Содержание к диссертации
Введение 5
Глава 1
Современные взгляды на физиологическую
значимость передней крестообразной связки
и лечебную тактику при её частичных
повреждениях (обзор литературы) 13
1.1. Анатомическое строение и
механическая функция передней
крестообразной связки коленного сустава 13
1.2. Проприорецептивная функция
крестообразного комплекса 18
1.3. Диагностика повреждений передней
крестообразной связки коленного сустава 22
Клинические тесты 22
Инструментальные методы 24
1.4. Нестабильность коленного сустава как
следствие повреждения передней
крестообразной связки 29
1.5. Лечение пострадавших с повреждением
передней крестообразной связки
коленного сустава 29
1.6. Резюме 39
Глава 2
Материалы и методы исследования 42
Материалы исследования 42
Методы исследования 45
Клинические методы 45
Инструментальные исследования 47
Методики оценки отдаленных
результатов ..47
Клиническая оценка 47
Биомеханическая оценка 50
2.2.4. Статистические методы 53
2.3. Резюме 53
Глава 3.
Общая характеристика повреждений
передней крестообразной связки 55
3.1. Частичная травма передней кресто
образной связки коленного сустава:
клинико-артроскопические
характеристики 55
3.2. Резюме 60
Глава 4
Артроскопическое вмешательство и
факторы, определяющие выбор тактики при
частичных повреждениях передней
крестообразной связки 62
Техника операции 62
Особенности восстановительного
лечения 68
4.3. Анализ зависимости избранной
хирургами тактики лечения от некоторых
факторов 70
4.3.1. Зависимость избранной тактики
от возраста пострадавших 71
4.3.2. Зависимость избранной тактики
от характеристик повреждения 74
4.3.3. Зависимость тактики хирурга
от результатов тестов на
нестабильность 80
4.4. Резюме 85
Глава 5
Анализ отдаленных результатов лечения 87
Клинические результаты 88
Результаты биомеханической оценки 103
5.2.1. Биомеханическое исследование
статики 103
5.2.2.1. Стабилометрия, оценка
положения общего центра давления 105
5.2.2.2. Стабилометрия, оценка
колебания центра давления
пораженной конечности 106
5.2.2.3. Стабилометрия,
определение ассиметрии
положения центров давления
нижних конечностей 108
5.2.2 Биомеханическое исследование
походки 109
Стабилография походки 110
Подография 110
5.3. Резюме 116
Заключение 119
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Библиографический список использованной
литературы 133
Введение к работе
Актуальность темы.
Крупные суставы играют важную роль в обеспечении статики и локомоции, поэтому их повреждения нередко приводят к временной и стойкой утрате трудоспособности. Особенно подвержены травмам голеностопный и коленный суставы (Шапиро К.И., 1991; Миронова З.С., 1994; Миронов СП. с соавт., 1999; Miyasaka К.С. et al., 1991). Частота повреждений последнего в России составляет 71,9 на 10000 взрослых жителей в год, а их удельный вес в общей патологии костно-мышечной системы доходит до 4,9% (Шапиро К.И., 1991). Этот показатель достаточно стабилен из года в год (Кузнецов И.А. с соавт., 2001; Селин А.В., 2003). На пострадавших с травмой коленного сустава приходится 5,3% от числа всех госпитализированных в травматолого-ортопедические отделения стационаров Санкт-Петербурга (Селин А.В., 2003).
Поскольку коленный сустав является одним из наиболее активных и функционально нагружаемых, ему принадлежит ведущая роль в статистике травм капсульно-связочного аппарата (Плотников Г.А. с соавт., 1992; Fu F.H. et al., 1999). Основной контингент пациентов с подобными повреждениями -лица работоспособного возраста (преимущественно молодые), соматически здоровые, ведущие активный образ жизни (Миронов СП. с соавт., 1991; Алиев З.С, Мамедов У.А., 1997; Казанцев А.Б. с соавт., 2002; Иванова О.А., 2002; Swenson Т.М., Harner H.D., 1995; Weitzel P.P. et al., 2002).
Будучи основными внутрисуставными стабилизаторами,
крестообразные связки играют важную роль в сохранении многоплоскостной устойчивости коленного сустава и биомеханике всей нижней конечности (Кузнецов И.А., 1991; Лисицин М.П., Андреева Т.М., 2001; Bonato, J.J. et al., 1990; Woo, S.L. et al., 1992; Tibane J.F., Antich T.J., 1993; Kapandji A.I., 2001). При их повреждении чаще всего страдает передняя крестообразная связка (ПКС) в силу присущих ей особенностей (Лазишвили Г.Д. с соавт., 1997;
Селин А.В., 2003; Лазишвили Г.Д., 2005; Biedert R.M. et al., 1992; Daniel D.M. et al., 1994; Ireland M.L., 2002; Dunn W.R. et al., 2003). На ее долю по данным литературы приходится от 27% до 61% (Дмитриев Д.М. с соавт., 2003; Селин А.В., 2003; Дедов С.Ю., 2006; Takeshi Muneta et al., 2006) и даже до 85% (Лазишвили Г.Д., 2005) повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава.
При осуществлении артроскопии у больных со свежей травмой коленного сустава, включая пострадавших с нечеткой картиной неустойчивости, при наличии гемартроза не менее 40 мл нарушение целостности ИКС обнаруживается, примерно, у 80% из них (Кузнецов И.А., 1994).
В.М. Шаповалов и О.В. Рикун (2000) пишут, что пациенты с изолированными и сочетанными повреждениями ПКС составляют от 0,3 до 1,0 %о всего населения России. F.H. Fu с соавторами (1999), Т. Zantop с соавторами (2007) оценивают частоту повреждений ПКС в США в 1 случай на 3000 человек. По данным V. Bobic (1992) и СВ. Frank, D.W. Jackson (1997) в мире за год регистрируется не менее 250000 таких травм.
Относясь к числу важнейших статических стабилизаторов коленного сустава, ПКС контролирует ротацию большеберцовой кости, ограничивает ее смещение кнаружи при сгибании и разгибании, и особенно смещение кпереди (Beynnon B.D., Johnson R.J., 1994; Swenson Т.М. et al., 1995; Petersen W., 2002, 2007).
Следует подчеркнуть, что наряду с ограничением патологических движений в коленном суставе крестообразные связки обеспечивают генерацию чувствительных импульсов, отвечая как за осознание положения сустава, так и за развитие стабилизирующих и защитных рефлексов (Ветрилэ B.C. с соавт., 2002; Дубров В.Э., 2003; Kennedy R., 1998). Об этой важной роли крестообразного комплекса нередко забывают.
Определение проприорецептивной функции ПКС даже при условии отлично выполненной реконструктивной операции показывает, что
7 сенсорная функция остается сниженной (Лисицин М.П., Андреева Т.М., 2001; Ветрилэ B.C. с соавт., 2002). Это заставляет по-новому взглянуть на целесообразность использования сберегательной тактики при ее парциальных травмах.
В связи с широким внедрением в клиническую практику
эндоскопических методов артроскопия стала, по существу,
безальтернативным высокоэффективным методом диагностики
внутрисуставных повреждений коленного сустава и их последствий (Кузнецов И.А., 1998; Новоселов К.А. с соавт., 1999; Зоря В.И. с соавт., 2003; Галашкин В.Н. с соавт., 2005; Gladstone J.N. et al., 2003). Визуально установленный и патанатомически оцененный характер повреждения позволяет сократить число диагностических ошибок и определить лечебную тактику (Зоря В.И. с соавт., 2003; Рычков В.А. с соавт., 2003; Трачук AXLc соавт., 2003; Юрищев В.А. с соавт., 2003; Бирюков СЮ. с соавт., 2005; Zantop Т. et al., 2007).
Хроническая нестабильность при несостоятельности ПКС тягостна для пациента и пагубна для сустава. Она обусловливает внезапные и трудно контролируемые подвывихи голени, сопровождающиеся острым нарушением функции и служащие причиной вторичных разрывов менисков, деструкции суставного хряща и развития остеоартроза (Третьяков В.Б., 2000; Тайлашев М.М., 2001, 2005; Адамчик Г., Смигальски, 2005; Дедов С.Ю., 2006). Поэтому при полных разрывах обоснованность показаний к реконструктивному вмешательству не вызывает сомнений. С другой стороны, при неполных повреждениях ПКС вопрос о его показанности и целесообразности весьма далек от решения (Ветрилэ B.C., 2002; Лазишвили Г.Д., 2005; McDaniels W.L., Dameron Т.В., 1980; Kannus P., Jarvinen M„ 1987; Metak G. et al., 1996; Cullison T.R. et al., 1998). В случае принятия решения в пользу сберегательной тактики не ясно, следует ли иссечь культю или поврежденную часть пучка или вообще не трогать связку (Комогорцев И.Е,
8 Жбанова Т.О., 1999; Сапежников В.А. с соавт., 2003; Данилов А.В. с соавт., 2005; Лытаев А.В., 2005).
Для определения показаний к тому или иному способу лечения следует
учитывать характеристики повреждения ПКС, степень нестабильности
коленного сустава, наличие/отсутствие сопутствующих травм, уровень
функциональных притязаний пациента, его возраст и
антропоморфологические показатели (вес, рост, состояние мышечной системы) (Лытаев А.В., 2005). Кроме того, для успеха лечения необходима разработка оптимальной реабилитационной программы, способствующей возврату к полноценной функциональной активности (Арьков В.В., Миленин О.Н., 2005; Меньшикова И.В., Иванчина Т.И., 2005; Pinczewski L., Clingeleffer А., 1996).
В.М. Шаповалов и О.В. Рикун (2000) считают, что через 6 недель большинство поврежденных связок срастается. Если же этого не происходит или связка восстанавливается с удлинением за счет рубца, то, примерно, через 12 недель биомеханика сустава адаптируется к новым условиям и формируется хроническая нестабильность. Однако анализ литературы показывает, что среди тех, у кого частично поврежденную ПКС сохраняли, лица с нерезко выраженными явлениями нестабильности полностью справлялись с требованиями повседневной жизни, причем немалая их часть продолжала заниматься спортом как видом проведения досуга (Daniel D.M. et al., 1994; Fitzgerald G.K. et al., 2000; Barrance PJ. et al., 2007). Это означает, что сохранение связки с ее нервно-рефлекторным аппаратом и проприорецептивной функцией или хотя бы ее части вполне возможно.
При всем том тактика травматолога при парциальных повреждениях ПКС до сих пор не определена. Не сформулированы показания к применению сберегательного подхода. Не прослежены отдаленные результаты лечения на большом клиническом материале, в том числе и с помощью биомеханических методов.
9 Цель исследования: Обосновать тактику хирургического лечения при артроскопически установленном частичном повреждении передней крестообразной связки коленного сустава.
Задачи исследования.
На основании артроскопического исследования установить частоту парциальных повреждений передней крестообразной связки и дать их клинико-артроскопическую характеристику.
Определить основные факторы, влияющие на выбор варианта тактики оперативного лечения, предусматривающего сохранение передней крестообразной связки либо артроскопическую резекцию ее культи или поврежденной части.
Обосновать показания к использованию различных вариантов хирургической тактики при парциальных повреждениях передней крестообразной связки.
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения по клиническим и биомеханическим критериям после применения различных артроскопических методик у пациентов с частичным повреждением передней крестообразной связки.
Предложить новый способ артроскопической реконструкции передней крестообразной связки при ее частичном повреждении, апробировать его в клинике.
Научная новизна исследования.
Впервые на представительном клиническом материале с помощью артроскопии проведено детальное изучение, как характеристик повреждения самой связки, так и сопутствующих травм коленного сустава. Обрисован «профиль» пациента с рассматриваемым повреждением.
С применением статистических методов с учетом анатомии и физиологии ПКС оценено возможное влияние различных факторов на выбор
10 лечебной тактики при частичном повреждении ПКС в отношении сохранения связки или артроскопической резекции ее поврежденной части. Также обосновано использование вариантов операции, определены показания к применению сберегательной тактики при парциальном повреждении ПКС.
С помощью биомеханических методов исследования
продемонстрировано сохранение проприорецептивных свойств связки при ее частичном повреждении. Показано, что стабильность поддержания статической вертикальной позы обеспечивается за счет достаточной стабильности положения травмированной конечности.
На основании оценочной шкалы Lysholm, ряда других критериев и данных биомеханического обследования пациентов в отдаленные сроки доказана эффективность сберегательной тактики при частичной травме ПКС, обеспечивающей положительные функциональные исходы в плане, сохранения опорной и двигательной функций конечности.
Предложен оригинальный способ артроскопической реконструкции частично поврежденной передней крестообразной связки коленного сустава (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2008104220).
Практическая значимость исследования.
Работа вносит существенный вклад в решение проблемы организации помощи пациентам с травмой внутренних структур коленного сустава.
На основании артроскопической картины дана подробная клинико-артроскопическая характеристика частичных повреждений ПКС и сопутствующих им повреждений других элементов коленного сустава, установлены критерии, позволяющие хирургу во время артроскопического вмешательства принять решение о сохранении связки и выборе одного из двух вариантов сберегательной тактики.
На основании оценки отдаленных результатов убедительно продемонстрирована целесообразность сохранения неповрежденного пучка ПКС при ее частичном повреждении.
Применение сберегательного подхода позволит получить оптимальные функциональные результаты без дополнительной травматизации сустава, неизбежной при реконструкции связки.
Предложен и апробирован в клинике оригинальный способ артроскопическои реконструкции, позволяющий не превращать частичное повреждение связки в полное.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Использование в клинической практике артроскопии дает
возможность диагностировать частичные повреждения ПКС,
верифицировать их характеристики и принять решение о лечебной тактике в
пользу вариантов сберегательного подхода или реконструктивного
вмешательства.
2. Подход к лечению парциальных травм ПКС нуждается в пересмотре
в пользу сберегательной тактики, тем более что удаление частично
поврежденной связки лишает сустав ее нервно-рефлекторного аппарата и
проприорецептивной функции.
3. Применение разработанного подхода к лечению пострадавших с
частичными повреждениями ПКС в зависимости от их артроскопических
характеристик обеспечивает сохранение опорной и двигательной функций
конечности и позволяет получить стойкие благоприятные результаты без
дополнительной травматизации сустава, неизбежной при реконструктивном
вмешательстве.
Апробация и реализация результатов работы.
Материалы исследования были доложены на заседании Научного общества травматологов и ортопедов Санкт-Петербурга и Ленобласти (№1096, 1997 г.), на Всероссийском симпозиуме «Коленный и плечевой сустав - XXI век» (Москва, 2000 г.) и на Конгрессах Российского артроскопического общества (Москва, 1997 и 2007 гг.).
По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 2 - в рецензируемых научных журналах, входящих в список ВАК РФ.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений №21 РосНИИТО им. P.P. Вредена. Они используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования в институте.
Объем и структура диссертации.
Материалы диссертационного исследования представлены на 158 страницах, в том числе 127 страницах текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Работа содержит 28 рисунков и 20 таблиц. Список литературы включает 223 источника (ПО отечественных и 113 иностранных авторов).
