Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема лечения пострадавших с острыми не-осложнениыми и осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации продолжает оставаться весьма актуальной как для воєнно - медицинской службы Вооруженных Сил, так и для гражданского здравоохранения. Несмотря на относительно небольшую долю данной патологии в структуре механических повреждений (0,8 - 4,1 %) большинство пострадавших становится инвалидами на длительный промежуток времени, а иногда - на всю жизнь (Базилевская З.В., 1962, Бабиченко Е.И. , 1965, Цивьян Я.Л., 1971, Тка-ченко С.С, 1985, Василивкин Э.А., 1987, Корж А.А. и соавт., 1987, Молчанов В.И. , 1990, Синицын В.М. и соавт., 1994; Гэлли Р.Л., и соавт. 1995, Meyer P.R., 1989, Coder J. М. и соавт., 1990). При тяжелых осложненных травмах позвоночника, до настоящего времени довольно высокими остаются показатели летальности пострадавших как в остром периоде травматической болезни, так и в отдаленные сроки, составляя по данным различных авторов от 8 до 38 % (Цивьян Я.Л., 1971, Базилевская З.В. и соавт. 1980, Фадеев Г.И. и соавт., 1983, Ткаченко С.С, 1985, Молчанов В.И. , 1990, Deyo R.A и соавт., 1992, Grootboom M.J. и соавт., 1993). Лечение и реабилитация пострадавших с вертебральными повреждениями, по мнению большинства специалистов, весьма сложный и трудоемкий процесс, сопряженный с большими материальными затратами , как правило, затягивающийся на долгие годы и не приносящий удовлетворения ни пациентам, ни врачам (Власова Г. А., 1986, Василивкин Э.А., 1987, Никольский М.А. и соавт. 1988, Багатурия Г. О. и соавт., 1989, Кондратенко В.И и соавт., 1989, Юмашев Г.С. и соавт. 1991, Denis F. и соавт., 1984, Jacobs R.R. и соавт., 1984, Aebi М. и соавт., 1986 ).
За последние десятилетия существенно изменился характер травм позвоночника и спинного мозга. Современные вертебральные повреждения, как правило, являются компонентом тяжелых множественных или сочетанных травм (Бирючков Ю.В. и соавт., 1982, Никитин Г.Д. и соавт., 1983, Фраерман А.П. и соавт., 1987, Соколов В.А. и соавт., 1989, Ардашев И.П. , 1990, Ferguson R.L. и соавт., 1984, Gertzbein S.D. и соавт., 1989, Hamilton А. и соавт., 1994). В структуре повреждений позвоночника доминируют серьезные разрушения позвонков, межпозвонковых дисков, связочно - суставного аппарата позвоночных соединений, нередко осложненные ушибом и сдавлением спинного мозга, а также повреждения позвоночника с синдромом угрожающей нестабильности и вывихи позвонков (Грабовой А.Ф. и соавт., 1986, Корж А.А. и соавт., 1987, Камалов И.И., 1992, Мадоян В.А., 1994, Гэлли Р.Л. и соавт., 1995, Bohlman Н.Н и соавт., 1985, Argenson С. и соавт. 1989). По данным отечественной и иностранной литературы подобные негативные тенденции обусловлены ростом травматизма на транспорте и производстве, а также увеличением количества пострадавших с кататравмами (Титов СП., 1975, Воронович И.Р. и соавт., 1983, Казьмин А.И. и соавт., 1983, Ардашев И.П. , 1990, CalenoffL. и соавт., 1978, Farfan H.F., 1984, Meyer P.R, 1989, Deyo R.A и соавт., 1992). Опыт локальных вооруженных конфликтов последних десятилетий убедительно свидетельствует об актуальности проблемы лечения пострадавших с боевыми неогнестрельными повреждениями позвоночника и спинного мозга (Шаповалов В.М., 1989, Хилько В.А. и соавт., 1989, 1994, Косачев И.Д. и соавт., 1991, Дедушкин B.C. и соавт., 1992, Ерюхин И.А. и соавт., 1992, Брюсов П.Г. и соавт., 1996). Вертебральные повреждения весьма часто наблюдаются и у пострадавших во время природных и антропогенных катастроф (Косачев И.Д. и соавт., 1990, Нечаев Э.А и соавт., 1989, 1990).'
В последние годы в технически развитых странах мира отмечается значительный прогресс в развитии спинальиой хирургии. Он связан с внедрением в практику специализированных лечебных учреждений современных высокоинформативных методов диагностики (компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томография ), а также технически совершенных и эффективных технологий хирургического лечения (различные методы оперативной стабилизации позвоночника, микрохирургические методики вмешательств на структурах спинного мозга и его корешках и др. ) (Коссовой А.Л., 1988, Холин А.В., 1992, 1995, Handelberg F. и соавт., 1981, Golimbu С. и соавт., 1984, Aebi М. и соавт., 1987, Harris Р., 1987; Cotler J. М. и соавт., 1990, Karjalainen М. и соавт., 1992, McAfee Р.С. и соавт., 1995). Существенно возросли возможности анестезиологического обеспечения, позволяющие выполнять сложные и длительные операции в остром периоде травматической болезни ( Фадеев Г.И., 1984, Корж А.А. и соавт., 1987, Молчанов В.И. , 1990, Bose В. и соавт., 1985, Cotler J. М. и соавт., 1990 ). Революционную роль сыграли разработка и внедрение в практику здравоохранения технически развитых стран высокоэффективных систем организации неотложной специализированной помощи пострадавшим с повреждениями позвоночника и спинного мозга (Гэлли Р.Л. и соавт., 1995, Meyer P.R., 1989, Кауе J.J. и соавт., 1990, Mumford J. и соавт., 1993).
К сожалению, в нашей стране лишь в единичных регионах созданы специализированные центры по оказанию неотложной помощи пострадавшим с острой спинальиой травмой. Подавляющее большинство таких пострадавших поступает в обычные городские стационары скорой помощи, где медицинскую помощь оказывают нейрохирурги и травматологи, как правило, не имеющие подготовки по вертебральной хирургии. В результате пострадавшие с тяжелыми осложненными и неосложненными повреждениями позвоночника поступают в
специализированные вертебрологические центры с большим опозданием, что в значительной степени ухудшает прогноз и результаты лечения (Хвисюк НИ. и соавт., 1980, Казьмин А.И. и соавт., 1983, Фадеев Г.И., 1984, Василивкин Э.А. , 1987, Соленый В.И. и соавт., 1988, Зверев Е.В. и соавт., 1990, Юмашев ГС. и соавт., 1991 ).
Далека от совершенства и система лечения военнослужащих с неосложнен-ными и осложненными повреждениями позвоночника в лечебных учреждениях МО РФ. Содержание и объем неотложной специализированной помощи в большинстве случаев не соответствуют современному уровню развития хирургии позвоночника. Катастрофически не хватает специалистов ( нейрохирургов и травматологов ), прошедших обучение по вертебральной хирургии. Практически нет новой методической литературы по данной проблеме. На снабжении лечебных учреждений МО РФ нет новых комплектов инструментов и имплан-татов, позволяющих выполнить полноценное оперативное пособие.
Таким образом, высокая актуальность проблемы лечения пострадавших с острыми неусложненными и осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации для воєнно - медицинской службы Вооруженных Сил и для отечественного здравоохранения, а также ее недостаточная разработанность с учетом современных возможностей сшвдальной хирургии послужили основанием для планирования и выполнения настоящего исследования.
Цель исследования. На основании результатов анализа эффективности традиционных методов оказания специализированной помощи при острых не-осложненных и осложненных повреждениях позвоночника трудной и поясничной локализации, разработать современную классификацию данного вида травм, а также предложить и внедрить в клиническую практику усовершенство-
ванные системы диагностики, хирургического лечения и реабилитации пострадавших.
Для реализации цели диссертационного исследования были поставлены и решены следующие задачи:
-
Изучить и проанализировать результаты и методы традиционного консервативного и оперативного лечения пострадавших с острыми неосложненны-ми и осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации в многопрофильном стационаре скорой помощи;
-
Разработать и внедрить в клиническую практику новую классификацию острых неосложненных и осложненных повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации;
-
Разработать и внедрить в клиническую практику оптимальные алгоритмы диагностики острых неосложненных и осложненных повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации с учетом оснащения различных лечебных учреждений;
-
Разработать и внедрить в клиническую практику новый высокоэффективный метод задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника, доступный широкому круїу травматологов и нейрохирургов;
-
Разработать и внедрить в клиническую практику усовершенствованную систему хирургического лечения пострадавших с острыми исосложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации;
-
Разработать и внедрить в клиническую практику усовершенствованную систему хирургического лечения пострадавших с острыми осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации;
ZtJ3f
7. Разработать и клинически апробировать рациональные программы медицинской реабилитации пострадавших с острыми осложненными и неосложнен-ными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации.
Научная новизна. 1. В работе предложена новая классификация видов острой посттравматической нестабильности позвоночника, базирующаяся на результатах анализа большого количества клинических наблюдений и экспериментальных биомеханических исследованиях.
-
Предложена новая классификация острых неосложненных и осложненных повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации. Она основана на следующих критериях: на наличии и характере спинномозговых нарушений, а также виде посттравматической нестабильности позвоночника.
-
Разработан новый высокоэффективный метод задней внутренней полисегментарной коррекции и фиксации позвоночника стержневой системой.
-
Усовершенствован широко распространенный метод задней внутренней коррекции и фиксации позвоночника дистрактором за счет введения в систему стабилизации блокирующего стержня.
-
Дана биомеханическая оценка эффективности стабилизации поврежденного отдела позвоночника различными системами для задней внутренней стабилизации позвоночника.
-
Предложены усовершенствованные системы хирургического лечения пострадавших с острыми неосложненными и осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации. Они базируются на предложенной классификации, высокой информативности современных методов лучевой диагностики, современном уровне анестезиологического и реаниматологического обеспечения, а также на разработанных методах хирургического лечения. Системы предусматривают различные варианты тактики хирургического
лечения пострадавших в зависимости от тяжести травмы и тяжести состояния пострадавшего, необходимости выполнения экстренных оперативных вмешательств по жизненным показаниям, особенностей течения травматической болезни, квалификации хирургов-травматологов и нейрохирургов, вида повреждения позвоночника и спинного мозга.
Практическое значение работы. В диссертационной работе дана характеристика тяжести травмы и тяжести состояния пострадавших с острыми неос-ложненными и осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации, уточнены обстоятельства и механизмы получения травм, а также их структура. В результате проведенного исследования показана неэффективность традиционных методов консервативного и оперативного лечения пострадавших с некоторыми видами острых неосложненных и осложненных поврелсдений позвоночника грудной и поясничной локализации. Определены наиболее типичные ошибки диагностики, лечения и медицинской реабилитации таких пострадавших в многопрофильном стационаре скорой помощи. На основе изучения и анализа результатов лечения пострадавших установлены основные патогенетические факторы, определяющие характер анатомо - функциональных исходов при острых повреждениях позвоночника.
В диссертации разработаны оптимальные алгоритмы диагностики острых осложненных и неосложненных повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации. Сформулированы принципы хирургического лечения и медицинской реабилитации пострадавших. Даны конкретные рекомендации по применению новых и традиционных методик хирургического лечения, а также изложены особенности ведения пострадавших в послеоперационном периоде.
Разработанные системы и новые методы хирургического лечения пострадавших с острыми неосложненными и осложненными повреждениями позво-
ночника грудной и поясничной локализации внедрены в клиническую практику в клиниках военной травматологии и ортопедии, нейрохирургии Воєнно - медицинской академии, больницах №26 и №2 г. Санкт - Петербурга, в клиниках сочетанной травмы и травматологии Санкт - Петербургского НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе. Рекомендации по совершенствованию медицинской реабилитации пострадавших используются в работе отделений восстановительного лечения больницы №40 (г.Сестрорецк) и межрайонного поликлинического центра на базе поликлиники №51 г.Санкт - Петербурга.
Материалы диссертационного исследования используются в лекциях для слушателей факультетов подготовки врачей и руководящего состава медицинской службы ВМедА. В 1994 году в академии подготовлено и издано учебное пособие "Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника".
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Традиционные методы консервативного и оперативного лечения пострадавших с острыми неосложненными и осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации не соответствуют современному уровню развития вертебрологии и, в большинстве случаев, не позволяют добиться хороших анатом о - функциональных исходов. Причины этого положения заключаются: а) в несовершенстве существующих классификаций; б) в недостаточной информативности и отсутствии рациональных алгоритмов использования методов диагностики; в) в отсутствии универсальных методов оперативной коррекции и стабилизации позвоночника, доступных широкому кругу травматологов и нейрохирургов; г) в недостаточной подготовленности травматологов и нейрохирургов по вопросам вертебрологии и спиналыюй хирургии; д) в неразработанности стратегии и тактики хирургического лечения и медицинской реабилитации пострадавших.
2. Наиболее рациональная классификация, отражающая специфику острых
вертебральных и спинальиых повреждений, должна основываться на наличии и
характере неврологических нарушений, а также на определении вида посттрав
матической нестабильности позвоночника. По характеру биомеханических на
рушений, острые повреждения позвоночника классифицируются на: стабиль
ные, аксиально нестабильные, повреждения с угрожающей сегментарной не
стабильностью, повреждения с угрожающей нестабильностью костных фраг
ментов и повреждения с наличием нескольких видов нестабильности.
-
Пострадавшим с острыми повреждениями позвоночника, в особенности при наличии неврологического дефицита, показано проведение неотложных диагностических мероприятий. Первоочередными задачами экстренной диагностики должны являться: определение компрессии спинного мозга, его корешков и магистральных сосудов, а также оценка стабильности поврежденного отдела позвоночника. При наличии спинномозговых нарушений обязательно выполнение люмбальной пункции с проведением ликвородинамических проб, по-возможности, необходимо использовать позитивную миелографию, КТ-миелографию и МРТ. В арсенале методов лучевой диагностики для определения вида повреждения позвоночника и оценки его стабильности должны обязательно присутствовать рентгеновская и компьютерная томография, прицельная ретгенография и рентгенография с прямым увеличением изображения, рентгенография в косых (атипичных) проекциях, лигаментография, МРТ.
-
Хирургическое лечение абсолютно показано пострадавшим с острыми осложненными повреждениями позвоночника и наличием объективных признаков компрессии спинного мозга, его корешков и магистрачьных сосудов. Показанием для хирургического лечения является также наличие у пострадавших острых неосложненных повреждений позвоночника с синдромами угрожающей
нестабильности. Хирургическое лечение показано у пострадавших с аксиально -нестабильными повреждениями, получивших тяжелые множественные и соче-танные травмы, у пострадавших, предъявляющих высокие требования к полноте восстановления функций позвоночника, у ослабленных, пожилых и тучных пациентов.
-
Стратегия и тактика хирургического лечения при острых осложненных и неосложненных повреждениях позвоночника грудной и поясничной локализации должны определяться с учетом тяжести травмы и тяжести состояния пострадавшего, наличия у него других повреждений, требующих экстренного оперативного лечения, оснащения данного лечебного учреждения и квалификации травматологов, нейрохирургов и анестезиологов-реаниматологов, а также динамики травматической болезни у пациента и вида позвоночно - спинномозговой травмы.
-
При наличии у пострадавшего, которому показано экстренное или срочное хирургическое вмешательство на позвоночнике и спинном мозге, тяжелых множественных или сочетанных повреждений, предпочтение следует отдавать малотравматичным операциям, выполняемым из заднего или задне-бокового доступа. Независимо от вида вмешательства операцию необходимо завершать задней внутренней коррекцией и фиксацией позвоночника универсальным и безопасным методом (стержневая система). Это позволит рано активизировать пациента и эффективно бороться с осложнениями травматической болезни и спиналыюй (вертебральной) травмы. При отсутствии в данном лечебном учреждении специалистов, владеющих всем арсеналом хирургических вмешательств на позвоночнике и спинном мозге, целесообразно, после выведения пострадавшего из тяжелого состояния и стабилизации функций жизненно важных органов и систем организма, перевести (или эвакуировать) пациента в специализи-
рованные лечебные учреждения. В этих учреждениях, в плановом порядке будет реализована вся программа лечения пострадавших. В некоторых случаях, при изолированных острых вертебральных или спинальных травмах, пострадавшим, находящимся в удовлетворительном общем состоянии, целесообразно выполнять комбинированные оперативные вмешательства на передних и задних структурах позвоночника, позволяющие одномоментно решить все основные задачи хирургического лечения.
7. Медицинская реабилитация пострадавших с острыми неосложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации должна осуществляться в несколько этапов: хирургический стационар, стационарный реабилитационный центр, поликлинический (амбулаторный) реабилитационный центр. Пострадавших с осложненными повреждениями позвоночника после выполнения неотложных декомпрессивно-стабилизирующих операций и неослож-ненного заживления ран целесообразно переводить в неврологическое отделение многопрофильного стационара, для первого курса восстановительного лечения.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы современной травматологии и ортопедии"'(М., МОНИКИ, 1995), на научных конференциях "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения", проведенных в ВМедА в 1995,1997 гг., на научно - практической конференции "Внутренний остеосинтез. Проблемы и перспективы развития" (СПб., 1995), на Всероссийской научной конференции "Сочетанные ранения и травмы" (СПб,1996), па Всеармейской научной конференции "Актуальные проблемы военной нейрохирургии" (СПб., 1996), на VI съезде травматологов - ортопедов
Республики Беларусь (Витебск, 1996), на Всеармейской научной конференции 3*
"Лечение и реабилитация раненых с огнестрельными переломами костей конечностей" (СПб.,1996), на международном конгрессе "Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы" (СПб.,1996), на 38 заседании секции военно-полевой хирургии хирургического общества Москвы и Московской области (М.,1995), на 2089 заседании Хирургического общества Пирогова (СПб.,1996), на 1026, 1028, 1069, 1070,1076, 1079, 1081, 1084, 1085 заседаниях Ассоциации травматологов-ортопедов г. Санкт - Петербурга и Ленинградской области, на 495 заседании Санкт - петербургской ассоциации нейрохирургов.
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 26 работ, получено решение о выдаче патента РФ №94016435 от 26 апреля 1996 года, оформлено 3 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав результатов исследования, заключения, выводов и списка литературы, представлена в одном томе объемом 476страниц (текст диссертации 298 страниц).
В работе содержится 66 рисунков и 53 таблицы. Список литературы включает 473 источника, из них 257 работ отечественных и 216 - иностранных авторов.
Похожие диссертации на Хирургическое лечение пострадавших с острыми неосложненными и осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации : Клинико-экспериментальное исследование
![Внутрикостные опухоли кисти и их лечение (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4231/194544.png "Внутрикостные опухоли кисти и их лечение (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Хабибуллин Равис Фоатович")
