Введение к работе
Актуальность.
Частота повреждений достаточно сложного и жизненно важного звена опорно-двигательной системы, которым является коленный сустав и высокий процент неудовлетворительных исходов лечения больных со свежими повреждениями сумочно-связочного аппарата коленного сустава, обуславливают актуальность исследования по данной проблеме.
Педтверждением сказанного может служить сообщение I. A. Feagin et. al. (1987), по данным которых в США за 1 год встречается более 100000 больных с разрывами только переднем крестообразной связки (ПКС), что ставит данный вопрос в ранг социальных проблем. Высок информационный поток', который составляет 15,2% публикаций, посвященных травматической патологии коленного сустава (Н. В. Мартынова с соавт, 1981).
Однако, устранение нестабильности коленного сустава, как клинического проявления повреждения его сумочно-связочного аппарата (ССА), любым из существующих хирургических способов не позволяет в полной мере восстановить анатомо-функциопалыюе единство капсулярно-связочных структур и тем самым нормализовать его биомеханику.
Высказанное положение подтверждается низким процентом (82—52%) достижения положительных результатов в отдаленные сроки после оперативного лечения больных с хронической нестабильностью коленного сустава (К. A. Solonen et. al., 1967; I. Insoll et, al., 1983).
Все изложенное обуславливает необходимость научных исследований, характеризующих степень участия капсулярно-связочных образований в обеспечении физиологической артикуляции этого сочленения, состояния разорванных структур в остром периоде и особенности их динамики в различные сроки после травмы.
Понимание значимости каждого элемента в стабилизации сустава,, вредного воздействия длительно существующей неустопчи-
вости на поврежденные структуры, их кровоснабжение и все сочленение в целом делает возможным прогнозировать течение патологического процесса, оценить роль микротравматизации в нарушении кровоснабжения разорванной связки и тем самым установить участие сосудистого фактора в этиопатогенезе хронической нестабильности, выбор оптимального способа лечения, разработку новых, более современных способов хирургического вмешательства и инструментов для их выполнения.
В результате проведенного исследования выработана концепция, которая утверждает что:
ВСЕ ЭЛЕМЕНТЫ СУМОЧНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ СВОИМИ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ОСОБЕННОСТЯМИ ПРИНИМАЮТ УЧАСТИЕ В ЕГО СТАБИЛИЗАЦИИ, ОТСУТСТВИЕ КОТОРОЙ НЕБЛАГОПРИЯТНО СКАЗЫВАЕТСЯ НА СОСТОЯНИИ ИХ КРОВОСНАБЖЕНИЯ И НА ФУНКЦИИ ВСЕГО СУСТАВА В ЦЕЛОМ.
ТОЛЬКО ПОЛНАЯ РЕСТАВРАЦИЯ ВСЕХ ПОВРЕЖДЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ И ИХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СВЯЗЕЙ ХИРУРГИЧЕСКИМ МЕТОДОМ И В ОПТИМАЛЬНЫЕ СРОКИ ПУТЕМ ИХ ПОДШИВАНИЯ, СШИВАНИЯ, ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ ИЛИ ИМИТАЦИИ СТРУКТУРЫ ИЛИ ЕЕ ФУНКЦИИ МОЖЕТ ДАТЬ СТАБИЛИЗИРУЮЩИЙ ЭФФЕКТ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ КИНЕМАТИКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных со свежими повреждениями сумочно-связочного аппарата коленного сустава, путем разработки нового направления, основанного на «сохранно-корригирующем» принципе, предполагающего восстановление поврежденных структур и их функциональных связей за счет подшивания, сшивания, дополнительной пластики, имитации элемента или его функции.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
изучить существующие закономерности функциональной анатомии коленного сустава и выяснить их прикладное значение;
на основании полученных данных разработать новые, биси механически обоснованные устройства для диагностики и лечения, хирургический инструментарий для выполнения более совершен? ных способов оперативного лечения данной категории больных;
разработать новые способы лечения провреждений осевых элементов ССА (ПКС и ЗКС) с их экспериментальным и клини? ческим обоснованием;
разработать новые способы лечения ротационной разбол? танности коленного сустава после вынужденного, тотального уда-
ления медиального мениска (при его сочетанных поврс;кдспиях с ССА);
изучить состояние кровоснабжения крестообразных связок при их повреждениях, проследить его динамику в различные сроки после травмы, а также выяснить характеристику повреждений, возникающих при однотипном механизме травмы;
на основании полученных данных сделать вывод о возможности адаптации культи связки с костным ложем или их концов друг с другом, а также их сращения или приращения после сшивания или реинсерции;
подтвердить в клинических наблюдениях эффективность данного направления в комплексном лечении этой категории больных;
выявить наиболее часто встречающиеся ошибки и осложнения при лечении больных со свежими повреждениями ССА коленного сустава.
Научная новизна.
Сформулировано и обосновано сохранно-корригирующее направление в лечении свежих повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава через восстановление материального субстрата поврежденного элемента или его основной функции.
Получены объективные данные о том, что ССА обеспечивает стабильность коленного сустава в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, а характер неустойчивости в той пли иной плоскости соответствует наличию повреждений функционально зависимых структур и определены постоянные анатомические ориентиры для расположения бедренного прикрепления ПКС.
Разработаны па уровне мировой новизны и применены в клинике:
способ лечения повреждений передней крестообразной связки, позволяющий полностью восстановить данную структуру п особенности ее прикрепления к кости (А. с. № 1560157);
способ лечения ротационной разболтанности коленного сустава после экстирпации медиального мениска, позволяющий восстановить анатомо-функционалыюе единство ССА (А. с. № 1456119);
способ лечения застарелых отрывов передней крестообразной связки с костным фрагментом путем ее медленной, дозированной дпетракции, позволяющий сохранить связку как орган с ее уникальным строением (А. с. № 1627153);
устройство для рентгенодиагностики повреждений капсу-лярно-связочного аппарата коленного сустава, позволяющее проводить исследование ССА в трех перпендикулярных плоскостях (А. с. № 1319829);
устройство для измерения объема ротационных движений в коленном суставе, позволяющее осуществлять тренировку мышц,
ротирующих голень, с использованием элементов «биологическоГі обратной связи» (А. с. № 1233863);
— инструмент — «ортопедический кондуктор», обеспечивающий
расположение выходных отверстий костных каналов по периметру
места прикрепления крестообразной связки (А. с. № 1445716).
Проведенное экспериментальное исследование на животных путем моделирования закрытых повреждений ССА позволило получить объективные сведения о том, что они носят преимущественно сочетанный характер, вызывая острую неустойчивость коленного сустава в нескольких плоскостях.
На основании полученных данных сделан однозначный вывод о том, что:
длительное существование выраженной нестабильности в коленном суставе вызывает быстрое нарастание в нем дегенеративных изменений в виде эрозии суставных поверхностей хряща;
впервые доказано, что:
а) имеющаяся нестабильность сустава, способствует травмати-
зации свободно лежащей в его полости культи поврежденной
крестообразной связки, неблагоприятно воздействуя на ее микро
циркуляцию, способствуя нарастанию в ней дегенеративных про
цессов и тем самым доказано участие сосудистого фактора в этио-
патогенезе формирования хронической неустойчивости;
б) имеющееся кровоснабжение в разорванных крестообразных
связках и последующая в них сосудистая реакция являются доста
точными для сращения, а культи могут быть адаптированы с кост
ным ложем или их концы друг с другом только оперативным пу
тем и в ранние сроки после травмы.
Научно-практическая ценность.
Практическая значимость исследования определяется следующими предложениями:
1. Современная тактика в лечении больных со свежими повреж
дениями ССА коленного сустава должна предусматривать:
а) максимальное использование всех доступных средств, спосо-
бов и устройств для более точной их диагностики;
б) строиться с учетом того, что разорванные крестообразные
связки могут быть адаптированы друг с другом или их костным
ложем только лишь хирургическим путем;
в) исходить из того, что в культе оторванной или разорванной
крестообразной связки сохранено кровоснабжение, за исключением
ее конца, что позволяет использовать оторвавшуюся часть связки
при ее восстановлении.
2. Длительное существование неустойчивости неблагоприятш)
сказывается на коленном суставе в целом, в связи с чем оправда
но ее устранение оперативным путем и в ранние сроки росле трацт
мы. , .
3. Для более полного восстановления поврежденных струкїур* и их функциональных связей наиболее целесообразно применение разработанных нами способов лечения, хирургического инструментария, использование которых обеспечивает достаточно высокий процент достижения положительных результатов (95,1%) и дает значительный экономический эффект.
Все разработки, касающиеся способов лечения, инструментария для диагностики и хирургического вмешательства, выполнены на уровне мировой новизны и защищены 6-ю авторскими свидетельствами на изобретения.
Положения, выносимые на защиту:
-
Все элементы сумочно-связочного аппарата коленного сустава в различной мере участвуют в обеспечении его устойчивости в 3-х плоскостях и вклад каждого из них в имеющиеся клинические проявления неустойчивости, должен учитываться как при интерпретации этих симптомов, так и при разработке новых устройств и способов лечения;
-
При свежих повреждениях крестообразных связок они никогда не бывают полностью аваскулярными, за исключением небольшой зоны, прилегающей к краю обрыва, а их оторванные культи значительно смещены, являясь свободно лежащими телами суставной полости и в связи с имеющейся неустойчивостью они подвергаются травматизации, создавая аваскулярные участки, подвергающиеся более быстрой дегенерации и поэтому сосудистый фактор занимает важное место в этиопатогенезе хронической нестабильности коленного сустава;
-
При свежих полных разрывах крестообразных связок адаптация их концов друг с другом или с местом отрыва возможна только хирургическим путем, в ранние сроки после травмы, а само хирургическое вмешательство должно планироваться с учетом закономерностей функциональной анатомии, направлено на восстановление структуры или ее функции;
-
Разработанные нами новые устройства, хирургический инструментарий и способы лечения позволяют улучшить результаты лечения данной категории больных, обеспечивая более полную нормализацию биомеханики коленного сустава, предотвращая формирование компенсаторно-приспособительных комплексов в опорно-двигательной системе.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
на 277, 281, 321, 329 заседаниях Байкальского научного общества травматологов-ортопедов (Иркутск 1985, 1989, 1990 гг.);
на зональной научно-практической конференции — «Организация и перспективы развития ортопедической службы взрослого
и детского населения в Восточной Сибири и на Дальнем Востоке, репарация тканей опорно-двигательной системы» (Иркутск, 1989);
— на межобластной научно-практической конференции — «Ор
ганизация детской ортопедо-травматологической помощи, профи
лактика детского травматизма, применение новых методов при ле
чении травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата у де
тей». (Ростов-на-Дону, 1989).
Внедрение результатов исследования.
Разработанные нами диагностические устройства, хирургический инструментарий "и способы оперативного лечения защищены авторскими свидетельствами на изобретения н внедрены в травматологических отделениях г.г. Ангарска, Шелехово, Иркутска;
в Бурятской республиканской больнице им. Н. А. Семашко;
в Магаданской областной больнице;
в Иркутском ИТО ВСФ СО РАМН.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ. Научные статьи составили—11 публикаций, авторские свидетельства на изобретения — 6, методические указания—1. Имеется 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура работы.
