Введение к работе
Актуальность проблемы. Сложность строения коленного сустава, трехстепенная свобода дчижсний в нем, зі учительные функциональные нагрузки предопределяют повышенный риск структур капсуло-связочного аппарата (КСЛ) к механическим повреждениям. По данным многочисленных исследований частота их составляет от 6,9 до 33% случаев всех травм коленного сустава (Ситснко М.И.. 1927; Крупко И.Л., 1961; Миронова З.С., 1962; Громов М.В., Ї973; Франке К., 1981; Daniel D. et зі., 1990; Kuhne J.H. et al., 1992).
До 80% повреждений КСА составляют растяжения и частичные разрывы связок, которые обычно лечатся консервативным методом и не представляются трудной проблемой для практической травматологии.
При тяжелых повреждениях связочного аппарата с полным нарушением непрерывности одной или нескольких, связок, сопровождающихся острой нестабильностью коленного сустава (около 20% пострадавших), консервативное лечение является менее эффект; зным, и 25-30% больных в последующем нуждаются в хирургическом пособіи (O'Donoghue D.H., 1955; Noyes F.R., 1974. 1983; Warren R.F.. Marshall _.L., 1978; Fetto J.F. et al.. 1980 и др.). Оперативные вмешательства в этой группе пациентов проводятся по поводу сиидромокомплекса хронической нестабильности, характеризующейся появлением сложных форм неустойчивости в суставе, дегенеративных изменений хряща, параартикулярных тканей, атрофии мышц нижней конечности. Отдаленные результаты их оказываются неудовлетворительными у 3-20% больных (Slocum D., Larson R., 1968; Nicholas J.A., 1973; Witt A.N., 1978 и др.). В го же время первичное хирургическое восстановление отдельных видов повреждений КСА позволяет получить до 96% положительных исходов лечения (Ли А.Д.,1966; ЖуковП.П.,БулатоваО.Н., 1977;КузнецовИ.А., 1990;O'Donoghue D.H., 1970; Aim А., 1974; Odensten М., 1984; Shelbourne K.D. et al., 1992 и др.). По данным других авторов, подобные же результаты могут быть достигнуты и при использовании консервативных методов (Крупко И.Л., 1983; Wirth C.I., Lobenhoffer P., 1986;HertelP.etal., 1989 и др.). В связи с этим важной задачей является выбор наиболее оптимального метода лечения острых повреждений
КСА в зависимости от.их вида, комбинаций, времени, прошедшего с момента травмы. В решении данной проблемы большое значение имеет совершенствование клинических и инструментальных методов диагностики, возможности которых в остром периоде травмы реализуются еще не в полной мере (55-60%) (Wang J.B. et а!.. 1975; Warren R.F. et a!.. 1978; Hastings D.E.. 1980).
Особенности восстановления формы, структуры и физических свойств связок, как известно, определяются течением репаративного процесса в Области повреждения (Ли А.Д., 1968; Clauton M.L., 1969; O'Donoghue D.N., 1970; Burn С. et al., 1982 и др.). Обоснование на его основе, а также с учетом динамики асептического (травматического) воспаления тканей сустава, оптимальных сроков и способов оперативных вмешательств является еще не решенным вопросом хирургии связочного аппарата.
Научный интерес представляет и проблема первичной аутопластики связок, так как до настоящего времени не разработаны обоснованные показания к ее применению и не дана оценка эффективности различных ее видов.
Все выше изложенное позволяет считать, что несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи, проблема лечения повреждений КСА коленного сустава остается актуальной.
Цель исследования. На основании сравнительных данных клинических, морфологических и биохимических исследований обосновать целесообразность первичного дифференцированного (консервативного и хирургического) лечения больных с острыми повреждениями КСА коленного сустава.
Задачи чеследования:
-
Определить информативную значимость наиболее распространенных симптомов повреждения КСА и клинических тестов для оценки степени нестабильности коленного сустава в остром посттравмятическом периоде с использованием проводниковой анестезин поврежденного сегмента.
-
Установить характер морфологических изменений в поврежденных структурах связочного аппарата коленного сустава у больных в разные сроки после травмы.
3. Выявить зависимость динамики асептического (травматического)
воспаления внутренних структур колеино о сустава от сроков повреждения,
а также от времени и содержания оперативных вмешательств.
-
Дать сравнительный анализ резу пьтатов лечения больных с острыми и застарелыми повреждениями КСЛ коленного сустава.
-
Обосновать применение консервативного и хирургического методов первичного лечения больных с острыми повреждениями КСА коленного сустава.
-
Определить наиболее эффективные из известных способов рекон-структнвно-восстановигельных операций для больных с острыми повреждениями КСА коленного сустава.
-
Разработатыговне способы оперативних вмешательств для реконструкции поврежденных структур связо»ного аппарата коленного сустава.
Научная новизна. Проведено изуение эффективности комплексного клинического обследования больных с по іреждениями КСЛ востром поеттрав-матическом периоде.
Определены наиболее информативные тесты для диагностики-нестабильности коленного сустава при острых повреждениях КСА с использованием проводниковой анестезин.
Разработан алгоритм действий хирурга-ортопеда при обследовании и лечении больных с данной патологией.
Предложена классификация первичных хирургических вмешательств с учетом особенностей морфологических изменений в поврежденных структурах связочного аппарата и течения асептического воспаления в суставе. ЇІг основе классификации и исходов лечения больных определены показаний к применению отдельных способов аутопластики связок, рекомендованы к использованию наиболее эффективные из них.
Разработаны новые способы пластических операций на КСЛ (на уровне изобретений).
Дан сравнительный анализ результатов лечения больных с острыми
-4-повреждениями связочного аппарата консервативным и хирургическим методами и застарелыми повреждениями - хирургическим методом. Доказаны преимущества первичного дифференцированного лечения больных с острыми повреждениями КСА коленного сустава. Положения,' выносимые из зящиту.
1. Преимущества первичного дифференцированного лечения больных с
острыми повреждениями КСА коленного сустава.
2. Показания к проведению первичного консервативного и (или)
хирургического лечения больных с острыми повреждениями КСА. Выбор
способа реконструкции с учетом предложенной классификации оперативных
вмешательств.
3. Новые способы пластических операций на КСА коленного сустава.
Практическая ценность работы.
Для улучшения исходов лечения больных с острыми повреждениями КСА коленного сустава предлагается следующее.
-
Алгоритм действий хирурга-ортопеда при обследовании и лечении больных с указанной патологией.
-
Показания к выбору метода лечения.
-
Классификация хирургических вмешательств.
-
Оптимальные способы хирургических вмешательств на связочном аппарате с учетом предложенной классификации и их клинической эффективности.
-
Способ лечения передне-задней нестабильности коленного сустава (Положительное решение о выдаче патента на изобретение РФ по заявке №5044221/14(025393).
-
Способ пластики задней косой связки коленного сустава (Положительное решение о результате формальной экспертизы по заявке №94043721 / 14(044158).
-
Способ лечения переднеснутренней нестабильности коленного сустава (Положительное решение о выдаче патента на изобретение РФ по заявке
№5027443/14(007479).
8. Способ пластики передней кресте образной связки коленного сустава' (Положительное решение о результате формальной экспертизы по заявке Лг 94015769/14(015495).
Внедрение. Разработанная тактика лечения больных с острыми повреждениями КСА коленного сустава, а также способы хирургических вмешательств внедрены в практику работы травматологических отделений муниципальной больницы скорой медицинской помощи № 25, медико-санитарной части завода "Красный Октябрь", больницы № 7 г. Волгограда.
Апробация работы. Основные положения и результаты исследований доложены и обсуждены на Пленуме Правления Всероссийского научного медицинского общества травматологов-ертопедов (г. Екатеринбург, 1992), XII и ХШ конференциях молодых ученых, ор авизованных Волгоградской медицинской академией (1992, 1993), 128-м з іседании Волгоградского областного общества травматологов-о попедов и 4-n заседании Ассоциации травматологов-ортопедов г. Волгограда (1992, 1995/.
Объем и структура диссертации.
