Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Травмы коленного сустава (КС) занимают одно из первых мест среди повреждений суставов. По данным Kelsey [1982], Hoibrook [1984] в США ежегодно получают травмы КС более 1,5 млн человек, что ставит данный вопрос на уровень социальных проблем. Эти повреждения и их последствия также занимают первое место в структуре инвалидности после травм суставов [ Ша-варин Б.В.,1980, Шапиро К.И.,1985, Peltier,1987 и др.]. Так,по данным Тинчуриной С.Г. с соавт. [1973] при консервативном лечении внутрисуставных переломов коленного сустава к прежней работе возвращаются только 23,3% больных, а сроки временной нетрудоспособности достигают 8-9 месяцев.
Одной из важных причин неудовлетворительных исходов лечения при повреждениях разгибательного аппарата (РА) и связочно-капсульного аппарата (СКА) КС является запоздалая и неполная диагностика. Доказательством может служить тот факт, что в клинике Самарского медицинского института, которая на протяжении многих лет целенаправленно занимается травмой сухожиль-ио-мышечного аппарата, за 32 года наблюдались только 11 боль-яых с разрывами сухожилия четырехглавой мышцы (ЧГМ) бедра и зсе они были госпитализированы для оперативного лечения уже застарелых повреждений.
Также неудовлетворительно поставлена диагностика острых эазрывов СКА. По данным Hastings [1980] не диагностируются 80% эазрывов передней крестообразной связки (ПКС) и малоберцовой <оллатеральной связки (МКС). Кузнецов И.А. [1990] показал, что травильный диагноз до поступления в клинику был установлен
лишь в 23% случаев. Маслаков Е.А. и Шведиков О.Л. [1977] даже считают, что трудности в диагностике острых разрывов связок КС "непреодолимы".
Но даже при правильной и относительно ранней диагностике специалисту трудно ориентироваться в огромном потоке литературы, которая содержит противоречивые, нередко взаимоисключающие рекомендации, касающиеся показаний к операции, выбора времени и способов ее выполнения, ведения послеоперационного периода -т.е. всех узловых вопросов, от решения которых зависит исход лечения конкретного повреждения у конкретного больного.
Целый ряд важных вопросов лечения повреждений КС остаются недостаточно разработанными. Так, в большинстве случаев после репозиционного остеосинтеза внутрисуставных переломов требуется длительная гипсовая иммобилизация, которая затрудняет и замедляет репаративные процессы сухожильной и мышечной ткани и ухудшает функциональные результаты.
Почти неизвестны такие методы оперативного лечения как закрытый остеосиятез переломов мыщелков большеберцовой кости под артроскопическим и рентгенологическим контролем, стабильный остеосиятез фиксатором DCS при над-надмежмыщелковых переломах бедра, не проводится предоперационное планирование и т.;
В отечественной литературе крайне мало работ, посвященкы> лечению многооскольчатых и отрывных переломов надколенника, не обоснованы показания к резекции надколенника и пателлэктомш (ПЭ). Практический травматолог незнаком со способами зашиті сухожильного шва при острых повреждениях ЧГМ и связки надколенника (СН), при отрывных переломах его полюсов и после ПЭ.
До сих пор остается сугубо консервативной тактика лечения острых наружных вывихов надколенника, в том числе, и сопровож-
- з -дающихся повреждениями медиальной части РА. Много нерешенных вопросов и в проблеме лечения острых разрывов связок КС. Так, противоречивы рекомендации в отношении сроков и способов выполнения первичного шва и рефиксации, не выработаны показания к первичному укреплению шва и реконструкции связок.
Существующие способы шва и ауто-аллопластики коллатеральных и крестообразных связок часто не в состоянии обеспечить достаточную устойчивость сустава, особенно при множественных разрывах СКА. Практически неизвестны особенности лечения повреждений связочного аппарата сустава при внутрисуставных переломах, переломах диафиза бедра и болыпеберцовой кости на той же стороне. Особенно много путаницы в вопросах ведения послеоперационного периода.
Все перечисленные нерешенные и спорные вопросы подчеркивают актуальность избранной темы исследования и свидетельствуют о ее социально-экономической значимости.
Цель и задачи исследования.
Цель работы: создать современную эффективную систему хирургического лечения повреждений КС в остром периоде травмы. Основные задачи исследования:
усовершенствовать раннюю диагностику повреждений РА и СКа.
определить показания к ранним оперативным вмешательствам при повреждениях связочного аппарата, к резекции надколенника и ПЭ, к закрытому остеосинтезу внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости, к чрескожному погружному шву ЧГН бедра.
пересмотреть тактику лечения „ острых наружных вывихов
- 4 -надколенника, сочетанных с разрывами медиальной части РА.
усовершенствовать методы хирургического лечения повреждений РА с применением способов защиты сухожильного шва с использованием проволочных блокирующих петель, исключающих необходимость дополнительной внешней иммобилизации.
упростить и сделать более надежными хирургические способы восстановления при острых разрывах крестообразных и коллатеральных связок, включая способы реинсерции, шва, его первичного укрепления и реконструкции.
разработать комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном периоде, направленный на отказ от внешней иммобилизации (или сокращение ее сроков) с началом движений в оперированном суставе в ближайшие после операции дни.
определить характер ошибок и осложнений, повлиявших на исходы лечения и предложить способы их предотвращения.
изучить отдаленные результаты лечения больных с острыми повреждениями КС, провести сравнительный анализ результатов в зависимости от сроков и способов оперативного лечения и характера повреждений.
Научная новизна исследования.
определена степень информативности клинико-функциональ-ных тестов для выявления характера и локализации повреждений РА и СКА в остром периоде травмы.
разработаны и внедрены оригинальные методы защиты сухожильного шва при повреждениях РА.
определены показания и разработаны способы резекции надколенника и ПЭ, включая новые методы аутопластического восстановления дефектов РА.
пересмотрена традиционная тактика лечения острых наружных вывихов надколенника с применением раннего оперативного восстановления поврежденной медиальной части РА.
разработан новый для отечественной травматологии способ закрытого остеосинтеза переломов мыщелков болыпеберцо'вой кости под артроскопическим и рентгенологическим контролем.
внесены некоторые принципиальные изменения в уже известные способы аутопластики крестообразных связок и впервые разработан и внедрен метод раздельного зндопротезирования их пучков с разнопеременным натяжением лавсановых лент _в остром периоде травмы.
впервые разработан новый оригинальный способ укрепления шва ,или замещения болыиеберцовой коллатеральной связки (БКС) с применением пучков лавсановых нитей, натянутых на 3 винтах или 2 скобах, обеспечивающих стабильность внутреннего отдела сустава при разных углах сгибания голени.
определен новый подход к раннему восстановлению разорванных связок при внутрисуставных переломах и диафизарных переломах бедра и голени на той же стороне.
впервые в практике применен метод чрескожного погружного шва при частичных разрывах ЧГМ бедра и разработана диагностика таких повреждений в первые часы после травмы.
разработаны новые инструменты, облегчавшие и упрощающие выполнение отдельных этапов операций.
определен новый для отечественной травматологии комплекс лечебных мероприятий после восстановления повреждений СКА КС.
Научно-практическая значимость и реализация результатов. Предлагаемый комплекс диагностических функциональных тес-
тов должен способствовать более ранней и точной диагностике разрывов связок и РАКС.
Разработанные новые оригинальные способы защиты сухожильного шва, резекции надколенника и БЭ, аутопластического восстановления дефектов РА, эндопротезирования крестообразных связок и БКС, чрескожный погружной шов при частичных разрывах ЧГМ бедра отличаются надежностью, малой травматичностыо, технической простотой и, поэтому, могут быть использованы не только в специализированных клиниках, но и в районных больницах.
Модифицированные методы аутопластики крестообразных связок могут быть внедрены в практику любого травматологического стационара.
Раннее восстановление разорванных при остром наружном вывихе надколенника медиальных структур будет способствовать более быстрой нормализации функции поврежденного сустава и предо гвращешш развития привычного вывиха надколенника. В остром периоде травмы такие операции технически просты и надежны.
Предложенные инструменты и приспособления для технического обеспечения операций упрощают выполнение многих этапов операции, уменьшают их травматичность, сокращают продолжительность и количество занятых специалистов. Их изготовление просто и доступно.
Рекомендованный комплекс лечебных мероприятий в раннем послеоперационном и реабилитационном периодах может быть использован в любом медицинском учреждении.
Разработанные способы хирургического лечения повреждений КС в остром периоде травмы успешно применяются'в 1, 4, 64 Городских Клинических больницах г. Москвы и госпитале ИОВ К 3, являющихся клиническими базами кафедры ортопедии, травматоло-
- 7 -гии и хирургии экстремальных ситуаций Российского Государственного медицинского университета.
Представленные материалы включены в курс ФПК для преподавателей профильных кафедр многих вузов страны, они используются на тематических лекциях и практических занятиях со студентами.
С комплексом проведения послеоперационного и реабилитационного периодов ознакомлены врачи травматологических пунктов г.Москвы, путем направления им подробных письменных рекомендаций.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Острые повреждения РА нуждаются в ранней диагностике и являются показанием к оперативному лечению в максимально ранние сроки. Методом выбора следует считать рефиксацию или сухожильный шов с наложением блокирующей проволочной петли, разгружающей зону контакта сухожилие-кость или сухожилие-сухожилие и исключающей необходимость в дополнительной внешней иммобилизации. Бри частичных разрывах ЧГМ бедра может быть с успехом применен чрескожный погружной шов. При острых травматических перерастяжениях ЧГМ и СН показана операция тонизирующей миоте-нопластики.
-
Необходимо пересмотреть существующую консервативную тактику (вправление-гипс) при острых наружных вывихах надколенника, сопровождающихся разрывами медиальной часта РА сустава в сторону ранних восстановительных операций, что будет способствовать быстрому восстановлению функции и предотвращению рецидивов вывиха.
-
При оскольчатых переломах нижнего полюса надколенника показана реакция поврежденной части с восстановлением РА и
- 8 -наложением блокирующей петли. Для замещения дефекта РА могут быть использованы разработанные способы аутопластики. Цател-лэктомию следует рассматривать как операцию выбора у пациентов преклонного возраста при многооскольчатых переломах. Операция должна завершаться наложением блокирующей петли, что позволяет исключить гипсовую иммобилизацию и начать раннее восстановительное лечение.
4. Артроскопический и рентгенологический контроль позво
ляет достичь точной репозиции и обеспечивает правильное прове
дение винтов при закрытом остеосинтезе переломов мыщелков
большеберцовой кости со смещением фрагмента, при отсутствии
компрессии суставной поверхности. Компрессионные переломы мы
щелков подлежат открытой репозиции и первичной аутопластике
костного дефекта.
При переломах, сочетанных с разрывами связок, показан ос-теосинтез перелома и одномоментное восстановление всех поврежденных элементов СКА.
-
При над-надмежмыщелковых переломах дистального конца бедра со смещением отломков методом выбора является стабильный остеосинтез Г-образной пластинкой или фиксатором DCS.
-
Отрывные переломы межмыщелкового возвышения со смещением являются вариантом дистального отрыва ПКС с костным фраг-ментом и требуют оперативной фиксации ( внутрикостный шов, остеосинтез винтом ) в максимально ранние сроки.
' 7, В подавляющем большинстве случаев клиническое обследование с выполнением функциональных тестов (при необходимости с адекватным обезболиванием) позволяет достаточно точно определить характер и локализацию повреждений СКА в остром периоде травмы.
-
Показаниями для восстановления в остром периоде травмы яеляются множественные разрывы связок, полные изолированные разрывы связок у больных, предъявляющих повышенные требования к функционированию сустава, повреждения связок, сочетакные с внутрисуставными и диафизарными переломами бедра и голзни на той же стороне.
-
Разработанные способы рефиксацки, первичного шва с его укреплением, способы аугопластической реконструкции и эндопро-тезирования технически просты, достаточно надежны и обеспечивают стабильность в различных положениях сустава. При первичной ауто-аллопластической реконструкции крестообразных связок целесообразно их предварительное иссечение, что облегчает изометрическое проведение трансплантатов.
10. Предлагаемый комплекс лечебных мероприятий в послео
перационном и реабилитационном периодах основан на преемствен
ности наблюдения и обеспечивает полное и максимально быстрое
восстановление Функции поврежденного сустава.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены в 16 докладах на заседаниях научных обшеств травматологов-ортопедов г.Москвы и Московской области, Ярославско-Костромского-Воло-годского межобластного обдестза, на Всесоюзных съездах и конференциях.
Публикации.
По материалам диссертации опубликованы 25 научных работ: (из них - 10 в центральных медицинских журналах),авторское свидетельство на изобретение и 2 рационализаторских предложения отраслевого значения.
Объем и структура диссертации.
