Введение к работе
Актуальность проблемы. Локтевой сустав, как орган движения
верхней конечности и выполнения трудовых навыков, является важным в биомеханической системе человека. Нередко повреждения верхней конечности приводят к снижению качества жизни пострадавших в связи с возникновением деформаций, тяжелых контрактур, анкилозов, остеоартрозов локтевого сустава и, как следствие их, болевого синдрома (N.V. Ьикоуаидр., 1997).
Согласно литературным источникам, среди различных повреждений верхней конечности травмы локтевого сустава наиболее частые и составляют 40-50% от всех травм опорно-двигательной системы (В.Т. Стужина, 1997). При этом контрактуры локтевого сустава составляют от 12,5 до 58,3% при не осложненных переломах и 82% - при осложненных (А.А. Титов, 1998; СИ. Мальцев, В.А. Аверкиев, 1999).
Наиболее тяжелым осложнением травм и лечебного процесса является оссификация тканей сустава (И.Е. Никитюк, НА Овсянкин, 1996), которая трудно поддается лечению.
Остается высоким процент (до 15%) возникновения околосуставных деформаций локтевого сустава после травматических и микробных повреждений сустава, особенно в детском возрасте (Ю.К. Илюшенко, 1990). Часто при последствиях повреждений локтевого сустава развивается остеоартроз с выраженным болевым синдромом, который К.И. ШапирО'С соавт. (1998) выявили в 60% случаев.
Распространенными диагностическими методами являются рентгенография, рентгеноконтрастная артрография, компьютерная томография и тепловизионное исследование. Учитывая анатомические особенности строения локтевого сустава, сложность конфигурации его костных образований, исследователи вынуждены использовать для диагностических целей дорогостоящие приборы. Поэтому поиск неинвазивных, не дорогостоящих, но высокоинформативных способов диагностики заболеваний локтевого сустава является важным направлением в исследовательской работе.
. Результаты реабилитационного лечения пациентов с последствиями повреждений локтевого сустава часто не удовлетворяют хирургов. Так, по данным А.Н. Кондрашева и И.В. Бойко (1991) удовлетворительные и плохие результаты реабилитации отмечаются у 40% пациентов, а 18-20% остаются стойкими инвалидами. B.F. Моггеу (1990) определил, что осложнения после оперативного лечения больных с контрактурами локтевого сустава составляют 27%.
Внедрение в практическое здравоохранение аппаратов чрескостной фиксации (М.В. Волков, О.В. Оганесян, 1986,1992; НА Алиев, А.Г. Алиев, Д.Н. Алиев, 1989; Ф.И. Горня, В.И. Иванов, Б.Н. Балашев, 1991; СБ. Королев, 1994; Ю.П. Солдатов, ЇСИ. МащінД1иД».Аверкіівв, 9 ;
Г^ОС, ІІДЦИОИЛЛЬНМП
библиотек* 1 з
Ph. Gicquel, В. De Billy, CI. Karger и др., 2000; O.B. Оганесян, Н.В. Селезнев, В.В. Троценко, 2002; О.В. Оганесян, Н.В. Селезнев, 2003) позволило повысить результативность лечения пациентов. Однако применение существующих шарнирно-дистракционных аппаратов для устранения контрактур и различных деформаций технически сложно из-за трудности определения оси сустава и не всегда эффективно. Отсутствие универсальности существующих аппаратов ограничивает их применение для стабильного остеосинтеза и пространственного перемещения костей. Окончательно нерешен вопрос о сроках начала оперативного лечения последствий повреждений локтевого сустава после травмы. Также не разрешены проблемы, касающиеся послеоперационного ведения больных, в том числе сроков начала разработки сустава, профилактики различных осложнений. Остаются неразрешенными вопросы, касающиеся применения аппарата Илизарова при лечении больных с деформациями, остеоартрозами, анкилозами, застарелыми вывихами костей локтевого сустава. Данные положения определили ряд научно-исследовательских задач в плане дальнейшей разработки способов, методов лечения больных с последствиями повреждений области локтевого сустава и обоснования системы реконструктивно-восстановительного лечения с применением аппарата Илизарова.
Цель исследования: разработать и обосновать новые технологии вне- и внутрисуставных операций, повышающих эффективность хирургической реабилитации при лечении больных с последствиями повреждений локтевого сустава.
Задачи исследования:
1. Методами лучевой диагностики (рентгенографии,
улырасонографии, двуфотонной абсорбциометрии, радионуклидного и
тепловизионного исследований) изучить анатомические, функциональные
изменения тканевых структур локтевого сустава у больных с последствиями
его повреждений;
2. Определить основополагающие анатомо-функциональные,
биомеханические факторы, влияющие на выбор оперативной методики
лечения больных с последствиями повреждений локтевого сустава, и
выработать дифференцированные показания к методикам остеосинтеза;
По показателям радионуклидных исследований локтевого сустава у больных с контрактурами установить оптимальные сроки внутрисуставных методик оперативного лечения;
Усовершенствовать известные и разработать косые способы и устройства для лечения больных в зависимости от анатомо-функциональных нарушений;
5. Определить ошибки и осложнения у больных в процессе
реабилитации, выработать методы их лечения и профилактики;
6. Изучить ближайшие, отдаленные исходы и эффективность
реконструктивно-восстановительного лечения;
7. Разработать и обосновать систему реконструктивно-
восстановительного лечения больных с применением аппарата Илизарова
при последствиях повреждений локтевого сустава.
Выносимые на защиту положения:
1. Реконструктивно-восстановительное лечение больных с
последствиями повреждений локтевого сустава представляет единство
диагностических, технологических и функциональных мероприятий,
составляющих систему медицинской реабилитации с высокой анатомо-
функциональной результативностью;
2. Внедрение разработанной системы реабилитационных
мероприятий в клиническую практику лечения больных с последствиями
повреждений локтевого сустава позволяет снизить процент неудач, ошибок
и осложнений.
Материалы и методы исследования.
Работа выполнена на базе клинических отделений Российского научного центра "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика ГА Илизарова. Изучен процесс реабилитации у 177 больных (179 суставов) с последствиями механической и микробной травмы верхней конечности (из них по новым методикам - 127 пациентов): контрактурами -(100 человек), анкилозами (19 больных), варусной и вальгусной деформацией локтевого сустава (27 пациентов), застарелыми вывихами костей локтевого сустава (7 больных), псевдоартрозом локтевого отростка (5 человек), остеоартрозом локтевого сустава I-II стадией с болевым синдромом и нарушением функции (19 больных). Пациенты находились на лечении в период с 1972 по 2003 год. Использовались методы клинического, рентгенологического, статистического, математического, физиологического, ультразвукового, радионуклидного, тепловизионного исследований, а также метод двуфотонной абсорбциометрии.
Статистическую обработку материала осуществляли с помощью русской версии Microsoft Excel 5,0 на персональном компьютере Pentium-1. Результаты исследований обработаны статистическим методом с вычислением средней арифметической и ошибки средней (М+ш). Достоверность различий между группами наблюдений оценивали параметрическими и непараметрическими критериями.
Оценку результатов лечения изучали комплексно, по совокупности анатомо-функциональных признаков реабилитации, с помощью таблиц балльной оценки реабилитационных мероприятий в ближайшие (до одного года) и в отдаленные (более одного года) сроки после выписки больных из стационара. В таблицы были включены следующие признаки: наличие и характер болевого синдрома в локтевом суставе, изменение силы мышц
сгибателей и разгибателей предплечья, динамика нейрососудистых нарушений верхней конечности, амплитуда движений в локтевом суставе, коэффициенты и показатели увеличения объема движений, изменение трудоспособности, данные рентгенографии (динамика признаков остеоартроза, наличие оссификации, характер суставных поверхностей).
У больных с деформациями, контрактурами, застарелыми вывихами локтевого сустава и псевдоартрозами локтевого отростка каждый признак таблицы имел показатели в баллах от 0 до 3. Хорошим результатом лечения считали увеличение амплитуды движений в локтевом суставе на 75-100% от дефицита его объема при отсутствии болевого синдрома, нейрососудистых нарушений, усугубления признаков остеоартроза, снижения силы мышц сгибателей и разгибателей предплечья при условии восстановления трудоспособности. Сумма показателей соответствовала 14-21 баллу. Удовлетворительный результат реабилитации характеризовался улучшением функции локтевого сустава, отсутствием болей, нейрососудистых нарушений, усугубления остеоартроза, отрицательной динамики со стороны силы мышц верхней конечности и сохранением трудоспособности. Сумма показателей составила 8-13 баллов. К плохим результатам лечения относили случаи отсутствия увеличения амплитуды движений в локтевом суставе, возникновения болевого синдрома, усугубления признаков остеоартроза, снижения трудоспособности. Больные нуждались в последующем восстановительном лечении. Показатель соответствовал 0-7 баллам.
У больных остеоартрозом локтевого сустава каждый признак таблицы соответствовал 0, 1 или 2 баллам. Хорошим результатом лечения соответствовала сумма баллов показателей равная 9 - 12, удовлетворительным - 7 - 8 и неудовлетворительным - 0 - 6.
При анкилозе локтевого сустава результат лечения оценивали как удовлетворительный (отсутствие болевого синдрома, признаков невропатии, нестабильности в локтевом суставе, отрицательной динамики со стороны силы мышц сгибателей и разгибателей предплечья; увеличение амплитуды активных движений на 45 и более) или неудовлетворительный (при наличии одного из перечисленных выше признаков и увеличении амплитуды движений в локтевом суставе менее чем на 45).
Научная новизна и практическая значимость результатов
исследования. На основе механобиологических закономерностей
репаративной регенерации тканей, биомеханических характеристик верхней конечности впервые выработана система лечебно-реабилитационных мероприятий с применением рациональных компоновок аппарата Илизарова у больных с последствиями повреждений локтевого сустава.
Предложены способы определения причин нарушения функции локтевого сустава, основанные на ультрасонографии и двуфотонной абсорбциометрии. Впервые по данным ультрасонографии изучены
анатомические изменения ямки локтевого отростка при контрактурах и остеоартрозах.
Уточнены и обоснованы оптимальные сроки начала оперативного лечения больных с контрактурами. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение новые рациональные методики диагностики и оперативного лечения пациентов с последствиями травм локтевого сустава, оптимальные устройства и компоновки аппарата Илизарова для лечения данного контингента больных (способ ультразвукового исследования ямки локтевого отростка, заявка № 95113127, приоритет от 20.07.95.; способ диагностики контрактур локтевого сустава, патент 2136208 РФ; устройство для устранения контрактур локтевого сустава, свидетельство № 1420 РФ; направляющее устройство для остеотомии, свидетельство № 3542 РФ; устройство для лечения локтевого сустава, свидетельство № 12958 РФ; устройство для лечения локтевого сустава, патент 35968 РФ; способ устранения сгибательной контрактуры локтевого сустава, патент 2074666 РФ; способ лечения деформирующего артроза локтевого сустава, патент 2150909 РФ; способ лечения больных с контрактурами локтевого сустава, патент 2177753 РФ; способ восстановления функции локтевого сустава, патент 2198613 РФ; способ хирургического лечения несращений локтевого отростка, патент 2225177 РФ; способ лечения застарелого вывиха головки лучевой кости и устройство для его осуществления, заявка № 2002129070, приоритет от 30.10.02.). Определены дифференцированные показания к применению рациональных компоновок аппарата Илизарова, методик оперативного лечения больных с последствиями повреждений локтевого сустава. Предложены мероприятия по предупреждению и устранению возможных ошибок и осложнений.
Технические решения и новизна разработок защищены 10 патентами на изобретения и свидетельствами на полезные модели, двумя приоритетными справками на предполагаемые изобретения и полезные модели, свидетельством об официальной регистрации программы для ЭВМ (свидетельство № 990793 РФ), 31 удостоверением на рационализаторские предложения, направленными на усовершенствование технологий остеосинтеза, оперативных вмешательств, предоперационного обследования, послеоперационного ведения пациентов с последствиями повреждений локтевого сустава.
Внедрение результатов исследования в практику
здравоохранения. В процессе исследований выработано пособие для врачей ортопедов-травматологов, позволяющее применять и улучшать качество лечения больных с данной патологией. Материалы диссертации включены в программу последипломного образования врачей на кафедре травматологии и ортопедии Факультета повышения квалификации Тюменской медицинской академии (г. Курган). Разработанные методики лечения внедрены в практическую деятельность клиники РНЦ «ВТО» им. академика
ГА Илизарова, городской клинической больницы № 9 и ожогового центра г. Саратова, опубликованы в монографиях «Псевдоартрозы, дефекты длинных костей верхней конечности и контрактуры локтевого сустава (базовые технологии лечения аппаратом Илизарова)» (В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, Л.М. Куфтырев, Ю.П. Солдатов. - Курган: ИПП «Зауралье», 2001.- 406 с.) и «Pseudarthrosis, Defects of the Long Bones of Upper Limb and Contractures ofthe Elbow» (V.I. Shevtsov, V.D. Makushin, L.M. Kuftyrev, Y.P. Soldatov. - Kurgan, 2002. - 413 p.).
Апробация и публикация основных положений исследования. Основные положения диссертационного исследования доложены на итоговых научных конференциях РНЦ "ВТО" им. академика ГА. Илизарова в 1994, 1995, 2000 гг., на заседаниях Курганского областного общества травматологов-ортопедов в 1997, 1999, 2003 гг., на научно-практической конференции врачей Курганской области в 1994, 1997-2003 гг., на итоговой научной конференции НИЦТ "ВТО" в г. Казани в 1994 г., на региональной конференции в г. Омске в 1998 г., на конференции в г. Барнауле в 1999 г., на международных и всероссийских конференциях в г. Кургане в 2000, 2002 -2004 гг., на международных конгрессах в г. С. Петербурге в 1997, 1998,2003 гг., на 7 международном конгрессе AOLF (Ливан, Бейрут) в 2000 г.
По теме диссертации опубликовано 75 научных работ в областных, республиканских и международных изданиях, в том числе пособие для врачей, монография (на английском и русском языках). Подготовлены методические рекомендации.
В 1996 г. фрагмент диссертационного исследования по внесуставной оперативной мобилизации локтевого сустава отмечен дипломом Фонда Илизарова.
Научно-исследовательская работа, посвященная лечению больных с контрактурами локтевого сустава, в 1997 г. удостоена стипендии Французского общества травматологов-ортопедов (SO.F.СО.Т., Париж).
По результатам конкурса на конференции молодых ученых 20-21 апреля 2000 г. (ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова, г. Москва) научная работа, посвященная восстановлению функции локтевого сустава при артрогенных контрактурах, отмечена почетной грамотой.
За монографию «Псевдоартрозы, дефекты длинных трубчатых костей верхней конечности и контрактуры локтевого сустава» соискатель в 2004 г. награжден дипломом лауреата премии Губернатора Курганской области в сфере науки, техники и инновационной деятельности.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, пяти приложений и изложена на 319 машинописных страницах (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 134 рисунками и 78 таблицами. Список литературы включает 277 работ, из них отечественных - 225, зарубежных - 52.
Диссертация выполнена по плану НИР ГУ Российского научного центра "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика ГЛ. Илизарова (номер госрегистрации 01.99.0009263).
Похожие диссертации на Реконструктивно-восстановительное лечение последствий повреждений локтевого сустава с применением аппарата Илизарова
