Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Особенности клинического осмотра у детей 12
1.2 Артроскопия в лечении внутрисуставной патологии коленного сустава 14
1.3 Методы визуализации структур коленного сустава 24
1.4 Патологические изменения в разорванных менисках 34
1.5 Результаты хирургического лечения разрывов менисков у детей 37
1.6 Повреждения связок коленного сустава 66
1.7 Остеохондральные переломы 79
1.8 Применение холодноплазменной аблации в хирургии коленного сустава 80
ГЛАВА 2. Экспериментальная часть 88
2.1 Влияние селективных ингибиторов циклооксигеназы на заживление связок у крыс : 88
2.2 Влияние ХПА на структуры коленного сустава 95
2.3 Гистоморфологические изменения в разорванных менисках у детей ... 111
ГЛАВА 3. Клиническая часть 133
3.1 Алгоритмы диагностики и лечения внутрисуставных повреждений коленного сустава 138
3.2 Собственная методика артроскопического сшивания разрывов менисков 163
3.3 Предлагаемый способ пластики передней крестообразной связки у детей 168
3.4 Результаты лечения больных 193
Заключение 199
Выводы 207
Практические рекомендации 209
Список литературы 211
- Артроскопия в лечении внутрисуставной патологии коленного сустава
- Результаты хирургического лечения разрывов менисков у детей
- Гистоморфологические изменения в разорванных менисках у детей
- Собственная методика артроскопического сшивания разрывов менисков
Артроскопия в лечении внутрисуставной патологии коленного сустава
Так, в младшей группе предоперационный диагноз совпадал в 55% случаев. Во время артроскопии у 35% больных была обнаружена дополнительная внутрисуставная патология. В подростковой группе отмечалась более высокая достоверность клинической диагностики. В возрастной группе от 13 до 18 лет 70% предоперационных диагнозов были подтверждены артросокопией, хотя также было обнаружено интраоперационных находок у 25% больных. Во всех возрастных группах обращает на себя внимание большая частота повреждений менисков, которые были выявлены клинически, однако во время артросокпии диагноз не подтверждался. У многих больных был поставлен клинический диагноз «хондромаляция надколенника», однако во время артроскопии суставная поверхность надколенника выглядела вполне удовлетворительно.
Аналогичные выводы о клинической гипердиагностике делают и R.Suman и соавт. (520), а также K.Angel и D.Hall (87). Артроскопия в лечении внутрисуставной патологии коленного сустава Лртроскопические методики лечения внутрисуставной патологии у детей нашли своё применение сравнительно недавно. Под артроскопической визуализацией особенно удобно выполнять биопсию синовиальной оболочки и оценивать состояние суставного хряща, что довольно сложно сделать другими методами диагностики (48, 49, 59). Хондромаляция надколенника, проявляющаяся хронической болью в передних отделах сустава, довольно часто подтверждается артроскопически, особенно у девочек (195). В таких случаях лучше воздержаться от ивазивного метода диагностики, каким является артроскопия, и ограничиться консервативным лечением, которое в большинстве будет успешным. Имеются сообщения о хороших результатах лечения при небольшой нестабильности надколенника с помощью артроскопического рассечения латерального ретикулюма (29, 45, 474).
В последние годы особый интерес стали вызывать методики артроскопического сшивания разрывов менисков (61, 66, 95, 147, 251, 281, 285, 324, 330). Артроскопия также нашла своё применение при остром септическом воспалении коленных суставов у детей (262, 305, 512, 530). В таких случаях обеспечивается более тщательный осмотр сустава, его полноценный лаваж и дистракция, по сравнению с традиционной артротомией. C.Stanitski и соавт. (512), также обнаружили, что при септических артритах у 25% больных в полости сустава были обнаружены инородные тела. Диагностическая артроскопия.
Трудно недооценить диагностические возможности артроскопии. Она оказывается весьма полезной при диагностике рассекающего остеохондрита (193, 359). С её помощью удаётся точно определить состояние суставного хряща и стабильность хондрального фрагмента, которая часто не выявляется рентгенологически, пока такой фрагмент не становится свободным внутрисуставным телом. В работе J.Harvell и соавт. (259) рассекающий остеохондрит был основной патологией у мальчиков самой молодой группы. Благодаря более широкому внедрению артроскопии в клиническую практику, всё чаще у детей и подростков встречаются частичные или полные повреждения передней крестообразной связки (10, 40, 69, 125, 208, 318). Данная патология встречается все чаще по мере того, как дети больше вовлекаются в спорт, особенно подростки. Повреждения ПКС и остеохондральные переломы чаще всего являются причиной гемартроза (12, 40, 181, 207, 396, 471, 535,). Разрывы ГЖС часто сопровождаются повреждением других внутрисуставных структур, например менисков (328, 471).
В Детском госпитале в Питтсбурге C.Stanitski и соавторы (513) выполнили артроскопию 70 детям с острым гемартрозом коленного сустава. У детей до 12 лет в 47% был обнаружен разрыв мениска, также в 47% случаев имелось изолированное повреждение ГЖС или в сочетании в разрывом мениска. У подростков (13-18 лет) разрывы ПКС встречались уже в 70%, 40% из которых имели сопутствующее повреждение мениска (таблица 2).
Обращает на себя внимание значительный удельный вес повреждений ПКС в подростковой группе. Повреждения менисков
Мениски коленного сустава — парные хрящи полулунной формы, расположенные на медиальном и латеральном мыщелках плато большеберцовой кости. Медиальный мениск имеет больший радиус по сравнению с латеральным, который является практически циркулярным. Оба мениска хорошо фиксированы к межмыщелковому возвышению благодаря коронарной связки, а медиальный мениск ещё дополнительно связан с медиальной коллатеральной связкой колена. Основные функции менисков были открыты недавно. В 19 веке они считались бесполезными рудиментами коленных мышц. К концу эмбрионального периода (8 недель) из интерзоны или промежуточного слоя коленной бластемы формируются мениски. Мениски образуются вместе с передней крестообразной связкой и капсулой сустава после того, как плод начинает двигать ногами. По мере внутриутробного развития плода прогрессивно снижается васкуляризация мениска, которая продолжается и после рождения вплоть до подросткового периода. Уменьшение васкуляризации происходит от центральной зоны к периферии, и лишь треть мениска остаётся нелишённой кровоснабжения (50, 51, 53, 151).
В конце 80-х годов M.Bird и M.Sweet (117) открыли, что внутренняя часть мениска питается за счёт каналов, идущих из васкуляризуемой зоны. Через эти каналы также поддерживается тургор мениска. При обструкции этих каналов наступают дегенеративные изменения мениска. Во внутриутробном периоде мениски изменяют свою конфигурацию, приобретая форму, соответствующую конгруэнтности суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей.
Особый интерес заслуживает работа C.R. Clark и J.A.Ogden (156), в которой исследователи ставят перед собой ряд задач по изучению гистоморфологических особенностей менисков у детей раннего возраста и подростков.
Результаты хирургического лечения разрывов менисков у детей
Впервые о сшивании разрыва мениска сообщил T.Annandale в 1885 году. Он выполнил эту операцию у 30-летнего шахтёра, естественно, «открытым» способом, сшив разрыв, локализовавшийся в переднем роге мениска. Впоследствии был продемонстрирован отличный функциональный результат. Артроскопические и «открытые» методики сшивания разрывов менисков приобрели популярность в 1980-х годах. По мере того, как совершенствовались методики, в первую очередь артроскопические, уменьшалось количество интраоперационных осложнений, например, нейроваскулярных (265). Появились способы, способствующие заживлению разрывов менисков, например, локальное введение фибринового сгустка, освежения краёв разрыва и т.д. Предпринимались многочисленные попытки стимулировать сращение разрывов менисков в аваскуляных зонах, традиционно считавшимися «невосстанавливаемыми». S.P.Arnorczky, R.F.Warren, J.M.Spivak (95) впервые показали в экспериментах на собаках, что помещение сгустка фибрина в место разрыва мениска способствует его сращению. Впоследствии эта методика была использована с хорошими результатами и другими исследователями на людях (267). M.Ishimura и соавторы (281) предложили модификацию данного метода. Для восстановления повреждений менисков они использовали биологический клей на основе фибрина, который помещался в зону разрыва. Никакой дополнительной фиксации оторванного фрагмента мениска при этом не применялось. Авторы использовали данный метод на 40 пациентах в возрасте от 12 до 45 лет. Отдалённые результаты изучались в течение 5,1 -11,4 лет. Неудовлетворительные исходы были только у 6 больных, которым впоследствии была выполнена менискэктомия.
В 1988 году Z.Zhang ввел концепцию трефинации с целью стимулировать прорастание сосудов в аваскулярные зоны мениска, чтобы стимулировать сращение разрывов в этих областях (576). Однако эта методика имела лишь ограниченный успех в клинических исследованиях с противоречивыми сообщениями в отношении результатов и многочисленными сомнениями, т.к. в результате трефинации изменялось строение мениска (205, 528).
Заживление сшитых разрывов менисков происходит чаще в тех коленных суставах, где одновременно выполнялась пластика передней крестообразной связки (443, 534). Пока этот факт не нашёл убедительного объяснения. Возможно, этому способствует более длительная иммобилизация, которая применяется после пластики ПКС, либо значительное количество крови, излившейся в полость сустава после операции. Являясь катализатором регенерации, она заполняет края разрыва сгустками фибрина, способствуя сращению разрыва. При застарелых разрывах менисков некоторые авторы рекомендуют свежевать края разрыва до тех пор, пока из них не появится кровотечение (391, 395). Однако ист единого мнения, какие разрывы считать свежими, а какие - застарелыми. Также как нет прогностических данных для сшивания застарелых разрывов. Так, по мнению W.D.Cannon и J.M.Vitorri (145) острым может считаться разрыв, давность которого не превышает 8 недель. По данным этих авторов сшивание таких разрывов имело 83% хороших результатов, в то время как у застарелых разрывов этот показатель составил 71%. R.G.Stone и соавторы (518) отмечают, что "острыми" могут считаться разрывы, у которых с момента травмы прошло не более двух недель. У группы больных, которым выполнялось сшивание таких разрывов, авторы наблюдали 100% хороших результатов. В случаях, когда операция выполнялась позже двух недель со дня травмы, - разрывы срослись только в 64%. В данной работе мы попытаемся ответить на эти вопросы.
На сегодняшний день существует три группы методик по артроскопическому сшиванию разрывов менисков: снаружи — внутрь, изнутри — наружу и полностью изнутри. Методики «снаружи — внутрь».
Эта группа методик была предложена C.D.Morgan и R.W.Casscells (406). Суть этих методик заключается в том, что под контролем артроскопа обычной иглой для спинно-мозговой пункции прокалывают снаружи внутрь капсулу сустава и сам мениск через зону его разрыва. По способу L.L.Johnson (1986) рядом на расстоянии примерно 3 мм таким же образом проводится вторая игла, внутри которой находится скользящая проволочная петля, при помощи которой захватывается конец лигатуры и выводится наружу. Оба конца лигатуры завязываются снаружи капсулы сустава, создавая, таким образом, горизотальный матрасный шов. Наложение таких швов повторяется несколько раз, пока разрыв не будет сшит по всей длине.
J.B.O Donnell и соавторы (423) описали модификацию этого способа, отличающуюся тем, что лигатура проводится снаружи внутрь сустава через просвет одной из игл и захватывается при помощи проволочной петли, как в первом варианте. Это ускоряет всю процедуру. После того, как лигатуры завязаны поверх капсулы сустава, поверхностная рана зашивается обычным способом. В способах Warren - Morgan - Casscells лигатура также проводится через просвет илы для спинно-мозговой пункции. Конец лигатуры захватывается внутри сустава зажимом и выводится наружу через передний доступ. На конце лигатуры завязывается узел, который снова затягивается внутрь сустава, поджимая собой оторванный фрагмент к телу мениска, подобно якорю. Рядом таким же образом проводится вторая лигатура. Два свободных наружных конца этих лигатур завязываются снаружи капсулы сустава. Этот способ требует применения только рассасывающихся нитей. Методики «изнутри — наружу».
Родоначальником этой группы методик был C.E.Henning (265), затем она была дополнена T.D.Rosenberg и соавторами (457). Их суть заключается в том, что лигатуры проводятся через разрыв мениска изнутри сустава — наружу при помощи специальных канюль и игл. Основным преимуществом данных методик, по сравнению с предыдущими, является более точное расположение швов на мениске. Хотя риск повреждения сосудисто-нервных образований коленного сустава в этом случае — выше, так как иглы вне капсулы проводятся почти вслепую. Таким образом, предлагается выполнять разрезы в предполагаемых местах выхода игл и под контролем зрения защищать сосудисто-нервные образования при помощи ретракторов (400) (рис.3, 4).
Гистоморфологические изменения в разорванных менисках у детей
D.Kohn и W.Siebert (1989) одними из первых провели исследования прочности различных типов швов на разрывах менисков. Они показали, что вертикальный шов 2-0 Vicryl выдерживает, примерно, в два раза большую нагрузку, чем горизонтальный шов из того же материала и в четыре раза прочнее, чем якорный шов 0-PDS. Позже, M.G.Rimmer с соавторами (1995) подтвердили, что горизонтальный шов 3-0 Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ) был значительно слабее, чем двойной вертикальный и одинарный вертикальный из того же шовного материала.
P.Albrecht-Olsen с соавторами (1997) обнаружили, что погружные рассасывающиеся стреловидные скрепки по прочности фиксации были аналогичны горизонтальному шву из 0 Махоп, и в два раза слабее вертикального шва из 2-0 Ethibond (Dervin G.F.et al., 1997). W.R.Post с соавторами (1997) также определяли прочность различных типов швов и шовных материалов для восстановления разрывов менисков. Авторы пришли к выводу, что самым прочным шовным материалом является 1-PDS, а самый надежный тип шва - вертикальный матрасный. В нашей стране большой вклад в изучение данного вопроса был внесён благодаря исследованиям сотрудников НИИ СП им.Н.В.Склифосовского под руководством доктора мед.наук О.П.Филиппова (61).
Существует не так много работ, посвященных исключительно сшиванию разрывов менисков у детей. Большей частью это подростковый контингент, который рассматривается в группах взрослых пациентов со всеми критериями и требованиями, предъявляемыми к более старшему возрасту. Так G.A.Scott и соавторы (477) исследовали 178 больных в возрасте от 9 до 52 лет (средн. 22, 2 лет), которым производилось сшивание разрывов менисков по методике «изнутри-наружу». При этом 68 человек были в возрасте менее 19 лет, из них возраст 57 пациентов составлял от 15 до 18 лет. Результаты сшивания разрывов латеральных менисков были лучше (73%), чем медиальных (60%). Авторы никак не комментируют эти факты.
Более поздние исследования показали, что заживление разрывов наступало в 97,5% из 78 случаев (74). Причём данная работа, представленная исследователями из Южной Кореи, подтверждает все случаи заживления разрывов данными повторной артроскопии. Хотя исследование включало в себя взрослых пациентов, которые имели сопутствующую пластику передней крестообразной связки, удивляет столь большой процент сращений, которые были подтверждены визуально артросокопически. По сути, несращение наступило только у одного пациента! Столь хорошие результаты своей деятельности авторы объясняют прочностными характеристиками вертикальных швов, которые они накладывали по методике «всё изнутри», а также сопутствующей пластикой передней крестообразной связки. При этом исследователи делают упор на то, что размер разрыва не имеет значения для хорошего исхода, также как и его давность.
Что касается предпочтений методик сшивания разрывов менисков, то обращает на себя внимание более широкое использование методик «всё изнутри» и их прогресс за последние годы. Возможно, этому способствует ряд причин. Во-первых, они более просты в применении, во-вторых, не требуют дополнительных наружных разрезов для визуализации сосудисто-нервных структур сустава (хотя это не всегда необходимо), что, в-третьих, приводит к уменьшению времени оперативного вмешательства. Соглашусь, что «самая хорошая методика — та, которой лучше всего обладает оперирующий хирург», но, тем не менее, количество публикаций по использованию данных методик превышает другие, и компании, производящие артросокпический инструментарий уделяют им всё больше своего внимания. Столь быстро растущая популярность не может вызывать скептицизма (тем более, что я являюсь сторонником другой методики, о чём будет сказано в главе «Обсуждение»). С этой целью мы осуществили систематический обзор литературы при помощи сервера PubMed с января 1966 года по июль 2006 года). В обзор вошли 31 публикация, которые отвечали требованиям шва мениска у людей, клинических исследований, методики «всё изнутри». Анализировались данные по следующим категориям: количеству выполненных сшиваний разрывов менисков, средний возраст больных, характеристики разрыва мениска (длина, зона, тип, медиальный, латеральный мениск), сопутствующая пластика ПКС, средний срок наблюдения, процент осложнений, характеристика неудачи и степень достоверности публикации. Также все публикации были разделены по типу используемых методик и фиксаторов: стрелка мениска (80, 104, 186, 220, 254, 256,285, 324, 387, 419, 549, 554), T-Fix (Acufex Microsurgical, Inc, Mansfield, MA) (212, 220, 254, 335), Fas T-Fix (Smith&Nephew Endoscopy, Boston, MA) (249, 251, 442, 521), винт мениска (120, 206, 220, 285, 538), Biostringer (Linvatec, largo, FL) (107, 314), RapidLoc (DePuy Mitek, Norwood, MA) (249, 292, 446) и степлер мениска (254, 420). Наиболее часто встречающимся устройством является стрелка мениска, ей посвящено 14 публикаций, в которых приводится анализ отдалённых клинических результатов. Вторым и третьим по популярности стали T-fix и винт мениска, которые упоминались в шести и четырёх публикациях соответственно. В основном разрывы, которые сшивались всеми вышеуказанными способами, были продольными вертикальными длинной более 10 мм. Несостоятельность шва мениска при всех используемых устройствах варьировала от 0% до 43,5% (220, 549). Менисковые стрелки, как наиболее часто используемые устройства, оказывались неудачными от 5% до 43,5% (104, 419). Это достаточно высокий уровень неудач, так как почти в половине работ аналогичный показатель для других устройств был менее 15%. Эти данные выглядели следующим образом: степлер мениска (0% несостоятельности), Biostringer (5-9%), FasT- Fix (10-14 %), Mitek Meniscal Repair System (13,5%), винт мениска (10-25%), RapidLoc (9-35%) и T-Fix (2-43%). Во всех этих исследованиях, за исключением одного (1), минимальный период наблюдения составил 6 месяцев. Самый большой период наблюдения (79,2 месяца) был работе G.P.Lee и D.R.Diduch (340), в которой описывалось опыт применения «стрелки мениска». К тому же «стрелка мениска» и T-Fix имели тенденцию к увеличению количества неудач в зависимости от срока давности. Так для «стрелки мениска» состоятельность шва на начальных этапах после операции (2,3 года) составляла 91% (521), в то время как через 6,6 лет этот показатель уменьшался до 71% (442). Суммируя результаты исследований отдалённых результатов устройств для сшивания разрывов менисков по методике «все изнутри», получается, что количество неудачных случаев распределялось по годам следующим образом 10% в период 0-1 год, 18% (1-2 года), 12% (2-3 года) и 15% (более 3 лет).
Собственная методика артроскопического сшивания разрывов менисков
A.B.Lipscomb и A.F.Anderson (347) привели клинические примеры реконструкции ГЖС у 24 пациентов с открытыми зонами роста. Возраст больных варьировал от 12 до 15 лет, при этом девять человек были моложе 14 лет, а троим было 12 лет. Пластика связки производилась аутотрансплантатом из полусухожильной мышцы, который проводился в сустав через канал диаметром ХА дюйма в мыщелке большеберцовой кости и канал диаметром 5/16 дюйма в мыщелке бедра. Сообщалось, что 11 пациентов имели полностью открытые зоны роста, а у 13 человек они были практически закрытыми. При последующем наблюдении у семи больных длина оперированной ноги не отличалась от здоровой, у 10 пациентов разница длина составила менее 5 мм, у одного наблюдалось укорочение на 2 см, и самый интересный факт, что у одного подростка длина оперированной конечности превышала здоровую на 1,3 см.! Но, несмотря на столь хорошие результаты, авторы не рекомендуют выполнять пластику ПКС у детей моложе 12 лет. B.K.Graf и соавторы (230) приводят результаты лечения 12 пациентов с открытыми зонами роста (средний возраст 14,5 лет), у которых имелось острое повреждение ПКС. У шести пациентов при артроскопии было обнаружено восемь сопутствующих повреждений менисков. Все шесть пациентов лечились консервативно, несмотря на повреждения менисков. В итоге все они впоследствии страдали от хромоты, и семерым потребовалось повторного вмешательства на коленный сустав. Больные, которые лечились оперативно, были разделены на две группы. В первую вошли пациенты, которым выполнялась пластика ПКС внутрисуставным методом, и вторая группа: больные, которым выполнялась пластика ПКС внесуставным методом. В результате, больные первой группы имели лучшие результаты, по сравнению со второй группой, где во всех случаях наступила нестабильность сустава. Авторы делают выводы, что повреждения ПКС у детей сопровождается выраженным гемартрозом коленного сустава, и при этом часто встречаются сопутствующие повреждения менисков. Таким образом, при острых посттравматических гемартрозах целесообразно выполнение артроскопии. Также авторы приходят к выводу, что при разрывах ПКС у молодых людей нецелесообразна консервативная тактика лечения, которая, скорее всего, приведёт к нестабильности коленного сустава и может вызвать дополнительные повторные повреждения менисков.
S.Bollen и соавторы (121) проанализировали результаты лечения 29 больных в возрасте от 13,6 до 15,6 лет (средн. 14,3 ) с разрывом ПКС, у которых были открыты зоны роста. Все они лечились оперативно. Выполнялась пластика ПКС аутотрансплантатом из сухожилия полусухожильной мышцы, либо свободным костно-сухожильным трансплантатом из связки надколенника через костные каналы диаметром 6 мм в мыщелках большеберцовой кости и бедра. В итоге все они вернулись к своей изначальной активности. Не отмечалось ни одного случая укорочения конечности, однако авторы не приводят данных, насколько выросли эти пациенты. Чтобы избежать повреждения зон роста при пластике ПКС у детей предлагались различные способы как вне-, так и внутрисуставной пластики этой связки. Остановлюсь на одном таком примере такой операции, предложенной P.M.Bergfeld и соавторами (115). При этом в роли аутотрансплантата используется внутренняя часть связки надколенника, которая проводится через канал проксимальнее зоны роста большеберцовой кости в межмыщелковое пространство бедра, огибает наружный мыщелок бедра и фиксируется к метафизу шурупом. Авторы сообщают об отличных ближайших результатах лечения, отсутствия нестабильности коленного сустава и укорочения конечности. Однажды мы попробовали применить этот способ. Однако сразу пришлось столкнуться с рядом технических сложностей. Во-первых, длинны трнсплантата связки надколенника было явно недостаточно, чтобы «обогнуть» латеральный мыщелок бедренной кости. Во-вторых, оказалось крайне сложным выполнить туннель для проведения трансплантата в задних отделах коленного сустава. Были определённые опасения повредить нервно-сосудистые образования в этой области. Поэтому пришлось выходить из ситуации, модифицируя саму операцию. Для этого пришлось просверлить канал в наружном мыщелке бедра ниже зоны роста, вывести трансплантат на его наружную поверхность, где он был фиксирован шурупом к метафизу. Конечно, данный способ нельзя назвать идеальным. Гипотетически он может иметь ряд недостатков. Во-первых, это ослабление внутренней порции связки надколенника, что может в свою очередь привести к его нестабильности и, даже вывиху. Во-вторых, бедренный канал, дабы избежать повреждения зоны роста, сверлится латеральнее и кпереди от анатомического расположения связки. Возможно, впоследствии проявятся ещё недостатки этого способа, если он найдёт широкое применение в практике, но использовать его в детской практике, если существует угроза повреждения зон роста, наверное, можно.
Чтобы определить потенциал роста конечности, необходимо оценить ряд факторов. В первую очередь, это зрелость скелета. Для этого необходимо сделать рентгенограммы костей кисти и сравнить данные по шкале Greulich-Pyle (234). Эта шкала была разработана на основании данных детей Северной Америки и рассчитана для Англо-саксонской группы, сопоставляя данные этой шкалы с таблицей Green-Anderson (232), можно рассчитать остаточный рост ребёнка. К сожалению, в нашей стране не существует таких статистических данных, поэтому можно воспользоваться методом Tanner-Whitehouse (525). В этом методе в основу положены проявления вторичных половых признаков, по которым косвенно судят о зрелости скелета. Конечно, из-за дефицита доступной литературы бывает сложным найти справочники и таблицы для оценки зрелости скелета, поэтому врачу необходимо руководствовать собственным опытом, наличием рентгенограмм и анализом совокупности вторичных половых признаков для принятия решения о выборе того или иного способа оперативного лечения разрыва ПКС. В случаях, когда рост практически завершён, с остаточным потенциалом около 2 см, целесообразно выполнять пластику ПКС аналогично взрослым пациентам, где отработаны и прослежены десятки оперативных методик (19, 23, 31, 32, 36, 572, 578). Ну а какой способ лучше, думаю, здесь ответ весьма прост: «Каким лучше всего обладает оперирующий хирург». Не следует в этом случае забывать и появляющиеся на рынке современные синтетические волокна (например, LARS).
Похожие диссертации на Артроскопическое хирургическое лечение травматических повреждений коленного сустава у детей(экспериментально-клиническое исследование).
