Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости (обзор литературы) 14
1.1. Общие сведения 14
1.2. Классификации перипротезных переломов бедренной кости 18
1.3. Факторы риска перипротезных переломов бедренной кости 22
1.4. Профилактика перипротезных переломов бедренной кости 30
1.5. Лечение перипротезных переломов бедренной кости 34
1.6. Резюме
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Материалы исследования 45
2.2. Методики экспериментальных исследований 51
2.2.1. Гистологические исследования 52
2.2.2. Биомеханические стендовые исследования 55
2.3. Методики клинических исследований 61
ГЛАВА 3. Разработка и экспериментально-клиническое обоснование нового способа внутреннего остеосин-теза перипротезных переломов бедренной кости 74
3.1. Характеристика разработанной конструкции для внутреннего остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости 74
3.2. Результаты экспериментальных исследований прочностных параметров нового способа внутреннего остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости
3.2.1. Математические обоснования оптимальной компоновки и дизайна разработанного фиксатора
3.2.2. Результаты биомеханических исследований прочностных параметров разработанного способа внутреннего остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости 88 3.3. Особенности и результаты клинического применения нового способа внутреннего остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости 92
3.4. Резюме 99
ГЛАВА 4. Анализ структуры повреждений, лечебных мероприятий и разработка алгоритмов хирургического лечения больных с горипротезными переломами бедренной кости 109
4.1. Анализ структуры перипротезных переломов бедренной кости 101
4.2. Анализ способов и результатов лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости
4.3. Разработка алгоритмов выбора рациональной тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости
4.4. Резюме 139
ГЛАВА 5. Разработка рекомендации по реабилитации больных с перипротезными переломами бедренной кости
5.1. Цели, задачи и общие принципы реабилитации больных с перипротезными переломами бедренной кости
5.2. Реабилитация больных с перипротезными переломами бедренной кости в раннем послеоперационном периоде
5.3. Реабилитация больных с перипротезными переломами бедренной кости в позднем послеоперационном периоде
5.4. Резюме 161
Заключение выводы
Практические рекомендации список литературы
- Факторы риска перипротезных переломов бедренной кости
- Гистологические исследования
- Математические обоснования оптимальной компоновки и дизайна разработанного фиксатора
- Анализ способов и результатов лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Эндопротезирование тазобедренного сустава является одной из наиболее динамично развивающихся областей ортопедической хирургии. С каждым годом количество таких операций значительно увеличивается, что связано, в первую очередь, с повышением продолжительности жизни и общим старением населения. Так, если в 2000 г. в мире насчитывалось 590 млн. человек в возрасте 60 лет и старше, то по прогнозам к 2025 г. их количество превысит 1 млрд., а удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава в структуре общей патологии опорно-двигательного аппарата возрастет на 80% (Тихилов P.M., 2005).
Многолетний опыт применения органосохраняющих операций при лечении больных коксартрозом (различные варианты остеотомии таза, межвертельные остеотомии бедренной кости и др.) показал, что эффективность этих вмешательств высока на ранних стадиях заболевания и существенно снижается на поздних (Корнилов Н.В. с соавт., 1997). Это подтверждают показатели инвалидности, которые по прошествии времени возрастают после корригирующих остеотомии с 26% до 58%, декомпрессионных операций - с 29% до 54%, артродеза - с 20% до 75% (Загородний Н.В., 1998). Неудовлетворенность функциональными результатами лечения побудила специалистов к поиску, разработке и применению радикальных методов артропластики тазобедренного сустава - эндопротезированию.
Актуальность проблемы лечения больных с различными формами патологии тазобедренного сустава определяется также постоянно возрастающей тяжестью его повреждений и заболеваний, что обусловлено, с одной стороны техническим прогрессом, а с другой, более совершенными методами ранней диагностики заболеваний. По данным ряда авторов, частота дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослого населения в странах Европы колеблется от 7% до 25%, а в Санкт-Петербурге этот показатель составляет 28,7 на 10000 жителей (Шапиро К.И., 1994).
Вместе с тем, накопление и анализ опыта эндопротезирования свидетельствует о достаточно высоком риске развития как общих, так и местных осложнений, среди которых особое место занимают переломы бедренной кости. По данным зарубежной литературы, частота возникновения таких переломов при различных вариантах эндопротезирования колеблется в очень широком диапазоне - от 0,1% до 46% (Fitzgerald R.H., 1988; Garlus D. et al, 1996; D.G.Lewallen, 2003; Mont M.A. et al, 1994; Harris W.H., 1996; MurloyW.F. etal, 1996).
В литературе упоминаются три категории перипротезных переломов бедренной кости: интраоперационные, выявленные во время вмешательства; интраоперационные, не выявленные во время операции и послеоперационные (Geoffrey J., 2005). В соответствии с наиболее распространенной
Ванкуверской классификацией выделяют три типа послеоперационных переломов бедренной кости (проксимальные, средние и дистальные). Выявлена зависимость между уровнем перелома и стабильностью бедренного компонента эндопротеза.
Как правило, перипротезные переломы бедренной кости связаны с травмой на фоне ряда предрасполагающих факторов, таких как остеопороз, нестабильность бедренного компонента эндопротеза, остеолиз, структурные дефекты кости и т.д. (Doyl L.N., 1990). При этом перипротезные переломы бедренной кости в основном встречаются у больных пожилого и старческого возраста, страдающих остеопорозом с различными структурными нарушениями костной ткани и требуют несколько иных подходов к лечению, чем у лиц молодого и среднего возраста. Достигнутая в этих случаях первичная стабильная фиксация отломков нередко оказывается несостоятельной из-за нарушения процессов ремоделирования костной ткани и сниженной механической прочности сохранившихся костных структур (Гайдуков В.М., 1999).
Консервативное лечение традиционно применяется, в основном, при перипротезных переломах проксимального отдела бедренной без смещения, при этом частота консолидации отломков достигает 25% - 42% (Petty D.J., 1991). Результаты хирургического лечения перипротезных переломов бедренной кости, особенно на фоне остеопороза, далеко не всегда удовлетворительные и в значительной степени зависят от правильно подобранной тактики (Абельцев В.П. с соавт., 1999). Выбирая метод лечения, необходимо учитывать качество кости, стабильность фиксации бедренного компонента эндопротеза, тип перелома (стабильный или нестабильный), уровень повреждения по отношению к ножке эндопротеза, общее состояние больного (Ключевский В.В. с соавт., 2005, Белов М.В., 2006).
Доказано, что переломы в средней и дистальной части бедренной кости нередко сопровождаются дестабилизацией ножки эндопротеза, замедленной консолидацией и образованием ложных суставов. Поэтому консервативное лечение в этих случаях не всегда оправдано (Mallory М., 1989). Частота сращения переломов бедренной кости после адекватных оперативных вмешательств достигает 80%-100%, что указывает на предпочтительность использования хирургического лечения у большинства таких пострадавших (Johanson R.F., 1986).
Однако для достижения благоприятного результата недостаточно добиться только сращения перипротезного перелома. Лечение таких больных должно быть направлено как непосредственно на устранение возникшего повреждения, так и на сохранение стабильности бедренного компонента эндопротеза (Capello М.Е., 1986). Для определения тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости важное значение имеют их локализация и отношение плоскости перелома к проксимальному отделу бедренной кости и эндопротезу. Помимо этого, тактика лечения
должна быть основана на наличии соответствующих показаний к выполнению хирургической фиксации каждого типа перелома, а также учете состояния бедренного компонента эндопротеза. Несмотря на значительный арсенал хирургических методик, разработанных для лечения таких повреждений (использование специальных металлоконструкций, серкляжной фиксации, костной пластики, ревизионных бедренных компонентов), частота осложнений достигает 60% (Namba М.Е., 1991). Наиболее частыми из них являются переломы бедренной кости дистальнее фиксатора, замедленная консолидация и несращение отломков, а также нестабильность ревизионного бедренного компонента эндопротеза. При этом до 20% повторных ревизий производится по причине отсутствия признаков консолидации перелома или рефрактур после установки ревизионного бедренного компонента (Cooke Р., 1988).
Таким образом, в настоящее время проблема лечения больных с пе-рипротезными переломами бедренной кости полностью не решена и активно разрабатывается специалистами разных стран. В частности, дискутируются вопросы создания новых конструкций для остеосинтеза, выбора рациональной тактики хирургического лечения и реабилитации, увеличения сроков функционирования имплантатов в организме, профилактики и лечения послеоперационных осложнений.
Цель исследования: Разработать новый высокоэффективный способ фиксации отломков и алгоритмы выбора рациональной тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости.
Задачи исследования:
Изучить структуру переломов бедренной кости, происходящих в процессе выполнения и после эндопротезирования тазобедренного сустава и установить закономерности возникновения различных вариантов данной патологии.
Разработать новый способ внутреннего остеосинтеза перипротез-ных переломов бедренной кости, провести экспериментальные исследования его прочностных характеристик, клиническую апробацию и дать сравнительную оценку эффективности его использования.
Определить основные факторы, влияющие на выбор лечебной тактики, и разработать научно обоснованные алгоритмы хирургического лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости.
Разработать научно обоснованные рекомендации по реабилитации больных с перипротезными переломами бедренной кости.
Изучить результаты использования предложенных разработок у больных с перипротезными переломами бедренной кости и оценить их эффективность.
Научная новизна исследования
На достаточно большом клиническом материале изучена структура перипротезных переломов бедренной кости в зависимости от различных причин и обстоятельств их возникновения.
Разработан новый способ остеосинтеза перипротезных переломов бедренной кости, соответствующий принципам AO-ASIF, обеспечивающий анатомическую репозицию и стабильную фиксацию отломков при условии сохранения кровоснабжения костной ткани, а также допускающий возможность проведения ранней активной реабилитации пациентов.
Предложены научно обоснованные алгоритмы выбора рациональной тактики хирургического лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости, выстроенные с учетом комплекса факторов, характеризующих общий статус пациента и особенности патологии бедренной кости и смежных отделов опорно-двигательной системы.
Определены основные принципы реабилитации больных с различными вариантами перипротезных переломов бедренной кости и разработаны научно обоснованные рекомендации для создания индивидуальных реабилитационных программ.
Практическая значимость результатов исследования
Выявленная в результате проведенного исследования зависимость риска возникновения тех или иных вариантов перипротезных переломов от целого ряда общих и местных факторов позволяет прогнозировать их структуру и грамотно планировать возможные варианты лечения
Использование разработанной пластины для фиксации перипротезных переломов бедренной кости (патент РФ № 2261681 от 19.08.2003) позволяет уменьшить травматичность и длительность оперативного вмешательства, а также величину периоперационной кровопотери, создать оптимальные условия для консолидации переломов, минимизировать сроки реабилитации и достигнуть более высоких функциональных результатов лечения.
Созданные алгоритмы выбора тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости основаны на понятных и доступных признаках, что позволяет четко принять рациональное решение и выбрать наиболее оптимальный способ фиксации отломков.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанный способ внутреннего остеосинтеза является новой высокоэффективной технологией фиксации перипротезных переломов диафиза бедренной кости и обеспечивает лучшие анатомо-функциональные результаты лечения по сравнению с современными методиками остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов.
Основными факторами, определяющими выбор рациональной тактики лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости, являются возраст пациента, наличие и характер сопутствующей общесоматической патологии, тип и локализация повреждения бедренной кости, а также состояние костной ткани в зоне перелома и смежных областях.
Использование консервативных методик показано только у больных преклонного возраста с низким уровнем жизненной активности при лечении перипротезных переломов бедренной кости без смещения отломков, локализующихся в области малого вертела.
Оптимальным способом фиксации отломков при переломах диа-физа бедренной кости с сохранением стабильности бедренного компонента эндопротеза является остеосинтез специальными перипротезными пластинами.
При перипротезных переломах бедренной кости с нарушением стабильности бедренного компонента эндопротеза показана его замена на ревизионный имплантат бесцементной фиксации. Однако у соматически неблагополучных больных преклонного возраста с низким уровнем жизненной активности целесообразно выполнять функционально-стабильный внутренний остеосинтез с целью создания условий для последующего планового ревизионного эндопротезирования.
Костная пластика является эффективной мерой повышения стабильности бедренного компонента эндопротеза, а также профилактики возникновения интраоперационных и послеоперационных перипротезных переломов бедренной кости. Ее выполнение необходимо во всех случаях для дополнительного укрепления ослабленной кости.
Апробация результатов исследования
Основные научные положения диссертационного исследования доложены на научно-практических конференциях «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007) и «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2008), а также на 1218-ом заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области..
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе одна статья в научном журнале, рекомендованном ВАК РФ, и одна глава в монографии. Получен патент РФ на изобретение № 2261681 от 19.08.2003 «Пластина для остеосинтеза переломов эндопротезированной кости».
Реализация результатов исследования
Результаты диссертационного исследования применяются при лечении больных с перипротезными переломами бедренной кости в клинике ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздравсоцразвития России. Они также используются при подготовке клинических ординаторов, аспирантов и
врачей, проходящих обучение на базе данного института по программам последипломного и дополнительного медицинского образования.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертационного исследования представлены на 202 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 242 источника: 58 - отечественных и 184 - иностранных Работа содержит 44 рисунка, 40 таблиц.
Факторы риска перипротезных переломов бедренной кости
Частота заболеваний костно-мышечной системы неуклонно растет. Так, в России с 1991 по 2006 г. она выросла в 2 раза — до 124 случаев на 100 тыс. населения. Существенную часть составляют больные с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава, наиболее эффективным методом лечения которых является эндопротезирование (Тихилов P.M., Воронцова Т.Н., 2009).
Эндопротезирование тазобедренного сустава является наиболее динамично развивающейся областью ортопедической хирургии. В начале 80-х годов прошлого века в мире ежегодно выполнялось до 300 тысяч таких операций, в начале 90-х годов - более 400 тысяч, в конце 90-х - начале 2000-х -уже более 500 тысяч. К настоящему времени их производится около 1 миллиона в год (Soderman Р., 2000). В России эта цифра значительно скромнее, хотя, по данным ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена», в операциях эндопроте-зирования нуждаются не менее 30-50 тысяч больных в год (Тихилов P.M., 2008). Обнадеживают и отдаленные результаты эндопротезирования. Так, стабильность компонентов современных эндопротезов или их выживаемость через 10 лет при цементной фиксации составляет около 95%, а при бесцементной - 87,2% (Malchau Н. et al., 2002).
Однако, пропорционально росту выполненных операций эндопротезирования, также растет число ошибок и осложнений, частота которых, по разным данным, составляет до 30% (Неверов В.А., 1997; Кустов В.М., 2004; Пронских А.А., 2004; Тихилов P.M., 2008; Taylor М.М. et al., 1978; Schwartz J.T. et al., 1989; Elting JJ. et al., 1995; Incavo J.S. et al, 1998; Koval K.G., Zuckerman J.D., 2001 ; Morray B.F., 2003; Ochsner P.E., 2003). Одним из серьезных осложнений эндопротезирования являются переломы бедренной кости, возникающие во время выполнения вмешательства и в разные сроки после него. Опасность таких повреждений напрямую связана с угрозой возникновения нестабильности эндопротеза, которая может наступить как в момент получения травмы, так и в более отдаленные периоды наблюдений, даже после консолидации переломов (Филиппенко В.А. с соавт., 1998; Абелыдев В.П. с соавт., 1999; Климов А.В. с соавт.; 2004; Ключевский В.В. с соавт., 2005; Юосеф А.И. с соавт., 2005; Белов М.В., 2006; Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., 2006; Тихилов P.M., 2008; Fitzgerald R.H. et al., 1988; Fredin H., 1988; Christensen CM. et al, 1989; Fabiano D., Barmada R., 1993; Duncan СР., Masri B.A., 1995; Beals R.K., Tower S.S., 1996; Garbuz D.S. et al, 1998; Pike J. et al., 2009; Tomas T. et al., 2010). Количество этих осложнений возрастает пропорционально росту выполняемых операций эндопротезирования (Coventry М.В.,1974; Bethea J.S. et al., 1982; McElfresh E.C, Mihalko W.M., 1991; Lewallen D.G. et al, 1996; Young S.W. et al., 2007).
Частота распространения перипротезных переломов варьирует в достаточно широком диапазоне, но чаще всего они происходят при выполнении ревизионного бесцементного эндопротезирования (Тихилов P.M., 2008; Khan М.А., ODriscoll М., 1977; Bethea J.S. et al., 1982; Poss R., 1988; Schwartz J.T. et al., 1989; Struchin S.A., 1990; Mont M.A., Maar D.C, 1994; Garbuz D., 1996; Beny D.J., 1999; Koval K.G., Zuckerman J.D., 2001; Morray B.F. et al., 2003; Ochsner P.E., 2003; Geoffrey J., 2005; Rayan F. et al., 2010) (табл. 1).
Такое распространение интраоперационных ГШБК при повторных вмешательствах, преимущественно с бесцементным типом фиксации компонента, обусловлено уровнем сложности производимого вмешательства, исходными анатомическими изменениями, структурными нарушениями кости, Рубцовым перерождением мягких тканей при проведении ревизионных операций (Тихилов P.M., 2008; Fitzgerald R.H. et al., 1988; Christensen CM. et al., 1989; Trousdale R.T., Morrey B.F., 1991; Kim Y-H., Kim V.E.M., 1992; Lewallen D.G. etal., 1996). Таблица X Обобщенные данные по частоте перипротезных переломов бедренной кости Способ фиксации ножки ЭП ВидППБК Интраоперационные Послеоперационные Первичные Повторные Первичные Повторные Цементная 0,1-6,3% 3,6-17,6% До 0,6% 0,1-2,8% «Press-fit» 3,0-20,9% До 46% До 0,4% До 1,5% В большинстве случаев данные повреждения можно прогнозировать ц принять необходимые меры профилактики, вовремя учитывая возможны факторы риска (Pellicci P.M. et al., 1980; Scott R.D., Schilz J.P., 1982; Ad-olphson P. et al., 1987; Garcia-Cuimbrelo E. et al., 1992; Gie G.A. et al., 1993; HeekinR.D. et al., 1996; Lewallen D.G. et al., 1996; Berry D.J., 1999; Tower S.S., Beals R.K., 1999).
Большое влияние на возникновение перипротезных переломов оказывают проводимые ранее хирургические вмешательства, заболевания и травмы, приводящие к анатомическим и структурным нарушениям бедренное кости (Паршиков М.В. с соавт., 2003; Абельцев В.П., 2004; Тихилов Р.ЗУГ.Э 2008; Adolphson P. et al., 1987; Malkani A.L. et al., 1993; Ferguson G.M. et al., 1994; Heekin R.D. et al., 1996; Lewallen D.G. et al., 1996; Schmotzer H. et al., 2006).
К факторам риска интраоперационных переломов и перфораций также относятся принадлежность к женскому полу, пожилой и старческий возраст, первичный и вторичный остеопороз (Белов М.В. 2006; Тихилов P.M., 20О8; Lazansky M.G., 1973; Fleming R.E., 1979; Bethea J.S., 1982; Johanson N.A.., 1983; AdolphsonP., 1987; Mallory Т.Н., 1989; Garcia-Cuimbrelo E., 1992; Beals R.K., Tower S.S., 1996; Berry D J., 1996).
Во время вмешательства переломы могут возникать вследствие выполнения резких манипуляций при вывихивании бедра на фоне предраспола 17 гающих факторов в виде имеющихся костных дефектов, отверстий для винтов, кортикальных «окон», эндостальнои эрозии кортикального слоя после ранее перенесенных первичных и повторных операций (Talab Y.A., 1979; Christensen СМ., 1989; Taunton O.D. et al., 1997; Moroni A. et al., 2000).
Значительная часть перипротезных переломов происходит при ревизионном эндопротезировании, наиболее часто - на этапе удаления бедренных компонентов (Каграманов СВ., 2002; Донченко СВ., 2005; Eschenroeder Н.С, Krackow К.А., 1988; Strauss Е. et al., 1994; Shanbhag A.S. et al., 1997; Meec R.M.D. et al., 1999). В ходе удаления «press-fit» компонентов с полным пористым покрытием происходят «технические» переломы вследствие деформации бедренной кости. При удалении цементных компонентов факторами повышенного риска в большинстве случаев являются удаление цементной мантии без специального технического обеспечения (Куропаткин Г.В., 2006; Taylor М.М., Meyers М.Н., 1978; Fitzgerald R.H. et al., 1988; Egan K.J., DiCesare P.E., 1995; Paprosky W.G., Greidanus N.V., 1999; Issack P.S. et al, 2004).
Анализ частоты переломов в разные периоды после эндопротезирова-ния показал, что они происходят реже по сравнению с интраоперационными (McElfresh Е.С, Coventry М.В.,1974; Scott R.D., Schilz J.P., 1982; Adolphson P. et al., 1987; Fredin H., 1988; Lowenhielm G. et al, 1989; Lewallen D.G. et al., 1996). Следует отметить, что после ревизионного эндопротезирования частота данных осложнений все-таки возрастает, что связано с низким качеством костной ткани, наличием очаговых костных дефектов, нестабильностью и повышенной нагрузкой на кость в области дистальной части бедренного компонента (Кузьмин И.И. с соавт., 2006; Mjoberg В. et al., 1984; Missakian M.L., Rand J.A., 1993). Помимо общих причин возникновения перипротезных переломов, послеоперационные могут быть вызваны незначительной травмой (Adolphson P. et al., 1987; Cooke Р.Н., Newman J.H., 1988; Beals R.K., Tower S.S., 1996).
Гистологические исследования
При анализе ТЦД обращали внимание на длину, плавность, расположение относительно продольной оси стопы и повторяемость этих параметров от шага к шагу. Большое внимание уделяли оценке их симметричности, особенно общей для обеих стоп.
Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей было проведено 18 (18,6%) больным для оценки состояния глубоких и поверхностных вен, диагностики тромбозов глубоких вен в послеоперационном периоде, а также выявления несостоятельности клапанного аппарата и наличия варикозного расширения вен. Для диагностики проходимости глубоких вен нижних конечностей проводили дуплексное сканирование на ультразвуковом аппарате SIEMENS SONOLINE G60S конвексным С6-2 Гц и линейным L10-5 Гц датчиками.
Для улучшения качества визуализации периферических вен нижних конечностей их исследование проводили в положении пациента стоя. Кроме того, качество визуализации повышалось при выполнении пациентом глубокого вдоха. Визуализацию глубоких и поверхностных вен осуществляли в двух плоскостях - продольной и поперечной параллельно тем же условным линиям, которые используются при визуализации сопутствующих им артериальных стволов.
При проведении исследования стремились к полноценной визуализации основных венозных стволов, относящихся как к глубокой, так и к поверхностной венозной системе. При наличии признаков патологии периферических ветвей исследуемых вен объем обследования расширяли для получения достоверной информации об имеющихся изменениях. Наибольшее значение имела визуализация глубоких и поверхностных вен голени всвязи с распространенностью первичных тромботических поражений в этом сегменте периферической венозной системы.
Обязательными зонами исследования функции клапанного аппарата являлись область сафенофеморального соустья, бедренная вена и глубокая вена бедра в его верхней трети, подколенная вена, область сафенопоплите-ального соустья. Заключение ультразвукового исследования основывалось на оценке данных, полученных при трех режимах сканирования: 1) режим ЦДК (цветового дуплексного картирования), при котором оценивали распределение кровотока в венозном просвете; 2) В-режим (серошкальный), позволяющий оценить состояние венозного просвета, а также эластичность и сжимаемость стенок вен; 3) спектральный режим, дающий возможность оценить спектр кровотока (рис. 15).
Результаты ультразвукового исследования вен нижних конечностей больного Г.: а - режим цветового дуплексного картирования; б - В-режим; в - спектральный режим
Интегральную оценку функциональных возможностей и качества жизни больных с ППБК проводили при помощи модифицированной шкалы Harris. Шкала Harris представляет собой универсальный опросник, позволяющий оценить степень выраженности болевого синдрома, контрактуры и функциональные возможности у больных с поражением тазобедренного сустава. Опросник состоит из 10 позиций, первая из которых описывает болевой синдром, далее оцениваются функциональные возможности: 3 вопроса касаются походки, 4 - активности, 1 - контрактуры и 1 - деформации. После проведения опроса осуществляют суммарную оценку в баллах. Разброс результатов оценки функциональных возможностей больных находится в пределах от 0 (неудовлетворительный результат) до 100 (отличный результат) баллов. Итоговую оценку основных параметров по шкале Harris проводили согласно собственной модифицированной интерпретации результатов: от 0 до 60 баллов - неудовлетворительный результат (выраженный болевой синдром, стойкая контрактура, низкие функциональные возможности); от 60 до 70 - удов 73 летворительный результат (наличие умеренного болевого синдрома, средней степени выраженности контрактуры и ограничения функции); от 70 до 80 -хороший результат (незначительный по выраженности или полное отсутствие болевого синдрома, легкая контрактура и незначительное ограничение функциональных возможностей); от 80 до 100 баллов - результат расценивали как отличный.
Опрос проводили на трех стадиях: до операции, через 1,5-3 месяца после оперативного вмешательства и в отдаленном1 периоде — через 6 и более месяцев после операции. Всего до операции было опрошено 97 больных. После выписки из стационара контакт был потерян с 30 (30,1%) пациентами, 6 (6,1%) человек умерло по причине обострения общесоматической патологии.
Окончательную оценку результатов лечения провели у 61 (62,8%) больного в сроки от 6 мес до 2 лет (в среднем — через 12,5±4,3 месяцев) после получения травмы. Оценка складывалась из клинических и рентгенологических данных, а также показателей, полученных по шкале Harris. Благоприятный результат лечения обеспечивался консолидацией перелома, отсутствием клинических и рентгенологических признаков нестабильности бедренного компонента эндопротеза и наличием положительной оценки функциональных возможностей по шкале Harris.
Статистический анализ полученных данных производили с помощью программ «Microsoft Excel» и «Statistica for Windows - 6.0» с использованием непараметрических методов. При проверке однородности основной и контрольной групп больных были использованы критерии Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни. При этом статистически значимых различий между данными группами получено не было (р 0,05). При анализе исходов лечения больных использовали односторонний точный критерий Фишера с точным указанием вероятности ошибочного отклонения нулевой гипотезы
Математические обоснования оптимальной компоновки и дизайна разработанного фиксатора
Период восстановления длился 2,5 месяца, после чего была разрешена полная нагрузка на левую ногу, ходьба без дополнительной опоры. Пациент вернулся к активному образу жизни, работал. Через 2 года 10 месяцев в результате травмы произошел закрытый перипротезный перелом средней трети левой бедренной кости. Больной госпитализирован. Рентгенологически определена нестабильность «ножки» протеза. Во время вмешательства, учитывая лшогоосколъчатыи характер перелома, было принято решение не производить замену бедренного компонента и выполнить репозицию отломков с дополнительной фиксацией кортикальными аллотрансплантатами на ножке эндопротеза. Это значительно снизило травматичностъ и длительность операции, достигнута стабильная фиксация. Период разгрузки составил 4,5 месяца, после чего разрешена ходьба с тростью сроком на 1 месяц, затем — без дополнительной опоры, двиоісения в суставе восстановлены полностью. Результат хороший, 84 балла по Харрису.
Данное наблюдение демонстрирует успешное лечение перелома с нестабильным бесцементным бедренным компонентом клиновидной формы без его замены. На-контрольном осмотре через 10 месяцев после операции остео-синтеза отмечены рентгенологические признаки консолидации перелома с перестройкой кортикальных аллотрансплантатов. Клинически - функция конечности восстановлена. Больной ходит без дополнительной опоры, не хромает.
Больной М., 59 лет, и/б 13796-07. Через 5 недель после тотального эн-допротезированияправого тазобедренного сустава эндопротезом «ZIMMER (Alloclassic)» в результате бытовой травмы при падении на правый бок получил закрытый перелом средней трети диафиза правой бедренной кости с укорочением конечности на 2,5 см вследствие «проседания» ножки и нестабильностью бедренного компонента эндопротеза. Выполнена операция: ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава с заменой НЭ на идентичную ей следующего размера и фиксацией перелома системой «Cable-ready». Функция конечности восстановлена в течение 4-х месяг\ев. Получен отличный результат (85 баллов по шкале Харриса). В данном случае использованная тактика лечения была оправдана тем, что после замены нестабильного компонента и остеосинтеза перелома произведено полное вое 122 становление длины конечности с достижением стабильной фиксации бедренного компонента эндопротеза у активного пациента (рис. 36).
Больной Г., 80 лет, и/б № 3722-08. В 1999 г по поводу левостороннего коксартроза 3 ст. было выполнено первичное цементное эндопротезирова-ние «De Риу (Elite)». Функция конечности была восстановлена через 2,5 месяца. Через 9 лет после этого в результате травмы произошел перипротез-ный перелом с потерей стабильности «ножки». Произведено реэндопроте-зирование левого тазобедренного сустава бедренным компонентом «Wagner SL uncemented revision stem 15-225 mm (Zimmer)» с фиксацией перелома тремя серкляжными швами. Функция сустава восстановлена полностью через 3,5 месяца. Больной передвигается с полной нагрузкой на левую ногу, используя трость при передвижении на большие расстояния. Результат лечения оценен как отличный (82 балла по шкале Харриса) (рис. 37).
Рентгенограммы больного Г., 80 лет, и/б № 3722-086: а - до первичного эндопротезирования; б - через 3 месяца после ЭП; в - после получения травмы; г - через 1 сутки после ревизионного ЭП; д - через 3 месяца после ревизионного ЭП; е, ж - прямая и боковая проекции через 8 месяцев после ревизионного ЭП
В данном случае, учитывая цементную фиксацию эндопротеза, можно было произвести остеосинтез перелома на НЭ, рассчитывая на его сращение, но при этом наличие нестабильного БК потребовало бы его замены в плановом порядке. К таким крайним мерам можно прибегнуть у пожилых и ослабленных пациентов с низким уровнем функциональной активности, где целесообразнее сократить объем и снизить травматичность вмешательства. При относительно удовлетворительном состоянии здоровья у активных пациентов такая тактика лечения неприемлема из-за сомнительных результатов, ведущих к необходимости выполнения повторных операций.
Под нашим» наблюдением находилось 3 больных с перипротезными переломами бедренной кости подтипа ВЗ. У всех выполнили ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. При этом во всех проанализированных случаях костная ткань была ослаблена, имел место остеопороз с участками остеолиза, у 2 больных — дефекты костного вещества, поэтому даже при получении стабильной фиксации отломков дополнительно выполняли костную пластику. Кроме того, у 1 больной одновременно с ревизионным эндопротезированием для повышения стабильности соединения отломков дополнительно выполнили остеосинтез разработанной перипротезной пластиной.
Эффективность подобного подхода подтверждается положительными результатами лечения таких пациентов.
Больная Е., 27 лет, и/б № 238-07. В 1997 г. по поводу патологического чрезвертелъного перелома правой бедренной кости на фоне ГКО произведено тотальное эндопротезирование правого ТБС индивидуальным ондопротезом цементной фиксации «Феникс». В 1999 г. выполнено ревизионное ЭП с заменой нестабильного бедренного компонента на «Феникс-2». В 2003 г. в связи с нестабильностью вертлужного компонента произведена его замена на «Burch-Shnaider cage». Через 5 лет в результате травмы произошел пери-протезный перелом правой бедренной кости подтипа ВЗ. Выполнена операция: ревизионное ЭП с заменой НЭ на «Wagner SL uncemented revision stem 245 mm (Zimmer)» с фиксацией перелома разработанной перипротезной пластиной и костной аллопластикой проксимального отдела бедра. Через 5 месяцев больной разрешено ходить с помощью трости, восстановлена амплитуда движений в суставе. Через 7 месяцев больная полностью активизирована, ходит без дополнительной опоры, достигнут хороший результат лечения (80 баллов по гикале Харриса). Рентгенологически - консолидация пере 125 лома с формированием костной мозоли в области перелома и перестройкой аллотрансплантатов в проксимальном отделе бедренной кости, эндопротез стабилен (рис. 38).
Пациенту с аналогичным подтипом ГШБК также произвели костную аллопластику дефектов проксимального отдела и места перелома кортикальными и губчатыми трансплантатами и гранулами «Orthos - Geistlich».
Больной Г., 46 лет, и/б 13658-07. Первичная операция индивидуальным цементным эндопротезом «Феникс» выполнена по поводу ГКО проксимального отдела левой бедренной кости. Через 5 лет при наступлении нестабильности компонентов произведено ревизионное эндопротезирование также индивидуально изготовленным бедренным компонентом «Феникс» с блокированием его в дисталъной части. По причине истончения диафиза, вы 126 раженного остеопороза и множественных участков остеолиза бедренной кости при удалении нестабильного БК произошел диафизарный перелом в средней трети. Ревизионный бедренный компонент в проксимальной части был укреплен костным цементом, его дистальная часть блокирована двумя винтами во взаимно перпендикулярных плоскостях. Средняя часть диафиза была укреплена кортикальными аллотрансплантатами, фиксированными серкляжами, в канал уложены губчатые трансплантаты в виде костной крошки, перемешанные с гранулами «Orthos — Geistlich». Получена стабильная фиксация бедренной кости, но учитывая ее слабые прочностные характеристики, время восстановительного периода было увеличено: больной перешел на трость только через 4,5 месяца, после чего была разрешена полная осевая нагрузка. Через 6 месяцев амплитуда движений воперированном суставе была увеличена. Окончательные результаты хорошие. Оценка по шкале Харриса - 76 баллов (рис. 39).
Анализ способов и результатов лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости
Длительность оперативного вмешательства у больных основной группы вісреднемісоставила.55,7 ± 38 2 мин; величина интраоперационной;кро-вопотери - 507,1 ± 242,3 мл. Среднийсрок консолидации отломков.был равен 4fl ± 0;4 мес;; длительность восстановительного.периода- 5,1 ±0 Juec:i Єредняяі сумма1;балловгп6; шкале Харриса;составила. 82 ,К ±4,0 балла, что ы целом соответствовало отличному результату.
Среди ;больных контрольной группы среднее время операции и средняя величина интраоперационной кровопотери были больше, чем в основной и составляли 145,7 ± 19 2мини 11ГГ4,3 ± 687Д мл соответственно; Такоерезкое увеличение;значению данных показателей; можно» отчасти,объяснить тем что в;5 случаях из 7 происходилаинтраоперационныё ШШБК, причем у 3 таких больных производились ревизионные вмешательства. Средние сроки консолидации. отломков, и продолжительность периода восстановительного лечения у больных контрольной группы также; были выше, чем в основной и составили 6,4+0$ MQC. и 8,1±2,1 мес соответственно; Прш оценке результатов лечения по? шкале Харриса среднее значение было равно-72,6±7,8 баллов, что ВІ целом было расценено как хороший результат. Результаты функциональных исследований также свидетельствовали о более медленном восстановлении функции оперированной конечности у больных контрольной группы.
Вторая, часть диссертационного исследования была посвящена разработке оптимальных алгоритмов хирургического и восстановительного лечения больных с перипротезными переломами бедренной кости. Материалом для выполнения, данной части работы послужили результаты лечения 97 больных, у которых были диагностированы 98 перипротезных переломов бедренной кости. Всем пациентам были выполнены различные варианты эн-допротезирования тазобедренного сустава. Среди этих больных преобладали женщины (71,1%), мужчин было значительно меньше (28,9 %). Возраст па 167 циентов колебался от 22 до 98 лет (в среднем 56,5 ± 6,1). Средний возраст мужчин составил - 53,7 ± 5,9 лет и у женщин - 58,8 ± 6,4 лет.
Из 98 случаев ППБК доля интраоперационных переломов составила 65,3%. Из них в 43,9% случаев переломы возникли при первичных операциях и в 21,4% - при ревизионных. Доля послеоперационных переломов составила 34,6%: 23,4% из них возникли после первичных и 11,2% - после ревизионных вмешательств.
В соответствии с Ванкуверской классификацией ППБК в модификации СР. Duncan и В.А. Masri (1995), большую часть клинических наблюдений составили больные с переломами типа А (46,9%). При этом у всех этих больных переломы возникли во время операции эндопротезирования. Второе место (42,6%) заняли переломы, среднего отдела-бедренной кости типа В, которые чаще всего возникали в послеоперационном периоде. При этом в целом подтип В1 был отмечен у 16,3%, подтип В2 - у 23,5%, подтип ВЗ - у 3,1% пациентов. Наименьшее количество клинических наблюдений 10,2% составили больные с перипротезными переломами бедренной кости типа С, которые с одинаковой частотой возникали как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Общее количество больных женского пола более чем в два раза превышало число мужчин как в группе пациентов с интраоперационными, так и в группе с послеоперационными повреждениями. Данное соотношение также сохранялось в группе больных с интраоперационными ППБК типа А. Ин-траоперационные переломы подтипа В1 были более характерны для лиц мужского пола, при переломах подтипа В2 — наблюдали обратную картину. Подтип ВЗ - выявлен у одного пациента из данной группы. Интраопераци-онные переломы типа С возникали только у больных женского пола. В группе больных с послеоперационными ППБК переломы подтипа В1 чаще всего возникали у лиц женского пола, при переломах подтипа В2 половое соотношение уравнивалось, а переломы подтипа ВЗ и типа С имели место только у женщин. Перипротезные переломы бедренной кости в целом чаще всего воз 168 никали у больных, которым выполнили бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава. Такая тенденция была особенно характерна для переломов типа А. Также следует отметить, что переломы подтипа ВЗ возникали только-при ревизионномэндопротезировании.
В общей структуре интраоперационных ИПБК существенно преобладали переломы, типа А. Среди других переломов чаще всего возникали повреждения подтипа В1 и типа С. С другой стороны, в группе больных с ин-траоперационными ПИБК повреждения бедренной кости чаще всего-происходили при первичном эндоротезировании .тазобедренного сустава системами бесцементной фиксации, причем подобное соотношение было характерно как для первичных, так и для ревизионных операций. В группе больных, получивших послеоперационные ППБК, наблюдали обратное соотношение: преобладали переломы, возникшие- после цементного эндопротезирования тазобедренного сустава. В структуре послеоперационных ГШБК были отмечены только переломы-типа-В и С с преобладанием повреждений подтипа В2.
Из 98 случаев ППБК хирургические вмешательства в целом выполнили у 87,7% пациентов, методики консервативного лечения использовали у 12,3% больных, все из которых получили интраоперационные повреждения бедренной кости. Основную часть прооперированных пациентов составили больные с интраоперационными переломами (60,5%), с послеоперационными - 39,5% случаев.
