Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одним из самых распространенных заболеваний костей в
іастоящее время считается остеопороз, который является типичной болезнью ОС века и приобретает характер " невидимой эпидемии". От одной трети до юловины женщин в период постменопаузы и почти половина популяции (боих полов в возрасте после 75 лет имеет остеопороз (Cooper С. 1993.М. Зрмбахер, Е.Шахт 1996). Такая ситуация приводит к значительному увеличе-[ик> частоты возникновения остеопоротических переломов особенно в пожи-:ом возрасте, что обуславливает огромную медико-социальную значимость энной патологии.(Беневаленская Л.И. 1997, Meyer Н., Jormell 0.1997).
В будущем проблема остеопороза и вызванных им переломов станет еще олее серьезной, так как отмечается тенденция к старению общества в целом. Ревелл П.А 1993, Кулаков В., Сметаник В. 1997, Еременко Л. 1998). Наиболее пасными из остеопоротических переломов в преклонном возрасте вляются повреждения проксимального отдела бедра, приводящие к полной бездвиженности пострадавших. С возрастом вероятность получения таких ереломов возрастает, причем у женщин они встречаются чаще чем у муж-HH(J.Falchl989).
Больные с переломами проксимального отдела бедра занимают 20% ортопе-
дических коек в Германии и в Великобритании, из них 80 % женщины старш 65 лет.Стоимость лечения таких больных в 1987-1988 гг. составила 160 фунто; стерлингов (Kanis JA 1992). Увеличивается частота переломов шейки бедренной кости и в России ( Е.Е.Михайлов, Л.И. Беневоленкая, Т.В. Баркова 1998). По данным Ершовой О.Б. (1998) распространенность переломов шейки бедра в популяции г. Ярославля в возрасте 50 лет и старше увеличилась с 58,85 на 100 тыс. жителей в 1990 г. до 136,32 на 100 тыс. населения в 1994 году.
К прежнему уровню подвижности после переломов этой локализации возвращаются от 20 до 50 % пациентов, остальные не в состоянии без посторонней помощи справиться с повседневными обязанностями, поэтому переломы шейки бедра являются одной из основных распространенных причин инва лидности в старческом возрасте (Melton JA 1992).
До 25% больных, перенесших перелом шейки бедра, умирают в течении ( месяцев после травмы, причем смертность прогрессивно увеличивается с воз растом(ЛирцманВ.М.1972,Соз1ег А 1994). По данным ВОЗ летальность пос традавших пожилого возраста, получивших переломы проксимального отдел; бедра,достигает 12-15%. При консервативном лечении переломов шейки бед ренной кости, связанным с длительным вынужденным постельным режимом смертность составляет 25-40%( Стоматин С.И.1988, Войтович А.В. 1996 ).
В связи с этим, наиболее эффективной тактикой в отношении повреждени
проксимального отдела бедра является оперативное лечение переломов (Малы
гинаМ.А. 1991, Шестерня Н.А.1992, Войтович А.В. 1994, Сергеев С.В 1996).
Однако известно, что большинство пострадавших пожилого возраста с пере-юмами проксимального отдела бедра имеют множество сопутствующих забо-іеваний ( Каплан А.В.1978, Охотский В.П. 1988) и оперативное вмешательство ' таких пациентов имеет высокий операционный риск. Это обстоятельство ребует применения при лечении больных в пожилом и старческом возрасте іалоинвазивньїх способов оперативного вмешательства, не приводящих к до-голнительной травматизации мягких тканей и кости, выполняемых под мест-юй или перидуральной анестезией (ЛирцманВ.М.,ЗоряВ.И., Гнетецкий :.Ф. 1997.)
Ранняя активизация пациентов за счет выполненного в срочном порядке )перативного вмешательства является основной профилактикой гипостатичес-;их осложнений и фактором механической стимуляции остеогенеза.( Анкин 1.Л 1997).Однако после удачно выполненного остеосинтеза и восстановления пшгательной активности пострадавших часто возникают повторные пере-юмы других сегментов или проксимального отдела бедра другой стороны, что >бусловлено сохранением основной причины возникновения таких переломов - нарушенного ремоделирования костной ткани и дефицита ее массы, т.е. >стеопороза. (Родионова С.С., Лазарев А.Ф., Николаев А.П. 1998).
В этой связи, наряду с совершенствованием малоинвазивных способов опе-эативного вмешательства, возникает необходимость изучения процессов нару-пенного ремоделирования кости и поиска путей медикаментозной коррекции этих отклонений с целью увеличения минеральной плотности и прочнос-
ти, что необходимо для профилактики новых переломов и стабильного остео-синтеза.
Все вышеперечисленное свидетельствует об актуальности проблемы и опре^ деляет обьем настоящего исследования.
Целью исследования является улучшение результатов лечения и качества жизни больных пожилого и старческого возраста с внутри-и околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, возникших на фоне остеопороза и изучение возможности у таких пациентов фармакологической коррекции дефицита массы костной ткани.
Для реализации цели поставлены следующие задачи:
1. Определить основные причины летальности пациентов пожилого и старчес
кого возраста с внутри- и околосуставными переломами проксимального отдела
бедра.
-
Изучить механизмы и структурные особенности внутри-и околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости.
-
Оценить роль остеопороза в возникновении переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста.
-
Оценить влияние остеопороза на результаты лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у пострадавших пожилого и старческого возраста.
-
Изучить влияние биомеханики тазобедренного сустава на качество оперативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости.
-
Разработать малотравматичный способ оперативного лечения переломов шейки бедра на фоне остеопороза с учетом анатомо-функциональных особенностей повреждений этой локализации.
-
Определить возможности медикаментозного воздействия на минеральную плотность кости шейки бедренной кости у пострадавших с внутри- и околосуставными переломами проксимального отдела бедра.
Разработан и запатентован малотравматичный способ остеосинтеза перепомов шейки бедренной кости с динамической компрессией отломков, уси-пивающейся по мере активизации мышечного компонента стабилизации тазо-эедренного сустава, который может быть использован у пожилых пострадавших с тяжелым общесоматическом состоянием и выраженным остеопорозом.
Разработано новое устройство для выполнения предложенного способа ос-геосинтеза. Экспериментально на трупных костях дана оценка влияния угла Лауэлса и локализации перелома на стабильность разработанного нами спо-:оба остеосинтеза.
Впервые в нашей стране у больных с переломами проксимального отдела эедра количественный анализ массы кости по ее минеральной насыщенности ,МПК) проводился в ранние сроки после травмы.
Получены объективные доказательства связи развития переломов этой лока-
лизации у лиц пожилого и старческого возраста с остеопорозом, т.к. выявленная потеря костной ткани превышала ее возрастную атрофию.
Разработана схема медикаментозной коррекции нарушенного ремодели-рования костной ткани и дефицита минеральной плотности у больных пожилого возраста, госпитализированных с повреждениями проксимального отдела бедра. Впервые показано, что у лиц пожилого и старого возраста возникновение контралатеральных переломов связано с остеопорозом и предложены меры их профилактики.
Установлена прогностическая зависимость результатов остеосинтеза различными конструкциями от характера переломов шейки бедра по классификации F.Pauwels(1935).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Разработанный способ остеосинтеза переломов шейки бедренной кости пучками напряженных V- образных спиц (политензофасцнкулярный остеосинтез) дает возможность оперативного лечения практически всех пожилых пострадавших независимо от возраста и тяжести сопутствующих заболеваний, значительно уменьшает летальность и улучшает качество жизни больных за счет их ранней активизации.
Предложенный способ отличается минимальным разрушающим костную ткань действием, что наряду с упругим напряжением, возникающим после остеосинтеза в системе"фиксатор-кость", обусловливает эффективность его применения при переломах шейки бедра на фоне остеопороза.
. 8
Предложенное устройство для политензофасцикулярного остеосинтеза обеспечивает точность проведения фиксаторов и минимальную травму мягких тканей, что уменьшает время операции до 10-15 минут и открывает возможность выполнения операции под местной анестезией.
Срочное выполнение политензофасцикулярного остеосинтеза позволяет сократить среднюю продолжительность стационарного лечения пострадавших пожилого возраста с переломами шейки бедра до 18 дней, что наряду с минимальной себестоимостью фиксатора значительно уменьшает экономические затраты. Пациенты выписываются домой с возможностью самообсуживания, что значительно сокращает расходы на соцобеспечение и улучшает качество жизни пострадавших.
На основании объективной количественной оценки минеральной плотности кости и анализа механизмов травмы пациентов определена причинно-след-:твенная связь возникновения переломов проксимального отдела бедра и контралатеральных переломов у лиц пожилого возраста с остеопорозом или ос-геопенией.
Проведенное рандомизированное исследование позволило разработать схему медикаментозной коррекции остеопороза у пожилых больных с переломами проксимального отдела бедра и сократить количество повторных госпитализаций с контралатеральными переломами.
Разработанный дифференцированный подход к выбору способа оперативного лечения, основанный на анатомо-фуккциональных особенностях каждого
конкретного перелома, сочетающимися с применением фармакологической коррекции нарушенного реиоделнрования костной ткани позволил уменьшил частоту миграции фиксаторов, образования ложных суставов шейки и асептического некроза головки бедренной кости.
