Содержание к диссертации
СОКРАЩЕНИЯГЛАВА 1. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ГОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) >
1.1 Актуальность проблемы |
1.2 Диагностика внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости
1.3 История развития классификации переломов дистального отдела плечевой кости
1.4 Методы лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ВНУТРИСУСТАВНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
2.1. Клиническое обследование
2.2. Рентгенологическое обследование
2.3. Статистический метод
2.4. Общая характеристика исследуемых больных
ГЛАВА 3. АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА. РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
3.1. Клиническая анатомия локтевого сустава
3.2. Рабочая классификация внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости
ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВНУТРИСУСТАВНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
4.1. Выбор метода лечения
4.2. Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости без смещения
4.3 Оперативное лечение переломов со смещением
4.3.1 Выбор хирургического доступа
4.3.2 Предоперационная подготовка
4.3.3 Металлофиксаторы, используемые для фиксации внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости
4.4 Выбор оперативного метода лечения в соответствии с рабочей классификацией
4.4.1 Лечение чрезмыщелковых переломов
4.4.2 Лечение односторонних переломов
4.4.3 Лечение чрезнадмыщелковых многооскольчатых переломов
4.4.4 Лечение переломов мыщелка и колонн плечевой кости
4.4.5 Лечение вертикальных переломов головчатого возвышения и блока плечевой кости
4.5. Реабилитация больных
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ. АНАЛИЗ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ
5.1. Результаты лечения ;
5.2. Ошибки :
5.2.1. Диагностические ошибки
5.2.2. Тактические ошибки
5.2.3. Технические ошибки
5.3. Осложнения ,
5.3.1. Нагноение послеоперационной раны
5.3.2. Усталостный перелом и миграция металлоконструкций
5.3.3. Нейропатия локтевого нерва
5.3.4. Посттравматическая гетеротопическая оссификация
Введение к работе
Актуальность проблемы Внутрисуставные переломы дистального отдела плечевой кости - тяжелая травма локтевого сустава. Вопросам диагностики и лечения посвящено значительное число отечественных и зарубежных работ (33, 44,
41, 45, 4, 51, 95, 112). Переломы дистального отдела плечевой кости встречаются у 0,5-2% пострадавших с переломами костей опорнодвигательного аппарата (3, 44, 143). По данным различных авторов повреждения дистального отдела плечевой кости составляют 7,8-24% всех переломов верхней конечности (45). Внутрисуставные переломы костей локтевого сустава составляют 18,8-19,8% всех внутрисуставных переломов Составляя незначительную часть среди пострадавших с повреждением опорно-двигательного аппарата, эти пациенты, тем не менее, требуют особого внимания и оказания квалифицированной медицинской помощи. Это обусловлено как высокой трудовой активностью больных - большинство из них находится в трудоспособном возрасте ( 44, 45, 15, 4), так и значительным числом неудовлетворительных исходов лечения 8,3-67% (45, 51, 80, 100).
Объяснить это можно тем, что данный сегмент верхней конечности имеет свои особенности: сложное анатомическое строение, участвует в образовании трех суставов, является сложной биомеханической системой, обладает высокой реактивностью тканей.
Использование классических методов диагностики (клинического и
рентгенологического) в некоторых случаях не позволяет получить достаточную информацию о характере перелома дистального отдела плечевой кости.
Консервативное лечение гипсовыми повязками или методом скелетного вытяжения не позволяет достичь точного восстановления анатомии дистального отдела плечевой кости, конгруэнтности суставных поверхностей, стабильной фиксации отломков, начать раннее восстановление движений в локтевом суставе, нередко приводят ко вторичному смещению отломков и удлинению сроков реабилитации (83, 59, 45). Длительное обездвижение локтевого сустава приводит к атрофии мышц верхней конечности, развитию контрактур и анкилоза локтевого сустава.
Использование аппаратов внешней фиксации имеет преимущества по сравнению с вышеперечисленными методами лечения, но репозиционные возможности также ограничены и нередко авторы прибегают к открытой репозиции отломков, используя тот или иной операционный доступ (45).
Гипсовая повязка, скелетное вытяжение, ношение аппарата внешней фиксации на достаточно длительный срок ухудшает качество жизни человека, получившего перелом костей верхней конечности. Эти методы не решают проблемы зависимости больного от врача на амбулаторном этапе лечения PI нередко приводят к осложнениям, связанным именно с выбранным способом иммобилизации.
С появлением в арсенале травматолога современных методов диагностики, совершенствованием методов оперативного лечения, возможностью использования современных металлофиксаторов для погружного остеосинтеза и развитием методов профилактики инфекционных осложнений, появились перспективы улучшения исходов лечения пациентов с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости.
Достижение более высоких результатов лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости возможно лишь при условии комплексного подхода к данной проблеме.
Таким образом все вышесказанное позволяет смотреть на проблему лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости не только как на медицинскую, но и как на социальную.
Цель и задачи исследования Целью исследования является разработка комплексной системы лечебной помощи больным с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости с учетом их особенностей, направленной на улучшение исходов лечения и повышения качества жизни.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести анализ исходов лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости традиционными методами.
2. Разработать рабочую классификацию внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости, позволяющую правильно выбрать тактику и метод лечения.
3. Определить показания к различным видам остеосинтеза согласно классификации, возрастных групп, характера перелома и данных современных диагностических методов.
4. Создать систему реабилитации больных в послеоперационном периоде.
5. Изучить исходы лечения по предлагаемой методике.
6. Произвести анализ ошибок и осложнений.
Научная новизна результатов исследования и их практическая значимость
1. Проведен анализ исходов лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости традиционными методами.
2. Разработана рабочая классификация внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости.
3. Определены показания и противопоказания к предложенным методам оперативного лечения, разработан алгоритм лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости в зависимости от типа перелома в соответствии с рабочей классификацией.
4. С целью стабилизации внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости использовались пластины с угловой стабильностью.
5. Создана система реабилитации больных в посттравматическом и постоперационном периодах, позволяющая добиться раннего и наиболее полного восстановления функции поврежденной конечности.
6. Изучены исходы лечения при применении предлагаемой тактики ведения пациентов данной группы.
7. Произведен анализ ошибок и осложнений.
В основу исследования положен опыт лечения 77 больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости. При лечении больных применялись клинический, рентгенологический, статистический методы исследования. Все полученные данные подвергнуты статистической обработке. Достоверность различий определялась по критерию Стьюдента.
Диссертационная работа включена в план научно-исследовательских работ Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены: на городской научнопрактической конференции «Лечение больных с переломами костей локтевого сустава» (16 мая 2007г. НИИ скорой помощи им. Н.В.
Склифосовского). По теме диссертации издано 3 публикации, одна из них1 в центральной медицинской печати.
Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военнополевой хирургии Российского государственного медицинского университета.
Реализация результатов работы.
Основные положения, научные выводы диссертации, методы i диагностики и лечения различных типов внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости применяются в работе травматологических отделений Московской городской клинической больницы № 1 им. Н.И.Пирогова, ГКБ № 64 г. Москвы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При наличии у больного внутрисуставного перелома дистального отдела плечевой кости со смещением необходимо стремиться к выполнению остеосинтеза в возможно ранние сроки для предупреждения тяжелых осложнений со стороны поврежденных суставов: контрактуры, деформирующий артроз, анкилоз суставов и т.д.
2. Применение разработанной тактики лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости с учетом общего состояния пациента, характера перелома в соответствии с рабочей классификацией.
3. У больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости оперативное лечение осуществляется в зависимости от тяжести состояния больного, после подготовки кожного покрова в области локтевого сустава, спадения отека поврежденной верхней конечности. Оптимальным доступом является задний доступ к локтевому суставу с остеотомией локтевого отростка и выделением локтевого нерва. Выполнение стабильной фиксации перелома позволяет избежать дополнительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде, начать раннюю разработку активных движений в локтевом суставе.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, в котором приводится 148 источников, из них 88 отечественных и 60 иностранных авторов.
Содержит 112 рисунков, 9 таблиц и 7 диаграмм.
