Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние вопроса лечения переломовывихов голеностопного сустава и их последствий (Обзор литературы)
1.1. Медико-социальная значимость переломовывихов голеностопного сустава 16
1.2. Консервативное лечение 22
1.3. Оперативное лечение 32
1.3.1. Погружной остеосинтез 34
1.3.2. Чрескостный остеосинтез 39
1.4. Реабилитация 41
1.5. Резюме 45
ГЛАВА Н. Анатомо-физиологические, биомеханические особенности голеностопного сустава .
2.1. Анатомо- биомеханические особенности голеностопного сустава 46
2.2. Современные взгляды на патоморфологические изменения и особенности репаративной регенерации при переломовывихах голеностопного сустава и их последствиях 57
2.3. Резюме 63
ГЛАВА Ш. Характеристика традиционных методов лечения больных с переломовьшихами голеностопного сустава .
3.1.Общеклиническая характеристика пациентов с переломовыви-хами голеностопного сустава, по материалам базовой клиники 64
3.2. Клинико-статистическая оценка результатов лечения больных с переломовывихами голеностопного сустава 69
3.2.1. Консервативное лечение 72
3.2.2. Оперативное лечение 79
87 95 96 103 111 119 121
ГЛАВА IV. Теоретические основы для совершенствования методов лечения переломовывихов голеностопного сустава .
4.1. Наш взгляд на движения таранной кости в голеностопном суставе
4.2. Классификация подвывихов таранной кости при переломовы-вихах голеностопного сустава
4.2.1. Клинико-рентгенологическая картина подошвенного и тыль ного подвывихов таранной кости
4.2.2. Клинико-рентгенологическая картина нижнего подвывиха таранной кости
4.3. Классификация посттравматической нестабильности голеностопного сустава при его переломовывихах
4.4. Биомеханическая классификация переломовывихов голеностопного сустава
4.5. Теоретическое обоснование функционального метода лечения переломовывихов голеностопного сустава
ГЛАВА V. Консервативное лечение переломовывихов голеностопного сустава
5.1. Способ ручной репозиции и фиксации отломков при переломовывихах голеностопного сустава с биомеханических позиций 124
5.2. Биомеханическое обоснование нового способа проведения закрытой репозиции и фиксации 129
5.3. Описание разработанного репозиционного аппарата, способа проведения закрытой аппаратной репозиции и фиксации 135
5.4. Особенности внешней стабилизации отломков при консервативном лечении переломовывихов голеностопного сустава 147
5.5. Функциональный консервативный способ лечения переломо-вывихов голеностопного сустава 153
5.6. Математическое исследование стабильности отломков в повязке "сапожок" в зависимости от ее длины и способа репозиции 180
5.7. Ближайшие результаты, отдаленные исходы, ошибки и осложнения функционального консервативного лечения больных с пере-ломовывихами голеностопного сустава 190
ГЛАВА VI. Оперативное лечение переломовывихов голеностопного сустава .
6.1. Оперативные доступы к голеностопному суставу 196
6.2. Последовательность восстановления элементов поврежденного голеностопного сустава 199
6.3. Экспериментальные исследования стабильности моделей переломов при использовании конкретного фиксатора при перело-мовывихах голеностопного сустава 201
6.4. Наш подход к проведению дополнительной внешней фиксации после оперативного лечения переломовывихов голеностопного сустава ! 212
6.5. Методики операций при подсиндесмозных переломах 226
6.6. Методики операций при чрезсиндесмозных переломах и их последствиях 231
6.6.1 Особенности разработанных операций при чрезсиндесмозных переломах малоберцовой кости сочетающихся с переломом заднего края болыпеберцовой кости 243
6.7. Методики оперативных вмешательств при надсиндесмозных переломах и их последствиях 251
6.7.1. Особенности разработанных операций при надсиндесмозных переломах малоберцовой кости сочетающихся с переломом
заднего края болыпеберцовой кости 262
6.8. Ближайшие результаты, отдаленные исходы, ошибки и осложнения функционального оперативного лечения больных с переломовывихами голеностопного сустава 272
Заключение 278
Выводы 289
Практические рекомендации 292
Список литературных источников 294
- Медико-социальная значимость переломовывихов голеностопного сустава
- Современные взгляды на патоморфологические изменения и особенности репаративной регенерации при переломовывихах голеностопного сустава и их последствиях
- Клинико-статистическая оценка результатов лечения больных с переломовывихами голеностопного сустава
- Способ ручной репозиции и фиксации отломков при переломовывихах голеностопного сустава с биомеханических позиций
Медико-социальная значимость переломовывихов голеностопного сустава
Проблема ПВ ГСС и их последствий остается актуальной до настоящего времени, а их лечение - одна из ведущих медико-социальных проблем современной травматологии.
По единодушному мнению большинства исследователей слагаемыми успешного исхода лечения сложных внутрисуставных повреждений являются: точная репозиция отломков, стабильная фиксация и ранняя функция поврежденного сустава.
Несмотря на то, что современная травматология располагает большим арсеналом способов консервативного и оперативного лечения ПВ ГСС, выполнить их зачастую не представляется возможным.
Неудовлетворительные результаты лечения ПВ ГСС при консервативном лечении колеблются от 2,7 до 63%, а при применении хирургических способов лечения находятся в пределах 4,1- 47% [8, 30, 123, 177, 250], что соответствует сообщениям зарубежных авторов [274, 340, 365, 387 и др.]. От 3% до 53,7% всех исходов лечения больных с ПВ ГСС встречаются: контрактуры ГСС, неправильно сросшиеся переломы лодыжек, ложные суставы, застарелые подвывихи стопы, деформирующий артроз и.т.д. [16; 84, 156, 162,240,320,479].
Временная нетрудоспособность пострадавших с ПВ ГСС колеблется в широких пределах. Так А.П. Котов (1971) [130], изучая результаты консервативного лечения за 10 лет в г. Харькове, пришел к выводу, что благоприятный исход имели только 46,3% больных. С.В Титов (1997), анализируя 300 случаев больных с переломами лодыжек и заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости, по материалам ВТЭК г.Москвы за период с 1986-1991 год указывает, что средний срок временной нетрудоспособности, составил 8,5 месяцев у больных с переломами трех фрагментов и 6,5 месяцев с переломами двух фрагментов дистальных метаэпифизов костей голени; Через 4 месяца 73% больных после травмы ГСС ходили при помощи костылей, остальные с тростью. По мнению автора, из 300 больных, которые получили продление временной нетрудоспособности, 42% могли претендовать на получение инвалидности в связи с выраженными контрактурами и трофическими нарушениями области ГСС, но специфика труда, инструкции ВТЭК и социальные условия не позволили этого сделать.
Филимендиков Ю.А., Ключевский В.В. (2003) [240] при анализе 1525 пациентов с ПВ ГСС, из которых 829 (54,3%) оперированы, а 696 (45,7%) лечились консервативно, к трем месяцам после травмы при оперативном лечении отличные и хорошие результаты отметили у 45 % больных, тогда как при консервативном лечении только 4%. Через полгода эти результаты соответствовали 85% и 13%; после 12 месяцев 75% и 36 %, через 18 месяцев 68% после оперативного лечения, а в группе после консервативного лечения этот процент возрос до 76 %.
Из всех повреждений скелета больные с ПВ ГСС занимают ведущее место среди причин выхода на инвалидность [103, 162]. Первичный выход на инвалидность этих пациентов колеблется в широких пределах от 10 до 56% [228, 135, 209].
Здесь уместно вспомнить подсчеты A. Sarmiento с соавт. (1981) [435], которые свидетельствуют, что сокращение нетрудоспособности пострадавших рабочих хотя бы на один день в США дает увеличение национальных доходов в 10 млрд. долларов. Если через эту призму подсчетов посмотреть на национальные доходы нашей страны, то можно сделать вывод, что любое сокращение числа инвалидов и сроков временной нетрудоспособности больных с ПВ ГСС в масштабах Российской Федерации будет давать значительный положительный экономический эффект.
Наряду с экономической, существует и моральная сторона вопроса. Как отмечает J.Richter (1975) [424], "мы не можем быть удовлетворены результатами лечения, если у каждого третьего пациента наблюдаем остаточные явления его неэффективности". Такое положение, существующее уже не одно десятилетие и само по себе обязывает исследователей продолжать научный поиск в этой области травматологии.
Разнообразие анатомических повреждений в области ГСС, привело к созданию множества классификаций. Известные классификации повреждений ГСС построены по различным признакам: анатомическому, по механизму травмы, по видам переломов, по характеру смещения отломков, по степени тяжести переломов, по признакам; влияющим на оценку отдаленных результатов и т.д. [3, 15, 18, 82, 104, 166, 177, 209, 231, 234, 235, 272, 285, 322, 341, 374, 397, 445, 448, 453, 483,]:
Каждый, изучающий травму ГСС, пользовалсятой или иной классификацией в зависимости от того;.какой вопрос.этой проблемы он.затрагивал. В связи с этим результаты лечения, которые основываются на анализе значительного числа больных различными способами часто трудно сопоставимы, так как повреждения ГСС не были разделены по типам и, более того, разбросаны по разнородным группам. Это, в свою очередь, создает затруднения в выборе тактики лечения больного, объективной оценке и сравнении результатов различных исследователей.
В настоящее время большинство отечественных и зарубежных авторов пользуется классификацией повреждений ГСС, предложенной для заполнения документации АО " Руководство по погружной фиксации ". Разработанная АО - ASIF и принятая Конгрессом SICOT в Монреале в 1990 году в качестве международной, данная классификация [397] предлагает деление всех внутрисуставных переломов на три типа, три группы и три подгруппы. Три типа переломов отмечены буквами А, В, С: каждый тип, подразделяется на три группы: А1, Bl, С1. Каждая группа разделена на три подгруппы, отме 19 ченных цифрами 1,2,3. Классификация составлена в порядке увеличения тяжести перелома, трудности лечения, прогноза. Каждой кости и уровню зоны перелома (в верхней, средней и нижней трети) присвоены фиксированные номера, что способствует систематизации переломов по локализации. Переломы лодыжек имеют код 44.
Современные взгляды на патоморфологические изменения и особенности репаративной регенерации при переломовывихах голеностопного сустава и их последствиях
ПВ ГСС сопровождаются различного рода его изменениями, которые можно разделить на макроскопические (постоянно и непостоянно присутствующие) и патоморфологические.
Постоянные изменения - это изменения в ГСС, которые наблюдаются при всех его повреждениях. Кровоизлияния как в сустав, так и в окружающие ткани, разрывы суставной сумки, частичные или полные разрывы НМБС, частичные или полные разрывы наружных или внутренних коллатеральных связок сустава и отек травмированных тканей.
Непостоянные изменения - это все остальные возможные изменения ГСС, которые сопровождают его повреждения (подвывихи или вывихи таранной кости, перелом наружной лодыжки, переломы внутренней лодыжки, разрыв дельтовидной связки, отрывы заднего или переднего края суставной части болыпеберцовой кости, переломы таранной кости, а так же их различные сочетания).
Из постоянных макроскопических изменений ГСС при его внутрисуставных повреждениях обращает на себя внимание гемартроз. Анализ клинических и экспериментальных результатов показал, что в остром периоде при ПВ ГСС, одним из существенных факторов, оказывающих отрицательное влияние на исходы лечения, является кровь, излившаяся в полость ГСС в результате перелома. Значительный гемартроз приводит к растяжению капсулы и связочного аппарата ГСС, повышению его внутрисуставного давления. Вследствие этого наступает сдавление кровеносных сосудов, которые обильно питают синовиальную оболочку. Перерастяжение капсулы сустава сопровождается раздражением нервных периферических окончаний и, как следствие, вызывает рефлекторную защитную реакцию в виде мышечного спазма и резкого ограничения движений в ГСС. Излившаяся в сустав кровь рассасывается лишь частично. Большая же ее часть свертывается и выпадает в виде фибрина на хрящевую поверхность сустава и синовиальной оболочки. Экспериментальные исследования показали, что кровоизлияние и реактивное воспаление в суставе появляются сразу после травмы. Источником кровотечения в сустав являются поврежденные сосуды капсулы сустава и губчатая кость при проникновении линии перелома в полость сустава.
В норме в ГСС имеется отрицательное давление, средний уровень которого равен - 0,92 кПа. При движении в нем отмечается колебание внутрисуставного давления в пределах отрицательного уровня. При ПВ ГСС, в зависимости от степени тяжести травмы, нарушения проницаемости синовиальной оболочки, смещения костных отломков, развития воспалительного процесса, объема выпота, уровень внутрисуставного давления колеблется в больших пределах - от + 0,45 до + 9,8 кПа [4]. Повышение внутрисуставного давления при ПВ ГСС сопровождается усилением боли, напряжением капсулы и нарушением функции ГСС. Чем выше давление в полости сустава, тем сильнее выражены указанные симптомы. При высоком положительном давлении, с целью его снижения, необходимо проводить эвакуацию крови и выпота из полости ГСС. Заметное снижение внутрисуставного давления наблюдалось после устранения смещения костных отломков, прочной фиксации их в правильном положении [4].
В поврежденном ГСС в момент его травмы происходит не только макроскопические, но и микроскопические нарушения любых его тканей. Т.Унгбаев, Р.И.Данилова (1969) [238] установили, что в первые сутки после травмы на фоне кровоизлияния наблюдаются дистрофические изменения волокнистой субстанции, характеризующейся набуханием каллогеновых волокон, которые нарастают к 20 - му дню и сохраняются до 2-3 мес. Спустя 2-3-месяца после травмы сочленение резко утолщается, а через год в ней появляются островки хрящевой ткани. В связи с этим авторы делают вывод, что в застарелых разрывах синдесмоза следует удалять рубцово-измененные части связки вместе с кортикальными слоями берцовых костей для интимного их сращения. Однако общеизвестно, что при операциях застарелых подвывихов таранной кости находят и удаляют фиброзную ткань не только в области синдесмоза, но и в суставных щелях, у внутренней или наружной лодыжки.
Несомненный интерес представляют патоморфологические изменения, происходящие при ПВ ГСС у больных, леченных с помощью гипсовой повязки.
AXangenskiold с соавт. (1979) [371] в экспериментах на кроликах, применяя длительную иммобилизацию коленного сустава, выявили, что через 2 недели после иммобилизации возникают признаки остеоартроза (нарушение формы суставной щели с появлением первых признаков дегенерации суставного хряща). Через 5-6 недель признаки остеоартроза становятся достаточно четкими: появляются дегенерация и деформация суставного хряща, формируются остеофиты, которые могут исчезнуть вследствие физиологической- нагрузки на сустав. Авторы считают, что это может быть в значительной мере соотнесено с возникновением подобных изменений и в человеческом организме
Н.О.Меньчуков (1972) [165] в результате проведенных исследований постиммобилизационного состояния нервно-мышечного аппарата при осложненных переломах лодыжек определил, что отсутствие своевременной функциональной нагрузки иммобилизированной конечности за 6-9 недель приводит к глубоким, часто необратимым изменениям в нервно-мышечном аппарате голени и стопы, а также в самом ГСС. Спустя 8-10 недель к ним присоединяются атрофия мышц, снижение их биоэлектрической активности, силы выносливости, а также ограничение подвижности в ГСС. В.И.Евсеев, Н.Г. Халфиев (1977) [82] установили выраженную клинико-биомеханическую связь между степенью деформации ГСС, характером расположения нагрузки относительно лодыжечно-связочного аппарата и проявлением артротических изменений.
К.Ф.Вегнер (1926) [37] отмечает, что ... "сустав, который лишен возможности долгое время быть в движении, в конце концов, высыхает, синовиальный слой капсулы и хрящи подвергаются структурным изменениям, и дальнейшая функция такого сустава может быть на всегда пониженной ".
Н.Н.Приоров (1955) справедливо пишет, что " накладывая повязку на пораженный сустав, мы, тем самым, сознательно идем на образование и развитие контрактур в суставе. Вылечивая перелом, мы затем начинаем лечить контрактуры ". И далее -... " приходится разворачивать тот клубок, который только что с такой настойчивостью был свернут во время лечения ".
В экспериментальных исследованиях Sukegawa Т. (1983) [452] показано, что атрофия скелетных мышц при иммобилизации выражается не только в уменьшении диаметра мышечных волокон, но и их дедифференциации и ре-дифференциации, преобразовании мышечных волокон типа 1 (красные волокна) в тип 2 (белые волокна). Вследствие иммобилизации происходит увеличение в среднем проценте внутримышечной соединительной ткани и отделении мышечных волокон друг от друга [359]. Одновременно происходит уменьшение поперечного сечения среднего диаметра волокна, появление мышечных волокон с дегенеративными процессами и снижение внутримышечной плотности капилляров [269, 357]. Количество соединительной ткани возрастает как в атрофированных мышцах, так и в прилежащей периартику-лярной области, что может явиться причиной возникновения порочного круга костно-мышечной дегенерации [271]. За 12 недель иммобилизации масса коллагеновых волокон снижается примерно на 10% [266]. При более длительной иммобилизации возникают значительные изменения в хряще в виде дефектов, которые местами проникают до кости на всю его толщу. По краям хряща отмечается развитие соединительнотканной оболочки паннуса, которая возникает из синовиальной оболочки. Внедряясь между поверхностями суставного хряща, она постепенно преобразуется в фиброзную спайку, приводящую к возникновению фиброзного анкилоза.
Клинико-статистическая оценка результатов лечения больных с переломовывихами голеностопного сустава
Выбрав из первых пяти пунктов предложения, соответствующие его состоянию, пациент отмечает количество баллов. Шестой и седьмой пункты и диагноз в анкете заполняются врачом.
Подробный анализ показателей позволил сформулировать группы,оценок результатов. За отличный результат нами приняты 96-100 баллов, хороший 91-95, 80-90 - удовлетворительный, меньше 80 - неудовлетворительный.
Все больные с ПВ ГСС находились на диспансерном динамическом наблюдении и подвергались клинико-рентгенологическому обследованию. Клинико-рентгенологическое наблюдение за пациентами осуществлялось в условиях консультативно-диагностической поликлиники ГКБ № 59 через 3,6,9, 12 и 18 месяцев после проведенного лечения. Наблюдение пациентов в более поздние сроки проводилось путем их активного вызова. У иногородних больных, а также у больных пожилого и старческого возраста, которые не могли приехать в клинику на повторный осмотр, результаты лечения изучались путем опроса по разработанной анкете. Контрольные рентгеновские снимки, выполненные в поликлинике, привозились вместе с анкетой родственниками или пересылались по почте. 3.2.1. Клинико-статистическая характеристика традиционного консервативного метода лечения больных с переломовывихами голеностопного сустава. Ошибки и осложнения.
Методом традиционного консервативного лечения было пролечено 561 (36,1%) больных из 1552 поступивших в клинику. При поступлении в клинику им выполняли местную новокаиновую анестезию по общепринятой методике, затем закрытую ручную репозицию с наложением лонгетно-циркулярной гипсовой повязки.
У 68 (12,2 %) человек после клинико-рентгенологического обследования был диагностирован перелом лодыжек без смещения отломков. Ручная репозиция им не производилась, а сразу накладывалась бесподкладочная циркулярная гипсовая повязка "сапожок". У 364 (73,8%) пациентов из 493 со смещением отломков лодыжек, у которых полностью удалось устранить имеющееся их смещение и восстановить конгруэнтность суставных поверхностей, после ручной первичной репозиции вторичного смещения отломков лодыжек в гипсовой повязке не произошло. В ближайшее время после ручной репозиции ПВ ГСС выявлено вторичное смещение отломков у 129 (26,2%) пострадавшего из 493. Для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей поврежденного ГСС им проводилась повторная ручная репозиция.
Причина вторичного смещения отломков у 98 (19,9 %) больных была связана с уменьшением посттравматического отека, благодаря чему гипсовая повязка утрачивала свои фиксирующие свойства. Смещение отломков чаще всего отмечалось при чрезсиндесмозных и надсиндесмозных переломах малоберцовой кости, сочетающихся с разрывом дельтовидной связки или переломом медиальной лодыжки, проявлялось подвывихами таранной кости кнаружи, расхождением "вилки" ГСС. У 16 (3,17 %) пациентов вторичное смещение отломков явилось результатом несостоятельности иммобилизации перелома гипсовой повязкой. У 7 (1,44 %) человек к повторному смещению отломков привела необходимость рассечения циркулярной гипсовой повязки "сапожок" и разведение ее краев в области голени и стопы из-за сдав-ления мягких тканей травмированной конечности гипсовой повязкой. У 9 (1,73 %) больных гипсовая повязка была продольно рассечена, либо в ней были вьфезаны "окна" из-за образовавшихся фликтен, пролежней, что было связано с грубой техникой проведения ручной репозиции и неправильной методикой наложения лонгетно - циркулярной гипсовой повязки "сапожок".
Результаты консервативного лечения изучены у 198 (40,2%) больных из 493, у которых при поступлении выявлено смещение отломков, подвывих или вывих стопы.
Распределение пациентов с ПВ ГСС в зависимости от типа перелома, у которых изучены результаты традиционного консервативного лечения, представлены в табл. 4.
Сразу после снятия гипсовой повязки "сапожок" обследованы 78 больных, лечение ПВ ГСС которым проводилась консервативно по традиционной методике. У всех обследованных пациентов выявлена посттравматическая контрактура поврежденного ГСС. Незначительное ограничение движений (в пределах 10 градусов ) в ГСС отмечены у 11 (13,8%) больных. Умеренное ограничение движений (в пределах 15 градусов) в ГСС установлено у 53 больных (68,5%). Значительное ограничение объема движений в ГСС (в пределах 10 градусов) выявлено у 14 пациентов - 17,7 %.
Из 78 обследованных пациентов 72 (92,3%) испытывали страх нагрузки на травмированную конечность без гипсовой повязки сразу после ее снятия и потому не могли передвигаться без дополнительной опоры.
Гипотрофия мышц голени после снятия гипсовой повязки "сапожок" до 1 см отмечена в 43 (55,1%) наблюдениях, до 1,5 см - у 26 (33,3 %). Гипотрофия мышц голени 2 см и более, была выявлена у 9 (11,5 %) больных, которым проводилось длительная гипсовая иммобилизация поврежденного сегмента конечности "голень-стопа" сроком более 10 недель, без разрешения опорной нагрузки на поврежденную конечность.
Из 78 обследованных больных сразу после снятия гипсовой повязки выявлен несросшийся перелом внутренней лодыжки сочетающийся с неправильно срастающимся чрезсиндесмозным переломом малоберцовой кости -у 2 (2,56%) пациентов. Неправильно сросшийся чрезсиндесмозныи перелом малоберцовой кости, разрыв дельтовидной связки с застарелым подвывихом стопы кнаружи у - 3 (3,84 %) больных. Неправильно сросшийся надсиндес-мозный перелом малоберцовой кости с разрывом дельтовидной связки у- 1 (1,28 %) пациента. Несросшийся перелом внутренней лодыжки сочетающийся с несросшимся надсиндесмозным переломом малоберцовой кости у - 1 (1,28%) пациента. Неправильно сросшийся перелом обеих лодыжек и заднего края болыиеберцовой кости с подвывихом стопы кнаружи у - 4 (5,12 %) пациентов.
Способ ручной репозиции и фиксации отломков при переломовывихах голеностопного сустава с биомеханических позиций
Сопоставление отломков при закрытой репозиции переломов осуществляется исключительно за счет опосредованного воздействия на костные отломки руками или репонирутощими "щечками" аппаратов через окружающие их мягкие ткани. В их основу заложен принцип, заключающийся в том, что репозиция отломков должна быть обратно механизму их смещения, когда периферическому фрагменту придают положение, ответное центральному фрагменту [104].
Однако при использовании данного способа проведения закрытой репозиции точность совмещения костных фрагментов невысока. После репозиции отломков и наложения гипсовой повязки "сапожок" при ПВ ГСС, часто происходит вторичное смещение отломков в повязке с рецидивом подвывиха стопы.
Попсуйшапка А.К., Бассель Хаффар (1993) [202] выделяют два основных фактора, способствующие вторичному смещению отломков при ПВ ГСС:
1 .Горизонтальная часть суставной поверхности ГСС ориентирована под углом 4-7 по отношению к горизонтальной плоскости. Корень стопы находится в положении физиологического вальгуса, составляющего 3-10. Эти два обстоятельства приводят к тому, что даже при незначительной осевой нагрузке, связанной, например, с изометрическим напряжением мышц и при отсутствии препятствий со стороны наружной лодыжки, возможно "соскальзывание по наклонной плоскости" таранной кости относительно большеберцовой.
2. Спустя некоторое время после наложения гипсовой повязки она становится "свободной" в проксимальной части. Это происходит в результате истончения подкожно-жирового слоя пострадавшего, вследствие травматической стрессовой реакции. На уровне же стопы сохраняется более плотная фиксация за счет отека и более рельефной поверхности. В результате получается, что гипсовая повязка хорошо фиксирует стопу. Проксимальный же фрагмент (голень) оказывается относительно мобильным, следовательно, может перемещаться относительно стопы в повязке.
Мы считаем, что "неудачи" проведенной закрытой репозиции и внешней фиксации отломков при ПВ ГСС обусловлены не только анатомическими особенностями взаимоотношений сегмента "голень-стопа", но и недоучетом биомеханического фактора. А именно, травматологами в повседневной клинической практике недоучитывается, теоретически допускаемое, на наш взгляд, очень важное условно принятое положение: "Обычно ориентиром при определении направления смещения служит суставной конец или конец костного фрагмента проксимального сегмента, положение которого считается неизменным" (Маркс В.О..,1978) [159].
В реальности "теоретически фиксированный" проксимальный и дистальный костные фрагменты относительно друг друга подвижны и сохраняют все направления движения, свойственные свободному телу в пространстве. Игнорирование этого биомеханического фактора, не только затрудняет проведение закрытой репозиции отломков, но и препятствует достиженшо их стабильной внешней фиксации (гипсовыми или полимерными повязками, ортезами)
Поэтому для успешного выполнения закрытой репозиции отломков при ПВ ГСС, необходимо выполнение ряда биомеханический условий.
Первое условие, предусматривает пространственное стабильное закрепление поврежденного сегмента конечности "голень-стопа".
Второе условие, в объеме поврежденного сегмента определить нужно определить точку отсчета, относительно которой репонируется перелом. Не условно, а реально, создать ее стабильную фиксацию, максимально приближенную к области перелома, относительно которой и будет производиться репозиция, так как понятие "движение" и "покой имеют смысл лишь в том случае, когда задана система отсчета.
Третье условие - дистальный и проксимальный костные фрагменты, лежащие выше или ниже линии перелома, должны удерживаться в функционально выгодном для репозиции положении.
При выполнении ручной репозиции отломков одному травматологу крайне затруднительно выполнить эти биомеханические условия. На рис. 38 представлена схема проведения закрытой ручной репозиции переломов лодыжек с подвывихом стопы кнаружи. На рис.39 представлена схема проведения фиксации перелома лодыжек после проведенной ручной репозиции.
К примеру, для устранения наружного подвывиха стопы по традиционному способу хирург одну кисть располагает по наружной поверхности пятки и стопы в области (А) (рис.38), а вторую - продольно по передне -внутренней поверхности голени немного выше области ГСС в области (Б), встречными движениями рук устраняет подвывих стопы кнаружи.
В случае сочетания переломов лодыжек с разрывом дистального межберцового синдесмоза (рис.38), после устранения подвывиха стопы кнаружи, хирург перемещает руку из позиции. (А) на надлодыжечную область (В) и встречными движениями рук в направлении (В-В ) устраняет диастаз между берцовыми костями.
С биомеханических позиций, после проведенной ручной репозиции перелома лодыжек с подвывихом стопы через затвердевающую гипсовую повязку "сапожок", опорные площадки фиксации закладываются раздельно на двух уровнях, во фронтальной плоскости, с одной из сторон. Сектор давления рук хирурга на гипсовую повязку представлен на рис.40.
В области дистального конца проксимального отдела костей голени на уровне II (рис.39) ладонью хирурга формируется опорная площадка фиксации В. Длинные отломки костей голени от уровня II к уровню III, которые обладают рычаговыми свойствами, "фиксируют" наложенной гипсовой повязкой "сапожок", опорные площадки фиксации в которой формируются хирургом только с одной стороны на одном уровне П. На уровне проксимальном отдела костей голени при ручной репозиции ПВ ГСС, особенно при применении укороченных гипсовых повязок, опорные площадки фиксации вообще не закладываются.
Дистальный костный фрагмент - стопа фиксирована повязкой "сапожок" в которой также на одном уровне I сформирована ладонью хирурга опорная площадка фиксации А (рис.39).
