Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1. Анатомо-физиологические особенности и биомеханика разгибательного аппарата коленного сустава .12
1.2. Этиология и механизм травмы разгибательного аппарата коленного сустава 18
1.3. Клиника и диагностика повреждений разгибательного аппарата коленного сустава 27
1.4. Традиционные методы лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава .33
ГЛАВА II. Материалы и методы клинического исследования 40
2.1. Характеристика сверхэластичных имплантатов из никелида титана 40
2.2. Общая характеристика эксперимента .44
2.3. Общая характеристика клинического фрагмента исследования 46
2.4. Методы обследования пациентов 55
2.5. Виды примененного хирургического лечения у пациентов с повреждениями разгибательного аппарата коленного сустава 58
2.6. Методы гистологического исследования полученных образцов биоматериала .59
2.7. Методы статистической обработки результатов исследования 59
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 61
3.1. Гистологическое исследование взаимодействия сверхэластичных имплантатов из никелида титана с сухожильной и мышечной тканями 62
3.2. Хирургическое лечение повреждений разгибательного аппарата коленного сустава с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана .68
3.2.1. Разработка методов хирургического лечения разрывов разгибательного аппарата коленного сустава с применением сверхэластичных имплантатов из никелида титана 68
3.2.2. Хирургическое лечение разрывов сухожилия четырехглавой мышцы бедра сетчатым имплантатом из никелида титана 71
3.2.3. Хирургическое лечение разрывов собственной связки надколенника сетчатым имплантатом из никелида титана .79
3.3. Результаты хирургического лечения пациентов с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава 90
3.3.1. Ближайшие результаты 90
3.3.2. Ранние результаты .91
3.3.3. Среднесрочные результаты .92
3.3.4. Осложнения хирургического лечения 95
3.4. Обсуждение полученных результатов .98
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список использованной литературы .109
- Этиология и механизм травмы разгибательного аппарата коленного сустава
- Традиционные методы лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава
- Методы обследования пациентов
- Разработка методов хирургического лечения разрывов разгибательного аппарата коленного сустава с применением сверхэластичных имплантатов из никелида титана
Введение к работе
Актуальность темы
Травма опорно-двигательного аппарата – приоритетная проблема здравоохранения (R. Marder, 1993, С.П. Миронов, 2006). Актуальной темой травматологии является лечение пациентов с повреждениями коленного сустава, в частности с повреждениями разгибательного аппарата коленного сустава (РАКС) (А.Ф. Краснов, 1992, В.В. Кузьменко, 1992, А.Н. Шимбарецкий, 2003, A. Bayar, 2005), поскольку на долю коленного сустава приходится около 50% повреждений всех суставов и 24% повреждений нижней конечности (С.Г. Гиршин, 1993, С.П. Миронов, 1999, Н.Ф. Серых, 2007).
В клинической практике травматические повреждения РАКС трудно диагностируются, нередко маскируются гемартрозом и ушибом коленного сустава, плохо поддаются лечению, из-за чего свежие повреждения переходят в категорию несвежих и застарелых, и приводят к значительному ухудшению качества жизни пациента и его длительной нетрудоспособности, которая может достигать до 90 дней и более (С.П. Миронов, 1999, С.В. Волков, 2004, П.А. Скороглядов, 2008).
Частота повреждений РАКС, по разным литературным источникам, составляет от 6-9% до 45% всех повреждений мягких тканей нижней конечности (А. Goodrich, 1983, А.Ф. Краснов, 1990, В.Э. Дубров, 1992, С.Н. Измалков, 1993, А.Д. Лишанский, 1999, С.В Волков, 2004), а частота чрескостных повреждений РАКС составляет от 16,4% до 50% (О.А Фомичева, 2005). Подобные значительные отличия в оценке частоты повреждений РАКС возникают из-за различий в объеме данных первичной диагностики повреждения и критериев включения пациентов в исследование, потому как тематика исследований травм и заболеваний РАКС широка и разнообразна, при этом отбор исследователями популяционной выборки для последующего изучения варьирует от профессиональных спортсменов и рабочих до полного отсутствия учета фактора связи профессиональной деятельности пациента с повреждениями РАКС (D.К. Kuechle, 1994, O. Lian, 1996, С.П. Миронов, 2006), хотя все исследователи сходятся во мнении, что большинство случаев повреждений РАКС приходится на лиц трудоспособного возраста (А.Ф. Краснов, 1990, С.Н. Измалков, 1993).
Восстановление целостности поврежденного разгибательного аппарата коленного сустава возможно лишь путем хирургического лечения, причем, чем раньше выполнена операция, тем больше шансов на достижение хорошего результата (В.Э. Дубров, 1992, С.Г. Гиршин, 1993, А.Ф. Краснов, 1999). Тем не менее, вопросы лечения таких пациентов остаются актуальными и в настоящее время: в частности, реконструкция при застарелых повреждениях РАКС сопряжена со значительными трудностями вследствие ретракции и выраженной гипотрофии четырехглавой мышцы бедра, стойкого смещения надколенника (высокое или низкое его расположение) и ограничения движений в коленном суставе (А.Ф Краснов, 1990). Длительная иммобилизация, применяемая в классических способах лечения РАКС, часто сопровождается развитием контрактур суставов и гипотрофией мышц сегментов (С.И. Стаматин, 1968, Н.В. Смирнова, 2009). Затрачиваются значительные сроки для восстановления подвижности в суставах и силы мышц конечности, что не исключает риска повторного разрыва в послеоперационном периоде.
Хирургическое лечение повреждений РАКС в современных условиях выполняют с помощью различной аутопластики (С.Н. Измалков, 1993, М. Rhomberg, 2000, B.Т. Busfield, 2004, Р.М. Poonnoose, 2005), аллопластики (И.А. Солодов, 2002, А. Lahav, 2004, J. Browne, 2011) или использованием ксеноматериалов (S. Provelegios, 1991, K. Fujikawa, 1994, S. Fukuta, 2003, A.D. Toms, 2003), однако анализ литературных источников отечественных и зарубежных авторов показывает, что большое количество предложенных способов хирургического лечения повреждений РАКС связано с высокой частотой неудовлетворительных исходов лечения и осложнений, которые составляют 13,2 - 28,1% (В.Н. Ефимов, 1988, А.А. Карякин, 1992, Г.П. Котельников, 1998, Н.В. Смирнова, 2009).
Таким образом, анализ литературных публикаций демонстрирует актуальность продолжения экспериментального поиска и разработки современных методов хирургического лечения повреждений РАКС, в том числе с использованием новых материалов, для достижения уменьшения сроков временной нетрудоспособности и снижения вероятности развития осложнений, поскольку залогом успешного исхода лечения при хирургическом восстановлении РАКС является в первую очередь высокая механическая прочность в зоне соединения концов поврежденного сухожилия, что позволяет уменьшить продолжительность иммобилизации, начать функциональную терапию в ранние сроки, предупредить дальнейшую гипотрофию мышц и тугоподвижность сустава, сократить время лечения (Н.В. Смирнова, 2009). Все вышесказанное послужило предпосылками к формированию цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования:
улучшить результаты лечения пациентов с повреждениями разгибательного аппарата коленного сустава на основе разработки и обоснования применения методов хирургического лечения с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана.
Задачи исследования:
-
Изучить взаимодействие сверхэластичных имплантатов из никелида титана с мышцей и сухожильной тканью в экспериментальном исследовании на модели повреждения сухожильно-мышечного перехода прямой мышцы бедра у животных.
-
Разработать новые методы хирургического лечения больных с повреждениями разгибательного аппарата коленного сустава с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана.
-
Определить показания к применению разработанных новых методов восстановления повреждений разгибательного аппарата коленного сустава с применением сверхэластичных имплантатов из никелида титана.
-
Изучить результаты лечения больных с повреждениями разгибательного аппарата коленного сустава с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана в сравнении с классическими способами оперативного лечения.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
В ходе экспериментального моделирования на модели повреждения разгибательного аппарата коленного сустава in vivo показано, что в отличие от широко используемой полиэфирной нити, применение нити из никелида титана не препятствует регенерации мышечной и сухожильной ткани в зоне сухожильно-мышечного перехода, не сопровождается образованием грубого рубца и кистозных полостей, а также позволяет укрепить восстанавливаемое сухожилие за счет эффекта армирования.
Разработан и впервые апробирован новый способ пластики сухожилия четырехглавой мышцы бедра с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана (патент РФ №2417773).
Уточнены показания клинического применения метода пластики собственной связки надколенника с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана.
Изучена и доказана клиническая эффективность применения разработанных и улучшенных методов хирургического лечения повреждений РАКС и продемонстрирована эффективность оперативного лечения разработанными методами в сравнении с классическими реинсерцией к надколеннику и сухожильным швом сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника.
Практическая значимость работы заключается в том, что в данном исследовании:
Разработаны методы хирургического лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава, которые позволяют начать раннюю функциональную терапию больной конечности, и тем самым улучшить результаты хирургического лечения пациентов с разрывами РАКС, сократить сроки нетрудоспособности.
Определены и уточнены показания для рационального применения новых способов лечения повреждений РАКС в зависимости от локализации, полноты повреждения и срока давности.
Доказана клиническая и функциональная эффективность применения сверхэластичных имплантатов из никелида титана при разрывах РАКС.
Положения, выносимые на защиту:
-
Сверхэластичные имплантаты из никелида титана не препятствуют регенерации мышечной и сухожильной ткани и создают остов для внедрения волокон соединительной ткани в зоне контакта с сухожилием и мышцей, армируя поврежденный участок, обеспечивают механическую прочность соединения, что позволяет начать раннюю разработку движений в коленном суставе.
-
Разработанные новые хирургические методы восстановления повреждений сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника с применением сверхэластичных имплантатов из никелида титана позволяют улучшить качество восстановления функций нижней конечности и дифференцированно подходить к разноуровневым повреждениям разгибательного аппарата коленного сустава для эффективного восстановления его функции, что дает возможность довести количество «отличных» исходов лечения до 22%, по сравнению с классическими методами коррекции таких повреждений.
Апробация результатов работы
Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на:
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием с элементами научной школы для молодежи, посвященной 90-летию проф. Я.Л. Цивьяна (Цивьяновские чтения, Новосибирск, 2010),
Областной конференции общества травматологов-ортопедов Кемеровской области, посвященной 70-летию проф. В.А. Ланшакова (Новокузнецк, 2011),
на заседании Учёного Совета хирургического факультета Новокузнецкого ГИУВа (Новокузнецк, 2012),
III Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 70-летию Кемеровской области (Новокузнецк, 2013),
Всероссийской научно-практической конференции «Риски в современной травматологии и ортопедии», посвященной памяти профессора А.Н. Горячева (Омск, 2013).
Структура и объем диссертации
Этиология и механизм травмы разгибательного аппарата коленного сустава
Различают четыре уровня повреждений отдельных компонентов разгибательного аппарата коленного сустава: а) Разрыв сухожилия прямой мышцы бедра у основания надколенника в сочетании с отрывными или оскольчатыми переломами основания надколенника (отрыв m. quadriceps);
Частота переломов надколенника составляет 0,5-2,5% всех переломов костей скелета [44,56,113,153,178,198]. Поперечные переломы наблюдаются от 50% до 80% случаев [22,191,226]. В 85% переломов происходит раздробление одного из отломков [61]. Оскольчатые переломы надколенника встречаются в 35 - 45% случаев [19,51,56,57]. Диагностика перелома надколенника затруднений не вызывает, однако результаты их лечения нередко (в 16,4 - 50%) неудовлетворительные [3]. Псевдоартрозы надколенника приводят к значительным нарушениям функции конечности, а их хирургическое лечение вызывает большие трудности при остеосинтезе металлоконструкциями из-за посттравматического остеопороза надколенника, не позволяющий достигнуть стабильности отломков [14,176,216,243].
Повреждения мягкотканных компонентов РАКС в остром периоде зачастую не распознаются, они маскируются под другими диагнозами и поэтому в 50-72,2% всех случаев правильный диагноз устанавливается лишь в поздние сроки [67,81,134,149,250]. Число пациентов, которым правильный диагноз повреждения разгибательного аппарата коленного сустава был поставлен в остром периоде травмы, составляет от 6,4 до 27,8 % [8,106,123,124,125]. При повреждениях связки надколенника правильный своевременный диагноз ставится у 31,3 % пострадавших, то есть 7 из 10 пациентов в ранние сроки после травмы лечатся неадекватно или вовсе не лечатся [9,124].
Поздняя диагностика и неправильное лечение повреждений РАКС приводят к нестабильности коленного сустава, болевому синдрому, нарушениям функции, как поврежденной конечности, так и всей опорно-двигательной системы, а нередко и к инвалидизации [44,62,71].
Выделяют четыре механизма повреждений разгибательного аппарата коленного сустава – прямой, непрямой, смешанный и спонтанный [71].
При прямом механизме повреждение возникает в месте приложения травмирующей силы (падение тяжести, прямой удар и т.д.) (рис. 2). При падении на согнутый коленный сустав чаще возникает поперечный перелом надколенника или, реже, отрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра от верхнего полюса надколенника, при этом собственная связка надколенника повреждается редко [12,16,20,34,53,77,136,196,200,210,236].
Повреждения разгибательного аппарата коленного сустава при прямом механизме травмы. Условные обозначения: 1) в автомобиле; 2) на лестнице; 3) удар предметом
Непрямой механизм связан с резким некоординированным сокращением четырехглавой мышцы бедра, и характерен при прыжках в высоту, спринтерском беге, тяжелой атлетике (рис. 3). При таком механизме повреждения связки надколенника встречаются чаще на различных уровнях, причем у подростков при незакрытой зоне роста более характерен отрывной перелом бугристости большеберцовой кости [15,40,44,87,140,171,174,180,217,218]. Разрыв собственной связки надколенника чаще локализуется ближе к бугристости большеберцовой кости [53]. Рисунок 3 – Непрямой механизм повреждения сухожилия четырехглавой мышцы бедра [71]
В зависимости от срока давности травмы в поврежденных сухожилиях, сухожильных влагалищах и окружающей клетчатке и мышцах наблюдаются различные структурные изменения. В первую неделю после травмы в области концов поврежденного сухожилия и окружающей клетчатке определяются очаги кровоизлияния и гемосидероза, поля разволокнения и фрагментации пучков коллагеновых волокон, которые в течение второй - третьей недели замещаются грануляционной тканью, богатой сосудами и клетками разнообразной формы. В сроки более 3-4 недель после травмы дефект заполняется волокнистой соединительной тканью. Правильная ориентация пучков коллагеновых волокон обнаруживается лишь при неполном разрыве сухожилия, а при полном разрыве - пучки коллагеновых волокон располагаются беспорядочно [83,141].
Выделяют также смешанный механизм повреждений - некоординированное сокращение мышц при прямом ударе в область согнутого коленного сустава или дистальнее коленного сустава. Такое случается у футболистов, когда спортсмен бьет по летящему навстречу ему мячу и промахивается (рис. 4).
Возможен и так называемый «спонтанный» характер повреждений разгибательного аппарата коленного сустава, когда не удается выявить в анамнезе сколько-нибудь значительную травму [40]. Повреждения происходят, например, при попытке сохранить равновесие на лестнице или на скользкой дороге, спрыгивании со ступеньки. В таких случаях разрывы происходят на фоне уже имеющихся дегенеративно-дистрофических изменений сухожилий и связок [8,53,139,182,245,253,254].
Рисунок 4 – Повреждения разгибательного аппарата коленного сустава, вызванные некоординированным сокращением четырехглавой мышцы бедра: разрыв сухожилия этой мышцы при попытке ударить по летящему навстречу мячу
У спортсменов, танцоров причиной повреждений РАКС являются многократные повторные травмы [10,85,86,99,102,133,170,194,208]. Гистологические исследования подтверждают выше сказанное, выявляя в зоне «спонтанного» разрыва фибриноидный некроз, жировую дегенерацию, уменьшение содержания коллагена [84,145,163,249]. Кроме того, разрывы мягкотканных элементов РАКС отмечены и на фоне имеющихся метаболических нарушений, таких как сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, коллагенозы, подагра, эндокринные заболевания, а также при длительном приеме стероидных препаратов [74,84,86,114,150,151,153,162,199,201,202,212,224,234, 242,248,258].
Описана связь повреждений собственной связки надколенника с предшествующими микротравмами и введением гормональных препаратов в толщу связки [11,140,161,192]. Неизмененное сухожилие никогда не разрывается вследствие внезапного резкого сокращения мышцы или под воздействием нагрузки, превышающей вес тела менее чем в 6 раз [218]. Если же напряжение оказывается запредельным, то разрыв происходит в зоне мышечно-сухожильного перехода либо в области прикрепления к кости. Наибольшая слабость сухожилия четырехглавой мышцы бедра определяется в месте прикрепления к верхнему полюсу надколенника, но даже и при этом на полюсе остаются прикрепленными конечные «шарповские» волокна – тонкие пучки эластичных волокон, проходящих из надкостницы в вещество кости [162].
Доказательством возможности спонтанных разрывов являются редкие двусторонние повреждения. Описаны наблюдение разрыва собственной связки надколенника с одной стороны и отрывного перелома бугристости с другой у больного 31 года во время обычной ходьбы [259] и наблюдения разрыва сухожилия четырехглавой мышцы бедра с одной и разрыва собственной связки надколенника с другой стороны [24,146,205].
Описан один случай двустороннего разрыва сухожилия четырехглавой мышцы бедра у больного 52 лет, после падения на улице. Интраоперационно выявлен отрыв от верхнего полюса надколенника дегенеративно-измененных сухожилий, уточняется, что пациент страдает полиартритом около 15 лет [43].
Описан также случай травматического двустороннего разрыва связки надколенника у больного 46 лет, получившего травму при падении с высоты 1 м. При операции выявлен разрыв собственной связки на протяжении, а при гистологическом исследовании никаких дегенеративных изменений в зонах разрывов не было обнаружено [179].
Традиционные методы лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава
Клинико-экспериментальные исследования проведены на 20 кроликах - самцах шиншилловой породы в возрасте от 7 до 12 месяцев. Для опыта использовались животные, содержавшиеся в условиях вивария ГБОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа. Уход и содержание экспериментальных животных были стандартными в соответствии с требованиями приказов «Санитарные правила по устройству, оборудованию и содержанию вивариев» от 06.04.1973 № 1045-73, а также № 1179 МЗ СССР от 10.10.1983, №267 МЗ РФ от 19.06.2003, «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», «Правилами по обращению, содержанию, обезболиванию и умерщвлению экспериментальных животных», утвержденных МЗ СССР (1977) и МЗ РСФСР (1977), принципами Европейской конвенции (Стратсбург, 1986) и Хельсинской декларации всемирной медицинской ассоциации о гуманном обращении с животными (1964 г., с изменениями от 1975, 1983, 1989 и 1996 гг.). Кролики выращивались в условиях вивария при 12-часовом периоде освещения, комнатной температуре 20±2С, влажности 50-70%. Кормление животных осуществлялось согласно установленного рациона с применением комбикорма для лабораторных животных «ПроКорм» производства акционерного общества «БиоПро» (Заводской артикул Р-22; ГОСТ Р-0258-92) (Россия).
На базе вивария ГБОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа проведено 20 операций на прямой мышце бедра шиншилловых кроликов. В основной группе у десяти особей под комбинированным обезболиванием проведен шов смоделированного повреждения сухожильно-мышечного перехода прямой мышцы бедра по Жюсту сверхэластичной нитью из никелида титана, в контрольной группе у десяти особей под комбинированным обезболиванием проведен шов смоделированного повреждения сухожильно-мышечного перехода прямой мышцы бедра по Жюсту атравматической полиэфирной нитью. Техника операции: на передней поверхности нижней трети бедра сбривали шерсть. Обезболивание комбинированное (внутримышечно тиопентал натрия 5% - 2,0 + лидокаин 2% - 5,0 непосредственно в фасциальный футляр прямой мышцы бедра на 1 см проксимальнее скакательного сустава в проекции сухожильно-мышечного перехода). Кролик фиксирован вязками на операционном столе в положении лежа на брюхе. Через 5 минут после введения лидокаина проверяли болевую чувствительность легкими уколами инъекционной иглы, при отсутствии реакции на раздражитель операцию начинали. После обработки кожи 5% спиртовым раствором йода рассекали кожу по медиальному краю вдоль прямой мышцы бедра (рис. 12), разводили фасцию, обнажали прямую мышцу бедра от капсулы скакательного сустава над сухожильно-мышечным переходом и проксимальнее его на 1 см.
После поперечного рассечения сухожильно-мышечной части на толщины проводили шов сухожильно-мышечной части по Жюсту никелид - титановой нитью. Узлы погружали в мышечную ткань. Гемостаз. Операционную рану промывали водным хлоргексидином. Послойно сшивали фасцию, подкожно-жировую клетчатку и кожу. Послеоперационная рана обрабатывается 5% спиртовым раствором йода. В послеоперационном периоде во внимание принимались сроки заживления ран, характер их заживления, сроки восстановления опоры и движения конечности. Кролики отмечены тушевыми татуировками на ушных раковинах. Иммобилизация не проводилась.
На шестидесятые сутки эксперимента у модельных животных под проводниковой анестезией участки брали образцы прямой мышцы бедра в зоне сухожильно-мышечного перехода для гистологического исследования. На сто двадцатые сутки все животные были выведены из эксперимента, после чего у них также были взяты для гистологического исследования образцы участков прямой мышцы бедра в зоне сухожильно-мышечного перехода.
Общая характеристика клинического фрагмента исследования Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии (заведующий кафедрой и научный руководитель – проф., д.м.н. В.А. Ланшаков) ГБОУ ДПО Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей на базе МЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка (гл. врач, д.м.н. Д.Г. Данцигер) и архивных данных травматологических отделений больниц городов Новокузнецка и Междуреченска. Исследование проводилось с 2007 года по 2012 год.
В ходе выполнения настоящего исследования был проведен анализ хирургического лечения 133 пациентов (105 мужчин и 28 женщин) с повреждениями РАКС за период с 1999 по 2012 год, у которых сроки от момента получения травмы до операции составляли от 6 до 72 часов (в среднем 48 часов). В исследование были включены пациенты в возрасте от 17 до 69 лет, средний возраст пациентов составил 44±1,06 лет (42±1,18 лет для мужчин и 48±2,16 лет для женщин). Половозрастная характеристика пациентов представлена на рис. 13.
Исследование было запланировано и выполнено как проспективно -ретроспективное, рандомизированное, контролируемое. Рандомизация проводилась при помощи метода конвертов.
Критериями включения пациентов в исследование были следующие: мужчины и женщины в возрасте от 17 до 69 лет, имеющие повреждение РАКС, которым показано и проведено оперативное лечение. Наличие информированного согласия.
Критерии исключения: поперечные и оскольчатые перелома тела надколенника, требующие стабильного остеосинтеза металлоконструкциями или пателлоэктомию, повторные повреждения РАКС в срок до 1 года после хирургического лечения, системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет 1 и 2 типа, псориаз, подагра. В соответствии с использованным методом лечения все пациенты были разделены на основную группу (далее - ОГ, использование сверхэластичных имплантатов из никелида титана, n=30), первую группу сравнения (далее - ГС1, реинсерция, n=65) и вторую группу сравнения (далее - ГС2, сухожильный шов, n=38).
Методы обследования пациентов
В дополнение к разработанной нами хирургической пластике сухожилия ЧМБ нами были уточнены показания для выполнения хирургической пластики собственной связки надколенника (Патент РФ №2303411 Способ пластики поврежденных связок и сухожилий от 01.07.2005) [138]. Исходными показаниями для выполнения данной пластики были лишь закрытые и открытые повреждения связки надколенника на протяжении и с проксимальным отрывом костного фрагмента от надколенника. Исходные противопоказания определены не были. В ходе клинического исследования нами выявлено, что данные показания можно расширить и включить: проксимальный отрыв связки от надколенника без костного фрагмента; дистальный отрыв связки надколенника от бугристости большеберцовой кости.
Обоснованность такого расширения показаний заключается в том, что восстановление разрыва энтезиса связки надколенника у нижнего его полюса и у бугристости большеберцовой связки возможно путем формирования костного паза для сетчатого имплантата во фронтальной плоскости в нижнем полюсе надколенника или в бугристости большеберцовой кости, соответственно.
Также, нами определены противопоказаниями к применению данной операции: оскольчатые и поперечные переломы надколенника со смещением, когда возникает необходимость в остеосинтезе части фрагментов и в реконструкции надколенника; перелом верхнего или нижнего полюсов надколенника без смещения отломков; срок открытого повреждения более одних суток; наличие инфицированных дефектов кожи в зоне предполагаемой операции.
При дистальном отрыве собственной связки надколенника с костным фрагментом бугристости большеберцовой кости требовалась другая хирургическая тактика, заключающейся в фиксации костного фрагмента с прикрепленной к нему связкой надколенника к костному ложу винтом через небольшой операционный доступ. В этом случае пластика собственной связки надколенника не имеет смысла, поэтому данную группу повреждений в нашей работе мы не рассматривали.
При внутриствольном разрыве собственной связки надколенника целесообразно наложение гофрированного шелкового шва, так как он не нарушает общей целостности связки и обеспечивает достаточную прочность сухожилия. Операция не показана также при переломах нижнего полюса надколенника без смещения, когда не наступает разрыва связки надколенника и более целесообразно консервативное лечение.
При открытых повреждениях допустимыми сроками для выполнения пластики РАКС считаем первые сутки с момента травмы. В случаях закрытых повреждений ограничений по срокам нет. Более того, при несвежих и застарелых разрывах в случае посттравматической ретракции и рубцового перерождения ткани и эффекте «минус-ткань» армирование сухожилия сверхэластичным имплантатом из никелида титана дает возможность сохранить как прочность, так и объем сухожилия.
Клинические примеры результатов лечения повреждений собственной связки надколенника.
Больной Х., 22 лет, спортсмен, поступил в МБЛПУ ГКБ №1 (№ истории болезни 1059/232) 21.03.05 с подкожным разрывом собственной связки надколенника правого коленного сустава. Из анамнеза установлено, 20.03.05 упал, ударившись коленным суставом, при игре в баскетбол. Больного беспокоили неустойчивость правой нижней конечности и отсутствие активного разгибания правой голени. При осмотре под надколенником определялось западение мягких тканей за счет дефекта собственной связки надколенника на протяжении 3 см, локальный отек. Пассивные движения в коленном суставе ограничены из-за боли 110-170. Активные движения: сгибание 170, разгибание отсутствовало.
Операция 21.03.05 под спинно-мозговой анестезией передним доступом по Pair обнажена зона повреждения, удалена гематома, обнаружен отрыв собственной связки надколенника от надколенника, в месте примыкания обнаружено до 8 кист размером до 3 мм. Иссечены разорванные части, взят препарат на гистологическое исследование. В культе связки и нижнем полюсе надколенника фронтально выполнены щелеобразные глухие ложа на глубину 2-3 см. В ложе культи собственной связки надколенника помещен сетчатый имплантат (на половину его длины) с невплетенными нитями на обоих концах. Размеры имплантата 6015мм, который выполнен из никелид-титановой проволоки диаметром 0,06 мм с размерами ячейки текстильного плетения 0,25 мм. Концы невплетенных нитей проведены через проколы в стенках лож наружу и завязаны узлами на боковых поверхностях связки. Затем в подготовленном костном ложе осуществлены каналы, в которые погружены невплетенные нити проксимального конца имплантата, и после протягивания в проколы костного ложа невплетенных нитей имплантата, последний погружен в костный паз, нити завязаны узлами на поверхности надколенника, затем дополнительно положены адаптирующие чрескостные швы на связочный аппарат коленного сустава (рис. 37).
Разработка методов хирургического лечения разрывов разгибательного аппарата коленного сустава с применением сверхэластичных имплантатов из никелида титана
С целью изучения эффективности методов хирургического лечения разрывов разгибательного аппарата коленного сустава с использованием сверхэластичных имплантатов нами проведены динамические наблюдения 133 больных. Средний возраст пациентов составил 44±1,06 лет (42±1,18 лет для мужчин и 48±2,16 лет для женщин). В ходе исследования и при оценке результатов лечения использовали клинические, рентгенологические, ультразвуковые методы исследования, а также методы психологического тестирования.
При изучении данных пациентов выявлено, что наши наблюдения в целом согласуются с данными литературы, что повреждения разгибательного аппарата коленного сустава встречаются преимущественно у лиц трудоспособного возраста (В.М. Сухоносенко, 1978; И.А. Витюгов, 1980; С.Г. Гиршин, 1992, 2007). Относительно часто эти повреждения могут наблюдаться у пожилых людей (по нашим данным 12 %), при этом прослеживается тенденция нарастания в старших возрастных группах у женщин, по-видимому, это связано со сменой гормонального фона (G. Lamraski, 2011). Большинство случаев повреждение разгибательного аппарата коленного сустава является следствием непроизводственной травмы - 79,7%, среди которых преобладает уличный и бытовой травматизм, автодорожная травма отмечалась в 8,3% случаев.
Преобладали больные мужского пола - 78,9%. Особой зависимости повреждений РАКС левой или правой нижней конечности не отмечалось.
Сравнительный анализ состава пациентов по полу, возрасту, механизму получения травмы, локализации повреждения разгибательного аппарата коленного сустава, срокам поступления в стационар не выявил существенных различий между основной и группами сравнения, которые являются сопоставимыми по всем этим показателям.
Применение сверхэластичных имплантатов из никелида титана в хирургическом лечении повреждений разгибательного аппарата коленного сустава не дало достоверных различий в течение ближайшего послеоперационного периода, сроки заживления, стационарного лечения не изменились в сравнении с использованием классических методов (А.Д. Лишанский,1999; С.В. Волков, 2004; Н.В. Смирнова, 2009; C.Z. Esenyel, 2005).
При использовании сверхэластичных имплантатов из никелида титана в хирургическом лечении повреждений разгибательного аппарата коленного сустава выявлено статистически значимое снижение сроков временной нетрудоспособности в среднем на 26 дней по сравнению с использованием реинсерции сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника, и на 20 дней по сравнению с использованием сухожильного шва (p 0,05). Средний срок временной нетрудоспособности в основной группе составил 70,7±9,0 суток, что ниже среднего срока, указанного в работах А.Ф. Краснова (1999), Н.В. Корнилова (2004), С.Г. Гиршина (2007), составляющий 90 дней и более. По нашему мнению, начало ранней реабилитации коленного сустава (с 3 недели) и ходьбы способствуют профилактике спаечного процесса, восстановлению кровообращения, тонуса и силы мышц бедра и голени, что позволило достигнуть положительных результатов. Аналогичные наблюдения описывает D.M. Daniel (1990), S. Lenschow (2013), применявшие в своих исследованиях ксенотрансплантаты.
При использовании сверхэластичных имплантатов из никелида титана в хирургическом лечении повреждений РАКС достигнуто наибольшее количество «отличных» среднесрочных результатов восстановления функций нижней конечности, практически в 2 раза больше, чем в первой группе сравнения и в 1,5 больше, чем во второй группе сравнения.
При использовании сверхэластичных имплантатов из никелида титана в оперативном лечении повреждений разгибательного аппарата коленного сустава мы получили 26 (86,7%) случаев полного восстановления активного разгибания голени. В то время как, в группах сравнения число полного восстановления объема движений был ниже: 50 (76,9%) – первая группа сравнения, 24 (63,1%) – вторая группа сравнения.
Лучшими среднесрочные результаты лечения по Lysholm Кnее Scoring Scale в хирургическом лечении повреждений РАКС получены при использовании сверхэластичных имплантатов из никелида титана. Средний балл по шкале составил для основной группы 88,8±5,8, для первой группы сравнения 86,2±6,3, а для второй группы сравнения 87,2±4,8 (p 0,05). По данным Н.В. Смирновой после проведенной реконструкции разгибательного аппарата коленного сустава методом дублирующей аллотендопластики при застарелых случаях среднее значение составляло 80±6.
По итогам оценки качества жизни при помощи опросника MOS SF-36 выявлено, что качество жизни пациентов после реконструкции разгибательного аппарата коленного сустава, разработанными новыми способами, повышается в среднем на 226 баллов (43,5%), что на 13,9% лучше, чем при классических методах.
Таким образом, сверхэластичные имплантаты из никелида титана не препятствует регенерации мышечной и сухожильной тканей и создают остов для внедрения волокон соединительной ткани в зоне контакта с сухожилием и мышцей. Могут быть применены в хирургическом лечении повреждений разгибательного аппарата коленного сустава при разрывах (отрывах) сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника. Использование сверхэластичных имплантатов из никелида титана позволяет снизить сроки иммобилизации с 48,7±4,1 дней до 33,6±2,1 дня. Ранняя функциональная нагрузка и дозированные движения приводят к сокращению сроков лечения в среднем на 26 дней по сравнению с использованием реинсерции сухожилий четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника, и на 20 дней по сравнению с использованием сухожильного шва. Разработанные новые хирургические методы восстановления повреждений сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника с применением сверхэластичных имплантатов из никелида титана позволяют улучшить качество восстановления функций нижней конечности и дифференцированно подходить к разноуровневым повреждениям разгибательного аппарата коленного сустава для эффективного восстановления его функции. Количество «отличных» исходов лечения достигает 21,7% по сравнению с классическими методами коррекции таких повреждений.
![Внутрикостные опухоли кисти и их лечение (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4231/194544.png "Внутрикостные опухоли кисти и их лечение (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Хабибуллин Равис Фоатович")
