Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные представления о тканевом гипертензионном синдроме при переломах длинных трубчатых костей 12
Собственные исследования 29
Глава 2 Материал и методики исследования 29
2.1. Характеристика материала и методов анатомического исследования 29
2.2. Характеристика материала и методов экспериментального исследования 34
2.2. Характеристика материала и методов клинического исследования 37
Глава 3 Анатомические иі экспериментальные аспекты острого тканевого гипертензионного синдрома(компартмент-синдрома) области бедра 49
3.1. Особенности хирургической анатомии фасциальных футляров области бедра 49
3.2. Проекционно-ориентировочная анатомия точек топической инвазивной диагностики тканевого давления в фасциальных футлярах бедра 70
3.3. Морфо-функциональные изменения фасциальных футляров и мускулатуры бедра при экспериментальном компартмент-синдроме 76 ЗАКлинико-анатомическое обоснование хирургического лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых
переломах бедренной кости 86
Глава 4 Клиническая характеристика больных с изолированными закрытыми переломами бедренной кости 91
4.1. Общая характеристика клинических наблюдений 92
4.2. Оценка клинического течения острого тканевого гипертензионного синдрома 101
4.3. Лечение тканевого гипертензионного синдрома, фасциотомия 109
Глава 5 Анализ результатов лечения* больных с закрытыми переломами бедренной кости 116
5.1. Результаты лечения больных I клинической группы 116
5.2. Результаты лечения больных II клинической группы 125
5.3. Сравнительная оценка лечения I и II клинических групп 132
Заключение 137
Выводы 172
Практические рекомендации 174
Список литературы
- Особенности хирургической анатомии фасциальных футляров области бедра
- Проекционно-ориентировочная анатомия точек топической инвазивной диагностики тканевого давления в фасциальных футлярах бедра
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Результаты лечения больных I клинической группы
Введение к работе
Пострадавшие с закрытыми изолированными переломами бедренной кости составляют до 15 % от общего числа больных травматологического профиля (Бейдик О.В. и соавт., 2002; Гиршин СТ. и соавт., 2002; Nasr A.M. et al., 2000; Brandage S. et al., 2002). Несмотря на успех, достигнутый в области лечения этих больных, доля неудовлетворительных функциональных результатов по-прежнему варьируется в пределах от 2,7 % до 23,5 % (Бецишор ВЛС., 1988;,Сувалян М.А., 2002; Дулаев А.К., и соавт., 2003; Летников А.Н. и соавт., 2003). Кроме того, по данным литературы (Апресян Ю:Д., 2001; Выговский Н.В. и соавт., 2003; Гиршин С.Г. и соавт., 2002.; Редько И.А. и соавт., 2003; Rorabeck C.Hl, McGree.H.M., 1996; Longman, 2001) около 45% указанного контингента пострадавших имеют осложненные формы течения закрытых переломов бедренной кости в виде развития острого, тканевого гипертензионного (компартмент) синдрома.
По данным Schmidt R.F., Thews G. (1996) стартом патогенеза тканевого гипертензионного синдрома являются следующие причины:, кровотечения в замкнутые пространства, локальное повышение проницаемости капилляров, что обусловлено переломами длинных трубчатых костей, размозжением мягких тканей, длительным сдавлением конечности, постишемическим отеком, возникающим после восстановления артериального кровотока. Эскалация тканевого гипертензионного синдрома обусловлена прогрессивным снижением венозного оттока от мышц, расположенных в герметичных фасциальных футлярах, обладающих высокими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях. Способствуют развитию компартмент-синдрома и ятрогенные факторы, а именно циркулярные мягкие и гипсовые повязки, чрезмерно возвышенное
положение конечности (выше уровня сердца в горизонтальном положении) (Matsen F.A., Winquist R.A., Krugmire R.B., 1980; Mubarak S.J., Hargens A.R., 1983).
Диагностика тканевого гипертензионного синдрома у больных с переломами бедренной кости часто затруднена, поскольку первыми признаками гипертензионного синдрома являются расстройства чувствительности, но их невозможно выявить у пациентов с нарушениями сознания, при применении блокад и анальгетиков. Плотный отек мышц может появляться и нарастать в более поздние периоды травмы за счет блока венозного звена микроциркуляции на фоне инфузионной терапии.
В настоящее время не существует специфических тестов лабораторной-диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома. Определённую информативную ценность в контексте определения^ этиологии компартмент-синдрома имеет исследование концентрации креатинфосфокиназы и миоглобина сыворотки крови, определение миоглобина в моче (Calchmair В. et al., 2003).
Мы не встретили данных литературы, касающихся обоснования дифференцированной тактики лечения больных с закрытыми переломами бедренной кости с учетом стадии развития этого синдрома. До сих пор в травматологической практике ранняя диагностика внутритканевого гипертензионного синдрома основывается на субъективных, мало информативных клинических данных.
Поскольку клинические проявления компартмент-синдрома (в том числе и неврологические расстройства) не являются объективными критериями для производства фасциотомии, актуальным' является обоснование показаний для выполнения фасциотомии, у пострадавших с закрытыми переломами бедренной кости.
Разработать и обосновать дифференцированный подход к лечению больных с переломами бедренной кости, осложненных острым тканевым
гипертензионным* синдромом, возможно только с учетом стадии его развития- путем проведения тщательных анатомических и экспериментальных исследований с последующим сопоставлением полученных результатов клинического материала.
Таким образом, совершенствование медицинской помощи пациентам с закрытыми переломами бедренной кости на фоне острого тканевого гипертензионного синдрома представляет актуальную задачу неотложной травматологии.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов».
Цель и задачи работы:
создать эффективную систему лечения больных с закрытыми переломами бедренной кости путем диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома и дифференцированного выбора тактики лечения.
В соответствии с целью настоящего исследования были определены следующие задачи:
1. Изучить анатомо-бимеханические особенности фасциальных
футляров области бедра применительно к определению точек топической
диагностики острого внутритканевого гипертензионного синдрома и
рациональной техники фасциотомии.
2. В эксперименте на животных установить и систематизировать
морфо-функциональные изменения, возникающие при моделировании
острого тканевого гипертензионного синдрома.
3. Разработать и внедрить в клиническую практику способ
диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых
переломах бедренной кости.
4. Изучить результаты лечения пострадавших с закрытыми
переломами бедренной кости, осложненных острым тканевым
гипертензионным синдромом.
5. На основании полученных данных разработать практические
рекомендации дифференцированного выбора методов лечения
пострадавших с закрытыми переломами бедренной кости с учетом оценки
стадии развития острого тканевого гипертензионного синдрома и течения
острого периода травматической болезни.
Научная новизна
Впервые определены анатомо-биомеханические особенности строения фасциальных футляров области бедра, позволяющие обосновать рациональную технику фасциотомии.
Впервые на основе полученных анатомических данных
' конкретизированы точки для проведения инвазивного мониторинга
внутритканевого давления в области бедра.
Впервые на экспериментальный модели изучена динамика развития
острого тканевого гипертензионного синдрома. Установлено, что
стабилизация повышенного внутритканевого давления более, чем на 20%
от исходного уровня, приводит к дисфункции гисто-гематического барьера
и гемомикроциркуляторного отдела сосудистого русла мускулатуры бедра.
Разработан способ диагностики острого тканевого
] гипертензионного синдрома при закрытых переломах бедренной кости
(Федеральный патент РФ № 2271733 от 22.03.2006.).
Новым является комплексная клиническая оценка состояния
больных с закрытыми переломами бедренной кости в ранние сроки
развития острого тканевого гипертензионного синдрома.
1 Впервые на основе результатов анатомического,
I экспериментального и клинического исследований обоснован и внедрен в
>
клиническую практику дифференцированный алгоритм лечения пострадавших с закрытыми диафизарными переломами бедренной кости с учетом стадии развития острого тканевого гипертензионного синдрома, что позволило улучшить результаты лечения.
Практическая значимость работы
Полученные анатомо-экспериментальные и клинические данные расширяют представления о патогенезе острого тканевого гипертензионного синдрома, осложняющего закрытые переломы бедренной кости. Разработан способ диагностики острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых диафизарных переломах бедренной кости.
Определены показания и целесообразность фасциотомии. при установлении диагноза острого- тканевого гипертензионного синдрома, осложняющего закрытые переломы бедренной кости, что позволило получить хорошие функциональные результаты лечения в 86,3% наблюдений основной' клинической группы, сократить сроки реабилитационно-восстановительного периода больных.
Определены показания для проведения гипербарической оксигенотерапии (ГБО) у пациентов с закрытыми диафизарными переломами бедренной кости, осложненными острым тканевым гипертензионным синдромом.
По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области и, Ростовского государственного медицинского университета разработаны и изданы методические пособия для практических врачей и курсантов, факультета повышения квалификации . и профессиональной переподготовки специалистов: «Острый внутритканевой гипертензионный синдром (компартмент-синдром) у больных с закрытыми диафизарными переломами костей конечностей» (2004), «Фасциотомия при остром
і внутритканевом гипертензионном синдроме (компартмент-синдроме) у
больных с закрытыми переломами конечностей» (2005), «Клинико-
1 анатомические аспекты диагностики и лечения внутритканевого
; гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома) у больных с
закрытыми переломами костей конечностей» (2005).
і* }
* Основные положения, выносимые на защиту:
) На защиту выносится научно-практическое решение проблемы
лечения больных с закрытыми переломами бедренной кости,
осложненными острым тканевым гипертензионным синдромом.
На основании проведенных анатомических исследований
установлены точки топической диагностики для инвазивного мониторинга
внутритканевого давления области бедра, а также рациональная техника
фасциотомии.
« На основании проведенных экспериментальных исследований,
(і установлено, что при диагностике острого тканевого гипертензионного
синдрома следует различать четыре стадии (компенсации,
субкомпенсации, декомпенсации, формирования необратимых
расстройств). Повышение внутритканевого давления более 30 мм рт. ст.
является пусковым механизмом развития острого тканевого
\ гипертензионного синдрома.
Разработанный способ диагностики острого тканевого
гипертензионного синдрома (Федеральный патент РФ № 2271733 от
h 22.03.2006.), осложняющего закрытые переломы бедренной кости,
" позволяет определить стадию развития патологического процесса, а также
тяжесть его течения, определить показания к фасцитомии.
^ Установление диагноза острого тканевого гипертензионного
синдрома при тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести течения
І патологического процесса у больных с закрытыми переломами бедренной
U I
кости является показанием для осуществления фасциотомии, что позволяет в дальнейшем получить хорошие функциональные результаты и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных.
При травме опорно-двигательного аппарата, осложненной' острым тканевым гипертензионным синдромом, в патогенезе развития полиорганной недостаточности важное значение имеет тканевая гипоксия-гиперкапния, а также аутоинтоксикация продуктами миолиза, в этой связи целесообразно внедрение в клиническую практику методов гипербарической оксигенотерапии и экстракорпоральной детоксикации.
Дифференцированный подход к выбору рациональной тактики лечения больных с закрытыми переломами бедренной кости с учетом оценки стадии развития острого тканевого гипертензионного синдрома позволяет сократить число послеоперационных осложнений и улучшить функциональные результаты реабилитации данной категории больных.
Апробация работы,
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск,. 2002); международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, 2003); Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецк, 2003); юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (Москва, 2003), краевой научно-практической конференции (Хабаровск, 2003); Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003); IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004); международной научно-практической конференции «Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических
воздействий» (Курган, 2004); международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика и лечение» (Москва, 2004); VI съезде травматологов-ортопедов Европы (Прага, Чехия, 2004); IV конгрессе травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций Ростовской' области «Новые технологии в медицине» (неделя* медицины Дона, Ростов-на-Дону, 2004); X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2005); VIII съезде травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006); ІГ конгрессе обществ и ассоциаций, ортопедов-травматологов ЮФО (Кисловодсдск, 2006); XI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006); Ш международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии»^ (Москва, 2006); Юбилейной Всероссийской научно-практической- конференции' с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 21 научных работ, 2 из которых в ведущих рецензируемых научных журналах, в том числе 1 патент РФ на изобретение, 3 методических пособия.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные в работе результаты нашли практическое применение в травматологических отделениях ГУЗ РОКБ (г. Ростов-на-Дону), МЛПУ ГорБСМП № 2 (г. Ростов-на-Дону), МУЗ ГБ № 1 (г. Азов), МЛПУ ГБСМП № 2, МУЗ ГБ СМП (г. Волгодонск), МУЗ ЦРБ (г. Белая Калитва), МУЗ ГБ СМП (г. Шахты).
Лечебные методы внедрялись путем обучения практических врачей на базе отделения травматологии и ортопедии РОКБ, слушателей ФПК и ППС, проведения показательных операций.
Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических и семинарских занятий с курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (глава 2 - глава 5), заключения, выводов, практических рекомендаций.
Работа содержит 29 таблиц и иллюстрирована 69 рисунками. Список литературы включает 246 источников, из них 171 отечественных и 75 зарубежных.
Особенности хирургической анатомии фасциальных футляров области бедра
Известно, что область бедра спереди и сверху отделяется от подчревья паховой складкой. Сзади и сверху область бедра граничит с ягодичной областью и отделяется от неё ягодичной складкой. Нижней границей области бедра условно считается кривая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника. Две вертикальные линии (наружная, соответствующая мышце, напрягающей широкую фасцию бедра и внутренняя, соответствующая тонкой мышце бедра), проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости, делят область бедра на два отдела: передний и задний. При этом мускулатура бедра разделена на три группы межмышечными фасциальными перегородками (наружной, внутренней и задней). Наружная межмышечная перегородка прикрепляется к наружной губе шероховатой линии бедренной кости, внутренняя перегородка прикрепляется к внутренней губе шероховатой линии кости. Задняя перегородка прикрепляется в верхней и средней трети бедренной кости к наружной губе, а в нижней трети к внутренней губе шероховатой линии. Таким образом, каждая группа мышц (разгибатели, сгибатели и приводящие мышцы) располагаются в отдельном фасциальном влагалище 1 порядка. Это вместилище образовано широкой фасцией бедра и межмышечной фасциальной перегородкой, которая является её производной (Кованов В.В. 1961).
Замкнутые фасциальные футляры отграничивают объём находящихся в них мягких тканей, а, следовательно, острый компартмент синдром (гипертензионный) может развиваться в любом фасциальном вместилище бедра. Морфологической основой острого тканевого гипертензионного синдрома являются фасциальные футляры собственно мышц - фасциальные футляры 2-го порядка (Татьянченко В.К. и соавт., 2003).
Фасция, пожалуй, является единственной анатомической тканью, тесно связанной с мускулатурой, поэтому любые физико-химические, биомеханические, нейротрофические, и другие изменения в мышцах и окружающих их клетчаточных пространствах не могут не вызвать ответной реакции со стороны фасций (Иваничев Г.А., 1990; Лиев А.А., 1993). Ещё Пирогов Н.И. в своем руководстве «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1881) писал: «Структура фасций находится в теснейшей связи с мышцами: удержание их в определенном \ положении, боковое сопротивление их сокращениям, увеличение их , объема и силы ...». А с позиции патогенеза развития гипертензионного синдрома можно добавить и то, что фасция является тем барометром, который реагирует на уровень тканевого давления. При этом в зависимости от её биометрических признаков именно от неё зависит степень тяжести компартмент-синдрома.
Таким образом, можно считать, что в развитии компартмент-синдрома области бедра при закрытых переломах бедренной кости и наличии кровотечения в замкнутом пространстве основная роль принадлежит фасциальным футлярам и фасциальным узлам. В связи с этим, целью анатомического раздела исследования являлось изучение хирургической анатомии фасциальных структур бедра в конституционном и возрастном аспектах, а также определение индивидуальной значимости их в развитии острого компартмент-синдрома.
В соответствии с определенной целью методами анатомического препарирования, рентгенвазографии и морфометрии гистотопографических срезов на 64 трупах людей разных возрастных групп и конституционных типов телосложения были проведены исследования по изучению анатомических аспектов развития острого тканевого гипертензионного синдрома области бедра. Были определены такие параметры изучаемых фасциальных структур, как предел прочности, модуль упругости и относительное удлинение.
Исследованиями относительного удлинения установлено, что для наружного, внутреннего и заднего фасциальных узлов в юношеском возрасте оно составляет 0,22±0,02 мкм, в первом зрелом возрасте -0,26±0,04 мкм и в пожилом возрасте - 0,23±0,05 мкм. Таким образом, относительное удлинение не является достоверным для фасциальных узлов в определении его значимости в развитии компартмент-синдрома. Из данных представленных на рис. 6, 7, 8 видно, что наружный и внутренний фасциальные узлы являются хорошо выраженными структурами, по сравнению с задним узлом. Особенно это прослеживается у лиц первого и второго зрелых возрастных периодов. Задний фасциальный узел выражен слабее и, следовательно, не может играть существенную роль в развитии острого компартмент-синдрома. Как уже было отмечено, на бедре имеются три фасциальные перегородки, образующих фасциальные футляры 1 порядка (наружная внутренняя и задняя).
Установлено, что максимального развития внутренняя, наружная и задняя межмышечные перегородки достигают в средней трети бедра у лиц первого зрелого возрастного периода. Так, в юношеском возрастном периоде толщина внутренней перегородки составила 53,13±1,20 мкм, наружной 50,12±1,06 мкм, а задней 41,08±0,09 мкм; в первом зрелом периоде соответственно 58,14±1,04 мкм, 52,13±1,20 мкм и 42,11±1,09 мкм. Во втором зрелом периоде толщина внутренней перегородки была 56,08±0,17 мкм, наружной - 51,05±1,33 мкм и задней - 39,21±0,17 мкм; в пожилом возрасте соответственно: 46,12±0,09 мкм, 44,16±0,19 мкм и 34,16±0,19 мкм.
Предел прочности внутренней межмышечной перегородки в юношеском возрасте достигал 1,28±0,02 кгс/мм2 при модуле упругости равном 3,81±0,12 кгс/мм2 и относительном удлинении 0,23±0,08 кгс/мм2. В первом и втором зрелых возрастных периодах предел прочности внутренней, межмышечной перегородки был 1,34±0,04 кгс/мм2, модуль упругости — 4,89±0,11 кгс/мм2 и относительное удлинение - 0,27±0,02 мкм. В пожилом возрасте предел прочности составил 1,13±0,01 кгс/мм2, при модуле упругости - 2,83±0,14 кгс/мм2 и относительном удлинении 0,20±0,03 мкм. Предел прочности наружной межмышечной перегородки в юношеском возрасте составил 1,14±0,01 кгс/мм2 при модуле упругости равном 3,72±0,09 кгс/мм2 и относительном удлинении 0,25±0,02 мкм. В первом и втором зрелых возрастных периодах предел прочности наружной межмышечной перегородки был 1,30±0,01 кгс/мм2, модуль упругости -4,12±0,13 кгс/мм2 и относительное удлинение - 0,26±0,07 мкм. В пожилом возрасте предел прочности составил 1,14±0,02 кгс/мм2, модуль упругости -2,79±0,16 кгс/мм2 и относительное удлинение - 0,20±0,01 мкм. Для задней мышечной перегородки эти показатели в юношеском возрасте были следующими: предел прочности - 0,92±0,01 кгс/мм2, модуль упругости -3,11±0,11 кгс/мм2 и относительное удлинение - 0,20±0,01 мкм. Для первого и второго зрелых возрастных периодов предел прочности этой фасциальной перегородки был 1,39±0,01 кгс/мм2, модуль упругости -2,62±0,14 кгс/мм2 и относительное удлинение - 0,19±0,01 мкм. В пожилом возрасте аналогичные показатели составили 1,13±0,01 кгс/мм2, 2,49±0,16 кгс/мм2 и 0,18±0,01 мкм соответственно.
Проекционно-ориентировочная анатомия точек топической инвазивной диагностики тканевого давления в фасциальных футлярах бедра
Обобщая анатомический материал по строению фасциальных футляров, фасциальных узлов, архитектоники сосудов и нервов мышц бедра, нами выявлены следующие особенности локализации точек для инвазивного исследования внутритканевого давления (Татьянченко В.К., Иванов В.И., Елфимов А.Л., Прохорский Д.О., Иванов Д.В., Киян В1А. и др., 2005).
Переднее фасциалъное ложе бедра Средняя треть латерального отдела прямой мышцы бедра
Проекционные ориентиры: у мускулистых людей при напряжении разгибателей мышца выявляется в средней трети бедра в виде веретенообразной формы выпуклости, сглаживающейся кверху, а книзу -над надколенником, переходящее в плоское треугольной формы-углубление. Точка проецируется на пересечении линии соединяющей переднюю верхнюю- подвздошную ость и латеральный надмыщелок, бедренной кости с линией, соединяющей верхушку большого вертела и медиальный надмыщелок бедренной кости (рис. 37).
Доступность: кожа на передневнутренней поверхности бедра тонкая, подвижная, легко собирается в складки. На наружной поверхности она утолщена и менее подвижна. Подкожная клетчатка на бедре развита хорошо, у женщин она значительно сильнее выражена, чем у мужчин. На внутренней поверхности бедра клетчатка развита сильнее, чем на наружной. Особенно хорошо клетчатка выражена в области скарповского треугольника. Подкожная клетчатка передней области характеризуется двухслойным строением и наличием в ней фасциального листка, который делит ее на 2 слоя. Иглу вкалывают под прямым углом к передней поверхности бедра, отступая 4,0-5,0 см кнаружи от середины, линии, соединяющей лобковый симфиз бедренной и латеральный мыщелок болыиеберцовой костей. У лиц 1 группы глубина залегания этой точки равна 2,0-3,0 см, у 2 группы - 4,5-5,0 см Наружный отдел средней трети внутренней широкой мышцы бедра
Проекционные ориентиры: внутренняя широкая мышца бедра у мускулистых людей при напряжении выявляется в виде треугольной формы возвышения, расположенного в нижней трети на передневнутренней поверхности бедра. Основание возвышения теряется у верхнего края медиального мыщелка бедра (рис. 37).
Доступность: иглу вкалывают под прямым углом к передней поверхности бедра на границе между верхними У и нижней Ул линии, соединяющей середину паховой связки и центр надколенника. У лиц 1 группы глубина залегания этой точки равна 3,0-4,0 см, у 2 группы - 4,0-5,0 см. Верхняя треть наружной широкой мышцы бедра
Проекционные ориентиры: у мускулистых людей мышца контурирует на передней наружной поверхности бедра в виде широкой овальной формы выпуклости. Наибольшей ширины выпуклость достигает в средней трети бедра (рис.37).
Проекция точек инвазивного мониторинга внутритканевого давления в мышцах переднего фасциального ложа бедра ( ): 1. - средняя треть латерального отдела прямой мышцы бедра, 2. - наружный отдел средней трети внутренней широкой мышцы бедра, 3. - верхняя треть наружной широкой мышцы бедра.
Доступность: кожа утолщена, мало подвижна, подкожная жировая клетчатка имеет ячеистое строение. Иглу следует вкалывать под прямым углом на границе верхней и средней трети линии, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость и латеральный мыщелок большеберцовой кости (рис. 37). У лиц Г группы точка залегает на глубине 1,5-2,0 см, у лиц 2 группы на - 3,5-4,5 см. Верхне-наружный отдел промежуточной широкой мышцы бедра
Проекционные ориентиры: мышца располагается на передней и отчасти на боковых поверхностях бедренной кости. Она имеет вид вытянутого треугольника с закругленной вершиной направленной кверху.
Доступность: иглу следует вкалывать под прямым, углом на 1,0 см" кнутри от середины верхней трети условной линии, соединяющей большой вертел и медиальный мыщелок большеберцовой кости. У лиц 1 группы глубина залегания этой точки равна 3,0-4,0 см, у 2 группы - 3,0-4,5 см. Внутреннее фасциальное ложе бедра Длинная приводящая мышца бедра
Проекционные ориентиры: Эта мышца при напряжении внутренней группы, мышц и отведении согнутой в колене нижней конечности выявляется на внутренней поверхности бедра в- виде валика треугольной формы, основанием направленным вниз и латерально, а верхушкой — к лонному сочленению (рис. 38).
Доступность: иглу следует вкалывать под прямым углом на границе верхней и средней трети линии соединяющей лобковый симфиз и внутренний мыщелок большеберцовой кости. У лиц 1 группы глубина залегания этой точки равна 2,5-3,0 см, у лиц 2 группы - 4,5-5,0 см. Средняя треть большой приводящей мышцы бедра
Проекционные ориентиры: Внутренний край мышцы проецируется по линии, соединяющей седалшцньш бугор и медиальный надмьпцелок бедра (рис.38).
Доступность: точка введения иглы проецируется на середине линии соединяющей седалищный бугор с медиальным надмыщелком бедренной кости (рис.38). Иглу вводят под прямым углом к медиальной поверхности бедра. У лиц 1 группы точка залегает на глубине 4,0-5,5 см, у лиц 2 группы - 4,5-6,0 см.
Проекция точек инвазивного мониторинга внутритканевого давления в мышцах внутреннего фасциального ложа бедра ( ): 1. - длинная приводящая мьппца бедра, 2. - средняя треть большой приводящей мышцы бедра.
Инвазивная диагностика внутритканевого давления гребешковой мышцы значима при переломах переднего полукольца таза у лиц с хорошо развитой мускулатурой.
Проекционные ориентиры: мышца может контурировать у лиц с развитой мускулатурой при отведении и ротации бедра кнаружи. Контур мышцы имеет треугольную форму, основанием обращен вниз и кнаружи. Мышца может быть пропальпирована в виде плоского возвышения, исчезающего в глубине подвздошно-гребешковой ямки.
Доступность: У лиц 1 группы точка залегает на глубине 0,8-1,0 см, у лиц 2 группы - 2,0-2,5 см. Заднее фасциальное ложе бедра Средняя треть полусухожжьной мышцы бедра
Проекционные ориентиры: мышца при сокращении контурирует в средней трети задневнутренней поверхности бедра в виде овальной формы узкой выпуклости, суживающейся книзу (рис. 39). Доступность: иглу вкалывают под прямым углом к задней поверхности бедра на середине условной линии, соединяющей седалищный бугор и медиальный мыщелок бедренной кости (рис. 39). Кожа в месте пункции тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка в верхнем отделе задней области бедра хорошо развита, имеет двухслойное строение. В нижнем отделе подкожная клетчатка расположена в виде одного слоя. У лиц 1 группы точка залегает на глубине 2,5-3,0 см, у лиц 2 группы - 4-5см. Средняя треть полуперепончатой мышцы бедра
Проекционные ориентиры: мышца расположена под полусухожильной, контуры мышцы выявляются внутри в средней трети бедра в виде возвышения овальной формы.
Доступность: иглу следует вводить под прямым углом к задней поверхности бедра отступая 4,0 - 5,0 см кнаружи от середины условной линии, соединяющей седалищный бугор и медиальный мыщелок бедренной кости (рис. 39). У лиц 1 группы точка залегает на глубине 3,0 - 4,0 см, у лиц 2 группы - 4,5 - 5,0 см.
Общая характеристика клинических наблюдений
Объектом данного диссертационного исследования являются 134 пострадавших с изолированными закрытыми переломами диафиза бедренной кости, обоих полов в возрасте от 16 до 70 лет, находившиеся на стационарном лечении в отделении травматологии ГУЗ»РОКБ г. Ростов-на-Дону и травматологического отделении МУЗ FBCMTI, г Шахты за период с 1999 по 2006 годы.
Все больные для анализа проводимого лечения были разделены на две группы клинических наблюдений. В первую группу (контрольную) вошло 61 больных с изолированными переломами диафиза бедренной кости, у которых проводилось только общепринятое комплексное лечение переломов, преимущественно консервативными методами (скелетное вытяжение, гипсовая иммобилизация), а также методом интрамедуллярного металлоостеосинтеза. Вторую группу (основную) составили 73 больных, которым лечение переломов бедра выполнялось преимущественно методами накостного металлоостеосинтеза и чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза стержневыми аппаратами различных конструкций, проводился динамический мониторинг внутритканевого давления и другие мероприятия по ранней диагностике и лечению острого тканевого гипертензионного синдрома, по показаниям выполнялась декомпрессионная фасциотомия (табл. 6).
Как видно из представленных в табл. 6 данных, основное количество больных обеих клинических групп приходится на самый трудоспособный возраст от 16 до 55 лет. В 1-й группе эти больные составляют 57 пациентов или 93,4%, во 2-ой группе - 68 пациентов или 93,2%.
При этом соотношение больных по половому признаку в. 1-ой и 2-ой клинических группах было 2,3:1, т.е. мужчины составили 69,4%.
Все больные из исследуемых групп при переломе диафиза бедренной кости были доставлены в специализированный стационар в первые 12 часове момента травмы (табл. 7), в основном по линии службы санитарной авиации. Так из 73 пациентов основной группы в первый час от момента травмы поступили в. травматологическое отделение 49 пациентов (67,1%), от 1 до 3 часов - 23 пациента (31,5 %) и только 1 больной (1,4%) поступил в срок с 3 до 12 часов. В контрольной группе больные по. срокам поступления в специализированный стационар распределялись следующим образом: до 1 часа - 44 пациента (72,1%), от 1 до 3 часов - 15 (24,6%о) и от 3 до 12 часов - 2 больных (3,3%).
Распределение больных в зависимости от сроков поступления в стационар При анализе причин возникновения диафизарных переломов бедра (табл. 8), на первом месте находятся травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий - 69 человек (94,5%) в основной группе и 54 (88,5%) - в контрольной. У 1 больного из основной группы — причиной явилось падение с высоты (1,4%). Другие причины были установлены в 1-й группе у 7 больных (11,5%), во 2-й группе -у 3 (4,1%). Таблица 8.
При этом 120 больных (89,6%) были травмированы в бытовых условиях (табл. 9), производственный травматизм составил 10,4% (14 человек). Распределение пострадавших по характеру травмы Большинство пострадавших обеих групп получили травмы (табл. 10)s в летне-осенний период - 46 человек (63,0%) в основной группе и 35 (57,4%) в контрольной, примерно равное количество переломов в обеих приходилось на весну, 14 (19,2%) и 16 (26,2%) случаев соответственно. Наименьшее количество травм, сопровождающихся изолированными переломами диафиза бедра, отмечалось в зимний период - у 13- человек (17,8%) в основной группе и у 10 (16,4%) - в контрольной. Указанный характер сезонного распределения травматизма непосредственно связан с преимущественным механизмом получения травм, так как в зимний период число автомобилей на дорогах городов резко сокращается, что в свою очередь снижает частоту дорожно-транспортного травматизма. Таблица 10 Сезонное распределение травматизма в группах клинического наблюдения Всем больным на догоспитальном этапе выполнялась транспортная иммобилизация: в 67,9 % (п=91) случаев шинами Дитрихса, в 25,4% (п=34) - лестничными шинами Крамера, и только в 6,7 % (п=9) случаев нестандартными шинами из подручных материалов. У 27,6 % (п=37) больных первая врачебная помощь оказывалась в условиях Центральных районных больниц, где производилась транспортная иммобилизация конечности задней гипсовой лонгетой, для последующей доставки больного в специализированное отделение. Обезболивание на догоспитальном этапе осуществлялось преимущественно ненаркотическими анальгетиками, такими как «Трамал», «Трамадол», «Стадол», «Кетонал», «Кеторол» (п=87; 64,9%), реже предпочтение отдавалось наркотическим средствам морфинового ряда - «Морфин», «Омнопон», «Фентанил» (п=21; 15,7%).
На этапе специализированной помощи с целью оценки тяжести общего состояния пострадавшего, определения характера перелома диафиза бедренной кости, объема повреждений мягкого остова бедра и стадии развития тканевого гипертензионного синдрома нами применялось клиническое обследование пациента, рентгенологическое исследование поврежденного сегмента нижней конечности, лабораторные методы диагностики, рентгеновская компьютерная томография и ультразвуковое исследование. В основной группе клинического наблюдения помимо указанного перечня обследований обязательно выполнялось измерение внутритканевого давления и определялись показания для фасциотомии.
При клиническом обследовании определяли деформацию бедра в области перелома, укорочение и искривление оси конечности, боль при пальпации и осевой нагрузке, патологическую подвижность в зоне перелома, наличие или отсутствие крепитации костных отломков, резкое ограничение активных движений в коленном и тазобедренном суставах. Критериями оценки степени повреждения мягких тканей бедра служили наличие отека, его характер, степень выраженности и динамика нарастания, наличие повреждений кожных покровов (поверхностные раны и ссадины, фликтены, гематомы, кровоподтеки), наличие или отсутствие трофических нарушений в дистальных отделах травмированной нижней конечности, характер пульсации подколенной артерии, задней большеберцовой артерии и артерии тыла стопы. Оценка гемодинамики проводилась на основании данных, полученных при измерении пульса и артериального давления, позволяющих рассчитать шоковый индекс.
Обязательным методом исследования в стационаре всех больных с подозрением на перелом бедра являлась рентгенография полного сегмента нижней конечности в 2-х проекциях. Минимальный объем данного исследования включал снимки в двух стандартных проекциях -переднезадней и боковой, с обязательным захватом одного из близлежащих суставов. В некоторых случаях для уточнения направления линии перелома, характера смещения отломков и их взаимного топического расположения применялись дополнительные специальные укладки. Помимо верификации характера перелома рентгенография позволяла определить структуру кости - наличие зон деструкции, остеопороза, остеосклероза, костной атрофии и гипертрофии, что имеет большое значение для прогноза консолидации перелома.
Результаты лечения больных I клинической группы
Проанализированы результаты лечения 61 больного с изолированными переломами диафиза бедренной кости, вошедших в контрольную клиническую группу. Проводилось изучение сроков консолидации переломов в зависимости от влияния на них различных факторов, причин и частоты возникновения ранних и поздних осложнений, динамики течения послеоперационного периода, возможности восстановления движений в поврежденной нижней конечности и реабилитации пострадавших.
Из 61 пациента - 44 (72,1%) поступили в стационар в течение первого часа с момента травмы, в сроки от 1 до 3 часов - 15 (24,6%) и от 3 до 12 часов - 2 больных (3,3%). Всем пациентам, кроме 1 после проведения комплекса обследований, с целью репозиции и устранения грубого смещения было выполнено скелетное вытяжение. У 1 пострадавшего наблюдалось подкожное расположение острого конца отломка бедренной кости, отмечалось локальное побледнение кожи над отломком и имелся риск ее перфорации.
Среди больных контрольной группы консервативное лечение, включающее скелетное вытяжение с последующей гипсовой иммобилизацией, применялось несколько чаще, чем отдельные виды оперативного лечения. Такое лечение было использовано у 8 пациентов из 61, что составило 13,1% (табл. 21). Из методов оперативного лечение переломов диафиза бедренной кости предпочтение отдавалось интрамедуллярному металлоостеосинтезу, выполненному у 35 больных (57,4%). На втором месте по частоте выполнения находился накостный металлоостеосинтез - 11 случаев, что составило 18,0%. Что касается чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза и комбинированного остеосинтеза, имеющих несомненные преимущества в виду их малой травматичности и управляемой фиксации на всех этапах, то они применялись соответственно у 3 (4,9%) и 4 (6,6%) больных.
Указанные оперативные вмешательства выполнялись при относительной стабилизации общего состояния и эффективном купировании травматического шока, а также после устранения плотного отека поврежденного сегмента конечности, заживления ссадин и фликтен.
Больная С, 62 лет, истории болезни № 2055. Поступила на лечение в отделение травматологии и ортопедии 18.02.2005. Диагноз: Закрытый спиральный перелом средне-нижней трети левой бедренной кости. За 1 час до поступления, пострадала в ДТП (пассажир). При осмотре левая нижняя конечность укорочена на 5 см, деформирована в области средне-нижней трети бедра, болезненна при пальпации в проекции перелома, стопа ротирована наружу, имеется патологическая подвижность и крепитация костных отломков, активные и пассивные движения в коленном и тазобедренном суставах невозможны в связи с выраженным болевым синдромом. Нарушений чувствительности и кровообращения дистальных отделов конечности не выявлено.
После осмотра травматолога и выполнения диагностической рентгенографии левого бедра больная была госпитализирована в травматологическое отделение.
В отделении травматологии 18.02.05. выполнено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. На этапных снимках 23.02.05. смешение по длине и угловое смещение не устранено, выполнен накостный металлоостеосинтез Г-образной пластиной.
Больная выписана из отделения травматологии и ортопедии на амбулаторное лечение 7.03.05. в гипсовой повязке. Перелом консолидировался в срок. Назначен комплекс лечебной физкультуры и физиотерапии для восстановления функции конечности. При осмотре через 6 месяцев отмечается гипотрофия мышц бедра, и частичная контрактура коленного сустава, пальпация мышц заднего фасциального ложа бедра болезненны, тонус мышц повышен.
Больной Р., 50 лет, житель Ростовской области, история болезни № 0127. Поступил на лечение в травматологическое отделение ГУЗ РОКБ 04.09.03. с диагнозом: Закрытый поперечный перелом левой бедренной кости 32-А-32 (по АО). Травма бытовая, получена 03.09.03г в результате дорожно-транспортного происшествия, в котором пострадавший, находясь за рулем автомобиля подвергся лобовому удару с транспортным средством, движущимся по полосе встречного движения. Первая помощь была оказана в г. Тимошевске Краснодарского края, выполнен комплекс противошоковых мероприятий, выполнены диагностические рентгенограммы поврежденного бедра, проведена спица Киршнера через бугристость левой болыпеберцовой кости для скелетного вытяжения бедра, введены противостолбнячная и противогангренозная сыворотки, транспортная иммобилизация лангетной гипсовой повязкой. В течение 12 часов был доставлен в травматологическое отделение ГУЗ РОКБ по линии санитарной авиации для оперативного лечения. При поступлении левая нижняя конечность находилась в лангетной гипсовой повязке. После снятия гипсовой повязки: кожные покровы чистые, нормальной окраски. По наружнобоковой поверхности левого бедра на границе средней и нижней трети имеется рана размерами 1,5x4,0 см, неправильной формы с рваными краями, ушита двумя наводящими швами, стенки и дно раны представлены мягкими тканями, отделяемого из раны нет. Мягкие ткани в нижнем углу раны втянуты. Ось конечности деформирована, укорочение до 5 см. Симптом осевой нагрузки резко положительный. При пальпаторном исследовании определяется патологическая подвижность, крепитация отсутствует. Ссадины по передненаружной поверхности левого плеча размерами 3,5-5,0 см х 2,0-3,0 см, на пальцах верхних конечностей множественные ссадины размерами до 1,0 см. После поступления, 04.09.03, выполнена вторичная хирургическая обработка раны и ссадин, выполнено скелетное вытяжение за раннее проведенную через бугристость болыпеберцовой кости спицу. 09.09.03., после достижения репозиции перелома и заживления ссадин и ран, выполнен интрамедулярный металлоостеосинтез универсальным гвоздем АО (UFN) (рис. 59).
Выписан из отделения в удовлетворительном состоянии 02.10.03. на амбулаторное наблюдение и лечение по месту жительства, назначен комплекс упражнений для профилактики функциональных нарушений конечности. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено, 07.12.04 выполнена операция удаление гвоздя UFN из левого бедра.
У 46 больных (75,4%) консолидация переломов произошла в течение 17 недель после травмы, из них у 29 больных (47,5%) была отмечена ранняя консолидация в срок от 9 до 13 недель с момента перелома, у 17 больных (27,9%) более поздняя - в срок от 13 до 17 недель. Следует указать, что у 8 пациентов (13,1%) контрольной группы была выявлена замедленная консолидация, наступившая позднее 17 недель. В данной группе проводился комплекс лечебных мероприятий, направленный на ускорение процессов регенерации костной ткани, осуществлялось лечение сопутствующих заболеваний. Полное отсутствие консолидации наблюдалось у 7 пострадавших (11,5%).
