Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Характеристика клинического материала и методы исследования 32
2.1. Клинико-рентгенологическая характеристика больных 34
2.2. Методы обследования больных с переломами проксимального отдела плечевой кости 41
Глава 3. Способы и устройства для лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости 51
3.1. Оперативное лечение 51
3.2. Восстановительное лечение 85
Глава 4. Результаты лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости 90
Заключение 126
Выводы 136
Практические
Рекомендации 137
Список
Литературы 139
- Клинико-рентгенологическая характеристика больных
- Методы обследования больных с переломами проксимального отдела плечевой кости
- Оперативное лечение
- Восстановительное лечение
Введение к работе
Актуальность темы
Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 4-5% всех переломов костей скелета (Каплан А.В., 1970; Каплан А.В. с соавт., 1985; Rose S.H. et al., 1982; Lind Т. et al., 1989; Wong K.L., Willlians G.R., 1998; Kwon K.B. et al., 2002).
До сих пор лечение больных с переломами проксимального отдела плечевой кости и их последствиями остается нерешенной проблемой травматологии. Несмотря на достаточную распространенность переломов проксимального отдела плечевой кости, мнения различных авторов о классификации, тактике и методах их лечения противоречивы.
Большая часть переломов проксимального отдела плечевой кости (80%-85%) не сопровождается смещением отломков или имеет минимальное смещение и может лечиться консервативно с хорошим функциональным результатом (Neer C.S., 1970; Gaebler С. et al., 2003, Gerber С. et al., 2004).
Но консервативное лечение нестабильных переломов со смещением отломков, включающее закрытую репозицию или скелетное вытяжение с фиксацией гипсовой повязкой, в 50% случаев приводит к неудовлетворительным результатам (Назаретский А.С., 1974; Битюгов с соавт., 1986; Tile М, 1997).
Все известные способы оперативного лечения таких переломов имеют свои недостатки.
Открытая репозиция обеспечивает точное анатомическое соотношение отломков, но при выполнении доступа в этой области трудно достичь хорошего обзора и стабильного остеосинтеза. Даже технически грамотно выполненная фиксация качественным имплантатом не всегда позволяет избежать в последующем миграции винтов или перелома пластины; а консолидация в правильном положении еще не гарантирует удовлетворительную функцию плечевого сустава (Hofrmeyer Р., 1997; Волна А.А., Владыкин А.В., 2001).
Недостатком остеосинтеза пластинами является большое число осложнений: нестабильность пластины, импинджмент-синдром, асептический некроз головки плечевой кости с последующим ее разрушением в 12%-35% случаев (Neer C.S., 1970; Kristiansen В., Christensen S.W., 1986; Zyto К. et al., 1997; Gerber С. et ah, 2004).
При остеосинтезе стержнями с блокированием высок риск повреждения лучевого и подмышечного нервов при проведении блокирующих винтов.
Общим недостатком аппаратов внешней фиксации является то, что они не всегда позволяют эффективно осуществить репозицию отломков, особенно в случаях несвежих, застарелых, многооскольчатых переломов, при наличии угловых и ротационных смещений. Кроме того, компрессионно-дистракционный остеосинтез является технически сложной операцией и представляет серьезные неудобства для пациента.
Наименее травматичным способом, обеспечивающим хороший анатомический и функциональный результат, является закрытая репозиция с фиксацией спицами под контролем ЭОП.
Однако все известные методики чрескожной фиксации спицами имеют общие недостатки - трудность достижения анатомической репозиции, недостаточная стабильность остеосинтеза и высокий риск повреждения сосудов и нервов при проведении спиц.
Таким образом, необходимо дальнейшее усовершенствование существующих способов остеосинтеза и создание системы диагностики, лечения и реабилитации пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости.
Учет психического состояния больного, профессиональных особенностей функции, характеристик биомеханики, кровообращения и иннервации кисти является определяющим при составлении реабилитационного комплекса (Львов С.Е., 1993).
Опасна как недостаточная, так и чрезмерно длительная иммобилизация. Первая ведет к нарушению консолидации перелома, а вторая - к стойкой
5 контрактуре, которая весьма трудно поддается лечению (Анисимов В.Н., Строганов А.Б., Лунин С.А., 2003).
Все вышеизложенное определило актуальность выбранной темы и послужило основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования: создание системы лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, основанной на использовании модифицированных и разработанных мапоинвазивных способов остеосинте-за.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
1) разработать малотравматичные, закрытые способы оперативного
лечения переломов проксимального отдела плечевой кости без вмешательст
ва на зоне перелома и усовершенствовать известные;
2) создать инструмент для осуществления разработанных способов;
сформулировать показания к применению различных методик и разработать компьютерную программу, позволяющую выбирать оптимальный способ лечения в зависимости от давности травмы, характера перелома и возраста пациента;
провести комплексную клинико-рентгенологическую оценку функциональных результатов лечения наблюдаемых больных.
Научная новизна
Проведенное исследование позволило разработать и применить в клинике программу, помогающую выбирать метод лечения в зависимости от возраста пациента, характера перелома и времени, прошедшего с момента травмы. Усовершенствованы методики оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости и созданы новые. В результате - сокращено количество осложнений и улучшены клинико-анатомические результаты лечения.
Систематизированы причины ошибок и осложнений при различных методах лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости и предложены мероприятия для их профилактики. Разработаны и вне-
дрены в работу клиники ННИИТО: аппарат внешней фиксации для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости (патент №44934 от 10.04.2005, приоритет полезной модели 16.10.2004); с целью улучшения качества репозиции нами предложены способ и устройство для репозиции переломов проксимального отдела плечевой кости на ортопедическом столе (удостоверение на рац. предложение №2478 от 10.10. 2005); для облегчения проведения спиц со стороны головки плечевой кости нами предложен способ укладки для проведения рентгенологического обследования больных с переломами хирургической шейки плечевой кости на рентгенхирургическом аппарате (удостоверение на рац. предложение №2458 от П.10.2004); для иммобилизации в послеоперационном периоде у тучных и пожилых пациентов предложен облегченный вариант торакобрахиальной повязки (удостоверение на рац. предложение № 2447 от 07.05.2004), которая включает в себя армированную картоном лонгету для верхней конечности и пояс, к которому лонгета крепится. Предложенная повязка значительно меньше по весу, удобнее, чем обычная торакобрахиальная и легче переносится пациентами.
Недостатками стандартной методики проведения спиц являются высокий риск повреждения сосудов и нервов, трудности при проведении спиц, отсутствие стабильной фиксации. Нами предложена методика, лишенная этих недостатков - способ оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, заключающийся в закрытой репозиции, фиксации спицами со стороны дистального отдела плечевой кости под ЭОП (патент №2295312 от 20.03.2007, приоритет полезной модели 10.10.2005). Для лечения пациентов с застарелыми переломовывихами плечевой кости нами разработан способ оперативного лечения переломовывихов плечевой кости (удостоверение на рац.предложение № 2474 от 10.10.2005)
С целью облегчения проведения спиц и предупреждения их соскальзывания нами сконструировано устройство для проведения спиц (патент № 51859 от 10.03.06., приоритет полезной модели 17.10.2005).
7 Практическая ценность работы и внедрение результатов исследования
Применение разработанной системы лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, основанной на выборе наиболее целесообразного способа лечения в каждом конкретном случае, позволяет получить отличные и хорошие функциональные результаты у 80% пациентов, что значительно сокращает количество больных с тяжелыми последствиями этих повреждений.
Разработанные на основании клинико-рентгенологического исследования показания к различным видам лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости дают возможность адекватного выбора конкретного способа остеосинтеза в зависимости от вида перелома.
Предложенные методики, устройства и способы оперативного лечения успешно внедрены в практическую работу отделения травматологии ФГУ «ННИИТО Росздрава», в учебный процесс кафедры хирургии ЦПК и ППС курса травматологии и ортопедии Нижегородской государственной медицинской академии.
Материал и методы исследования
Работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГУ «Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и основана на анализе результатов лечения 125 пациентов в возрасте от 10 до 79 лет с переломами проксимального отдела плечевой кости, находившихся на лечении в период с 1995 по 2006 год, из них 19 пациентам проводилось консервативное лечение, 106 — оперативное. В работе использованы клинические, рентгенологические, биофизические (ультразвуковое сканирование, дистанционная термография), электрофизиологические (стимуляционная электромиография), биомеханические (ангуло-метрия) и статистические методы исследования.
Изучены отдаленные (до 10 лет) клинико-рентгенологические и функциональные результаты применения различных способов лечения переломов проксимального отдела плечевой кости.
Обработка полученных результатов клинического и функционального обследований осуществлялась с помощью программ «Statistica 6.0» и «Biostat». Применялись методы описательной статистики, а также статистические критерии проверки гипотез, в частности, критерии Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни, Вальда-Волфовица, Вилкоксона, % , точный двухсторонний критерий Фишера. Для описания выборок имеющих нормальный тип распределения нами использовались средние и среднеквадратичные отклонения (Міст), а в случае распределения, отличного от нормального, медиана и ин-терквартильный размах Me (25%; 75%).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 9, 10 и 11 сессиях молодых ученых Нижегородской области (Нижний Новгород, 2004, 2005, 2006), на двух выездных сессиях травматологов-ортопедов Нижегородской области (Лукоянов, 2005; 2006), на второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агенства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей» (Москва 6-7 декабря 2005), на заседании Нижегородской Ассоциации травматологов-ортопедов.
Публикация результатов исследования
Методика оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости освещена в новой медицинской технологии «Способ оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости».
По теме исследования опубликовано 14 печатных работ, из которых 5 -в центральной печати.
Получено 3 патента на изобретения, зарегистрированы и приняты к использованию в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии 6 рационализаторских предложений.
9 Положения, выносимые на защиту:
При всех типах переломов проксимального отдела плечевой кости при наличии подвижности между отломками, кроме повреждений типа Хилл-Сачса, Банкарта, изолированных переломов бугорков и переломовывихов, методом выбора является закрытая репозиция с фиксацией спицами со стороны дистального отдела плечевой кости под контролем ЭОП.
Применение разработанных малоинвазивных способов оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости обеспечивает повышение числа отличных и хороших результатов (до 80%) и снижение числа плохих (до 4,8%) за счет точной анатомической репозиции, повышения стабильности фиксации, снижения травматичности оперативного вмешательства и сокращения срока иммобилизации.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав (в том числе обзора литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы). Работа представлена на 162 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц, 79 рисунков. Список литературы включает 89 отечественных и 145 зарубежных источников информации.
Клинико-рентгенологическая характеристика больных
В период с 1986 по 2006 год в ННИИТО лечилось 292 пациента в возрасте от 10 до 85 лет) с переломами проксимального отдела плечевой кости.
До 2003 г. наиболее распространенным методом лечения был консервативный: 103 больным выполнена ручная репозиция, 6 человек лечилось скелетным вытяжением. Второе место по частоте использования занимала открытая репозиция с фиксацией спицами - 73 пациента. Закрытая репозиция с фиксацией спицами производилась гораздо реже - у 38 больных. Остеосин-тез пластиной выполнен в 7 случаях, винтами - в трех. В одном случае произведен невролиз, шов срединного нерва.
У 125 пациентов удалось проследить отдаленные результаты, поэтому в основную группу вошли только 125 человек из 292.
Таким образом, работа основана на оценке результатов лечения 125 больных от 10 до 79 лет с переломами проксимального отдела плечевой кости, находившихся на лечении в ННИИТО с 1990 по 2006 год, из них 19 пациентам проводилось консервативное лечение, 106 - применялись оперативные методы. Самостоятельно пролечено 62 человека, что составляет 49,6 % от общего их количества (рис. 1).
Общее число пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости 292 человека
Следует отметить, что в группе пострадавших старше 50 лет 74,1% составляют женщины, что, вероятно, связано с развитием остеопороза, в то время как в возрастной группе до 29 лет и 40-49 лет преобладают мужчины, что связано, очевидно, с ведением более активного образа жизни и особенностями трудовой деятельности.
При распределении больных по характеру повреждения проксимального отдела плечевой кости мы придерживались базовой классификации AO/ASIF и Neer (рис. 4).
Как видно на рис. 4, большинство повреждений составили переломы типа A3 (2-фрагментарные) (44,8%) и типа В2 (3-фрагментарные) (39,2%). На долю 4-фрагментарных переломов (В2) пришлось 7,2%. Изолированные переломы большого бугорка (А 1.2- Neer2) имели место у 1,6% больных. Вне-суставные переломовывихи A1.3-Neer2 наблюдались в 1,6% случаев, ВЗ-Neer-З имел место в одном случае (0,8%). Внутрисуставные переломовывихи (СЗ - Neer 3) составили 3,2% (у четверых человек), переломовывихи (СЗ — Neer 4) — 1,6% (у двоих пациентов).
Во всех случаях, кроме одного, переломы проксимального отдела плечевой кости были закрытыми.
Анатомическое (абсолютное) укорочение у 114 пациентов составляло 2,3; (1,9; 2) см. У троих пациентов длина конечности не изменялась, у двоих пациентов с вывихом плеча имелось относительное укорочение 3,5; (3,25;
Угловое смещение отмечалось у 112 больных из 125 (табл. 1). У пациентов с двухфрагментарными переломами и варусным положением отломков (13 человек) составляло 80; (47,25; 91,25); с вальгусным (41 человек) - 159; (150; 165). У пациентов с трехфрагментарными переломами варусный угол (14 человек) составлял 65; (56; 78,75); вальгусный (35 человек) - 157; (153; 167). При четырехфрагментарных повреждениях (9 человек) имел место вальгусный угол: 165; (158; 167).
Среди обследуемых у 22 больных из 63, лечившихся традиционными способами (34,9%) и у троих пациентов из 62 (4,8%), при лечении которых применялись усовершенствованные методики переломы проксимального отдела плечевой кости имели осложненное течение (табл. 2).
Методы обследования больных с переломами проксимального отдела плечевой кости
Клиническая картина переломов проксимального отдела плечевой кости весьма характерна и описана во многих руководствах (Каплан А.В., 1970; Свердлов Ю.М., 1978; Краснов А.Д. с соавт., 1995; Алейников А.В., 1995). Пострадавшие жалуются на боль, особенно усиливающуюся при движении в плечевом суставе, где отмечаются припухлость и кровоизлияние; округлость контуров сохранена. Ось плеча в верхней части смещена, локоть несколько отстает от туловища, но симптом пружинящего сопротивления при этом не определяется. При ощупывании и надавливании в верхнем конце плеча появляется боль, легкое поколачивание по локтю в направлении оси плеча вызывает боль в верхнем конце его. При адцукционных переломах с большим смещением удается прощупать, а иногда увидеть передненаружный выступ, соответствующий наружному краю поверхности перелома. Иногда прощупывается острый край перелома в подмышечной впадине. При абдукционных переломах между верхним и нижним отломками на наружной поверхности плеча отмечается западение, которое может симулировать симптом запустения суставной впадины при вывихе плеча. Активные движения в плечевом суставе почти невозможны, пассивные вызывают резкую боль, иногда при этом определяется патологическая подвижность и костный хруст. При невко-лоченных переломах шейки плеча большой бугорок и головка при вращательных движениях не перемещаются вместе с плечом.
Вколоченные переломы без смещения или с незначительным смещением клинически распознаются труднее. В этих случаях некоторые из описанных симптомов могут отсутствовать или мало выражены. Припухлость, боль при ощупывании и надавливании на верхний отрезок плеча, а также боль в области перелома при поколачивании по локтю в направлении оси плеча, если отсутствуют другие симптомы, дают достаточный повод заподозрить перелом верхнего конца плечевой кости (Каштан А.В., 1970).
Большое число диагностических ошибок допускается при задних пере-ломовывихах и вывихах плеча. В этом случае при осмотре сверху и сзади на поврежденной стороне определяется округлое выпячивание под заднее-наружным краем акромиального отростка лопатки. Поврежденное надплечье приподнято, рука ротирована кнутри. При пальпации плечевого сустава головка плечевой кости определяется кзади от суставной впадины лопатки — ниже и позади акромиального отростка или под лопаточной остью.
На рентгенограмме в переднее-задней проекции при данном повреждении определяются перерыв трабекулярного рисунка или линия перелома в проксимальном отделе плечевой кости и нарушение целостности ее кортикального слоя.
Если в момент падения рука находилась в положении отведения, происходит абдуккционный (вальгусный) перелом (рис. 9). При этом центральный отломок приведен и ротирован кнутри, периферический отломок подтянут кверху и кпереди.
Если в момент падения рука находилась в положении приведения, возникает аддукционный (варусный) перелом (рис. 10), при котором центральный отломок отводится и ротируется кнаружи, проксимальный конец дистального отломка смещен кнаружи и кпереди и ротирован кнутри.
В аксиальной проекции определяется прежде всего угол между отломками: при абдукционном переломе - угол, открытый кнаружи и кзади; при аддукционном переломе - угол, открытый кнутри и кзади.
Если рука при падении находилась в среднем положении, то происходит внедрение дистального отломка в проксимальный и возникает вколоченный перелом хирургической шейки плечевой кости.
Кроме смещения по оси и ширине, необходимо определять и ротационное смещение. Оно выявляется по разнице ширины поперечника концов отломков, изменению формы суставной поверхности головки плечевой кости. При сохранении целостности большого бугорка плечевой кости, его положение также служит ориентиром.
Для более тщательного определения конфигурации перелома, особенно вдавлення суставной поверхности, диагностики переломовывиха в ряде случаев требуется выполнение компьютерной томографии.
В целях уточнения характера перелома, постановки правильного диагноза и выбора метода лечения при переломах проксимального отдела плечевой кости у 22 пациентов выполнялась послойная компьютерная томография
Оперативное лечение
Закрытая репозиция, фиксация спицами переломов проксимального отдела плечевой кости предпочтительнее других методик, так как при этом не наносится дополнительная травма плечевому суставу, операцию легче переносят пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями.
Недостатками стандартной методики проведения спиц со стороны головки и диафиза плечевой кости являются высокий риск повреждения сосудов и нервов, трудности при проведении спиц, отсутствие стабильной фиксации. Нами предложена методика, лишенная этих недостатков - способ оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, заключающийся в закрытой репозиции, фиксации спицами со стороны дистального отдела плечевой кости под ЭОП (патент на изобретение №2295312 от 20.03.2007).
Способ применен при лечении 15 пациентов, у четверых имели место переломы типа A3 (двухфрагментарные), у семерых - В2 (трехфрагментар-ные), у четверых - В2 (четырехфрагментарные). Возраст больных: 55 лет; (45,75; 59,5).
Давность травмы: 3 дня; (3; 4).
Репозиция и фиксация отломков осуществляется под комбинированной анестезией следующим образом. При двухфрагментарных переломах больного укладывают на ортопедический стол в положении на боку, поврежденную конечность перекидывают через опорную стойку и фиксируют приставкой Вайнберга, которая присоединяется к устройству для вытяжения (рис. 13). Под контролем электронно-оптического преобразователя путем механической тяги ортопедического стола осуществляют репозицию отломков. После этого при помощи направителя в канал плечевой кости проводятся три спицы Киршнера со стороны наружного, внутреннего надмыщелков плечевой кости и на 1,5 см проксимальнее локтевой ямки. После прохождения кортикального слоя, спицы продвигают молотком до субхондрального слоя головки плечевой кости (рис. 14).
Концы спиц оставляют над кожей в области дистального отдела плечевой кости и загибают. На операционном столе верхняя конечность больного фиксируется гипсовой повязкой Дезо с окном в месте выхода спиц. В течение 2-3 дней после операции область прохождения спиц перевязывают с растворами антисептиков. Окно в повязке закрывают гипсовым бинтом через 2- дня после операции при отсутствии воспалительных явлений в области выхода спиц.
При трех- и четырехфрагментарных переломах этапы операции были аналогичны описанным, дополнительно осуществляется чрескожная репозиция фрагмента большого бугорка при помощи шила. В ряде случаев фрагмент большого бугорка выводится в правильное положение во время выполнения закрытой репозиции на ортопедическом столе.
Гипсовая иммобилизация осуществляется в течение 3-5 недель повязкой Дезо или торакобрахиальной повязкой. Спицы удаляют в амбулаторных условиях через 3-5 недель. С первых дней после операции проводится ЛФК для пальцев кисти и кистевого сустава, после прекращения иммобилизации начинается разработка движений в плечевом суставе. Комплекс упражнений включает круговые движения в плечевом суставе, поднятие вверх и назад рук с пальцами, сцепленными в «замок», поднятие вверх и назад гимнастической палки, качание палки в стороны, перебирание пальцами по опоре, махи опущенными руками. Также применялись упражнения с резиновой лентой: имитация «работа с веслами», «работа пилой», «ходьба с лыжными палками», «плавание». Через 2 месяца после травмы можно начинать упражнения с небольшим отягощением (1,5-2 кг). При отсутствии противопоказаний применяется физиотерапия: электрофорез с лидазой, новокаином на область плечевого и локтевого суставов, фонофорез с гидрокортизоном, аппликации парафина.
Устройство отличается тем, что имеет заостренный край, рукоятку, корпус с каналом и крепежный винт, позволяющий менять направление заостренного края (рис. 15). Скальпелем выполняют надрез кожи в области дистального отдела плеча на 1,5 см проксимальнее локтевой ямки, фиксируют направитель к кости при помощи заостренного края, устанавливают корпус с каналом для спицы под нужным углом к кости посредством крепежного винта. Электродрелью проводят спицу через канал в кость. Таким образом, предупреждается соскальзывание спиц при их проведении, что снижает риск повреждения сосудов и нервов.
Предложенный метод лечения переломов проксимального отдела плечевой кости соответствует основным требованиям травматологии: достижение хорошей репозиции отломков и фиксации, предотвращающей вторичное смещение отломков, при минимальной операционной травме. Введение спиц с трех точек (наружного, внутреннего надмыщелков и на 1,5 см проксимальнее локтевой ямки) обеспечивает стабильность, достаточную для сращения перелома, независимо от степени выраженности остеопороза и характера повреждения, так как спицы отталкиваются от стенок канала и расходятся в головке плечевой кости, в результате чего создается напряженный остеосинтез. Способ универсален, может применяться у пациентов любого возраста, с любым типом перелома и является методом выбора для пожилых людей с сопутствующими соматическими заболеваниями и высоким операционным риском. Клинический пример. Пациентка С. 68 лет, история болезни № 219838,
Восстановительное лечение
В целях уточнения характера перелома, постановки правильного диагноза и выбора метода лечения при переломах проксимального отдела плечевой кости у 22 пациентов выполнялась послойная компьютерная томография области плечевого сустава с захватом зоны перелома и 20-моделированием на аппарате SOMATOM Smile модель VA10CHFS. У четверых пациентов был диагностирован переломовывих, у всех исследуемых - уточнен характер перелома и степень смещения отломков.
Тепловизионное исследование проводилось у 24 пациентов для оценки состояния периферических нервов до и после операции посредством дистанционной термографии. Инфракрасное излучение с поврежденной верхней конечности и информация о сдвигах метаболизма тканей и регионарного кровообращения визуализировались с помощью цветного монитора, заносились на магнитный носитель (встроенный дисковод) компьютерного комплекса типа IBM PC/XT для последующей обработки.
Тепловизионное исследование выполнялось до и после операции. До операции у 8 пациентов длительность вегето-сосудистой ирритации сотсав-ляла 3,2±0,3 сек, термоассиметрия 2,1±0,1.
Ни в одном случае после операции, выполненной по нашей методике, у больных не отмечалось отрицательной динамики проводимости нервных стволов, термоассиметрия не выявлялась, градиент температур между симметричными участками здоровой и поврежденной конечности был в пределах нормы (0,6С±0,03С).
Функциональные нарушения срединного, локтевого, лучевого и подмышечного нервов оценивали с помощью стимуляционной электронейро-миографии (ЭНМГ) на компьютерном диагностическом комплексе «Нейро миограф-01-МБН». Исследование проводили с помощью накожных электродов по стандартной методике для каждого нерва. Для оценки проводимости нервных стволов изучали амплитуду М-ответа, скорость распространения импульса по моторным волокнам (СПИ), резидуальную латентность и потенциал действия нерва. Проводимость по сенсорным волокнам исследовались по антидромной методике.
У двоих пациентов после закрытой репозиции, фиксации спицами со стороны диафиза плечевой кости отмечались явления невропатии (в одном случае - срединного, в другом - лучевого нервов), что свидетельствует о высоком риске повреждения нервных стволов при выполнении данной методики. Снижение амплитуды потенциала действия: 10,85; (17,69; 11,61).
Для диагностики повреждения ротаторной манжеты использовалась УЗИ-диагностика. У четверых пациентов с переломовывихами плеча (СЗ) диагностирован массивный разрыв ротаторной манжеты, им всем было выполнено восстановление ротационной манжеты по предложенной методике.
С целью дифференциальной диагностики, расчетов оперативной тактики при планировании лечебного процесса нами в соавторстве с Р.Л Шевцем-разработана компьютерная программа «Способ». Программа применена при лечении 58 человек. Использована методология количественно-качественной функциональной экспертизы опорно-двигательного аппарата пациентов в норме и при патологии, благодаря которой мы в компактном виде получаем документ-справку, рекомендующую оптимальный метод лечения.
На основании клинико-рентгенологических исследований определены показания к применению различных методов лечения переломов проксимального отдела плечевой кости. Консервативное лечение при переломах проксимального отдела плечевой кости как самостоятельный метод следует применять при: — переломах без смещения (тип Al.l., А2.1.) или с минимальным смещением отломков по Neer — угол между головкой плечевой кости и диафизом меньше 45, смещение по ширине меньше 1 см, смещение большого бугорка не больше 0,5 см.
Открытая репозиция, фиксация спицами выполнена у 31 пациента, что составило 59,6% из группы больных с погружным остеосинтезом. Недостатками способа является большое число осложнений (в 12,9% случаев после применения указанной методики развился остеомиелит, что связано с трав-матичностью вмешательства и нестабильностью имплантата). Поэтому показания к открытой репозиции, фиксации спицами мы ограничили случаями застарелой травмы (более 14 дней) при невозможности использования других фиксаторов (опасность повреждения ростковой зоны у детей, остеопороз).
Открытая репозиция, остеосинтез пластиной выполнен у 12 пациентов в возрасте от 10 до 65 лет. Это составило 11,53% из группы пациентов с погружным остеосинтезом. После остеосинтеза пластинами имело место значительное увеличение срока консолидации 48 дней; (45;80). У двоих пациентов с остеопорозом после остеосинтеза Т-образной пластиной имела место миграция винтов, в одном случае сформировался ложный сустав, в другом - ко-солидация значительно замедлилась (до 10 месяцев).
Таким образом, можно сделать вывод, что остеосинтез пластинами значительно замедляет срок консолидации за счет травматичное- вмешательства, а применение Т-образных пластин нежелательно при остеопорозе. Следовательно, показания к применению пластин необходимо ограничить застарелыми, несросшимися переломами и ложными суставами.
Остеосинтез винтами выполнен у 6 пациентов в возрасте от 16 до 50 лет. У двоих имелись переломы типа A3-Neer2, у двоих - Al-Neer2 с вывихом плеча, у двоих - Al-Neer2 (унифокальный перелом большого бугорка).
Остеосинтез двумя винтами выполнен двоим пациентам 16 и 17 лет, у которых имелся двухфрагментарный перелом типа A3-Neer2 с выраженным смещением отломков и косой линией излома.
