Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к оперативному лечению больных пожилого и старческого возраста с вертельными переломами: обзор литературы
1.1. Этиопатогенез вертельных переломов бедренной кости
1.2. Эволюция способов лечения вертельных переломов бедра
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
2.1. Клиническая характеристика больных
2.2. Методы обследования
2.2.1 Рентгенологическое обследование
2.3. Биомеханические исследования
2.4. Математические методы обработки результатов
Глава 3. Биомеханическое исследование прочности фиксаторо для остеосинтеза вертельных переломов бедра
Глава 4. Использование модифицированных фиксаторов для остеосинтеза вертельных переломов бедра
4.1. Техника операции использования «скобы».
4.2. Техника операции использования «винта-упора»
4.3. Техника использования «винта-упора» и «скобы»
Глава 5. Анализ результатов клинического применения различных металлофиксаторов
5.1. Послеоперационный период стационарного лечения .
5.2. Реабилитация больных.
5.3. Отдаленные результаты оперативного лечения.
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список использованной литературы
- Этиопатогенез вертельных переломов бедренной кости
- Клиническая характеристика больных
- Техника операции использования «скобы».
- Послеоперационный период стационарного лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы заключается в том, что по данным разных авторов, что среди всех переломов скелета у больных пожилого и старческого возраста переломы проксимального отдела бедренной кости составляют от 15 до 45% случаев. (Г.П. Котельников и соавт., 2000; О.Н. Усков и соавт., 2002; А.И. Городниченко и соавт., 2006; J. Astrand et al., 2006; F. Geiger et al., 2006; A. Hershkovitz et al., 2007). Современная статистика демонстрирует неуклонный рост тяжелых повреждений бедра у лиц пожилого и старческого возраста, что связано с целым рядом факторов, среди которых отечественные и зарубежные исследователи, - С.Г. Аникин, и соавт., 1999; Е.Е. Михайлов и соавт., 2000-2001; А.О. Рагозин, 2001; И.А. Мурзабеков, 2005; Н. Meyer и О. Johnell 1997; V. Dzupa el al., 2002; A. Moayyeri, et al.,2006; - отмечают следующие: увеличение средней продолжительности жизни населения, ухудшение экологического состояния среды обитания, неблагоприятные социально-гигиенические условия.
Использование высокоинформативных современных методов исследования позволило успешно диагностировать различные виды повреждений проксимального отдела бедренной кости, однако среди нерешенных проблем остаются задачи выработки адекватной лечебно-восстановительной тактики (А.Е. Безруков, 1999; М.М. Алибеков, A.M. Дурсунов, 2003; Е.Ш. Ломтатидзе и соавт., 2004; И.В. Басанккн, М.А. Енин, 2006; S.H. Patel, К.Р. Murphy, 2006).
Лечение пострадавших старших возрастных групп с переломами проксимального отдела бедренной кости является объектом постоянного внимания травматологов всего мира. При этом, если проблема оказания специализированной помощи при переломах шейки бедра окончательно решена в пользу первичного внутрисуставного эндопротезирования тазобедренного сустава или остеосинтеза (Войтович А. В., 1996-1997; С.С. Родионова, 2003; А.И. Атманский и соавт., 2004; С.Г. Гиршин, 2004; М.Я.
Баскевич, 2005; И.А. Мурзабеков, 2005; M.J. Parker, 2000; W. Friedl, J. Clausen, 2001), оптимальная тактика при вертельных переломах до настоящего времени остается предметом дискуссии. Объясняется это, прежде всего, хорошим кровоснабжением данной зоны и соответственно надеждой на консолидацию при консервативном лечении, а также высоким риском любой операции в преклонном возрасте (Э.И. Солод и др., 2004; И.А. Мурзабеков, 2005; R. Sailer et al.,2000). В целом, по мнению современных травматологов, при лечении переломов бедренной кости наиболее целесообразным является оперативный метод, так как он позволяет добиться точной репозиции и надежной фиксации отломков, что, в свою очередь, дает возможность рано активизировать больных даже совсем преклонного возраста (О.Б.Ершова и соавт.,2000; Т. Hagino et al.,2006). В тоже время большинство ученых, указывая на разнообразие методов остеосинтеза, приходят к выводу, что разработка новых устройств является перспективным направлением современной травматологии (С.Я. Зырянов, 1997; A.M. Дурсунов, Д.Ф. Шамшиметов, 2004; F. Langlais et al., 2005; A. Aminian et al., 2007).
Необходимость обеспечения стабильной фиксации диктуется тем, что достигнутая неподвижность костных отломков уменьшает кровопотерю, снижает частоту развития макро- и микро жировой эмболии, раневой инфекции (Г.В. Теннисон и соавт., 2002; J.H. Keyak et al.,2007). Хирургическая стабилизация переломов, обеспечивающая раннее функциональное восстановление опорно-двигательного аппарата имеет большое практическое значение и в послеоперационном периоде - снижает вероятность развития гипостатических осложнений (И.А. Мурзабеков, 1999-2005; Y. Watanabe et al.,2002; D.F. Menezes et al., 2005). Ранние активные движения оперированной конечностью предупреждают развитие контрактур, сокращают сроки лечения и время нетрудоспособности.
Актуальность проблемы оптимизации хирургической тактики при травмах бедренной кости определяется не только общим ростом заболеваемости, но и высокой социальной значимостью проблемы. Пациенты пожилого и старческого возраста с переломами этой локализации занимают, по данным многих авторов, 25-30% травматологических коек стационаров, и число таких больных увеличивается с каждым годом (С.Н. Измалков и соавт., 2006; Y. Endo et al., 2005; T.R. Beringer et al., 2006; H.G. Endres et al.,2006). Рассматриваемые повреждения являются одной из наиболее частых причин инвалидности в пожилом и старческом возрасте. Подобные травмы зачастую приводят к вынужденному длительному пребыванию больных на постельном режиме, а летальность среди них достигает, по данным разных авторов 12-15% (R. Sailer et al., 2000; N.L. Shortt и CM. Robinson, 2005; N. Von Meibom et al., 2007).
Требует дальнейшего исследования вопрос послеоперационного функционально-восстановительного лечения с учетом разнообразия патологических процессов, протекающих в данной области и особенностей инволютивных изменений, свойственных возрасту (СБ. Загалов, 2001; В.А. Жирнов, 2006; W. Ekstrom et al., 2007). Поэтому, по мнению большинства специалистов, разработка методов адекватного хирургического и, соответственно, функционально-восстановительного лечения вертельных переломов бедра остается актуальной задачей современной медицины и относится к числу важнейших социальных проблем, требующих серьезного разрешения.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
улучшение результатов лечения вертельных переломов бедра у больных пожилого и старческого возраста путем разработки и внедрения усовершенствованных фиксаторов.
Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие
ЗАДАЧИ: 1. Изучить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с вертельными переломами бедренной кости по данным архивного материала.
2. Изучить прочностные характеристики наиболее часто используемых металлофиксаторов для остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости;
3. Разработать и внедрить усовершенствованные фиксаторы для повышения стабильности остеосинтеза вертельных переломов бедра у больных пожилого и старческого возраста;
4. Дать сравнительную характеристику эффективности клинического применения различных металлофиксаторов;
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных и оценить его эффективность.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
1. Впервые проанализированы биомеханические характеристики и эффективность применения существующих и разработанных металлофиксаторов для остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости;
2. Оценена эффективность применения существующих и разработанных металлофиксаторов для остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
1. Разработанные металлофиксаторы, за счет повышения стабильности остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости, позволяют добиться у пациентов высоких функциональных результатов.
2. Предложенные фиксаторы позволяют сократить сроки пребывания больных пожилого и старческого возраста в стационаре и могут быть рекомендованы для широкого применения.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ:
Разработанная методика лечения больных внедрена в травматологическом отделении НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и используется в качестве обучающей методики на курсах усовершенствования врачей.
ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Получено 2 патента РФ: №«70108» и №«70109».
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ: диссертация изложена на 149_страпицах машинописи и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 30 рисунков, 16 таблиц, библиографический указатель, в котором содержится 295 работ (166 -российских авторов и 129 иностранных).
Особую благодарность за совместную работу хочется выразить коллективу ООО «КОНМЕД» - Крашенинникову Л.А., Шмелеву М.В., руководителю Центральной испытательной лаборатории ЦИТО им. Н.Н. Приорова Гаврюшенко Н.С., сотрудникам НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского из отделений неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата, и конечно же, моему Учителю и Вдохновителю профессору Клюквину И.Ю.
Этиопатогенез вертельных переломов бедренной кости
Переломы вертельной области бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста представляют собой серьезную медицинскую и социальную проблему. По данным различных авторов, доля переломов бедренной кости составляет от 15 до 45% в структуре всех переломов опорно-двигательной системы у лиц старших возрастных групп [7, 33, 43, 46, 53, 80, 92, 108, 226, 239]. Среди них, как указывают многие специалисты, преобладают переломы шейки бедренной кости (50-55%), затем следуют вертельные (35-40%) и переломы другой локализации [90, 92, 112, 139, 160, 177]. Другие статистические данные приводит И.А. Мурзабеков, который, проанализировав большое количество источников, опубликованных с 1936 по 2002 год, представил сведения о частоте шеечных и вертельных переломов от 41 до 68,4% [94].
Среди причин инвалидности при последствиях травм удельный вес этих повреждений, достигает, по разным данным, 15-20% [7, 90, 92, 94, 106, 131, 134, 137].
Повреждения бедренной кости наиболее часто встречаются у лиц пожилого и старческого возраста. Как указывается в многочисленных исследованиях, средний возраст больных с вертельными переломами и переломами шейки бедра составляет в среднем 76 - 78 лет [4. 6, 19, 26, 33, 62, 63, 109, 154, 196, 213, 215, 226, 248, 249, 252, 293]. Столь высокий средний возраст объясняется тем, что среди пострадавших с этой патологией больные старше 60 лет составляют, по данным разных авторов, от 22,3% до 28,8%, а старше 70 лет - от 50,0% до 67,6% [7, 33, 61, 63, 67, 90, 92, 95, 116, 121, 122, 134, 136,252]. По мнению ряда исследователей, в начале XXI века увеличение средней продолжительности жизни до 80 лет приведет к 3-х кратному повышению частоты переломов данной локализации [224, 239, 249, 253]. Этот прогноз имеет под собой серьезные основания, так, в большом перспективном исследовании, проведенном в США и охватывающем 65-летний период (1928-1992 гг.) отмечено 5-кратное увеличение числа переломов бедренной кости за изученный период с 135,8 до 612,7 на 100 тысяч населения [186, 243]. Подобные же тенденции наблюдаются во всем мире, что в первую очередь связано с увеличением доли лиц старших возрастных групп [183, 196, 198, 200, 215, 239, 293, 295]. По данным общемировой статистики, в 1995 году во всем мире было отмечено около 1,7 млн. таких переломов [186, 239].
A.M. Жанаспаев, проанализировав состояние амбулаторной помощи лицам пожилого возраста, констатировал, что уже к 1990 году в России сложилась беспрецедентная демографическая ситуация, вызванная нарастанием в составе населения абсолютного числа и доли лиц пожилого и старческого возраста [44]. Одной из особенностей демографической структуры нашего общества можно считать накопление в обществе одиноких стариков, доля которых на конец 2001 года составила свыше 14 млн. человек [131, 149]. В целом, в 1980 году в СССР, старшая возрастная групп насчитывала 47 млн. человек, что составляло 21,5% населения, а в 2001 году их доля достигла практически 27,5% [88, 106, 122, 131, 159]. По прогнозам отечественных авторов, в категории лиц старше 60 лет к 2025 году у нас в стране будет каждый пятый гражданин [7, 20, 90, 92, 136, 159].
Общеизвестным является факт преобладания женщин среди больных с вертельными переломами бедра - они составляют до 75% больных с переломами бедра [186, 201, 210, 212, 213]. Только в исследовании иранских специалистов - A. Moayyeri с коллегами, встретилось почти равное соотношение мужчин и женщин (1,0 к 1,2), что авторы объяснили генетическими различиями и особенностями образа жизни иранских женщин [198]. Во многих работах указывается, что в возрасте с 50 лет и старше каждая вторая женщина имеет риск такого перелома, причем с каждым пятилетием он возрастает в геометрической прогрессии [186]. Для мужчин этот риск в 2 раза меньше, чем у женщин [293]. Преобладание женщин большинством авторов объясняется увеличением общего числа женщин пожилого и старческого возраста и повышенным распространением остеопороза в постклимактерическом периоде [20, 23, 31, 43, 99, 107, 120, 189,214,222,239].
Большой интерес в понимании сущности этиопатогенеза переломов проксимального отдела бедренной кости представляют данные об инволютивных, анатомо-физиологических и возрастных особенностях. Эти особенности начинают проявляться в пожилом и старческом возрасте и не всегда идут параллельно возрасту. Характерной особенностью старческих изменений в области проксимального отдела бедренной кости, отмеченной большинством современных ученых, является генерализованный остеопороз [20, 43, 99, 107, 134, 135, 147, 173, 186, 198, 212, 228, 251, 281, 285].
На сегодняшний день, по данным многочисленных исследований, остеопороз и связанные с ним осложнения, являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности, и значительных материальных расходов на медицину во всех странах мира [134, 135, 239].
Современная наука указывает, что у взрослого индивидуума изменение качества кости зависит от пика костной массы и от темпов её потери с возрастом. По данным многоцентровых исследований, в конце XX и начала ХХТ века остеопороз находится на четвертом месте по социальной значимости после сердечно-сосудистой, онкологической и эндокринной патологий [20, 64, 99, 134, 210, 213, 226, 252, 286]. Совокупные расходы на лечение остеопоротичных переломов в США в 1995 году составили 13,7 млрд. долларов, а к началу 2004 года увеличились еще на 3,4 млрд. [210, 217, 220, 259, 277, 281].
Большинство авторов считают, что основным фактором риска развития переломов проксимального отдела бедра при минимальной травме, является снижение минеральной плотности кости (МПК) [20, 64, 99, 134, 135, 210, 212, 239, 281, 286]. По мнению других исследователей, у пожилых людей с низкими значениями костной плотности переломы проксимального отдела бедренной кости происходят не чаще, чем при её нормальных значениях у сопоставимой по возрасту группы, взятой в качестве контрольной. Авторы объясняют это наличием других факторов, которые помимо МПК оказывают влияние на прочность костной ткани [5, 17, 31, 57, 64, 93, 162, 171, 212, 281]. По мнению M.S. Patron и соавторов, немаловажное место в изучении причин влияющих на возникновение вертельных переломов занимает исследование геометрических параметров проксимального отдела бедра: таких как осевая длина бедра, шеечно-диафизарный угол и другие параметры [253].
Клиническая характеристика больных
На сегодняшний день существуют различные методы лечения вертельных переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста. Задача хирурга состоит в выборе консервативного или оперативного лечения, которое является рациональным и позволяет начать ранние движения, ходьбу с полной нагрузкой на сломанную конечность.
При лечении вертельных переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста в отделении неотложной травматологии НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского со второй половины XX века принята активная хирургическая тактика. За этот период клиникой накоплен большой опыт лечения больных с различными повреждениями проксимальной области бедра.
По нашему мнению, для избежания образования пролежней, обострения сосудистых заболеваний - остеосинтез вертельных переломов бедра не стоит откладывать на длительный срок, что может вызвать усугубление общего состояния. Нарушения психики (шизофрения, старческая деменция, синильные психозы) не являются противопоказанием для операции. Расширение показаний к операции считаем вполне оправданным, т.к. консервативное лечение вертельных переломов таит в себе больше опасности для жизни больного, чем оперативное. При оперативном лечении возможно обеспечить полноценный уход за больным и его раннюю активизацию.
Абсолютными противопоказаниями к выполнению хирургических вмешательств по поводу переломов вертельной области бедра являются, по нашему мнению следующие состояния: - декомпенсация общесоматических заболеваний, угрожающих жизни больного (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острый панкреатит и т.д.); инфекционно-воспалительные поражения кожных покровов в области тазобедренного сустава (инфицированные раны, рожистое воспаление, пролежни и т.д.); - отказ больного или родственников от оперативного лечения. Метод лечения должен отвечать современным требованиям — совмещать периоды формирования костной мозоли и реабилитации у больных старших возрастных групп, что дает возможность избежать разного рода местных и общих осложнений и, тем самым, сократить сроки болезни больного. Для профилактики общей гипокинезии, для сращения перелома целесообразны ранние движения конечностью, движения самого больного в постели и раннее вставание. Основной принцип лечения - восстановление в кратчайшие сроки статуса больного, который он имел до травмы.
Оперативное лечение вертельных переломов обеспечивает сопоставление отломков перелома, прочную фиксацию его, и этим самым создает необходимые условия для сохранения жизни больного и его социальной реабилитации. Общее состояние больного, тип фиксатора, технологии остеосинтеза, прочность используемого фиксатора оказывают непосредственное влияние на исход лечения.
В ходе нашего исследования проанализированы результаты проведенного лечения 659 пациентов пожилого и старческого возраста с переломами вертельной области бедренной кости, которые находились на лечении в отделении неотложной травматологии НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 2000 по 2008 гг. (433 больных по данным архивного материала с 2000 -2004гг. и 226 больных пролеченных с 2005-2008гг.) Общие сведения о больных представлены в таблице 1.
Из данных таблицы следует, что подавляющее большинство больных, обратившихся за медицинской помощью в возрасте свыше 70 лет -количество таких больных составило 75,7%. Средний возраст больных составил 77,34 лет (от 60 до 98 лет).
По нашим данным, вертельные переломы бедренной кости значительно чаще встречаются у женщин - в 77,6% наблюдений, т.к. число женщин преобладает в старших возрастных группах ввиду более высокой средней продолжительности их жизни.
Чаще всего пациенты получали травму при падении на область большого вертела дома, упав с кровати, зацепившись за коврик, ступеньку -57,4%. Среди пострадавших - 6,3% (42 человека) получили травму по пути на работу или упав на работе, с лестницы. Транспортная травма наблюдалась в 6 случаях - 0,9%, причем в 5 наблюдениях - ДТП и в 1 случае - падение с эскалатора в метро. 233 больных - 35,4% получили травму при падении на улице (см. табл.2)
Техника операции использования «скобы».
Н.В. Склифосовского разработаны устройства для остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости. За период с 2005 по 2008 годы, наряду с ранее применяемыми фиксаторами, начали использовать остеосинтез с оригинальными устройствами 47 больным с вертельными переломами. Группа больных, остеосинтез переломов которым осуществлен с применением модифицированных фиксирующих устройств, сопоставима по типу перелома и почти не отличается по степени физической активности до получения травмы от больных, прооперированных с использованием других металлоконструкций. По наличию сопутствующей патологии, продолжительности времени, прошедшему после травмы, в которое больные доставлены в стационар, и срокам проведения операции, все группы прооперированных также не отличались между собой. Большинству из них хирургическое вмешательство осуществлено в течение первых 7 суток после травмы, а характер сопутствующих заболеваний сопоставим (2 и более сопутствующих заболеваний).
Изучение сведений о прооперированных пациентах показывает полную сопоставимость групп больных в зависимости от вида остеосинтеза по всем основным параметрам, что является основанием для математического анализа.
Стандартная укладка больного на ортопедическом столе в положении больного на спине с фиксацией обеих конечностей на стоподержателях с противоупором в промежности (см.рис. 18). Для репозиции отломков и остеосинтеза используем электронно-оптический преобразователь (ЭОП). Здоровая нижняя конечность натянута и отведена на достаточное расстояние для свободного манипулирования трубкой ЭОП с целью получения двух плоскостей просвечивания области перелома, головки, шейки бедра и места введения металлофиксатора.
Репозиция фрагментов в большинстве случаев достигается вытяжением поврежденной конечности по длине, легким ее отведением кнаружи (140 -145) и внутренней ротацией стопы (15 -20 ). Разрезом кожи по наружной поверхности в в/3 бедра обнажаем подвертельную область бедренной кости. Введение 3-х лопастного гвоздя в шейку и головку бедренной кости через вертельную область осуществляем под контролем ЭОП. Вводим трехлопастной гвоздь в головку и шейку бедра, затем фиксируем диафизарную накладку к диафизу бедра винтами через два кортикала. Распатором отделяем мягкие ткани мягкие ткани на диафизе бедра у дистальных отверстий на диафизарной пластине, устанавливаем «скобу».
Отверстие на «скобе» совмещаем с дистальным отверстием на диафизарной пластине и вводим винт. В зависимости от диаметра диафиза бедренной кости подбираем диаметр «скобы» (имеется в наличии несколько типа-размеров «скоб»). «Скоба» должна охватывать диафиз бедра примерно на 2/3 поперечника бедренной кости. Установка «скобы» проводится под контролем глаза и ЭОПа. Фиксирующий винт проводим через «скобу», диафизарную накладку и через два кортикала бедренной кости. Операцию завершаем рентген-контролем (рис. 19.) и ушиваем рану наглухо.
Стандартная укладка больного на ортопедическом столе в положении больного на спине с фиксацией обеих конечностей на стоподержателях с противоупором в промежности (см.рис. 18). Для репозиции отломков и остеосинтеза используем электронно-оптический преобразователь (ЭОП). Здоровая нижняя конечность натянута и отведена на достаточное расстояние для свободного манипулирования трубкой ЭОП с целью получения двух плоскостей просвечивания области перелома, головки, шейки бедра и места введения металлофиксатора. Репозиция перелома и введение ангулярной пластины производится по стандартной методике. После установки ангулярной пластины под контролем ЭОП через отверстие с резьбой в проксимальном отделе диафизарной части ангулярной пластины вводим «винт-упор» до технологического отверстия в клинке ангулярной пластины. В зависимости от длины клинка ангулярной пластины размер «винта-упора» будет разным, т.е. существует несколько типо-размеров. После установки «винта упора» производим рентген-контроль (рис. 20.) и ушиваем рану наглухо. Рентгенограммы больного (прямая проекция после остеосинтеза ангулярной пластиной с дополнительной фиксаг ией «винтом-упором»). Техника использования «винта-упора» и «скобы» При выраженном остеопорозе для надежности остеосинтеза вертельного перелома возможно использование «скобы» при фиксации ангулярными пластинами и «винтом-упором». В этом случае «скобу» устанавливаем на уровне последнего или предпоследнего отверстия дистальной части ангулярной пластины (рис. 21.).
Послеоперационный период стационарного лечения
После операции больная начала рано активно двигаться: садиться и вставать у постели на 3-ий день, ходить с опорой на костыли с 7-ого дня. Послеоперационная рана зажила первичньїлі натяжением. На 12-ый день после операции выписана домой. Через 2 месяца начала ходить без опоры на костыли, через 4 месяца - выходить на улицу с тростью, через 6 месяцев — ходит без дополнительной опоры. Перелом сросся в правильном положении. Ограничения движений в суставах правой ноги и ее укорочения не отмечается.
Ввиду прочной фиксации данный вид остеосинтеза может быть рекомендован при вертельных переломах бедра для ранней активизации больных пожилого и старческого возраста.
Вертельные переломы бедра превращаются у пожилых и старых больных в общее тяжелое заболевание, требующее проведения целенаправленных активных мероприятий. Главным способом профилактики гипостатических осложнений и обострений сопутствующих заболеваний является ранняя активизация. После остеосинтеза и снижения интенсивности болевого синдрома больным проводим комплекс специальных мероприятий, включающий средства физиотерапии и лечебной физкультуры.
Анализ данных литературы показал, что основное внимание в функциональной терапии при повреждениях вертельной области бедра, как и всего тазобедренного сустава в целом, уделяется восстановлению опороспособности ноги. Значительно меньше рассматривается вопрос о восстановлении амплитуды движений в тазобедренном суставе, дифференцированном подходе к тренировке отдельных мышц и их порций, основанной на изучении биомеханики процесса компенсации функции при нарушении стабильности сустава с учетом морфологических изменений присущих данной возрастной категории [45, 98, 132, 165].
В соответствии с этим для улучшения результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с различными типами переломов проксимального отдела бедренной кости, как при консервативной, так и при оперативной его тактике, необходимо уделить внимание ранней активизации больных.
В отделении неотложной травматологии совместно с отделением восстановительного лечения института больным с вертельными переломами бедра проводим раннее, непрерывное, функциональное восстановительное лечение с учетом индивидуальных особенностей.
Функционально-восстановительное ведение больного направлено на восстановление опорной функции конечности.
После операции выделяем 2 периода: мобилизационный и ранний восстановительный. Восстановительное лечение в условиях стационара скорой медицинской помощи невозможно проводить длительно. Мероприятия, направленные на полную реабилитацию больного, возможно проводить при периодически консультативных осмотрах (через 1мес, 2-3 мес, 6 мес. и год после операции). Поэтому восстановительное лечение направлено, в первую очередь, на создание у больного уверенности в достижении положительного результата, поскольку при выписке пациенту требуется еще провести долечивание в амбулаторных условиях.
Мобилизацию больных в пределах кровати начинали уже в день операции: больных поворачивали на бок, что служит профилактикой флеботромбоза и тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
На 2-й день после операции использовалась общеукрепляющая лечебная гимнастика, активные движения в суставах пальцев стопы и изометрические напряжения мышц с увеличением времени напряжения. Оптимальный режим напряжения мышц равен 3-5 секундам. В этот же период назначается ультрафиолетовое облучение (УФО) на область послеоперационной раны.
После операции ЛФК проводится в режиме прогрессивно возрастающей нагрузки. В занятия включали статические и динамические дыхательные и обще-развивающие упражнения, охватывающие все группы мышц. Для восстановления функции нижних конечностей широко использовали активные движения пальцами стоп, тыльное и подошвенное сгибание, круговые движения стоп, сгибание и разгибание коленных суставов, изометрическое напряжение мышц голени, бедра, идеомоторные упражнения. Поскольку при переломах вертельной области бедренной кости чаще всего атрофии подвергаются группы ягодичных мышц, мышц бедра, включение в занятия упражнений для изометрического напряжения этих мышц способствует профилактике мышечных атрофии и улучшению сократительной функции и тонуса мышц.
В раннем восстановительном периоде наиболее ответственным является восстановление опорно-двигательной функции оперированной конечности в сроки через 5-7 дней после операции и до выписки больного из стационара (10-14 дней). На этом этапе начинается подготовка больного к самообслуживанию. Лечебная гимнастика, вначале облегченная, постепенно увеличивающая подвижность в суставах и укрепляющая мышцы ноги. Оптимальный режим напряжения мышц в этом периоде - 5-8 сек.
После перевода больного в вертикальное положение, начинаем обучать его передвижению с помощью костылей. Несмотря на то, что по нашим наблюдениям, стабильная фиксация перелома позволяет нагружать оперированную конечность, из предосторожности, рекомендуем больным ходить с опорой на костыли в течение 2 месяцев после операции и еще 1-2 месяца с тростью. В восстановительном периоде больным назначались: препараты кальция, железа, противовоспалительные препараты, поливитамины, белковое питание.
Задачами лечебной гимнастики в стационаре и после выписки больного домой является укрепление организма больного, улучшение крово-лимфообращения конечности и функции тазобедренного и коленного суставов после операции.
