Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема лечения пострадавших с сочетанной травмой в последнюю четверть 20 века заняла одно из ведущих мест, что объясняется ее большой социальной значимостью Сочетанные травмы являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у населения в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место Если же считать смертность от травм по годам недожитой жизни (как это делают в большинстве стран по рекомендации ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных болезней вместе взятых (Соколов В А 2006, Шапиро К.И 1991, Hardaway R.M 2000)
Пострадавшие с сочетанной травмой составляют 10-12% больных травматологического профиля в крупных стационарах (Селезнева С.А 2004; Николенко В К. 1999) и являются основным контингентом реанимационных отделений больниц. Летальность при политравмах очень высока и составляет по данным отечественной литературы от 13,9% (Бондаренко А.В 2004) до 49,5% (Ермолов АС 2002; Пожариский В Ф 1989, Марчук В Г 2000) а за рубежом от 11,2 до 24,0% (Eppihimer MJ 2001, Kulme С А 2005) Количество пострадавших с политравмами, поступающих в клинику в состоянии травматического шока, составляет от 45,6% до 76,3% (Гуманенко Е К 2004, Гончаров А В 2002, Соколов В А 2006), причем в первые сутки погибает от 8,5% до 50,2% пострадавших (Гуманенко Е.К 2004, Пушков А.А 1999; Diraison Y. 2003), а у 18-25% выживших пострадавших развивается полиорганная недостаточность (Гринев MB 2001, Wagner D. 2002). Сочетанная травма характеризуется длительной утратой трудоспособности Частота развития осложнений составляет 3,9-78% [В.М. Соловьев 2002, Колесников, В.В. 2005], а неудовлетворенные результаты лечения и стойкая инвалидизация развивается у 3,3-40% пострадавших (Пожариский В Ф 1989, Ермолов А.С. 2002; Агаджанян В В 2002).
Диагностика и лечение тяжелых механических повреждений, сопровождающихся шоком и острой кровопотерей, с последующим развитием полиорганной недостаточности является наиболее сложной и актуальной проблемой (Шапот ЮБ 2004), так, как начальные проявления недостаточности различных органов и систем бывают трудно уловимы Это приводит к запоздалой диагностике органных дисфункций, при которых лечебные мероприятия нередко уже неэффективны (Гуманенко Е К. 2004).
Лечение осложнений сочетанной травмы по мере их проявления, даже с использованием самых современных методов
интенсивной терапии, часто не устраняет развитие декомпенсации ауторегуляторных механизмов, поэтому нередко исход травмы определяется комплексом превентивных мероприятий направленных на предотвращение различных нарушений гомеостаза (С Ф Багненко С Ф. 2002^ Немченко Н С 2001)
Одной из клинических проблем сочетанной травмы является феномен (синдром) взаимного отягощения повреждений Особенность его qocTOHT в том, что каждое из локальных повреждений может не представлять угрозы для жизни пострадавшего, а в совокупности эти повреждения ставят организм на грань гибели В этом случае, роль ведущего патогенетического фактора приобретает не морфологический компонент повреждения, а совокупный функциональный ущерб, понесенный вследствие феномена (синдрома) взаимного отягощения повреждений (ЕрюхинИА 1996, Гринев М.В 1997)
Наряду с этим, каждое конкретное повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, с большим риском инфекционных осложнений и значительно ухудшает прогноз в отношении восстановления одной или нескольких функций организма или самой жизни пострадавшего (Корнилов Н В 1998) В отечественной литературе, к сожалению, синдром взаимного отягощения повреждений был только декларирован без конкретной разработки этого понятия (Гринев М.В 2001, Анкин Л.Н 2004, Брюсов П Г. 2001) Однако в западных медицинских публикациях проблема влияния различных анатомических повреждений друг на друга вызывает,все больший интерес, особенно в связи с внедрением системы «контроля повреждений» ( Shapiro М В 2000, Roberts С S 2005, Раре Н С. 2002]
Изменения жизнедеятельности организма при травматической болезни представляют собой проявление системных и локальных патологических процессов, возникающих, как правило, в ответ на множественные и сочетанные повреждения Механизмы развития таких системных патологических процессов, как шок, кровопотеря, эндогенный токсикоз, изучались многими исследователями, представления об их роли в патогенезе травматической болезни можно считать сформировавшимися (Багненко С Ф 1999, Селезнев, С.А1984]
Цель исследования. Целью исследования является определить место и значение синдрома взаимного отягощения повреждений у больных с сочетанной и множественной травмой для прогнозирования течения тяжелой сочетанной травмы в раннем периоде и выбора тактики лечения повреждений опорно-двигательного аппарата.
Задачи исследования:
На основе анализа летальности в группах пострадавших с сочетаннои травмой, ранжированных в соответствии с ведущим (доминирующим) повреждением, сравнить частоту летальных исходов в различных группах пострадавших
На основе рандомизированного анализа летальных исходов у пострадавших с сочетаннои травмой, поступивших в НИИ СП им Н В. Склифосовского за 2002-2003 год, определить время их наступления и выявить основные причины летальных исходов.
Провести сравнительную оценку трех групп пострадавших с тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой, травмой опорно-двигательного аппарата, грудной клетки, и двух групп пострадавших с сочетаннои черепно-мозговой травмой и травмой опорно-двигательного аппарата, черепно-мозговой травмой и травмой грудной клетки и определить.
- частоту развития травматического шока в исследуемых
группах,
частоту развития тромботических осложнений в исследуемых группах,
частоту развития бронхолегочных осложнений в исследуемых группах
4. с учетом полученных данных создать лечебно-тактическую схему лечения повреждений опорно-двигательного аппарата у пострадавших сочетаннои травмой в зависимости от тяжести травмы и сочетания повреждений.
5 Изучить непосредственные результаты лечения повреждений опорно-двигательного аппарата у пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой с применением разработанного алгоритма
Научная новизна исследования. На основе объективной оценки тяжести повреждений был проведен анализ летальности в различных клинических группах сочетаннои травмы, подробно изучены причины и сроки наступления летальных исходов в специализированном хирургическом стационаре;
впервые были установлены проявления синдрома взаимного отягощения и дано его научное определение,
доказано неодинаковое влияние повреждений различных органов и систем на общее состояние пострадавшего и на развитие осложнений;
разработана лечебно-тактическая схема лечения повреждений опорно-двигательного аппарата у пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой
Научно-практическая значимость работы. Разработаны новые лечебно-тактические схемы у пострадавших с тяжелой
сочетанной травмой, основанные на разработке и анализе синдрома взаимного отягощения повреждений с использованием объективной оценки степени тяжести повреждений и тяжести состояния, что позволило сделать более целенаправленными диагностические мероприятия, уменьшить количество диагностических и тактических ошибок при несоответствии тяжести состояния и клинических данных, направить действия врача на выявление скрытых повреждений, снизить количество инфекционных осложнений и как следствие летальность у тяжелопострадавших с сочетанной и множественной травмой
Основные положения выносимые на защиту 1. Синдром взаимного отягощения повреждений при политравме обусловлен влиянием различных повреждений друг на друга, и проявляется увеличением тяжести состояния пострадавшего, увеличением количества осложнений и высокой частотой летальных исходов.
2 Клинические проявления синдрома взаимного отягощения
повреждений в группах с доминирующей травмой головного мозга в
сочетании с травмой опорно двигательного аппарата и грудной клетки
не одинаковы и проявляются в изменении количества жизнеопасных
осложнений и различным уровнем летальности в этих группах
3 На основе оценки тяжести повреждений, и тяжести состояния,
а таклсе клинического течения в первые 3 часа с момента травмы всех
пострадавших с тяжелой сочетанной травмой можно разделить на три
группы в зависимости от тяжести состояния стабильное, пограничное
и критическое
4 Выбор тактики лечения и применения различных методов
остеосинтеза повреждений ОДА у пострадавших с сочетанной
травмой зависит от тяжести доминирующего повреждения и
сочетания повреждений различных областей тела
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Международном научном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (г Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Научные основы медицины катастроф и организация медицинской помощи населению при ЧС» (г Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений» (г Ленинск-Кузнецкий, 2005); на VIII съезде травматологов-ортопедов России (г Самара 2006)
Публикации. Основные положения диссертации изложены в 9 печатных научных работах, в том числе 5 в центральной печати
Внедрение результатов работы в практику. Основные результаты работы используются в практической работе отделения
множественной и сочетанной травмы НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского, отделения сочетанной травмы МУЗ «Городская больница №1» г Барнаула.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, содержит 11 рисунков, и 30 таблиц Список литературы включает 203 источника (122 отечественных и 81 зарубежный).
