Введение к работе
Актуальность проблемы.
Переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей составляют 1,5 - 2,0 % всех переломов (Е. А. Бок, 1951, С. Е. Кашка-ров, 1961); 4,5 % - переломов в крупных суставах. Являются тяжелыми повреждениями не только вследствие грубых анатомические разрушений наступающих в момент травмы, но из-за сомнительного прогноза в отношении восстановления функции конечности (В. 1-А. Сергеев, 1973, С. Г. Гиршин, 1993), значительного числа неудовлетворительных исходов и нередко наступающей утраты трудоспособности (Л. И. Петухова с соавт., 1980).
Ошибки в диагностике повреждений коленного сустава дос
тигают 30 % (В. В. Слепов, 1986). При сопоставлении данных ядер
но-магнитно-резонансной томографии (МРТ) и артроскошш пь.по
нения капсульно - связочного аппарата и менисков находят подтвер
ждение в 87 % случаев (А. Г. Ларионов с соавт., 1997, N. Maffulli et
al., 1993, Е. Fanucci et al, 1995). Однако до сих пор вопрос об исполь
зовании МРТ и эндоскопической техники в диагностике и лечении
острых повреждений костей, составляющих коленный сустав, до
конца не изучен. При лечении переломов мыщелков бедра и
большеберцовой кости большинство клиницистов рекомендуют чаще применять оперативный метод (В. Д. Голиков, 1984, С. И. Шзед с соавт., 1986, Н. И. Шелухин, 1992). Предпочтение отдается стабильному - функциональному остеосинтезу под артроскопическим контролем (Г. Д. Лазиашвили с соавт.,1997, В. М. Крестьяшин с соавт., 1999, С. П. Миронов с соавт., 1999,0. П. Филиппов с соавт., 1999, J. М. Siliski et al., 1994). Не решен вопрос о лечении переломов с импрессией костного вещества и с разрушением суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости (В. И. Иванов с соавт., 1985). Нередко при таких повреждениях ставится вопрос об артродезе (Н. К. Митюнин с соавт., 1977, G. Sandmann, 1979). Неудовлетворительные результаты встречаются в 16,6 % - 25,8 % случаев.
Согласно эпидемиологическим исследованиям 10 -12 % населения страдают остеоартрозом. В последнее десятилетие нетрудоспособность из-за артроза увеличилась в 3 - 5 раз. Механические повреждения хряща коленного сустава являются одной из причин развития данной патологии (3. С. Миронова с соавт., 1982, В. Н. Левенец с соавт., 1989). Большинство авторов (Д. Ф. Зубарев с соавт., 1997, Г. Д. Лазишвили с соавт., 1999, К. А. Новоселов с соавт., 1999) при травматической отслойке хряща предлагают удаление последнего, однако, это неизбежно лишает мыщелки скользящей поверхности. В последнее время появились работы по рефиксации отслоившихся хрящей к материнскому ложу спицами Киршнера, шурупами, металлическими скобами (В. В. Михайленко с соавт., 1999), но до конца этот вопрос не изучен.
Создание конструкций из титан - никелида связано с эффектом памяти формы, сверхэластичности и биосовместимости материала (В. В. Котенко, 1991, В. Э. Гюнтер, 1998, К. Rauber et al., 1992). Имеются единичные сообщения о применении пористого титан - никелида при лечении переломов мыщелков большеберцовой кости (В. Н. Илюшенов с соавт., 1998), однако, до сих пор этот вопрос полностью не изучен.
Существующие способы оперативного лечения больных с повреждениями костей, составляющих коленный сустав, и покрывающих их хрящей, не всегда позволяют сохранить сустав как функциональную единицу. Нет данных о диагностической ценности МРТ и значении артроскопии в лечении этих повреждений. Не разработаны способы оперативного лечения переломов мыщелков большеберцовой кости с необратимой утратой суставной поверхности у больных с травматической отслойкой хряща.
Все перечисленные нерешенные и спорные вопросы указывают на актуальность проблемы и подчеркивают ее социально - экономическую значимость.
Цель исследования:
Повышение эффективности диагностики и хирургического лечения больных с травматическими, посттравматическими и дегенеративными повреждениями костей, составляющих коленный сустав, на основе разработки и применения способов оперативного лечения с использованием пористого титан - никелида и артросхо-пической техники.
Задачи исследования:
-
Выявить на МРТ признаки свежих, вид перенесенных травматических повреждений коленного сустава и характер посттравматических осложнений, уточнить их характер и объем. Выработать показания для томографии коленного сустава при свежих и застарелых травматических повреждениях. Определить диагностическую ценность МРТ и эндоскопического исследования, степень их достоверности и клинической значимости.
-
Оценить влияние синовиальной жидкости на консолидацию внутрисуставных переломов коленного сустава.
-
Упростить, сделать более надежными и эстетичными хирурги-ческие способы лечения переломов и дегенеративных повреждений костей, составляющих коленный сустав, за счет применения пористого титан-никелида и артроскопической техники.
-
Усовершенствовать метод лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости и необратимым дефектом хрящевой поверхности и костного вещества путем замещения дефекта суставной поверхности костно-хрящевым трансплантатом.
-
Сделать более совершенными методы лечения больных с травматической отслойкой хряща и болезнью Кенига путем трансхонд-ральной фиксации хрящей.
-
Разработать способ восстановления хрящевой поверхности мыщелков бедра при отслойке хряща путем хондротипичного, ауто-пластического замещения дефекта последнего.
-
Усовершенствовать способы оперативного лечения больных с кистозной перестройкой, мыщелков бедренной кости при дегенеративном посттравматическом остеопорозе путем стабилизации суб-хондральной кортикальной пластинки пористым титан-никелидом.
-
Изучить особенности и отдаленные результаты лечения больных с травматическими повреждениями коленного сустава и провести сравнительный анализ зависимости сроков и способов оперативного лечения от характера повреждений.
Научная новизна исследования:
Определена степень достоверности и функциональная значимость данных рентгенографии, МРТ и артроскопии коленного сустава при травматических, посттравматических и дегенеративных повреждениях костей, составляющих коленный сустав.
Разработаны показания для томографии травматических, носттравматических и дегенеративных повреждений костей, составляющих коленный сустав.
Предложен способ подъемной остеотомии при компрессионных переломах наружного мыщелка большеберцовой кости с использованием пористого тнтан-никелида и артроскопической техники.
Внедрен новый, оригинальный способ костно-хрящевой аутопластики при компрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости с необратимым дефектом суставной поверхности.
Применены новые для отечественной травматологии способы восстановления хрящевой поверхности мыщелков бедра при травматической отслойке хрящей и болезни Кенига путем их транс-хондральной фиксации с использованием артроскопической техники.
Разработан новый, оригинальный способ восстановления хрящевой поверхности мыщелков бедра путем хондротипичного, ау-топластического замещения дефекта последнего.
Рекомендован новый, оригинальный метод стабилизации субхондральной кортикальной пластинки мыщелков бедра при де
генеративном, посттравматическом остеопорозе.
Внедрен новый способ оперативного лечения дегенеративных повреждений костей, составляющих коленный сустав, с использованием пористого титан - никелида при коррегирующей остеотомии и дефектах опорной суставной площадки мыщелков больше-берцовой кости.
Научно-практическая значимость работы.
Предлагаемый комплекс исследований должен способствовать ранней и более точной диагностике повреждений костей, составляющих коленный сустав.
Использование пористого титан-никелида, который не подвергается резорбции, в отличие от аутотрансплантата, обеспечивая стабильную фиксацию суставной площадки наружного мыщелка большеберцовой кости при оперативном лечении компрессионных переломов, позволяет практически отказаться от гипсовой иммобилизации.
Разработанные новые оригинальные способы оперативного лечения импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости отличаются надежностью, малой травматичностью, технической простотой и могут быть использованы как в специализированных клиниках, так и в районных больницах.
Восстановление хрящевой поверхности мыщелка большеберцовой кости у больных с необратимой потерей последней будет способствовать улучшению отдаленных результатов лечения, за счет нормализации функции поврежденного сустава и сохранения его как функциональной единицы.
Предложенные способы оперативного лечения больных с отслойкой хряща и болезнью Кенига могут быть внедрены в практику работы любого травматологического стационара.
Использование артроскопической техники позволяет выполнить операцию практически внесуставно, что уменьшает сроки послеоперационного пребывания больного в стационаре и препятствует развитию дегенеративных процессов в суставном хряще с
образованием внутрисуставных спаек.
Ранняя разработка движений в суставе после оперативного лечения, предлагаемыми способами, внедренная в клиниках, позволяет сократить сроки лечения на 1 - 1,5 месяцев.
Внедрение в практику. Разработанные способы хирургического лечения успешно применяются в 1 - й, 5 - й, 11 - й и 29 - й муниципальных клинических больницах г. Новокузнецка, в 1 - й муниципальной больнице г. Мысков, Кузбасском научно-исследовательском институте г. Прокопьевска.
Представленные материалы используются на лекциях и практических занятиях с врачами - курсантами кафедры травматологии Новокузнецкого ГИДУВа.
Положения, выносимые на защиту.
-
МРТ и артроскопия, наряду со стандартной рентгенографией, должны использоваться для ранней диагностики свежих, посттравматических и дегенеративных повреждений костей, образующих коленный сустав, и капсульно-связочного аппарата.
-
Переломы костей, составляющих коленный сустав, сопровождаются импрсссионными микроразрушениями губчатой костной ткани, объем которых значительно превышает макроизменения, видимые на рентгенограммах и эндоскопически.
-
Перфузия синовиальной жидкости при внутрисуставных переломах мыщелков бедренной и большеберцовой костей замедляет консолидацию, образуя в метаэпнфизах полости, сообщающиеся с коленным суставом.
-
Использование артроскопической техники при переломах костей, составляющих коленный сустав, уменьшает вероятность развития дегенеративных и спаечных процессов и дает возможность снизить средние сроки лечения больных.
-
При импрессионных переломах большеберцовой кости использование пористого титан - никелида обеспечивает стабильную опору и позволяет отказаться от забора аутотрансплантата, делая опе-
рацию менее травматичной и более эстетичной.
-
При переломах мыщелков болыпеберцовой кости, с необратимым дефектом суставной поверхности, методом выбора является костно-хрящевая аутопластика дефекта с использованием трансплантата из основания основной фаланги первого пальца.
-
При травматической отслойке хрящей (площадью 1см2) рефик-сация отслоившегося хряща и разработанный способ аутопласти-ческого восстановления хрящевой поверхности мыщелков бедра позволяет сохранить хрящевое покрытие мыщелков бедренной кости.
-
При болезни Кенига трансхондральная фиксация дает возможность добиться реваскуляризации некротического тела, сохранив конгруэнтность мыщелков бедра и болыпеберцовой кости.
-
Разработанный метод стабилизации субхондральной кортикальной пластинки мыщелков бедра при дегенеративном, посттрапма-тическом остеопорозе предотвращает перелом хрящей, импрессию соответствующего мыщелка.
-
Применение пористого титан - никелида при коррегирующих остеотомиях дает возможность отказаться от иммобилизации в послеоперационном периоде и исключает потерю коррекции.
Апробация материалов диссертации. Результаты диссертационного исследования отражены в монографии "Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы" // Гюнтер В. Э., Дамбаев Г. Ц., Казанцев А. Б. и др. - Томск, Издательство Томского Университета, 1998. - 486 стр. Материалы доложены и обсуждены в 16 докладах на заседаниях научных обществ травматологов - ортопедов Кузбасса; на съезде травматологов - ортопедов России (г. Нижний - Новгород, 1997); на Международной конференции "Эффекты памяти формы и сверхэластичности и их применение в медицине" (г. Томск, 1998); на научно - практической конференции (г. Минск, 1998).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена 286 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 21 диаграм
Похожие диссертации на Оперативное лечение травматических, посттравматических и дегенеративных повреждений костей, составляющих коленный сустав, с применением артроскопической техники и пористого титан-никелида : Клиническое исследование
