Введение к работе
Актуальность исследования
Коленный сустав (КС) в силу своих анатомо-биомеханических особенностей занимает одно из первых мест среди повреждений суставов, что ставит данный вопрос на уровень социальных проблем [Ефимов В.Н., 1983; Sisk T, 1987.]. Эти повреждения и их последствия также занимают лидирующие позиции в структуре инвалидности среди травм суставов [Brunner Ch. T и др. ,1981, Chow S.P. и др. 1990, Cross R.M. 1986, Peeples R. E. И др., 1978]
Сегодня, неоправданно малое внимание уделяется повреждениям разгибательного аппарата коленного сустава (РАКС), включающего в единую механическую систему надколенник (Н) с его боковыми стабилизаторами, связку надколенника (СН) и четырехглавую мышцу бедра (ЧГМБ).
Частота повреждений ЧГМБ и СН по данным ряда авторов занимает одно из первых мест среди сухожильно-мышечных травм [Краснов А.Ф., 19836, Ashby M.E.1975, Desio S. M., 1998, Ramsey R.H., 1970].
Отсутствие врачебной настороженности при диагностике повреждений РАКС в остром периоде и недостаточный опыт при выполнении ранних восстановительных операций объясняют высокий процент неудовлетворительных исходов лечения [Гиршин С.Г.,1997, Гиршин С.Г .,1991, Каплан А.В. ,1979, Краснов А.Ф. ,1983, Юмашев Г.С. и др., 1983, Bostman O. И др., 1981, Harialainen A. и др.,1993 и др.]
Практически не изучена проблема «спонтанных» разрывов ЧГМБ и СН.
До сих пор не находят широкого применения способы защиты сухожильного шва блокирующей петлей, позволяющей не только снять напряжение с линии шва, но и максимально рано приступить к реабилитационным мероприятиям.
Остаются дискутабельными показания к частичной или тотальной резекции надколенника. Не разработаны методы восстановления – замещения дефекта разгибательного аппарата, образовавшегося после частичной резекции надколенника.
Остается много спорных и неясных вопросов в выборе тактики лечения больных со свежими первичными наружными вывихами надколенника. Отсутствуют единые рекомендации в отношении сроков выполнения раннего артросокпического шва медиальных стабилизаторов надколенника, аутопластического восстановления медиальной бедренно-надколенниковой связки в остром периоде и др.
Все вышеперечисленное подчеркивает актуальность избранной для исследования темы.
Цель исследования
Разработать современную высоко эффективную систему хирургического лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы, направленную на полное восстановление функции поврежденного сустава.
Задачи исследования
-
Усовершенствовать клиническую и инструментальную диагностику повреждений РАКС в остром периоде травмы.
-
Провести анализ отдаленных исходов применяемых ранее оперативных методов восстановления РАКС в остром периоде травмы.
-
Оптимизировать методики оперативного лечения свежих повреждений ЧГМБ и СН. Разработать, апробировать и внедрить в клиническую практику новые способы защиты зоны сухожильного шва.
-
Усовершенствовать методы резекции надколенника и способы аутопластического восстановления дефекта РАКС после частичной резекции надколенника или пателлэктомии.
-
Определить показания к ранним артроскопическим операциям при свежих наружных вывихах надколенника. Усовершенствовать методы мини инвазивной реконструкции поврежденных медиальных стабилизаторов надколенника.
-
Определить характер ошибок и осложнений, повлиявших на исходы лечения и предложить способы их предотвращения.
-
Изучить отдалённые результаты лечения больных с повреждениями РАКС, провести сравнительный анализ исходов лечения в зависимости от сроков и способов оперативного лечения, а также характера повреждений. Разработать систему объективного тестирования больных в отдалённые сроки после операции.
Научная новизна
Определена информативность клинических тестов и результатов лучевой диагностики (МРТ, КТ), направленных на выявление характера и локализации повреждений РАКС в остром периоде.
Широко внедрены в клиническую практику способы раннего хирургического восстановления повреждений ЧГМБ и СН. Оптимизированы старые, и разработаны новые методы защиты зоны соединения тканей при помощи блокирующего пучка рассасывающихся нитей.
Определены показания и разработаны способы аутопластического замещения дефектов РАКС, образовавшихся после резекции надколенника.
Разработаны способы дополнительной стабилизации при остеосинтезе крупнооскольчатых переломов надколенника.
Определены показания и усовершенствованы методы раннего артроскопического шва медиальных стабилизаторов надколенника, а также мини-инвазивной аутопластической реконструкции медиальной бедренно-надколенниковой связки.
Проведен тщательный анализ ошибок и осложнений оперативного лечения больных с повреждениями РАКС. Разработаны способы их профилактики.
Практическая значимость
Предлагаемый комплекс клинических и инструментальных методов исследования способствует более точной и максимально ранней диагностике повреждений РАКС.
Выбор лечебной тактики должен определяться не только клиникой повреждений РАКС, но и характером и локализацией повреждений, возрастом и уровнем физической активности пациента, наличием сочетанных повреждений и др.
Рекомендованная программа реабилитации способствует максимально быстрому восстановлению функции сустава и может быть широко использована в любых медицинских учреждениях.
Представленные материалы используются на тематических лекциях и практических занятиях с ординаторами, аспирантами, студентами.
Полученные в работе данные могут быть использованы в травматологических клиниках для лечения больных повреждениями РАКС в остром периоде травмы.
Положения, выносимые на защиту
1. При многооскольчатых переломах дистальной части надколенника показана его резекция с обязательным аутопластическим замещением дефекта РА аутотрансплантатом из сухожилия ЧГМБ и блокированием рассасывающимися нитями.
2. При первичных осложненных наружных вывихах надколенника показано выполнение раннего артроскропического шва поврежденных его мягкотканых стабилизаторов. При невозможности наложения артроскопических швов, мини инвазивная анатомическая реконструкция медиальной бедренно-надколенниковой связки сухожилием нежной мышцы позволяет стабилизировать надколенник и обеспечить полноценную регенерацию разорванных медиальных мягкотканных стабилизаторов надколенника.
Внедрение результатов работы
Разработанные методы хирургической коррекции РАКС в остром периоде травмы внедрены в практику травматологических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 64 города Москвы, ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России 01.02.2013г.
Сделан доклад на VIII Московской Ассамблеи «Здоровье Столицы» г. Москва 2009г. и «IV научно-практической конференции травматологов-ортопедов ФМБА «Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и ДТП», 2009, г.Железногорск,
Публикации
По теме диссертации опубликованы 5 научные работы, из них 2в научных журналах рекомендованных к изданию ВАК.
Связь с планом научных работ кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России:
Диссертационная работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Объём и структура работы
Работа имеет клинико-диагностический характер и основана на изучении результатов лечения 823 пациентов с различными повреждениями РАКС в остром периоде травмы, лечившихся различными методами с 1980 по 2012 г.
Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Материал изложен на 156 страницах компьютерного набора, иллюстрирован 151 рисунком, 9 диаграммами и 26 таблицами. Библиографический указатель содержит 238 источников, из них 159 зарубежных авторов.
