Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лече ния пострадавших с переломами мыщелков большеберцовой кости (обзор литературы)
1.1 Частота переломов мыщелков большеберцовой кости
1.2 Причины, обстоятельства возникновения и инфраструктура переломов мыщелков большеберцовой кости
1.3 Классификации переломов мыщелков большеберцовой кости
1.4 Диагностика переломов мыщелков большеберцовой кости
1.5 Консервативное лечение больных с переломами мыщелков большеберцовой кости
1.6 Хирургическое лечение больных с переломами мыщелков большеберцовой кости
1.6.1 Внешний остеосинтез
1.6.2 Внутренний остеосинтез
1.6.3 Использование артроскопии при лечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости
1.7 Исходы лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости
Глава 2. Планирование, структура, материал и meтоды исследования
2.1. Планирование исследования 41
2.2. Методики анализа данных медицинской документации и клинических исследований
2.2.1 Анализ данных медицинской документации 45
2.2.2 Методики клинических исследований 47
Глава 3. Общая характеристика больных с переломами мыщелков болыпеберцовой кости
Глава 4. Характеристика и результаты стационарного лечения больных с переломами мыщелков болыпеберцовой кости с использованием традиционной тактики лечения
4.1. Характеристика стационарного лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости при применении традиционной тактики лечения
4.2. Результаты стационарного лечения пострадавших с переломами мыщелков большеберцовой кости при применении традиционной тактики
Глава 5. Разработка и результаты клинического применения усовершенствованных подходов к хирургическому лечению пострадавших с переломами мыщелков болыпеберцовой кости
5.1. Разработка усовершенствованных подходов к диагностике и хирургическому лечению больных с переломами мыщелков большеберцовой кости
5.2. Применение артроскопической техники при лечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости
5.3. Характеристика стационарного лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости при применении усовершенствованных подходов к хирургическому лечению
5.4. Результаты стационарного лечения пострадавших с переломами мыщелков большеберцовой кости при применении усовершенствованной хирургической тактики
Заключение 125
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы 13
- Причины, обстоятельства возникновения и инфраструктура переломов мыщелков большеберцовой кости
- Методики анализа данных медицинской документации и клинических исследований
- Результаты стационарного лечения пострадавших с переломами мыщелков большеберцовой кости при применении традиционной тактики
- Применение артроскопической техники при лечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости
Введение к работе
Актуальность исследования. Лечение пострадавших с переломами мыщелков большеберцовой кости является актуальной проблемой современной травматологии. Актуальность ее определяется значительным удельным весом данных повреждений, составляющих от 2% до 5% среди всех переломов, до 30% от всех травм нижних конечностей и до 60% от травм суставов (Воронкевич И.А., 2008, Ballmer F.T., 2000). Частота неудовлетворительных отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения достигает 6-39% (French В., 2002, Barei D.P., 2004), а инвалидности -6% (И.Р. Кузина, 2000).
Переломы мыщелков большеберцовой кости у 60-80% больных приводят к раннему развитию деформирующего артроза коленного сустава, у 29-50% больных сопровождаются возникновением стойких контрактур, а у 12-20% -деформаций коленного сустава (Городниченко А.И., 2002, Barei D.P., 2004, Egol К.А., 2004).
Значительное количество неудовлетворительных результатов лечения и осложнений у больных с переломами мыщелков большеберцовой кости побуждают хирургов внедрять высокоинформативные методы оценки характера повреждений мыщелков и внутрисуставных мягкотканных структур коленного сустава, а также новые подходы к репозиции и фиксации отломков костей с применением современных методик внутреннего стабильно-функционального остеосинтеза.
Согласно данным современной научной литературы традиционная тактика лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости в большинстве случаев подразумевает восстановление конгруэнтности суставной поверхности и фиксацию мыщелков металлическими имплантатами. За последние годы на разных этапах хирургического вмешательства все чаще стали применять артроскопию, которая позволяет визуально контролировать положение отломков и фиксаторов,
восстанавливать связки и мениски, а также удалять свободные внутрисуставные тела (Драчевский В.А., 2000, Филлипов О.П., 2001, Соломин Л.Н., 2003, Kiefer Н., 2001, Asik М., 2002, Attmanspacher W., 2002, Hung S.S., 2003).
Несмотря на широкое применение различных способов стабилизации отломков и все более частое артроскопическое сопровождение оперативных вмешательств, традиционная хирургическая тактика не лишена ряда недостатков. По мнению многих хирургов (Кузнецов И.А., 1998, Городниченко А.И., 2000, Воронкевич И.А., 2004,Roerdink W.H., 2001, Ohdera Т., 2003, Cole P., 2004) наиболее значимыми среди них являются: отсутствие четких критериев, определяющих выбор наиболее адекватного способа репозиции и метода фиксации отломков в зависимости от характера и сложности повреждения костной ткани, оптимальную степень коррекции биомеханической оси конечности при репозиции мыщелков, а также место эндовидеохирургических технологий в комплексном лечении больных.
Отмеченные положения определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости выявить основные причины неудовлетворительных исходов и разработать алгоритмы диагностики и рациональную хирургическую тактику, позволяющие улучшить результаты лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить анатомо-функциональные результаты лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости традиционными методами, выявить и систематизировать основные причины неудовлетворительных исходов.
Разработать современные алгоритмы диагностики и лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости в зависимости от типа переломов.
Определить значимость эндовидеохирургичсских технологий в диагностике повреждений и восстановлении внутрисуставных мягкотканных структур коленного сустава.
Определить необходимую степень коррекции биомеханической оси конечности при репозиции мыщелков большеберцовой кости с целью профилактики потери достигнутой коррекции и деформации коленного сустава в процессе реабилитации.
Провести клиническую апробацию и сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости с применением традиционных и усовершенствованных хирургических подходов.
Научная новизна. Разработана усовершенствованная тактика хирургического лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости. Определены алгоритмы выбора способа репозиции отломков кости в зависимости от типа перелома и характера смещения отломков, необходимой степени коррекции биомеханической оси конечности и метода фиксации, а также объема вмешательств на внутрисуставных мягкотканых структурах коленного сустава, таких как связки и мениски.
Разработаны показания, а также сформулированы цели и задачи применения артроскопии при лечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости различных типов.
Осуществлена клиническая апробация усовершенствованных хирургических подходов и оценены ближайшие и отдаленные анатомо-функциональпые результаты лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости с применением традиционной и усовершенствованной тактики, а также произведен их сравнительный анализ.
Практическая значимость. Даны рекомендации по выбору способа репозиции и метода фиксации мыщелков большеберцовой кости у больных с переломами различных типов.
Определены показания, цели и задачи использования артроскопии при лечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости.
Установлено, что потеря коррекции биомеханической оси поврежденной конечности и возникновение деформации в отдаленном периоде приводит к ухудшению анатомо-функциональных результатов лечения и раннему развитию деформирующего артроза коленного сустава. Научно обоснована необходимость выполнения небольшой гиперкоррекции оси конечности при репозиции мыщелков.
Показано, что сопутствующие повреждения связок и менисков коленного сустава ухудшают отдаленные результаты лечения больных и требуют восстановления в объеме, зависящем от характера их повреждения.
Положения, выносимые на защиту:
Традиционная тактика хирургического лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости характеризуется травматичностью, значительной частотой контрактур, деформаций коленного сустава и раннего развития деформирующего артроза.
Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости являются недооценка роли высокоинформативных методов лучевой диагностики и артроскопии, позволяющих оценить не только локализацию и характер перелома, но и состояние внутрисуставных мягкотканых структур коленного сустава.
Разработанные алгоритмы хирургической тактики при лечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости позволяют существенно уменьшить травматичность операций, достигнуть восстановления конгруэнтности суставной поверхности, обеспечить
стабильно-функциональную фиксацию отломков с восстановлением биомеханической оси конечности, уменьшить частоту нестабильности и раннего развития деформирующего артроза коленного сустава.
Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования и основные положения, выносимые на защиту, изучены зарубежные и отечественные источники литературы, посвященные вопросам лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости. Изучена медицинская документация, данные дополнительных методов исследования, оценены ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения 122 пострадавших с переломами мыщелков большеберцовой кости, находившихся на лечении в клинике военной травматологии и ортопедии за период с 2002 по 2008 гг. Самостоятельно осуществлен математико-статистический анализ. Автор принимал участие в лечении 65 больных основной группы. Доля участия в сборе материала - 100%, в обработке материала- 100%, в обобщении и анализе материала- 100%.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на итоговых конференциях военно-научного общества слушателей ВМедА в 2008 и 2009 гг., XIII Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб., 2008 г.), научных конференциях молодых ученых Северо-западного региона (СПб., 2008 г.), юбилейной научной конференции, посвященной 150-летию со дня рождения основоположника отечественной ортопедии профессора Г.И. Турнера (СПб., 2008 г.), конференции «Городская многопрофильная больница» (СПб., 2009 г.), 1208-м заседании ассоциации травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб., 2009 г.).
Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы клиники военной травматологии и ортопедии ВМедА. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре
военной травматологии и ортопедии ВМедА при обучении травматологов-ортопедов.
Публикации. По теме исследования опубликовано 5 печатных работ, из них две - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК, и получено 9 удостоверений на рационализаторские предложения.
Объем н структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 152 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 20 рисунков и 30 таблиц. Список литературы включает 166 источников, из них 53 - отечественных и 113 иностранных авторов.
Причины, обстоятельства возникновения и инфраструктура переломов мыщелков большеберцовой кости
Особое значение имеют сообщения о применении наружной фиксации при лечении гнойных осложнений, развившихся после внутреннего остеосинтеза мыщелков большеберцовой кости, когда приходилось удалять пластину и выполнять чрескостный остеосинтез (J. Lassus, et al., 2000). В.К. Носков (1988) применял внешний чрескостный остеосинтез у таких больных по срочным показаниям, выполняя при этом закрытую репозицию. Подобная методика, по данным ряда авторов, позволила у большинства пациентов достичь благоприятных результатов (Носков В.К., 1988; Нигматуллин К.К., 1996; Акрамов И.Ш. и соавт., 2000; Панков И.О., 2004).
В то же время ряд авторов считает, что аппаратная фиксация имеет существенные недостатки: большая масса конструкции и некомфортность для больных, частое воспаление мягких тканей, необходимость длительного выполнения перевязок (И.А. Воронкевич, 2004; D. Cherkes-Zade, et al., 2003). Противоположное мнение высказывает В.Ю. Черныш (2001): так, при погружном остеосинтезе осложнения (воспаление мягких тканей, контрактуры, артроз) возникают в два раза чаще, что обусловлено инвазивностью метода и большей травматизацией мышц и капсульно-связочного аппарата. Он также отмечает, что при чрескостном остеосинтезе воспаление, которое развивалось вблизи спиц и стержней аппарата, сравнительно быстро разрешается и практически не влияет на результат лечения
P. Boisrenoult et al. в 1999 году исследовали на трупах стабильность фиксации наиболее часто встречающихся нестабильных переломов мыщелков большеберцовой кости типа Schatzker II и пришли к выводу, что во многих случаях достаточно стабильной является фиксация винтами. Некоторые авторы таюке отмечают, что показания для фиксации посредством пластин часто завышают (KJ. Koval et al., 1992; P. Beaufils, 1999; P.J. Parker et al., 1999; X. Cassard et al., 1999). В своих исследованиях KJ. Koval et al. (1992), P.J. Parker et al. (1999) и P. Boisrenoult et al. (1999) также не нашли существенной разницы в стабильности фиксации между винтами и пластинами.
При фиксации винтами могут возникать нагрузки вдоль оси винта, поэтому необходимо использовать шайбы. При переломах с образованием крупного фрагмента и подвывихом голени возможно применение болта-стяжки (В.В. Михайленко и соавт., 1996).
В то же время, некоторые авторы при сложных нестабильных переломах и при остеопорозе отдавали предпочтение фиксации пластиной (R. Szyszhowitz, 1979; M.J. Young, R.L. Barrack, 1994). При остеосинтезе мыщелков большеберцовой кости широко использовали L- и Т-образные опорные пластины с расширенной проксимальной частью и отверстиями для введения спонгиозных винтов. Их форма анатомически адаптирована по наружному контуру большеберцовой кости. В исследованиях на трупных костях D.S. Horwitz et al. в 1999 году доказал стабильность фиксации при помощи L-образной пластины. И.А. Кузнецов (1998) рекомендует для остеосинтеза мыщелков большеберцовой кости использовать модифицированную пластину с расширенной проксимальной частью. В случае недостаточной длины проксимального фрагмента, когда не удается добиться жесткой фиксации, И.А. Воронкевич и А.И. Утехин (2004) предлагали применять вильчатую пластину с отверстиями под винты и фиксирующим узлом в виде вилки, состоящей из тонких зубцов. D.P. Barei et al. в 2004 году сообщают о своем опыте применения пластин при лечении открытых переломов: из 11 пациентов, которым был выполнен остеосинтез у трех развился септический артрит.
В случае переломов обоих мыщелков большеберцовой кости Р. Lobenhoffer et al. (2002), D.P. Barei et al., (2004) и некоторые другие хирурги рекомендуют дополнительно по медиальной поверхности накладывать короткую противоскользящую пластину. D.P. Barei et al. (2004) сообщает о 83 пациентах, которым был выполнен остеосинтез из двух доступов -передне-латерального и задне-медиального. Авторы отмечали значимое увеличение частоты гнойных осложнений после выполнения двух хирургических доступов.
R. Peindl et al. в 2004 году доложили о результатах биомеханических исследований на трупах по моделированию переломов мыщелков большеберцовой кости с последующей их фиксацией различными импл антами. Авторы показали, что достаточную стабильность при переломах обоих мыщелков достигали при использовании двух пластин.
При импрессионных переломах И.А. Кузнецов (1998) рекомендовал выполнять устранение импрессии и костную пластику по оригинальной методике, предложенной автором. Гипсовую повязку в послеоперационном периоде автор накладывал на 3 недели при использовании доступа Мерфи-Лексера с пересечением связки надколенника. Наименее травматичным считают остеосинтез винтами. Так, С.Г. Гиршин (1993) применил их в 75,6% случаев при лечении 78 больных с переломами мыщелков большеберцовой кости. Такого же мнения придерживается Г.Д. Лазишвили (1997, 2003).
Методики анализа данных медицинской документации и клинических исследований
Клинический материал диссертационного исследования составил 122 пострадавших с переломами мыщелков болынеберцовой кости, находившихся на лечении в клинике военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии в период с 2002 по 2008 год. Больные отобраны.методом сплошнойвыборки.
Для анализа данных, полученных в ходе обследования и лечения пострадавших с переломами мыщелков болыпеберцовой кости, а также проведения медико-статистических исследований была разработана специальная электронная карта, которую заполняли при изучении медицинской документации (историй болезни, данных лабораторных и инструментальных методов исследований, выписных справок и др.).
Электронная карта состояла из следующих разделов: 1) Паспортная часть, в которой регистрировали фамилию, имя, отчество пострадавшего, дату рождения, профессию (род занятий до получения травмы), дату получения-травмы; 2) Полный диагноз, установленный в ходе стационарного обследования пострадавшего. В. данном разделе описывали обстоятельства и механизмы травмы, давали характеристику открытых и закрытых переломов мыщелков болыпеберцовой кости, степень повреждения внутрисуставных мягкотканных структур коленного сустава, а также повреждений других сегментов опорно-двигательного аппарата, головы и внутренних органов, оценивали общесоматическое состояние больного, наличие и характер хронических заболеваний и другой сопутствующей патологии; 3) Общая характеристика стационарного лечения, где регистрировали сроки поступления пострадавших в стационар, тяжесть травмы и общего состояния при поступлении, информацию об оказанной им терапевтической и анестезиологической помощи; 4) Подробная характеристика хирургической помощи оказанной пострадавшим. В данном разделе изучали способы репозиции и фиксации отломков, данные об использовании артроскопии во время операции и выполненных вмешательствах на внутрисуставных структурах, данные о степени коррекции биомеханических показателей поврежденной конечности во время репозиции; применении костнойч пластики и используемого; при этом материала: для: восполнения дефекта; кости; длительности1; операции, величины интра- и; послеоперационной кровопотери, данные интра- и послеоперационной рентгенографии; томографии; видеозаписи; эндоскопическихгэтапов операции и т.д., а также данные о медикаментозном лечении,,направленном на профилактику и лечение местных осложнений; 5)Результатылабораторныхи-инструментальных исследований; 6). Характеристика мероприятий медицинскою реабилитации; пострадавших в период стационарного лечения и после выписки;из клиники; 7); Исходы и; результаты лечения больных с переломами; мыщелков болыпебёрцовой кости.
Анализ проводили; при! помощи стандартного, пакета; прикладных; статистических программ SPS S 9Ю с; использованием модулей описательной; статистики, одно- и; двухфакторного дисперсионного и корреляционного анализов .
В; работе применяли следующие методы исследования: А) Субъективные исследования В объем субъективного; исследования- входило изучение жалоб -больного, установление обстоятельств игмеханизматравмы, атакже сборшеобходимых данных о возрасте; профессии, состоянии здоровья, перенесенных, заболеваниях; и травмах,, повышенной чувствительности? к, пищевым продуктами лекарственным препаратам; наследственности № другие. . Б);Объективное исследование При поступлении пострадавшего в стационар: оценивали состояние1 внутренних органов ис основных систем жизнеобеспечения организма, по классическим методикам (общий статус), проводили оценку ортопедо 48 травматологического статуса по классическим схемам и методам, формулировали предварительный диагноз.
При наличии переломов мыщелков болыпеберцовой кости наблюдали: укорочение голени, деформацию оси конечности, припухлость, кровоизлияние, изменение цвета кожных покровов. Боль возникала при пальпации в месте предполагаемого перелома, при прикладываемой нагрузке по оси конечности. Зачастую пальпация области перелома сопровождалась наличием патологической подвижности и крепитацией отломков. Нарушение целостности болыпеберцовой кости и болевой синдром приводили к значительному ограничению или полному отсутствию активных и пассивных движений в коленном суставе поврежденной конечности.
Оценку анатомо-функциональных результатов в отдаленном периоде производили с использованием шкал J. Lysholm и IKDC (International Knee Documentation Commitee), а также оценивали показатели деформации коленного сустава (Да и Д(3). Развитие посттравматических дегенеративных изменений в коленном суставе контролировали рентгенологически и, в ряде случаев, при помощи артроскопии.
Функцию нижних конечностей оценивали по следующим параметрам шкалы J. Lysholm: хромота, необходимость в дополнительной опоре при ходьбе (опороспособность), объем движений в суставе, жалобы на боль и неустойчивость в суставе, наличие отеков, синовита, выполнение специальных двигательных заданий (подъем по лестнице и приседание), максимальная сила околосуставных мышц при продолжительной работе, гипотрофия мышц бедра.
Каждый признак оценивали по 5-балльной шкале: 5 баллов - отсутствие патологических изменений, компенсация функции, 4-3 балла — умеренно выраженные изменения, субкомпенсация, 2 — 0 баллов — выраженные изменения, декомпенсация. Об эффективности лечения пострадавших с переломами болыпеберцовой кости группы сравнения судили на .основании суммарного балла по шкале, Lysholm. Результаты лечения расценивал и г как отличные и хорошие (более 77 баллов), удовлетворительные: (67 - 16 баллов); и. неудовлетворительные (менее 66 баллов). Одним из субъективных критериев является оценка функционального СОСТОЯНИЯ,! самим пациентом... Результат лечения считали? хорошим;, при восстановлении функциональной-работоспособности, в остальных: случаях — удовлетворительным илишеудовлетворительным:
Функциональные возможности-пострадавших И больных с поражениями; мыщелков болыпеберцовой, кости, оценку качества жизни; проводили при-помощи!шкалы IKDC (International vKnee Documentation.Commitee):
Форма оценки коленного сустава .ІЬШЄ разработана в 2000- г. Международным; документационным- комитетом! по? коленному суставу, который; представлен членами, обществ спортивной? медицины- Америки, Европы и Азиатско-тихоокеанского региона;
Результаты стационарного лечения пострадавших с переломами мыщелков большеберцовой кости при применении традиционной тактики
Ближайшие результаты лечения были проанализированы для всех больных контрольной группы в сроки от 3 до 6 месяцев. Из общего числа больных с переломами мыщелков большеберцовой кости различные осложнения общего характера наблюдали у 6 больных (10,5%). Наиболее частыми осложнениями у оперированных больных являлись венозные тромбозы на голени - 3 (5,3%) наблюдения. Причем у 1 (1,8%) больного тромб имел флотирующий характер. Венозные тромбозы были диагностированы при помощи УЗ-исследования. Отчетливо прослеживается зависимость количества и тяжести осложнений от наличия сопутствующей патологии, активности больных и проведения восстановительного лечения. Так, среди больных, у которых имелись заболевания сердечно-сосудистой системы, частота осложнений составила 3 (5,3%) наблюдения; эндокринная патология, в частности сахарный диабет - 2 (3,5%). Количество общих осложнений было выше среди больных старше 60 лет, что объясняется наличием более выраженной сопутствующей патологии и меньшей степенью активности больных данной категории.
Местные осложнения возникли у 15 больных (26,3%)- Среди причин возникновения местных осложнений в ближайшем периоде ведущее место занимали инфекции и рецидивирующий синовит коленного сустава. Также наблюдали повреждение нервов, миграцию фиксатора и компартмент-синдром (табл. 4.5).
Инфекционные осложнения были отмечены в 4 (7,0%) наблюдениях. Все инфекционные осложнения развились в раннем периоде и носили поверхностный характер, локализовались в области послеоперационной раны. Данные осложнения были успешно купированы в процессе лечения и не потребовали удаления имплантов. Случаев развития глубоких инфекционных осложнений не было.
Рецидивирующий синовит коленного сустава имел место у 12 (21,1%) больных, у большинства их них были имплантированы пластины.
Парезы стопы и другие неврологические нарушения, связанные с ушибом общего малоберцового нерва или с развитием компрессионно-ишемической невропатии, носили стойкий характер у 2 (3,5%) пострадавших. Развитие компартмент-синдрома наблюдали у одного (1,8%) больного.
Все эти наблюдения относились, в основном, к пострадавшим, поступившим в поздние сроки после травмы (табл. 4.5).
Анализ анатомо-функциональных результатов лечения показал их зависимость от характера перелома, тяжести травмы и способа стабилизации отломков. Консолидация переломов наступила у всех пострадавших, из них замедленная - у 4 (7,0%). Оценку ранних анатомо-функциональных результатов производили в сроки 3-6 мес. с момента травмы. Отдаленные результаты оценивали спустя 1-6 лет.
Для оценки выраженности деформации голени измеряли разницу между бедренно-большеберцовыми (Аа), а также плато-диафизарными (АР) углами болыыеберцовой кости на поврежденной и здоровой конечностях. Измерения производили на стандартных рентгенограммах обоих коленных суставов в передне-задней проекции в положении «стоя» с опорной нагрузкой. Кроме того, оценивали амплитуду движений в коленном суставе.
К основным показателям? неудовлетворительных ближайших результатов.; лечения мы отнесли наличие выраженной контрактуры коленного сустава (ограничение, сгибания более 90), выраженной: вальгусной или; значительно реже,,варусной деформации конечности (Да 2 и Ар 3) и ранниетнойные осложнения; Оценку этих показателей производили, в;сроки? 3-6 месяцев с момента травмы. В: эти: сроки производили- контрольный: осмотр, больных, выполняли снятие иммобилизирующих повязок и, разрешали: полную нагрузку на ногу. В; табії: 4;7 представлены данные-о. частоте: исследуемых показателей в группе сравнения:
Ближайшие.анатомо-функциональные результаты лечения пострадавших. группы сравнения с переломами?мыщелков большеберцовошкости?(К-57):. Как видно из этош таблицы,, хорошие ближайшие результаты у пострадавших с переломами? мыщелков болыпеберцовош кости контрольной группы? были достигнуты лишь у 29 (50;8%) больных. Основными причинами? неудовлетворительных ближайших результатов? лечения были контрактура сустава (31,6%) после длительной: иммобилизации и неустраненная- вальгусная илщ значительно реже, варусная. деформация конечности (8,8%). Сроки восстановления функции коленного сустава у больных с переломами мыщелков болыпеберцовой кости варьировали от 114 до 165 суток.
Результаты интегральной оценки отдаленных анатомо-функциональных результатов по шкале Lysholm свидетельствую о том, что у 26 (66,7%) больных получен отличный и хороший результат, у 7 (18,0%) -удовлетворительный и у 6 - неудовлетворительный (15,4%). К прежнему уровню профессиональной деятельности в сроки от 2 до 5 мес. вернулись 35 (89,7%) больных при длительности наблюдения от 1 года до 6 лет.
Применение артроскопической техники при лечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости
Лечение пострадавших с переломами мыщелков большеберцовой кости является актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Актуальность ее определяется значительным удельным весом данных повреждений, составляющих от 2% до 5% среди всех переломов, до 30% от всех травм нижних конечностей и до 60% от травм суставов. Неуклонный рост числа пострадавших данной категории отмечен с середины XX века и обусловлен развитием скоростного транспорта, а также появлением других высокоэнергетических травмирующих факторов. Переломы мыщелков большеберцовой кости наиболее часто возникают в результате автодорожных и железнодорожных происшествий - почти у 46,7 - 65,5% пострадавших, а также техногенных и природных катастроф — у 26,3 - 39,6%, в том числе при падениях с высоты - у 28,5 - 40,7% и внешнем сдавлении грузом - у 5,6 - 10,2% [4,6, 11,32,36,42].
Частота неудовлетворительных отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения переломов мыщелков большеберцовой кости достигает 6-39%. Инвалидизация составляет около 6% [17, 57, 64, 66, 83, 90, 93].
Переломы мыщелков большеберцовой кости у 60-80% больных приводят к раннему развитию деформирующего артроза коленного сустава, у 29-50% больных сопровождаются возникновением стойких контрактур, а у 12-20% -деформаций коленного сустава [3, 9, 28, 58, 62, 66, 86].
Значительное количество неудовлетворительных результатов лечения и осложнений у больных с переломами мыщелков большеберцовой кости побуждают хирургов внедрять высокоинформативные методы оценки характера повреждений мыщелков и внутрисуставных мягкотканных структур коленного сустава, а также новые подходы к репозиции и фиксации отломков костей с применением современных методик внутреннего стабильно-функционального остеосинтеза [12, 21, 22, 24, 26, 43, 60, 61, 73, 77, 78, 107, 108].
Согласно данным современной научной литературы традиционная такти- ка лечения больных с переломами мыщелков болынеберцовой кости в большинстве случаев подразумевает восстановление конгруэнтности суставной поверхности и фиксацию мыщелков металлическими имплантатами. За последние годы на разных этапах хирургического вмешательства все чаще стали применять артроскопию, которая позволяет визуально контролировать положение отломков и фиксаторов, восстанавливать связки и мениски, а также удалять свободные внутрисуставные тела [21, 47, 63, 110, 112, 137].
Несмотря на широкое применение различных способов стабилизации отломков и все более частое артроскопическое сопровождение оперативных вмешательств, традиционная хирургическая тактика не лишена ряда недостатков. По мнению многих хирургов (Кузнецов И.А., 1998, Городниченко А.И., 2000, Воронкевич И.А., 2004,Roerdink W.H., 2001, Ohdera Т., 2003, Cole P., 2004) наиболее значимыми среди них являются: отсутствие четких критериев, определяющих выбор наиболее адекватного способа репозиции и метода фиксации отломков в зависимости от характера и сложности повреждения костной ткани, оптимальную степень коррекции биомеханической оси конечности при репозиции мыщелков, а также место эндовидеохирургических технологий в комплексном лечении больных.
Диссертационная работа посвящена разработке усовершенствованных подходов к хирургическому лечению больных с переломами мыщелков болынеберцовой кости и сравнительному анализу ближайших и отдаленных результатов лечения с применением традиционной и усовершенствованной хирургической тактики.
В исследовании изучены анатомо-функциональные результаты лечения больных с переломами мыщелков болыпеберцовой кости традиционными методами, обоснованы и систематизированы основные причины неудовлетворительных исходов и предложены усовершенствованные подходы к обследованию и лечению этой категории больных с.применением современных хирургических технологий. В частности, определены дифференцированные подходы к выбору способа репозиции и фиксации мыщелков, задачи артрос-копии, необходимая степень коррекции биомеханической оси конечности при репозиции мыщелков с целью профилактики потери достигнутой коррекции и возникновения деформаций коленного сустава в процессе реабилитации. Проведена клиническая апробация и сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости с применением традиционных и усовершенствованных хирургических подходов.
Для реализации цели и задач диссертационной работы было выполнено исследование, включавшее 3 этапа. На первом этапе были изучены анатомо-функциональные результаты лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости традиционными методами, обоснованы и систематизированы основные причины неудовлетворительных исходов. Второй этап исследования был посвящен разработке современных алгоритмов диагностики и лечения больных с применением современных технологий. На третьем этапе работы было выполнено клиническое внедрение предложенных алгоритмов и произведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных ана-томо-функциональных результатов лечения больных с применением усовершенствованной и традиционной хирургической тактики.
На 1 этапе работы изучены частота, структура, основные причины и обстоятельства возникновения переломов мыщелков большеберцовой кости, а также произведена оценка результатов, ошибок и осложнений традиционного лечения данной категории больных. 57 пострадавших с переломами мыщелков большеберцовой кости, которых лечили в клинике военной травматологии и ортопедии в период с 2002 по 2008 годы с применением традиционной тактики лечения, составили контрольную группу нашего исследования. Проведен анализ медицинской документации (историй болезни, заключений военно-врачебной комиссии, рентгенограмм в стандартных проекциях и их описание, результатов традиционной, компьютерной и магнитно-резонансной томографии).
