кости и хрящевых клеток являются остеоциты, которые при хорошем кровообращении преобразуются в остеобласты, при недостаточном — в клетки хрящевой ткани.
В работах Э.Я. Дуброва (1963) указывается, что при идеальном сопоставлении и компрессии отломков анатомическая целостность кости восстанавливается через 45 дней, а через 60 дней происходит гистологическое восстановление кости. В исследованиях К.М. Сиваша (1963) отмечено, что при плотном сопоставлении отломков костное сращение проходит в первой фазе и заканчивается в 2-3 месяца, при этом периостальная мозоль не образуется. С. А. Рейнберг (1964) считал, что ложный сустав возникает преимущественно в тех случаях, когда вследствие нарушения целостности сосудов прерывается питание концов отломков и на месте перелома возникает некроз кости. Далее автор уделяет большое внимание таким факторам как расхождение отломков, интерпозиция, неправильное лечение, вторичная инфекция и наличие общих заболеваний.
В экспериментальных работах на собаках Л.Л. Роднянский (1967) убедительно доказал, что основной причиной несращения является не смещение отломков и отсутствие иммобилизации, а нарушение кровообращения в зоне перелома и интерпозиция тканей.
Ряд авторов (А.Д. Ли, 1992; В.И. Шевцов и др., 1996) считают, что основным фактором, определяющим сращение отломков, является степень их обездвиженности, наличие постоянной и полной неподвижности отломков на период сращения, а А.И. Апасова (1938); В.И. Стецула (1965); R. Roy-Camille (1958) считают, что на концах отломков, при достаточно хорошей васкуляри-зации, продолжается костеобразование. В. И. Мамаев (2005) в своих работах придает значение критериям риска в процессе регенерации перелома кости.
Однако в большой серии экспериментов Г.А. Оноприенко (1993) доказал, что сформированный атрофический ложный сустав диафиза характеризуется выраженной атрофией ткани, отсутствием репаративных процессов на фоне стойких циркуляторных нарушений, сопровождающихся обеднением артериального и капиллярного звеньев, при некотором расширении венозного дренажа. О пониженной васкуляризации в зоне перелома отмечают в своих работах Mabit С. et al.(1994); Rolf С. et al., (1997).
В.Ф. Трубников (1971) считает, что причиной образования ложных суставов является ранняя нагрузка на конечность при отсутствии в интрме-диарной зоне полноценной костной мозоли, а И.В. Кольга (1972) доказал, что при так называемых опорных переломах для лучшего заживления показана ранняя нагрузка.
Одной из причин несращения или образования ложного сустава ряд авторов считают снижение или отсутствие костеобразования со стороны костных отломков вследствие длительного бездействия конечности ( В.В. Корхов, 1966; Л.Л. Роднянский, 1970; А.П. Барабаш и др., 1992; Weller, 1969; Е. Sander, 1987), а по данным B.C. Лапинской (1974), функциональная нагрузка имеет особый смысл при длительном несращении перелома или образовании ложного сустава, так как играет роль "нормализатора костеобразования". Стимулирующую роль в костеобразовании играет ортезотерапия, использование которой приведено в работах М.В. Паршикова, СЕ. Никитина (2005).
На большом материале ангиографических исследований А.А. Беляева (1993) доказала, что осложненное течение переломов и повреждений мягких тканей голени тесно связано с недостаточностью регионарного кровоснабжения, формирующегося вследствие окклюзии в артериальной и венозной или только в венозной сети поврежденного сегмента, с развитием хронической артериовенозной или венозной недостаточности. В конечном итоге как артериальная, так и венозная недостаточность одинаково воздействуют на клетки, вызывая гипоксию с вытекающими последствиями и приводят к различным видам клинических проявлений, формирующих угнетение репаративных процессов (С.А. Селезнев, 1986; A.M. Чернух и др., 1984; А.А. Беляева, 1993). По мнению Rosen et al. (1996), этиология псевдоартрозов многофакторная, причинами возникновения замедленной консолидации, несращения перелома и псевдоартроза являются: чрезмерная подвижность отломков, наличие щели между отломками, нарушения кровообращения отломков, инфекция и другие факторы, которые предрасполагают к возникновению псевдоартроза, но сами не вызывают их. А В. Fromm et al. (1992) во главу причин развития псевдоартрозов голени ставит блокирующую роль малоберцовой кости, а затем подвижность и инфицирование отломков.
Однако большинство ученых склоняются к тому, что в возникновении ложных суставов основную роль играет состояние кровоснабжения в области перелома, а также разрастание соединительной ткани в месте перелома вследствие пониженной васкуляризации (Е.А. Назаров и др., 2006; Mabit С. et al., 1994; Rolf С. et al., 1997). Большое значение в развитии несращений придают отсутствию нервных волокон в формирующемся регенерате (Lei Wei et al., 2001). Серьезное значение в регенерационном процессе кости, в эксперименте выявили Sijo Masamichi et al. (2003), которые обнаружили эндосталь-ный фактор роста (VEGF) и высказали предположение, что он является необходимым для эндохондральной оссификации там, где инвазия кровеносных сосудов является критической.
Распределение больных в зависимости от вида несращения
Согласно таблице, у большинства больных (79,0%) были поперечные и оскольчатые переломы, при которых происходят более выраженные нарушения медуллярного и периостального кровообращения и следовательно, кровоснабжения костных отломков.
Таким образом, характер повреждения и вид перелома влияют на процесс костеобразования. Так, при наличии открытого поперечного перелома со значительным повреждением и отслойкой мягких тканей следует ожидать угнетения репаративной регенерации с замедленным сращением кости и возможным исходом в псевдоартроз. При этом, главным фактором в патогенезе развития несращения является выраженное нарушение кровообращения в зоне повреждения, и наш анализ подтверждает данные других авторов. Частота развития псевдоарторза в зависимости от поврежденного сегмента отражена ранее в таблицах 1, 2. Развитие несращений в зависимости от локализации в сегменте детально изучено на примере голени. Установлено, что в 59,4% псевдоартрозы формируются в нижней трети голени и только в 11,1% - в верхней трети.
Преобладание несращения болыпеберцовой кости в нижней трети голени связано с анатомическими особенностями и большей частотой переломов на границе средней и нижней трети голени (Г.Я. Эпштейн, 1940; А.В. Каплан, 1977; В.И. Шевцов и др., 1996). Интерпозиция тканей
Интерпозиция тканей, как причина развития псевдоартроза, признается многими авторами (Г.Я. Эпштейн, 1946; И.М. Стельмашонок, 1952; В.Ф. Трубников, 1984; И.В. Шумада и др., 1985; Н. Rosen, 1996). Наиболее часто интерпонируют мышцы, фасция, суставная капсула и поперечно лежащие отломки с надкостницей. Считается, что интерпозиция тканей между отломками является показанием к оперативному лечению. При оперативных вмешательствах у 98 больных мы находили в межотломковой соединительнотканной прослойке дегенеративно измененные мышцы, рубцы, надкостницу и поперечно лежащие костные отломки, что является подтверждением причинности интерпозиции тканей в развитии псевдоартроза. На наш взгляд, интерпозицию тканей следует считать причиной возникновения ложного сустава только в том случае, если при исследовании не выявляется выраженное нарушение кровообращения в зоне псевдоартроза. Если нарушение кровообращения выраженное, то интерпозиция тканей является не основной причи ной, а только важным фактором, способствующим развитию псевдоартрозов. Протяженность зоны склероза
Наличие склеротических изменений в костных отломках ведет к нарушению репаративных процессов. Об этом свидетельствует факт отсутствия кровоточивости фрагментов кости выявляемый во время оперативного вмешательства. Однако, выраженность склероза и его протяженность не всегда можно определить до операции стандартным рентгенологическим исследованием.
Используя рентгенологический и дополнительные методы исследования, мы выделили 4 группы, в зависимости от распространенности остеосклероза у больных исследуемой группы (таблица 7).
Мы убедились, что по обычным рентгенограммам и томограммам часто сложно судить о протяженности зоны склероза, поэтому распределение больных проведено с определенной (± 5%) погрешностью. Значительно легче определять протяженность зоны склероза на рентген-цифровой установке, при магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии и методе исследования автора. Сравнительный анализ со статистической обработкой материала показал следующее: чем протяженнее была зона склероза, тем более был нарушен репаративный процесс (Р 0,01), тем медленнее срастались отломки, чаще проводились повторные операции. В контрольной группе больных с псевдоартрозами голени (п=146), лечившихся без учета протяженности зоны склероза и степени нарушения кровообращения в зоне псевдоартроза, более двух раз оперировано 16,4% больных. При этом при протяженности склероза до 10 мм повторные операции выполнялись в 13%, а при про тяженности склероза более 10 мм - в 19,3% .
Характеристика микроциркуляторной системы и ультраструктурной организации эндотелиоцитов при электронно-микроскопическом исследовании
Кровоснабжение длинных трубчатых костей осуществляется за счёт ветвей питающей артерии, периостальной и метаэпифизарной сосудистых сетей. При этом кровоток в костной ткани соответствует кровотоку активно функционирующих мышечной и печёночной тканей (Г.И. Лаврищева, 1981; Г.А. Оноприенко, 1993). Основным источником кровоснабжения, обеспечи вающим питание костного мозга и 50-70% толщины кортикального слоя, является питающая артерия (A.Nutritia). За счёт периостальных сосудов обеспечивается кровоснабжение наружной 1/3 кортикального слоя, и на долю ме-таэпифизарных артерий приходятся 20-40% кровоснабжения кости. Венозные сосуды сопровождают артериальные на всём протяжении, начиная от уровня артериол - венул, создавая при этом разветвлённую венозную систему, которая больше артериальной в несколько раз. Основная морфофункцио-нальная единица компактного вещества — остеон — состоит из сосудистого канала и расположенных вокруг концентричных костных пластинок. Внутри остеона проходят 1-2 кровеносных сосуда, обычно это сочетание артериолы и венулы, артериолы и капилляра, капилляра и венулы (Г.И. Лаврищева, 1981). Остеоны связаны между собой анастомозами и каналами Фолькмана, в которых также проходят капилляры и венулы. Венулы компактного вещества органоспецифические, они участвуют в обмене веществ.
Микроциркуляторное звено костного мозга является замкнутым и непрерывным, артериолы образуют разветвлённую систему синусоидов шестиугольной формы, анастомизирующих друг с другом и сосудами компактного вещества. Имеются капиллярные шунты, непосредственно связанные с собирательной венулой. Постепенно сливаясь в центральной венозный канал, кровь из трубчатой кости поступает по большой отводящей вене в вены конечности (рис. 2).
Таким образом, в костной ткани венозная и артериальная системы тесно связаны друг с другом, сопровождают друг друга на всём протяжении и обе принимают участие в обмене веществ. При введении достаточного количества контрастного вещества в губчатую кость метаэпифиза, следует ожидать контрастирования вен и венул костного мозга и компактного слоя трубчатой кости, которые сопровождают артериолы и капилляры. Контрастирование внутрикостных венул свидетельствует о сохранности микроструктур трубчатой кости. Рис. 2. Схема сосудистой сети трубчатой кости.
При сосудистых нарушениях, независимо от вида сосудистой недостаточности, в конечном итоге нарушается микроциркуляторное звено, вызывая гипоксию клеток (С.А. Селезнёв, 1981; 1984; A.M. Чернух и др., 1984; А.А. Беляева, 1993). Поэтому исследование венозной системы внутрикостным контрастированием будет отражать степень микроциркуляторных нарушений в зоне псевдоартроза.
Методика внутрикостного контрастного исследования Перед исследованием, согласно инструкции, как и при любом контрастном исследовании, проводится проба на чувствительность к контрастному веществу. Без предварительного обескровливания на проксимальную зону ложного сустава накладывается жгут. В асептических условиях, под местной инфильтрационной анестезией раствором новокаина или лидокаина, а детям под общим обезболиванием, в проксимальный метаэпифиз вводится игла для внутрикостных инъекций с мандреном. Такая же игла вводится в дистальный метаэпифиз или пяточную кость при исследовании несращения голени. С целью обезболивания и предупреждения спазма сосудов в обе иглы вводится 10 мл 1-2% раствора новокаина или по 4 мл 2% раствора лидокаина (взрослым). Затем в обе иглы медленно вводится контрастное водорастворимое вещество (60% или 70% растворы урографина, верографина или раствор омнипака) из расчета 1 мл/кг веса.
Сразу после введения контрастного вещества выполняется рентгенография, при недостаточном контрастировании сосудов рентгенография повторяется через 10 минут. При наличии сериографа выполняются серийные рентгеновские снимки. Заканчивается исследование повторным введением раствора новокаина или лидокаина в том же количестве.Перед снятием жгута подкожно вводится 1 мл 20% раствора кофеина и 2 мл кордиами-на.Рентгенография проводилась на рентгеновских аппаратах РУМ-20, EDR-750, сериографе Integris-ЗОО. В результате проведенных исследований выявлены рентгенологические признаки или симптомы, позволившие наряду с другими исследованиями выделить различные степени нарушения кровообращения в зоне псевдоартроза у 174 обследованных больных.
В качестве главного изучаемого объекта была использована голень. Во-первых, голень составляет большую часть от числа несращений, во-вторых, на этом сегменте проведено более всего внутрикостных контрастных исследований (145), в третьих, на голени наиболее ярко проявляются изменения сосудистой системы при различных видах ложных суставов.
В норме контрастируется умеренно извитой центральный венозный канал, магистральные вены, вены и венулы мышц, периостальные венулы, и при достаточном заполнении сосудов контрастируются венулы костного мозга и компактного вещества трубчатой кости (рис. 3).
Методы оптимальных хирургических вмешательств при лечении неконсолидированных Переломов и псевдоартрозов
С целью определения целесообразности выполнения той или иной операции, при различных видах несращения кости, изучены результаты хирургических вмешательств у 754 больных после первой операции с вычислением удельного веса положительных результатов (Таблица 18).
Эффективность операций оценивалась по следующей схеме: 80 - 100% положительных результатов - эффективные операции, 60 - 79% положительных результатов - малоэффективные операции, Менее 60% положительных результатов - неэффективные операции. В исследуемой группе преимущественно выполнялись операции с результативностью 80 - 100%. Операции с результативностью менее 60%, как самостоятельные, не применялись и использовались только как дополнительные.
С учетом степени нарушения кровообращения при различных видах псевдоартрозов, морфологических исследований и анализа эффективности операций, разработаны стандарты оптимальных хирургических вмешательств оперативного лечения неконсолидированных переломов и ложных суставов. Учитывая, что длительность и травматичность операции (по литературным и нашим данным) достоверно влияют на течение послеоперационного периода, интенсивность болевого синдрома и частоту развития осложнений, при формировании стандартов оптимальными считались только те методы, которые при минимальном хиругическом вмешательстве позволили достичь положительных результатов в 80 - 100%. Например, костная аутопластика с нанесением дополнительной травмы больному, при нормотрофи-ческом псевдоартрозе и неконсолидированном переломе в большинстве случаев не показана и должна выполняться только в связи с наличием дефекта кости.
Стандарты оптимальных методов хирургических вмешательств при лечении неконсолидированных переломов и псевдоартрозов представлены в таблице 19.
Применение оптимальных, для каждого больного, методов хирургического лечения псевдоартрозов привело к снижению неудовлетворительных результатов после первой операции в исследуемой группе с 15,1% до 2,4%.
Классификация любого заболевания в конечном счете необходима для определения правильной тактики лечения. Необходимость дополнения и уточнения ее возникает при накоплении новых данных по конкретному патологическому состоянию. С учетом выявленных нарушений кровообращения в зоне псевдоартроза и морофлогических исследований предлагаем ввести дополнения в базовую классификацию АО (М.Е. Мюллер и др., 1996), уточняющие этиопатогенез и виды псевдоартрозов.
Устанавливая диагноз, с учетом разработанных нами стандартов, следует указывать вид ложного сустава и степень нарушения кровообращения, что позволит хирургу осуществлять дифференцированый выбор хирургического вмешательства, адекватный патологическому процессу.
Посттравматический гипертрофический ранее инфицированный псевдоартроз средней трети левого бедра с угловой деформацией в сагитальной плоскости 160 и относительным укорочением 2 см, нарушение кровообращения 1 степени.
Согласно формулировке диагноза и разработанных нами стандартов, оптимальным методом хирургического лечения, в данном случае, является внеочаговый чрескостный компресионно-дистракционный остеосинтез.
Глава посвящена оценке эффективности хирургических вмешательств, применяемых при лечении псевдоартрозов и выбору оптимальных методов, которые позволяют, при минимальной травматичности, достичь положительных результатов в большинстве случаев.
Оказалось, что при лечении гипертрофических псевдоартрозов и неконсолидированных переломов методом выбора является ВЧКДО по Илизарову. Погружной металлосинтез является альтернативной операцией.
При лечении нормотрофического псевдоартроза методом выбора является погружной металлосинтез с тщательной остеопериостальной декортикацией. ВЧКДО по Илизарову показан только при несостоятельности мягких тканей и формировании нормотрофического псевдоартроза на фоне перелома имплантата. Высокоэффективными оказались билокальные методики ком-прессионно-дистракционного остеосинтеза и во многих случаях были единственным методом выбора при хирургическом лечении атрофических псевдоартрозов и обширных костных дефектов.
Костная аутопластика абсолютно показана только при хиургическом лечении атрофических псевдоартрозов и псевдоартрозов с дефектом кости.
Высокая результативность в лечении инфицированных псевдоартрозов с выраженным воспалительным поцессом, достигнута при одновременном сочетании некрсеквестрэктомии, ВЧКДО и длительной внутриартериальной или внутрикостной инфузии антибиотиков.
Микрохирургический метод должен применяться по строгим показаниям: атрофический и инфицированный псевдоартрозы, дефекты кости с выраженной несостоятельностью кожных покровов или наличием обширной раны.
Хирургическое лечение больных с применением оптимальных методов, наиболее адекватных виду несращения и уровню кровоснабжения кости, позволило снизить неудовлетворительные результаты после первой операции по поводу псевдоартроза с 15,1% до 2,4%.
![Внутрикостные опухоли кисти и их лечение (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4231/194544.png "Внутрикостные опухоли кисти и их лечение (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Хабибуллин Равис Фоатович")