Введение к работе
Актуальность темы исследования
Эффективное лечение пациентов с переломами костей конечностей на фоне остеопороза является нерешенной проблемой современной медицины, имеющей важную социальную составляющую (Тихилов P.M. с соавт., 2009; Бартл Р., 2012; Sambrook P., Cooper С, 2006, Leslie W.D.et al, 2011). Для системного остеопороза характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов. По данным Л.И.Беневоленской и О.М.Лесняк (2009) в России более 10 млн. больных остеопорозом, а при рентгеновском денситометри-ческом обследовании лиц в возрасте 50 лет и старше системный остеопороз выявляется у каждой третьей женщины и у каждого пятого мужчины (Михайлов Е.Е. с соавт., 1997).
Медицинская и социальная значимость проблемы остеопороза определяется переломами позвонков и костей конечностей, обуславливающими значительный подъем общей заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста, а наиболее тяжелые медико-социальные последствия остеопороза связаны с переломами проксимального отдела бедренной кости (Кочиш А.Ю. с соавт., 2012; Ardeb N. et al, 2006; Simunovic N. et al, 2010). В настоящее время в мире ежегодно регистрируется около 2 млн. переломов проксимального отдела бедра, причем с каждым годом эта цифра увеличивается в среднем на 6,5% (Лесняк О.М., 2003; Senohradski К. et al., 2013). В России частота обсуждаемых переломов среди населения в возрасте 50 лет и старше составляет 174,78 на 100 тысяч населения у мужчин и 275,92 на 100 тысяч населения у женщин (Ершова О.Б. с соавт., 2012).
Помимо распространенности, важнейшее социальное значение имеют показатели летальности и инвалидности у таких пострадавших. Так, смертность в течение первого года жизни после рассматриваемых переломов колеблется от 20% до 35%. При этом 78% выживших - спустя год и 65,5% - через два года нуждаются в постоянном уходе и становятся социально изолированными (Меньшикова Л.В., Храмцова Н.А., 2002; Белова К.Ю. с соавт, 2012; Haleem S. et al, 2008; Daungaard C.L. et al, 2012).
Необходимо отметить, что проблема лечения больных остеопорозом является мультидисциплинарной и в ее решении принимают участие врачи разных специальностей. Однако особая роль, несомненно, принадлежит травматологам-ортопедам, так как наиболее тяжелые последствия остеопороза связаны с малоэнергетическими переломами костей, возникающими вследствие незначительной травмы, например, падения на плоскость с высоты собственного роста. При этом больные рассматриваемого профиля обычно лечатся у травматологов, а к врачам других специальностей обращаются по поводу остеопороза очень редко (Беневоленская Л.И., 2003; Лесняк О.М., 2003; Миронов СП., 2006).
Лечение внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости в настоящий момент является одной из актуальнейших тем современной травматологии (Тихилов P.M. с соавт., 2009; Лазарев А.Ф. с соавт., 2010; Ко-чиш А.Ю. с соавт., 2011; Parker M.J. et al, 2010; Gupta R.K. et al, 2012). В связи с высокими показателями неудовлетворительных результатов и смертности консервативное лечение таких больных на сегодняшний день в клинической практике применяется исключительно редко. Оперативное лечение и ранняя активизация пострадавших с обсуждаемой травмой обеспечивают более благоприятные результаты в большинстве случаев (Дурсунов A.M. с соавт., 2003; Lavini F. et al., 2008). При этом в настоящее время большинство хирургов отдают предпочтение современным методикам остеосинтеза с использованием систем DHS или PFN, позволяющим обеспечить раннюю функциональную нагрузку на оперированную конечность (Якимов Л.А, Костюков В.В., 2002; Лазарев А.Ф. с соавт., 2011; Al-Yassari G. et al, 2002; Leung F. et al, 2012).
Однако количество осложнений и неудовлетворительных результатов даже после оперативного лечения остается очень высоким и достигает 30% (Шубняков И.И., 1999; Шаповалов В.М. с соавт., 2011; Jones Н. et al, 2006; Bojan A.Y., Beimel С, 2013). При этом повторные операции остеосинтеза приходится выполнять каждому десятому больному (Bjorgul К. et al., 2007). Большинство хирургов связывают случаи неудач с тяжестью перелома, нарушением методик и техники операций, неправильным послеоперационным ведением
больного, и лишь в последние годы появились работы, посвященные изучению влияния остеопороза на результаты лечения обсуждаемых пациентов (Bonnaire F. et al, 2007; Malcus Т. et al, 2008).
При этом некоторые авторы считают, что одним из путей в решении проблемы лечения внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза должно являться проведение комплекса лечебных мероприятий, включающих, наряду с хирургическим пособием, также назначение фармакологической терапии системного остеопороза, которая должна быть направлена на улучшение качественных и количественных характеристик кости (Рак А.В. с соавт., 1999; Родионова С.С, 2002; Кочиш А.Ю. с соавт., 2012; Kaufman J.D., 2003; Stromsoe К., 2004). Однако целенаправленных исследований по изучению влияния различных схем фармакотерапии остеопороза на результаты лечения больных с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости с оценкой экономических затрат на проводимое лечение в отечественной и зарубежной литературе нет.
Перечисленные важные и нерешенные вопросы лечения больных с вне-суставными переломами проксимального отдела бедренной кости обусловили выбор темы диссертационного исследования, а также определили его цель и задачи.
Цель исследования: на основании сравнительного клинического и медико-экономического анализа результатов комплексного (хирургического и медикаментозного) лечения пациенток с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне инволютивного остеопороза оценить целесообразность и эффективность применения у них различных схем медикаментозной антиостеопоротической терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить результаты в сроки до одного года лечения пациенток с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости на фоне инволютивного остеопороза с использованием остеосинтеза проксимальным бедренным стержнем (PFN), а также в сочетании с различными схемами антиостеопоротической фармакотерапии.
-
Оценить влияние различных схем медикаментозного лечения системного остеопороза у пациенток сравниваемых клинических групп на минеральную плотность костной ткани.
-
Проанализировать осложнения и неудовлетворительные исходы лечения пациенток с рассматриваемой патологией в сравниваемых клинических группах, выявить факторы риска их возникновения, наметить пути профилактики и коррекции.
-
Провести медико-экономический анализ эффективности различных схем комплексного лечения и профилактики возможных осложнений у пациенток двух проспективных клинических подгрупп.
5. Уточнить показания к проведению медикаментозного лечения си
стемного остеопороза изученными препаратами у пациенток рассматриваемо
го профиля.
Научная новизна исследования
-
Впервые проведен сравнительный анализ результатов применения у пациенток рассматриваемого профиля операций остеосинтеза конструкцией PFN с дополнительным использованием различных схем медикаментозной антиостеопоротической терапии.
-
Получены новые данные о влиянии выраженности инволютивного остеопороза на риск возникновения осложнений, связанных с имплантом, после операций остеосинтеза у пациенток с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости.
-
Впервые проведен медико-экономический анализ фармакологической терапии инволютивного остеопороза у пациенток с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости и обоснована экономическая целесообразность ее проведения при снижении минеральной плотности костной ткани ниже порогового значения (-3,3 SD по Т-критерию).
Практическая значимость диссертационной работы
1. Полученные сведения о возрастании риска осложнений, связанных с имплантом, при снижении минеральной плотности костной ткани явились обоснованием необходимости назначения больным рассмотренного профиля
двухэнергетической рентгеновской денситометрии в раннем периоде после операций остеосинтеза с целью диагностики системного остеопороза.
-
Проведенное сравнительное клиническое исследование позволило оценить эффективность двух различных схем фармакотерапии инволютивного остеопороза у пациенток с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости и рекомендовать более эффективную из них для использования в клинике по соответствующим показаниям.
-
Определение порогового значения минеральной плотности костной ткани у изучаемых больных (при Т-критерии < -3,3 SD), ниже которого существенно возрастает риск развития осложнений, связанных с имплантом, определило показания к проведению комбинированной антиостеопоротической фармакотерапии и позволило обосновать ее эффективность с экономических позиций.
-
Выполненный медико-экономический анализ позволил определить стоимость комплексного лечения пациенток с изученной патологией и оценить экономическую целесообразность применения у них апробированной схемы комбинированной фармакотерапии инволютивного остеопороза в зависимости от его выраженности.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Доля пациенток с осложнениями, связанными с имплантом, после операций остеосинтеза по поводу внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости увеличивается по мере снижения показателя минеральной плотности костной ткани, определяемого посредством двухэнергетической рентгеновской денситометрии, а при значениях Т-критерия ниже порогового (< -3,3 SD) риск развития таких осложнений возрастает в 23,6 раза.
-
Проводимая антиостеопоротическая терапия только препаратами кальция и витамина ДЗ недостаточна у пациенток с обсуждаемой патологией, так как не предотвращает статистически значимого снижения минеральной плотности костной ткани, а дополнительное включение в нее препарата стронция ранелата позволяет стабилизировать этот показатель через 6 месяцев после выполненных операций остеосинтеза, а также добиться сравнительно
лучших функциональных результатов лечения и более высоких показателей качества жизни пациенток через год после травмы.
-
Изученная схема шестимесячной комбинированной фармакотерапии инволютивного остеопороза после операций остеосинтеза у пациенток с вне-суставными переломами проксимального отдела бедренной кости увеличивает общую стоимость комплексного хирургического лечения в среднем на 9,5%, что определяет нецелесообразность ее применения у всех больных указанного профиля, но указывает на экономическую выгоду ее использования с точки зрения предупреждения осложнений, связанных с имплантом, в случаях выраженного системного остеопороза.
-
Коррекция инволютивного остеопороза апробированной комбинацией препаратов кальция, витамина Дз и стронция ранелата целесообразна с клинических позиций и экономически обоснована у пациенток при снижении минеральной плотности костной ткани ниже порогового значения (-3,3 SD по Т-критерию).
Личный вклад диссертанта
Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, выполнены обследования и опросы всех включенных в исследование пациенток, проведены операции остеосинтеза конструкцией PFN всем больным проспективной группы, в том числе, 34 (72%) операции - в качестве оператора и 13 (28%) - в качестве ассистента. Диссертантом осуществлены сравнительный анализ и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проведена клинико-экономическая оценка эффективности использованных схем фармакотерапии остеопороза, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Апробация и реализация диссертационной работы
По теме диссертационного исследования опубликованы 9 печатных работ, в том числе четыре - в рецензируемом научном журнале. Основные положения работы доложены на конференции молодых ученых Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб, 2010), на IX съезде травматологов-ортопедов
России (Саратов, 2010), а также на 1234-ом заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб, 2012).
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиники ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздрава России. Материалы диссертации используются также при обучении на базе этого института клинических ординаторов, аспирантов, и травматологов-ортопедов, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертационного исследования представлены на 217 страницах, в том числе 174 страницах текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных клинических и медико-экономических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа содержит 31 рисунок и 13 таблиц. Список литературы включает 279 источников, из них 107 - отечественных и 172 - иностранных авторов.
