Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Характеристика собственного клинического материала и методы исследования
2.1. Статистические данные 23
2.2. Клинико-лабораторная диагностика 29
2.3. Лучевые методы исследования 33
2.3.1. Рентгенологическое исследование 34
2.3.2. Денситометрия 45
2.3.3. Компьютерная томография 50
2.3.4. Магнитно-резонансная томография 52
Глава 3. Планирование операций и предоперационная подготовка 55
Глава 4. Хирургические методы лечения 65
4.1. Чрезкожная пункционная вертебропластика 66
4.2. Транспедикулярная фиксация сегмента позвоночника 70
4.3. Транспедикулярная фиксация в сочетании с остеопластикой тела позвонка
4.4. Послеоперационные ошибки и осложнения 75
Глава 5. Особенности реабилитационного лечения 78
5.1. Ближайший послеоперационный период 78
5.2. Основные принципы лечебной физкультуры 82
Глава 6. Результаты оперативного лечения с анализом ошибок и осложнений
6.1. Оценка результатов лечения 88
6.2. Ближайшие результаты 91
6.3. Отдаленные результаты 98
Заключение 111
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Приложения 124
Список литературы
- Статистические данные
- Планирование операций и предоперационная подготовка
- Чрезкожная пункционная вертебропластика
- Ближайший послеоперационный период
Введение к работе
Актуальность темы
Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся
снижением массы костей и микронарушениями в архитектонике костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости костей и возможности их переломов (Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis, 1993). Ежегодно несколько тысяч человек обращаются за помощью в лечебные учреждения,по поводу компрессионных переломов на фоне первичного остеопороза: По данным некоторых авторов(5) первичный остеопороз имеется примерно у 30% женщин и 5% мужчин в возрасте 50'лет и старше. При этом у каждого четвертого отмечается деформация хотя бы одного позвонка, (181, 229).
Наиболее часто встречающимся осложнением остеопороза является остеопоротический перелом (13; 14, 77, 78, 229). Причем, наиболее сложным является лечение повреждений позвоночника. Переломы позвонков* на фоне первичного остеопороза могут быть не диагностированы, и тогда мы имеем дело с застарелой травмой.
Остеопоротический перелом, ввиду анатомических и биомеханических особенностей, локализуется в грудном и поясничном отделах позвоночника. Около 26% пострадавших, перенесших переломы позвоночника на фоне первичного остеопороза, страдают от постоянных болей в спине, а около 5% пострадавших становятся инвалидами, что определяет высокую социально-экономическую значимость этой проблемы (60, 105, 106, 107, 108, 109, 132,133, 134).
Выбор методов лечения переломов позвонков, возникших при первичном- остеопорозе, остается до конца не решенным и дискутабельным. Причины, по которым возникают затруднения в выборе методов лечения, обусловлены как характером самой травмы, так и фоном, на котором она
4 произошла («плохое качество кости», соматически отягощенное состояние пострадавших) - 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49.
Применение традиционного консервативного метода лечения компрессионных позвонков на фоне остеопороза основывается на длительном постельном режиме, внешней иммобилизации с использованием гипсового или съемного корсета. Все это приводит к атрофии мышц спины, развитию застойной пневмонии и развитию психических заболеваний (102,103,202,292).
Кроме того, применение консервативного метода лечения не устраняет посттравматическую деформацию, приводит к прогрессирова-нию первичного остеопороза с развитием, так называемого, постиммобили-зационного остеопороза, и коллабированию тел смежных позвонков.
Применение оперативных методов лечения компрессионных переломов позвонков на фоне первичного остеопороза позволило осуществить коррекцию посттравматической деформации и предотвратить ее прогрес-сирование, а так же обеспечить относительную стабильность поврежденного позвонка (213, 140, 280).
До настоящего времени остаются спорными вопросы: какие диагностические приемы должны способствовать выбору оптимального метода лечения и какой способ хирургического лечения должен быть приоритетным при данной патологии.
Использование имплантатов для лечения тяжелых остеопоротиче-ских переломов не решают задачи стабилизации поврежденного сегмента позвоночника как вентральных, так и дорзальных его отделах, поскольку надежность фиксации зависит от прочности кортикального слоя, толщина которого резко уменьшена при остеопорозе (30, 31).
Применение систем для транспедикулярного остеосинтеза на фоне остеопороза с использованием экспансивных винтов, многоуровневой фиксацией и открытой и закрытой пластикой тел позвонков костным цементом позволило во многих случаях уменьшить объем и трав-
5 матичность вмешательства, избежать грозных осложнений (149, 150 и др.). Однако, в литературе недостаточно сведений, касающихся показаний к применению этих способов в зависимости от степени осеопороза и соматического состояния пациентов (287).
В настоящее время тенденция современной травматологии является применение малоинвазивных способов лечения компрессионных переломов позвонков на фоне остеопороза (90, 91, 92, 202). К таким операциям относится цементная вертебропластика и кифопластика. При всех ее многочисленных достоинствах, тем не менее, не определен максимально допустимый угол кифотической деформации, при котором возможно применение вертебропластики.
Таким образом, до настоящего времени не разработана оптимальная тактика оперативного лечения повреждений грудопоясничного отдела позвоночника на фоне остеопороза с учетом характера перелома, степени остеопороза и соматического состояния пациента.
Исходя из этого, целью исследования является повышение эффективности лечения больных с переломами в грудном и поясничном отделе позвоночника на фоне первичного остеопороза, путем применения обоснованных способов хирургического лечения.
Задачи исследования:
1. Определить систему необходимых параклинических методов,
предоперационной диагностики повреждений позвоночника для опреде
ления показаний к хирургическим способам лечения.
Изучить клинические проявления переломов и степень выраженности остеопороза у пострадавших с повреждениями в грудном и поясничном отделе позвоночника на фоне первичного остеопороза по материалам ГКБ № 67 и больнице им. СП. Боткина за период с 2000-2007 год.
Уточнить показания к ТПФ, ТПФ с вертебропластикой поврежденного сегмента, чрезкожной вертебропластики в грудном и поясничном отделе позвоночника при первичном остеопорозе.
Определить особенности методики различных видов оперативных вмешательств в зависимости от характера перелома, степени остеопороза и соматического статуса пострадавших.
Провести анализ результатов оперативного лечения переломов в грудном и поясничном отделе позвоночника, возникших на фоне остеопороза.
Научная новизна
1. На основании соматического состояния, типа перелома и степени
остеопороза выделены 3 группы пострадавших и уточнены некоторые во
просы предоперационного планирования.
Определены показания к применению хирургических методов лечения в зависимости от степени остеопороза, тяжести соматической патологии и характера перелома.
Впервые для лечения данной категории больных применен дифференцированный подход к выполнению операций" с определением особенностей техники ТПФ; ТПФ с вертебропластикой поврежденного позвонка и черезкожной вертебропластики.
Доказано, что методом выбора при лечении компрессионных переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника является малоинвазивная операция чрезкожная пункционная вертебропластика тела поврежденного позвонка костным цементом, которая выполняется под местной анестезией и легко переносится пожилыми больными.
Усовершенствована методика предоперационной подготовки и послеоперационного периода, что снизило количество гипостатических осложнений и обострений сопутствующей патологии.
Практическая значимость
1. Доказана необходимость дифференцированного подхода к
применения хирургических методов лечения переломов тел нижне
грудного и поясничного отделов в зависимости от степени остеопо-
роза, вида перелома, тяжести сопутствующей соматической патологии и
активности пожилых пострадавших до травмы.
Уточнены показания и особенности техники выполнения операций вертебропластики тела поврежденного позвонка, транспедикулярной фиксации (ТПФ), ТПФ с остеопластикой тела позвонка.
Чрезкожная пункционная вертебропластика является малотравматичной операция, надежно стабилизирующая поврежденный остеопоро-тичный позвонок.
Применение в послеоперационном периоде методики ранней активизации способствует профилактике гипостатических осложнений у пожилых пострадавших с тяжелой в ряде случаев сопутствующей патологией.
5. Предложенные методики оперативного лечения способствуют
восстановлению функциональных возможностей позвоночника и повыша
ют качество жизни пожилых больных.
8 Внедрение в практику
Предложенная тактика лечения больных с переломами в грудном и поясничном отделе позвоночника на фоне остеопороза внедрена и используется в работе травматологических отделениях ГКБ № 67 и больнице им. С.П.Боткина г. Москвы.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано и принято к публикации 5 научных работ, из них 2 в центральной медицинской печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 29 таблицами. Указатель литературы содержит 309 источников, из них 139 отечественных и 170 зарубежных публикаций.
Статистические данные
В зависимости от сроков давности получения травмы пострадавшие разделены на три группы: 1. Свежие до 10 суток; 2. Несвежие от 11 до 28 суток и 3. Застарелые повреждениями более 28 суток после травмы (по классификации Селиванова В.П., Никитина М.П., 1974г).
В таблице 2 представлено распределение наших больных в зависимости от времени госпитализации с момента травмы.
Нам представляется важным для улучшения качества лечения- ранняя госпитализация, в течение первых суток после травмы. Исходя из этого, в, группе «Свежие повреждения» была выделена подгруппа больных (108 человек или 55,1%), госпитализированных в день происшествия. Время госпитализации у них составило от 40 минут до 2 часов после травмы.
В период от одних до десяти- суток (свежие переломы) поступили на лечение 51 (26%), в-сроки от 10 до 28 суток (несвежие переломы) - 30 (15,3%), в сроки более 28 суток (застарелые переломы) - 7 (3,6%) пострадавших.
Поздняя обращаемость, во всех группах больных обусловлена в основном двумя причинами: 1. Недооценка больными тяжести повреждения, при котором травма протекала бессимптомно или с небольшими болями в поясничной области; 2. Получение травмы за пределами города (на даче, в деревне), т.е. в местах удаленных от медицинских учреждений. Доставлены бригадами скорой медицинской помощи 178 (90,8%) пострадавших. Самостоятельно, обратились, доставлены личным или попут-нымтранспортом 18 (9,2%) больных.
Определенный интерес представляет изучение частоты повреждения позвоночника в зависимости от времени года. Сведения о сезонности получения травм у наших больных представлены на рисунке 1.
Согласно нашим данным, наиболее травматичным временем года для исследуемой группы пострадавших является зима - более 40% наших больных.
Существенное значение для своевременной правильной диагностики является изучение этиологии перелома позвоночника. Однако, как показали наши исследования, имеется явное несоответствие механизма повреждения получению костной травме, что наглядно представлено в таблице 3.
Перелом грудопоясничного отдела позвоночника вследствие обычного падения с упором на ягодицы и на спину из положения стоя получили 100 наших больных (67,8%), вследствие форсированного сгибания туловища - 21 (13,9%) пострадавших, в результате резкого приседания на стул - 5 (3,5%) пострадавших, вследствие падения в салоне общественного транспорта при резком торможении - 9 (6,5%) пострадавших.
Таким образом, переломы тел позвонков в грудном и поясничном отделах наблюдаются при незначительном физическом воздействии, что является характерным фактором для остеопоротического перелома.
Как видно из данных таблицы 4, у 172 (87,6%) больных имел место перелом 1-го, у 13 (6,6%) — 2-х позвонков. Перелом 3-х, 4-х позвонков отмечен у 11 (5,8%) пострадавших. Столь большое количество больных (95,2%) с изолированными, 1-2, переломами позвонков можно, вероятно, объяснить небольшой величиной травмирующей силы.
Локализация уровня повреждения позвоночника у наших больных представлена в таблице 5. Из представленной таблицы видно, что в большинстве случаев (105 человек или 53,6%) страдал переходный сегмент ThXII-LII позвоночника. Второе место по частоте поражения занимает поясничный сегмент (LIII-LV) - 54 (27,5%) пострадавший, третье место приходится на грудной отдел позвоночника - 37 (18,9%) больных.
Важное значение для оценки общего состояния пострадавших и определения тактики лечения имеет наличие у пожилых больных сопутствующей патологии. При поступлении с целью оценки исходного состояния больных осуществлялись консультации терапевта, невропатолога, кардиолога, урологом и при необходимости других специалистов.
В стационаре все пострадавшие были тщательно обследованы, неоднократно повторно консультировались, на основании чего были выставлены клинические диагнозы перелома и сопутствующей патологии.
Соматически здоровыми признаны лишь 56 больных в возрасте до 48 лет. Остальные 140 (74,4%) больных имели несколько сопутствующих заболеваний.
В таблице 6 представлено распределение больных по наличию у них сопутствующей патологии.
Как следует из данной таблицы, первое место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы в виде ИБС (132 человека или 89,7%), в том числе постинфорктный кардиосклероз (8,7%), стенокардия напряжения 2-3 функциональных классов (20% случаев). Гипертоническая болезнь отмечена у 80 (54,4%) пострадавших.
На втором месте стоят заболевания бронхолегочной системы, в том числе хронический бронхит (58,4%), эмфизема легких (34,7%), бронхиальная астма (14,4% случаев). Причем, пациенты с бронхиальной астмой-принимали гормональные препараты в виде ингаляторов в 36,7% случаев.
Третье место занимают заболевания эндокринной системы, включающие сахарный диабет 1 типа (6,2%), 2 типа (18,9% пострадавших). Большинство из них принимали регулярно «Манинил», либо «Диабе-тон».
Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки болели 8,3% пострадавших. Все они регулярно проводили курс противоязвенной терапии и соблюдали диету.
Из патологии мочеполовой системы в 12,8% случаев отмечен цистит, в 6,3% - обострение хронического пиелонефрита.
Планирование операций и предоперационная подготовка
Традиционный консервативный метод лечения компрессионного не-осложненного перелома тела позвонка на фоне остеопороза предусматривает применение длительного постельного режима с последующей длительной внешней иммобилизации с использованием гипсового или съемного ортопедического корсета. Как понятно, такой метод ограничивает активность пациентов, что чревато опасностью развития гипостатических пневмоний, декомпенсации сердечно-сосудистой системы, образованию пролежней, атрофии мышц и т.д.
Вместе с тем, проблема выбора метода оперативного лечения переломов позвонков у пожилых, возникших на фоне первичного остеопороза, остается до конца не решенной и дискутабельной, главным образом, из-за сопутствующей, нередко тяжелой, патологии и остеопороза.
Ранняя активизация пострадавших диктует необходимость осуществления стабильной фиксации, что в условиях остеопороза требует особой тактики вмешательства, т.к. «плохое качество кости» вынуждает применяять особые меры по увеличению жесткости в системе кость-фиксатор.
Для удобства статистической обработки клинического материала у больных с остеопоротическим перелом тел позвонков нами разработана и внедрена в клиническую практику «Индивидуальная карта больного», которая представлена в разделе «Приложения».
Целью предоперационного планирования, которое осуществлялось у всех наших больных, является определение особенностей методики оперативного лечения в зависимости от общего состояния пострадавших, изменения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и особенностей повреждения позвоночника.
Исходя из этого, предоперационное планирование включает в себя выяснение следующих положений: 1. Анализ тяжести сопутствующей соматической патологии; 2. Оценка активности пострадавших до травмы; 3. Определение МПКТ (степень остеопороза); 4. Определение типа повреждения позвоночника с учетом уровня и протя женности патологии; 5. При планировании ТПФ до операции необходимо по рентгенограммам или КТ производить предварительный расчёт по определению направлений введения винтов в тела позвонков; 6. При планировании ТПФ с остеопластикой необходимо учитывать угол ки фотической деформации. 1. Анализ тяжести сопутствующей соматической патологии. При сопутствующих заболеваниях проводилось целенаправленное лечение больных под динамическим контролем специалистов (терапевта, невропатолога, эндокринолога и др.).
Для купирования болевого синдрома в основном использовались ненаркотические анальгетики в сочетании с седативными препаратами.
В целях профилактики ишемических нарушений спинного мозга, особенно при наличии дефицита просвета позвоночного канала, применяли вазо-активные и нейротропные препараты (трентал, сермион, инстенон, кавинтон, ноотропил, пирацетам).
Лечебная физкультура (ЛФК) в предоперационном периоде имело определенные особенности, которые были обусловлены, во-первых, необходимостью обеспечить покой позвоночнику для исключения дополнительной травматизации поврежденного отдела и, во-вторых, одновременно с этим в условиях вынужденной относительной гиподинамии осуществлять предупреждение вторичных гипостатических осложнений.
С учетом этих обстоятельств ЛФК проводилась в режиме щадящей активизации больных с дифференцированным использованием пассивных и активных упражнений, что способствовало положительному психоэмоциональ ному фону, обеспечивало поддержание удовлетворительной трофики тканей, профилактике контрактур в суставах и благоприятно влияло на работу внутренних органов и систем.
В комплексе с другими мероприятиями предоперационного периода лечебная физкультура способствовала активизации больных при их подготовке к оперативному вмешательству.
2. Оценка активности пострадавших до травмы. Важным показателем характеристики больных является степень повседневной активности пострадавших до травмы. При этом мы выделяем 4 степени активности - высокая, средняя, низкая и крайне низкая.
При высокой степени активности пациентки до травмы свободно передвигались, много общались с друзьями, знакомыми, занимались общественно полезным трудом. Несмотря на пенсионный возраст, некоторые продолжали работать.
При средней степени активности больным в повседневных делах посторонней помощи не требовалась. Однако покидали квартиру они только в силу крайней необходимости (например, визит к врачу, покупка продуктов).
При низкой степени активности у больных оставалась лишь способность к самообслуживанию в вопросах личной гигиены. Тяжелая соматическая патология не позволяла им, как правило, выходить из дома. Снабжение продуктами первой необходимости, приготовление еды, уборка квартиры выполнялись родственниками или социальными работниками.
При крайне низкой степени активности пациентки были не способны к самообслуживанию. В основном это «лежачие» больные с тяжелой де-компенсированной соматической патологией. Их жизнь полностью зависели от помощи родственников или социальных работников. Такая степень активности имела место у ряда больных с травмой позвоночника. Эти пациенты лечились консервативно и поэтому в число наших больных не вошли.
Чрезкожная пункционная вертебропластика
Вертебропластика является операцией выбора в лечении остеопоро-тических переломов. Использование местного обезболивания, техническая простота выполнения, малое операционное время и ранний клинический эффект являются важными факторами в пользу данной методики.
Вертебропластика поврежденного тела позвонка выполнена 93 (47,5%) пострадавшим. Из них 22 мужчины в возрасте от 58 до 72 лет и 71 женщина от 60 до 82 лет. Операция проводится под нейролептанадгезией и местным обезболиванием в положении больного на животе заднелатеральным доступом.
Под контролем ЭОПа вводится игла 11-G для биопсии костного мозга и производится пункция средней трети тела позвонка через транскутан-ное или транспедикулярное пространство (рис. 24). Положение иглы перепроверяется в двух проекциях.
Образовавшийся цемент под контролем ЭОПа вводится в тело позвонка до тех пор, пока он не достигнет его задней четверти (рис. 25). Для восстановления первичной, до перелома, жесткости позвонка требуется от 2,5мл до 4,5мл костного цемента.
В тех случаях, когда материал остается в одной половине тела позвонка, процедура повторяется и на контрлатеральной стороне.
При распространении костного цемента за среднюю линию позвонка процедура может считаться успешно выполненной и противоположенная сторона не пунктируется.
Цемент начинает затвердевать через 20 минут, а через один час степень затвердевания составляет 90%. Поэтому после окончания его введения для предотвращения утечки цемента через пункционное отверстие.
После операции пациента укладывают в постель без какой-либо наружной иммобилизации. Через 2-3 дня оперированных переводили в вертикальное положение и разрешали ходить в съемном ортопедическом корсете. Необходимо в течение этого времени (1 час) соблюдать строгий постельный режим.
В качестве примера приводим краткую выписку из истории болезни № 19584 больного П., 60 лет, который поступил в ГКБ № 67 23.09.2004 г. с диагнозом: неосложненный перелом тела L2 позвонка на фоне остеопоро-за. Жалобы при поступлении на резкие боли в поясничном отделе позвоночника. Со слов пострадавшего, травма получена за 2 часа до госпитализации в результате ДТП. Больной, находясь на пассажирском сидении автомобиля, в момент столкновения не был пристегнут ремнем безопасности, и произошло резкое сгибание туловища с наклоном в перед. При обследовании отмечается сглаживание лордоза поясничного отдела позвоночника, резкое напряжение мышц разгибателей туловища (3 балла), выраженная болезненность при пальпации остистых отростков и параверте-бральных точек L2 позвонков. Симптомы натяжения мышц спины отрицательные. Двигательных и чувствительных нарушений нет. На рентгенограммах определяется остеопороз грудопоясничного отдела позвоночника, выпрямление поясничного лордоза, снижение высоты тела L2 позвонка на 25% (рис. 26-а, б). Через 5 дней после поступления, 28.09.04г., произведена операция черезкожной пункционной вертебропластики костным цементом Osteopal тела L2 позвонка (рис. 26-в, г). Осложнений во время операции отмечено не было. Продолжительность операции составила 37 минут.
Через 2 часа после вертебропластики оценивал болевые ощущения в 5 баллов. Назначены аналгетики, спазмолитики, антибиотики. Активизирован через одни сутки после операции в ортопедическом корсете. Отмечено постепенное уменьшение болевого синдрома. Прошел курс восстановительного лечения. Выписан в удовлетворительном состоянии через 2 недели после операции.
ТПФ произведена 57(30,2%) пострадавшим в возрасте от 45 до 56 лет под эндотрахеальным наркозом.
Как известно, ТПФ позволяет стабильно фиксировать поврежденный позвонок с помощью металлических пластин, винты которых проходят через тела лишь рядом расположенных позвонков. Эта методика позволяет сохранить движения в основных отделах позвоночника.
Техника операции заключается в следующем. Производится послойный разрез над остистыми отростками позвонков, длиной 8-10 см. Обнажаются суставные отростки и основания! поперечных отростков поврежденного и по одному позвонку дистальнее и проксимальнее от пораженного позвонка.
Фиксирующие винты проводятся по центру поперечника ножки в тела смежных с поврежденным позвонков. Как было указано, расчет направления винтов производится еще при планировании операции по рентгенограммам или КТ (см. главу 3, стр. 52-53).
Винты должны сходиться к средней линии под углом 20 градусов, для того, чтобы не повредить боковую стенку позвонка. Длинная ось ножки может быть идентифицирована с помощью ЭОПа.
В поясничном отделе позвоночника для более точного ориентирования обнажаем нижнюю или нижнебоковую поверхность ножки, осторожно выделив её субпериостально с помощью распатора.
В места предполагаемого введения винтов в тела интактных позвонков вводят тонкое шило, диаметром 2-3 мм, на глубину 20-30 мм. Еще два шила вводят через ножки в тела рядом расположенных позвонков с той же стороны. Положения шила контролируется ЭОП-ом, и при необходимости изменяют направление его введения.
Шило .удаляют и производят рассверливание канала в телах позвонков. После формирования канала производят замер его длины. Ориентируясь при помощи ЭОП, вводим экспансивные винты (36 больных), которые в условиях остеопороза лучше фиксируются в кости. Затем винты по той же схеме вводим с другой стороны
Транспедикулярно проведенные винты в тела позвонков фиксируем между собой по обеим сторонам погружными штангами (рис. 27).
Дополнительной иммобилизации на операционном столе не производим. В качестве примера приводим краткую выписку из истории болезни № 39679 больного А., 63 лет, поступившего в ГКБ им. СП. Боткина 22.09.05. года с диагнозом: неосложненный остеопоротическии перелом L2 позвонка, гипертоническая болезнь, ИБС стенокардия напряжения.
Жалобы при госпитализации на резкие боли в спине. Со слов больного, в день травмы упал на улице на спину. До травмы вел активный образ жизни. При осмотре отмечается вынужденное положение, сглаживание поясничного лордоза, увеличение кифоза в средне-грудном отделе позвоночника, выраженное напряжение мышц разгибателей туловища (3 балла). Отечность мягких тканей не определяется. При пальпации резкая болезненность остистых отростков и паравертебральных точек Thl2-L2 позвонков. Двигательных расстройств нет, гипостезия в зоне иннервации 5 корешка справа. Нарушений функции тазовых органов нет. На рентгено 72 грамме выраженный остеопороз грудного и поясничного отделов позвоночника, снижение высоты тела L2 позвонка до 1/3 (рис. 28-а, б). 27.09.05 г. произведена операция ТПФ тел L1.L3 позвонков. Время операции составило Ічас 47 минут. На контрольных рентгенограммах определяется ТПФ фиксация тел LI, L3 позвонка. Фиксация стабильная, ось позвоночника восстановлена, кифоз на уровне L1-L2 в пределах 6 градусов (рис. 28-в, г). Послеоперационный период без осложнений. Активизирован на 7 день после операции. В удовлетворительном состоянии без дополнительной фиксации выписан на амбулаторное лечение.
Ближайший послеоперационный период
Послеоперационные осложнения имели место у 7 человек, что составило 4,6% всех оперированных больных.
Из данной таблицы видно, что наибольшее количество осложнений отмечено при операции транспедикулярной фиксации, что мы связываем, во-первых, с относительно большой травматичностью самого вмешательства и, во-вторых, с техническими погрешностями на раннем этапе нашей работы.
Одномоментная кровопотеря составила около 350 мл. Кровотечение остановлено прошиванием и диатермокоагуляцией.
Следует отметить, что средняя кровопотеря согласно проведенному анализу анестезиологических карт варьировала при ТИФ в пределах 150-250мл.
2. Нагноение наблюдалось в-2-х случаях после операции транспеди-кулярной фиксации. Причина нагноения связана, по нашему мнению, с травматичностью операции и неадекватным дренированием. Консервативное лечение (антибиотики, перевязки с растворами антисептиков) было не эффективным, что потребовало хирургического вмешательства. При ревизии раны в обоих случаях установлено, что воспалительный процесс локализован в подкожно-жировой клетчатке и в зону металлоконструкции не проникал. Была произведена тщательная санация раны с налаживанием активного дренирования и ушиванием. В последующем рецидива воспаления не было:
3. Миграция стандартных винтов при транспедикулярной фиксации с потерей достигнутой интраоперационной коррекции выявлена через 2 недели после операции у 2-х больных. Причиной данного осложнения явилась недооценка плотности костной ткани поврежденного позвонка (его порозность) при введении в него на ранней, стадии нашей работы обычных винтов. Данное осложнение потребовало повторной операции, на которой произведена замена стандартных винтов на экспансивные с повторной коррекцией деформации.
В 3 случаях произошла миграция винтов транспедикулярной конструкции через 2 недели после операции (использовались только экспансивные винты). Причиной осложнения явилась недооценка прочности костной ткани. Проведена реоперация с пластикой позвонков костным цементом. В дальнейшем миграции винтов отмечено не было.
4. Перераспределение костного цемента за пределы оперированного позвонка при вертебропластике отмечено у 1-го больной. Цемент выходил в паравертебральную ткань в проекции m. psoas. Данное осложнение мы связали с выраженной порозностью костной ткани. Каких-либо последствий не отмечено.
5. В одном случае после транспедикулярного остеосинтеза возник стойкий болевой синдром, вызванный давлением металла на нервный корешок. Прием аналгетиков давал временный эффект, и через 2,5 месяца после операции часть металлоконструкции на стороне поражения была удалена. К этому времени успел сформироваться костный блок, поэтому на исход лечения данное осложнение не повлияло.
Таким образом, диференцрованный подход к выбору метода лечения переломов тел позвонков в грудном и поясничном отделах при первичном остеопорозе позволяют улучшить результаты лечения и сократить количество неудовлетворительных результатов лечения. Имевшие место осложнения были своевременно ликвидированы и не отразились на результатах лечения.
При хирургическом лечении больных с неосложненными компрессионными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне первичного остеопороза большое значение имеет целенаправленное проведение комплекса восстановительной терапии, которая проводится с учетом состояния больных, характера травмы и особенностей оперативного вмешательства.
Реабилитация, проводимаяв различные периоды восстановительного лечения по своим-задачам и методикам имеет определенные отличия. При этом важнейшее значение придается лечебной- физкультуре, задачами которой являются профилактика гипостатических осложнений и активизация больных для подготовке их к передвижению.
Похожие диссертации на Оперативное лечение больных с повреждениями передней опорной колонны грудного и поясничного отделов позвоночника при первичном остеопорозе (экспериментально-клиническое исследование)
