Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема лечения больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости в настоящее время не может считаться окончательно решённой. Все аспекты этой проблемы - выбор консервативного или оперативного вида лечения больных, тактика вмешательства - открытая или закрытая репозиция отломков, предпочтительность погружного или аппаратного остеосинтеза - активно дискутируются в отечественной и зарубежной литературе (Самодай В.Г., Шагивалеев Н.А., 2004).
Переломы проксимального конца бедренной кости составляют в настоящее время от 9 до 45% в структуре всех переломов скелета у больных старших возрастных групп (Городниченко А.И., Боровков В.Н., Усков О.Н. и соавт., 2006; Загородний Н.В., Жармухамбетов Е.А., 2006; Котельников Г.П., Миронов СП., 2008; Geiger F., Schreiner К., Schneider S. et al., 2006). Околосуставные (латеральные, вертельные) переломы проксимального отдела бедренной кости составляют от 20 до 36% всех переломов бедра и возникают чаще в старческом возрасте (60%), чем в пожилом (40%) (Чернавский В.А., 1958; Каплан А.В., Попова Т.П., 1981; Киричек СИ., 2002). При их возникновении не требуется приложения значительной травмирующей силы. Это связано с инволютивными, старческими изменениями организма, снижением адаптивных реакций в ответ на травму. В более молодом возрасте околосуставные переломы проксимального отдела бедренной кости наблюдаются значительно реже.
При консервативном лечении больных длительная иммобилизация поврежденной конечности в условиях постельного режима приводит к гиподинамии, развитию мышечной гипотрофии, контрактурам суставов, а также к усугублению общесоматического статуса, возникают пролежни, увеличивается летальность (Котельников Г.П., Безруков А.Е., Нагога А.Г., 2000; Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Рагозин А.О. и соавт., 2004).
Несращения переломов проксимального отдела бедра и развития ложных суставов составляют от 16 до 40,1% (Волков М.В., Киселев В.П., Агафонов
4 Д.В., 1996), а летальность среди них достигает 5-15% (М. Von Meibom, Gilson N., Dhapre A. et al., 2007).
Оперативный метод лечения с надежной фиксацией отломков улучшает качество жизни больных, резко сокращает время пребывания их в стационаре за счет ранней активизации (Ершова О.Б., Семенова О.В., Дегтярев А.А., 2000; Сакапов Д.А., Скороглядов А.В., 2003; Загородний Н.В., Жармухамбетов Е.А., 2006; Hagino Т., Maekawa S., Sato Е. et al., 2006).
Фиксирующие устройства, в том числе, спице-стержневые и стержневые аппараты, создают достаточную стабильность в зоне перелома, а степенью компрессии по зоне контакта можно управлять. Техника операции малотравматична (Бейдик О.В., Стадников В.В., Трошкин Ю.В., 2001; Миронов СП., Городниченко А.И., Усков О.Н. и соавт., 2002; Барабаш А.П. Иванов В.М., Барабаш И.В. и соавт., 2006; Рафаелян А.В., 2006). В последнее время для остеосинтеза переломов проксимального отдела бедра часто применяется динамическая бедренная система (DHS) с эффектом самодинамизации отломков при ходьбе, что способствует ускорению процесса репаративной регенерации и соответственно сокращению сроков реабилитации больных (Леготин А.А., Истомин С.Ю., Светличный А.В., 2001; Ломтатидзе Е.Ш., 2003; Ананко А.А., Бабко А.Н., 2007).
Несмотря на многообразие предложенных конструкций, в работах на тему лечения меж- и чрезвертельных переломов бедра трудно найти чёткие показания для применения того или иного метода остеосинтеза и выбора фиксатора, особенно в возрастном аспекте; не учитывается послеоперационная курация, или это считают малозначимым моментом. Требует детализации отдельных вопросов и углубленных исследований с позиции раннего восстановления функции опоры и движения, улучшения или сохранения соматического состояния, снижения числа летальных исходов.
Цель исследования: улучшение исходов хирургической реабилитации больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной
5 кости и их последствиями путём дифференцированного выбора вида остеосинтеза и оптимизации технологии лечения. Задачи исследования:
Изучить стабильность фиксации отломков при остеосинтезе динамической бедренной системой и стержневым аппаратом внешней фиксации в эксперименте.
Провести анализ хирургического лечения больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости и их последствиями, методом чрескостного управляемого остеосинтеза и погружного остеосинтеза динамической бедренной системой за период с 2000 по 2010 гг. в Саратовском НИИ травматологии и ортопедии.
Разработать способ лечения застарелых переломов и ложных суставов вертельной зоны бедренной кости.
Оценить анатомо-функциональные исходы оперативного лечения больных, которым выполнялся остеосинтез околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости и их последствий аппаратами внешней фиксации и динамической бедренной системой.
Научная новизна исследования
Впервые проведено сравнение степени фиксации отломков на биологическом объекте разными видами остеосинтеза. Биофизическими методами исследования вскрыты и оценены конструктивные (монтажные) достоинства стержневого аппарата внешней фиксации отломков и погружной динамической бедренной системы (DHS).
Вскрыты закономерности линейного смещения отломков от возрастающей силы нагружения. Показана взаимосвязь упругих деформаций стержней и линейных перемещений отломков с увеличением силы нагружения, определён путь управления ими. Запас прочности скрепления отломков без пластической их деформации превышает при вертикальном приложении силы вес человека. Этот факт может служить поводом для дальнейших исследований в клинической медицине и, в частности, в травматологии и ортопедии.
6 Практическая значимость работы
Экстраполяция запаса прочности фиксации отломков в эксперименте даёт уверенность в надёжности внешних и погружных конструкций. Для смещения отломков ; а 0,15 мм требуется сила более 150 кгс (средняя масса человека 70 кг).
Чрез- и межвертельные переломы в пожилом и старческом возрасте, отягощенные соматическими заболеваниями, сегодня не являются неразрешимой хирургической проблемой. Операция чрескостного остеосинтеза проходит закрыто, без кровопотери. Даже в традиционно неоперабельных случаях можно предупредить развитие пролежней, помочь пострадавшему сидеть в постели, расширив тем самым сферу самообслуживания. Система фиксации DHS в этом возрасте без удаления конструкции упрощает социальную направленность ухода.
В более молодом возрасте, при изолированных переломах и множественной травме, DHS является методом выбора, а предложенный способ лечения замедленно срастающихся переломов проксимального отдела бедренной кости и ложных суставов достоин внимания ортопедов, ибо он позволяет восстановить анатомию сегмента, срастить отломки (физиологический аспект) и решить вопрос функции опоры и движения в тазобедренном суставе. Существенность этих признаков идеальна при любом восстановительном лечении и подтверждена мировой новизной (заявка на выдачу патента РФ, №2010101199).
Изучение результатов лечения больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедра выявило эффективность чрескостной стержневой и накостной динамической фиксаций, и позволило обосновать новую технологию лечения по применению комплекса хирургических мероприятий, выявить осложнения и их причины.
С учетом экспериментальных, клинических, рентгенологических, биомеханических и статистических исследований обоснован выбор метода лечения околосуставных переломов проксимального конца бедренной кости и
7 их последствий, уточнены показания к выполнению остеосинтеза динамической бедренной системой и стержневым аппаратом в зависимости от типа перелома проксимального отдела бедренной кости; экспериментально-клинически обоснована тактика послеоперационного ведения больных.
На основании экспериментальных данных смещаемости отломков в зависимости от прилагаемой силы, разработан алгоритм лечения и послеоперационного ведения пациентов в разных возрастных группах.
Основные положения, выносимые на защиту:
Стержневой аппарат (ЦИТО - МКЦ-01) и динамическая бедренная конструкция (DHS) обеспечивают жёсткую фиксацию отломков чрезвертельного экспериментального перелома бедренной кости. Упругая и пластическая деформация биоматериала наступает за пределами вертикального нагружения на объект в 150 кгс.
Закрытый чрескостный остеосинтез эффективен при лечении меж- и чрезвертельных переломов бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных соматическими заболеваниями с высоким анестезиологическим и хирургическим риском для жизни.
Открытый, погружной остеосинтез системой DHS переломов проксимального отдела бедренной кости (от латеральных до подвертельных и множественной травме) и их последствий предложенными приёмами показан в любом возрасте при отсутствии противопоказаний к операции.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отдела новых технологий в травматологии СарНИИТО; городской клинической больницы №2 им. В.И. Разумовского (г.Саратов); хирургического отделения Вольской ЦРБ (г.Вольск Саратовской области); ГКБ №3 г.Волгограда (Волгоградский ортопедический центр); Республиканской клинической больницы Кабардино-Балкарской республики, а также в учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.
По результатам диссертационного исследования разработан «Способ лечения застарелых переломов и ложных суставов проксимального отдела бедренной кости» (заявка на выдачу патента РФ, №2010101199).
Апробация работы и публикация результатов исследования
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых учёных «Травматология, ортопедия и вертебрология XXI века» (Саратов, 2008); на заседании Саратовского областного научного общества травматологов-ортопедов (Саратов, 2009); на 5-м Саратовском салоне изобретений, инноваций и инвестиций (Саратов, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (г.Курган, 2010).
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ в виде статей в журналах и тезисов в сборниках трудов конференций, симпозиумов, из них 4 в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ, 1 - в зарубежной печати. Зарегистрирован приоритет на выдачу патента РФ, № 2010101199.
Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета № 8 от 20.05.2010 г. Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 39 рисунками. Библиография включает 245 литературных источников, в том числе 187 отечественных и 58 зарубежных.
Связь с планом научных исследований
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по отраслевой программе № 025 «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» и Государственному контракту от 15 сентября 2009 года
9 №02.514.11.4121, шифр 2009-04-1.4-20-05-014 «Обеспечение разработки вычислительно-информационных технологий компьютерного моделирования на параллельных вычислительных комплексах травматологических и операционных процессов для оперативной выработки диагностических и лечебных рекомендаций» (заказчик: Федеральное агентство по науке и инновациям; сроки проведения: 15 сентября 2009 - 15 сентября 2010 гг.). Номер государственной регистрации 01201000582.
