Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Клинико - рентгенологическая характеристика пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости 22
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 22
2.2 Методы исследования
2.2.1 Клинические методы исследования 30
2.2.2 Рентгенологические методы исследования 38
2.2.3 Методика анкетирования KOOS 40
2.2.4 Радиотермометрический метод исследования 42
2.2.5 Биомеханические методы исследования 45
2.2.6 Методы статистического анализа данных 48
ГЛАВА 3. Результаты лечения пациентов с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости 49
3.1 Исследование температурной реакции тканей коленного сустава после остеосинтеза переломов проксимального отдела болылеберцовой кости 49
3.2 Клинические результаты оперативного лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела болылеберцовой кости 81
3.3 Сравнительный анализ показателей биомеханического исследования в отдаленном периоде после оперативного лечения 90
Заключение 97
Список сокращений и условных обозначений 104
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Методы исследования
- Радиотермометрический метод исследования
- Клинические результаты оперативного лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела болылеберцовой кости
- Сравнительный анализ показателей биомеханического исследования в отдаленном периоде после оперативного лечения
Введение к работе
Актуальность научного исследования
За последние 10 лет удельный вес внутрисуставных переломов области коленного сустава возрос с 1,54 до 2,26% среди всех переломов костей скелета и с 3,91 до 6,38% среди переломов костей нижних конечностей (Ахтямов И.Ф., Кривошапко Г.М., Кривошапко С.В., 2002).
Внутрисуставные переломы мыщелков большеберцовой кости относятся к группе наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата и составляют 1,5-6,0% среди всех переломов костей скелета и 6,8-12,2% всех внутрисуставных переломов (Каралин А.Н., Бойков В.П., 1995; Каллаев Н.О., Зубов В.В., Каллаев Т.Н., 2006; Шаповалов В.М. с соавт., 2011; Гилев М.В. с соавт., 2012; Barei, D.P., 2004).
Лечение данного вида повреждений сопряжено с рядом трудностей, которые связаны с характером перелома, функциональной значимостью коленного сустава и неблагоприятными биомеханическими условиями, действующими на суставную поверхность после травмы. Взаимное влияние этих факторов объясняет тяжесть последствий: нарушение функции коленного сустава и высокую вероятность развития деформирующего остеоартроза, частота которого достигает 17-21 % (Оганесян О.В., 2008). Сроки потери трудоспособности варьируют от 130 до 280 и более дней (Гилев Я.Х. с соавт., 2007). При этом функция коленного сустава восстанавливается в полном объеме только у 55-73% пострадавших (Кривошапко Г.М., 2005). Выход на инвалидность достигает 6,5% (Бэц Г.В., Бабалян В.А., 1999; Шелухин Н.И., 2004; Ballmer F.T., 2000).
В связи с большим прогрессом в диагностике, хирургическом лечении и реабилитации больных с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости появилась потребность в клиническом исследовании результатов восстановления функции сустава, чтобы оценить их выгодность и эффективность (Шабатин С.А., 2007; Рябчиков И.В., Панков И.О., 2012; Irrgang J.J., Anderson A.F., 2002; Anderson, A.F. et al., 2006).
Для измерения угловой деформации в коленном суставе широко используется гониометр из-за его дешевизны и портативности (Маркс В.О., 1978).Однако это устройство имеет ограниченное применение, так как имеет ряд недостатков. Стартовое положение гониометра должно оцениваться визуально, что снижает его точность. Кроме того, обычный гониометр надо держать двумя руками: отсутствует возможность стабилизации конечности и сустава; длинная ось сегмента, истинные вертикальные и горизонтальные положения могут быть оценены только визуально, что приводит к искаженным показателям с ограниченной интерпретацией (Lea R.D., Gerhardt L.J., Gerhardt J.J., 1995).
Оценка стабильности коленного сустава также является очень важной характеристикой состояния сустава для определения отдаленных результатов лечения (Dirschl D.R., Dawson P.A., 2004). Нестабильность коленного сустава более 10 приводит к остеоартрозу в 69% случаев (Honkonen S.E., 1995).
Стандартным методом изучения опорно-двигательного аппарата, который получил широкое распространение, является рентгенологический метод. Однако этот метод имеет свои недостатки, которые связаны с лучевой нагрузкой на пациента, а также с ограниченной интерпретацией полученных данных с современной точки зрения. В связи с этим постоянно внедряются и разрабатываются новые способы диагностики, такие как ультрасонография (УЗИ), компьютерная и магнитно-резонансная томография. Однако каждый из перечисленных методов имеет ограниченное применение в связи с их малой распространенностью в лечебных учреждениях, а также высокой стоимостью исследований.
Учитывая недостатки известных методов диагностики, является оправданным поиск новых неинвазивных, безвредных и недорогих методов для оценки состояния коленного сустава в различные периоды после травмы коленного сустава, что и послужило целью данного исследования.
Цель исследования: определить возможности клинико-инструментальных методов в оценке изменений коленного сустава после оперативного лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости.
Задачи исследования.
1. Разработать способ контактной радиотермометрической оценки состояния коленного сустава для объективного определения оптимального срока начала осевой нагрузки после переломов проксимального отдела большеберцовой кости.
2. Изучить возможности контактной радиотермометрии для ранней диагностики посттравматического остеоартроза коленного сустава.
3. Разработать метод клинической оценки угловой деформации и нестабильности в коленном суставе.
4. Провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости с применением комплекса клинических и инструментальных методов исследования и определить наиболее значимые факторы, отрицательно влияющие на исходы лечения.
Методы исследования
За последние 10 лет удельный вес внутрисуставных переломов области коленного сустава возрос с 1,54 до 2,26% среди всех переломов костей скелета и с 3,91 до 6,38%) среди переломов костей нижних конечностей (Ахтямов И.Ф., Кривошапко Г.М., Кривошапко СВ., 2002).
Переломы мыщелков большеберцовой кости в 78%о случаев сопровождаются нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, а в 68,5% носят импрессионный характер (Фукалов А.Ю., 2003; Казанцев А.Б. с соавт., 2005; Рагозин А.О., 2006). Дорожно-транспортные происшествия являются причиной приблизительно 50%о переломов (Гречухин, И.В., 2011).
Средний срок стационарного лечения составляет 24,24±1,41 дня, амбулаторного лечения — 124,9±3,26 дня. При этом средняя продолжительность стационарного лечения в случае повторной госпитализации по поводу посттравматических контрактур коленного сустава увеличивается до 28,7±3,29 дня. Сроки ограничения нагрузки на поврежденную конечность после оперативного лечения составляют в среднем 113,8±12,3 дня (Шелухин Н.И., 1998). Более 70% лиц физического труда в отдаленные сроки после травмы вынуждены менять профессию (Черныш В.Ю., Поспелов Л.С., Лобко А.Я., 1999).
Ведущим является непрямой механизм возникновения переломов (57,9%о). Прямой механизм травмы наблюдается в 35,9% случаев. Механизм возникновения переломов остается неизвестным в 6,2%о случаев (Шелухин Н.И., 1992). В случае прямого приложения силы участки костной ткани испытывают напряжения сжатия, растяжения и сдвига. Если напряжение превосходит границу прочности кости, то наступает перелом. Во втором случае непрямого воздействия напряжение появляется не на месте приложения силы, а передается через другие кости и связочный аппарат (Казанцев А.Б., Кузина И.Р., Талерчик М.А., 2000). Переломы плато большеберцовой кости обычно являются результатом варусных или вальгусных нагрузок, сочетающихся с осевой погрузкой. Компрессионные переломы проксимального конца большеберцовой кости происходят в положении сгибания, а откалывание мыщелка чаще происходит в разогнутом положении. Перелом переднего отдела большеберцовой кости чаще возникает, если в момент повреждения колено разогнуто. По данным КТ и денситометрических исследований субхондральный слой эпифиза большеберцовой кости толщиной 10-15 мм, который обычно соответствует толщине импрессионных фрагментов при переломах, состоит из наиболее прочной губчатой кости (Воронкевич И.А., 2007). Размер и клиновидность фрагментов зависят от точки приложения силы, тогда как степень вдавлення определяется величиной осевой перегрузки, полом и возрастом пострадавшего, выраженностью остеопороза, углом сгибания и ротации в момент травмы, увеличивающей импрессионный компонент за счёт натяжения связок. При нормальной прочности спонгиозной кости преобладают расщеплённые переломы, а при высокоэнергетических травмах— многооскольчатые (Воронкевич И.А., 2004).
В зависимости от характера перелома клинические симптомы могут быть выражены по-разному. При изолированных переломах без смещения отломков клиническая картина ограничивается умеренной болезненностью в области поврежденного мыщелка, небольшим гемартрозом и незначительным нарушением функции коленного сустава. При переломах со смещением отломков клиническая картина выражена более отчетливо и диагностика не представляет больших затруднений, особенно при наличии деформации коленного сустава (КапланА.В., 1979).
На основании рентгенологического исследования предложено несколько классификаций переломов данной локализации. Наиболее распространенными являются классификация группы AO/ASIF (Мюллер М.Е. с соавт., 1996), клас 11 сификация Schatzker (Schatzker J. et al., 1979) и классификация Hohl (Hohl M., 1967). По данным некоторых авторов (Maripuri S.N. et al., 2009) ни одна из этих систем классификации не является идеальной, но классификация Schatzker, которая относится к группе лечебно-тактических классификаций, является более надежной для определения типа перелома.
Исключительно важным моментом в диагностике внутрисуставных переломов коленного сустава является своевременное и технически правильно выполненное рентгенологическое исследование в двух стандартных проекциях: переднезадней и боковой (Федоров Н.С. с соавт., 2010). Американская ассоциация ортопедических хирургов рекомендует дополнительно включать в стандартный набор рентгенологических исследований рентгенографию под углом 45, так как переднезадняя проекция часто трактуется неверно. Ошибки при анализе рентгенограммы в переднезадней проекции связаны с тем, что величина компрессии и размер смещенного костного фрагмента представляются большими, чем в действительности (Корж Н.А., Мателенок Е.М., Тяжелое А.А., 1999). Для оценки степени вдавлення информативным может оказаться снимок суставной площадки, когда рентгеновский луч направляется под углом 105 по отношению к гребню болыпеберцовой кости (Фищенко В.А., Столярчук B.C., Ладонько Ю.Л., 1999).
Однако рентгенография не всегда позволяет выявить перелом и часто объем структурных микроразрушений губчатой кости значительно превышает объем макроповреждений, видимых на обзорной рентгенограмме. Рентгенография не дает представления о суставной поверхности плато болыпеберцовой кости, состояние которой определяет дальнейшую тактику лечения, а также его исход (Кузина И.Р., Ахадов Т.А., 2004; Егоров Д.И., 2009; Gill T.J. et al., 2001).
Радиотермометрический метод исследования
Лечение данной группы больных заключалось в проведении предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и активном послеоперационном восстановительном лечении. При этом использовались различные способы остеосинтеза. Опорные пластины Т- или L-образной формы применялись в виде монолатеральной фиксации, а также устанавливались одновременно две опорные пластины. С 2005 г. для остеосинтеза начали применяться пластины с угловой стабильностью винтов (LCP). Пластины с угловой стабильностью также устанавливались в комбинации с блокируемыми интрамедуллярными стержнями при распространении линии перелома на диафиз большеберцовой кости. При открытом характере перелома накладывались аппараты внешней фиксации (рис. 5).
При оперативных вмешательствах использовались различные виды доступов. При остеосинтезе двухмыщелковых переломов опорными пластинами выполнялся Y- образный и срединный доступы для более широкого обзора перелома. Появление пластин с угловой стабильностью винтов позволило сочетать наружный и внутренний доступы, а в некоторых случаях отказаться от второго доступа при незначительном смещении отломков. При изолированных переломах внутреннего мыщелка, а также задних отделов мыщелков выполнялись внутренний и задний доступы. При отсутствии импрессии суставной поверхности с переломом одного мыщелка остеосинтез осуществлялся через ми-нидоступы. Частота выполненных доступов показана на рисунке 6.
Частота применения различных видов доступов В связи с компрессией костной ткани и образованием травматических костных дефектов у 163 пациентов применялась костная пластика. В качестве структурированных трансплантатов использовали ауто-, алло-, и брефокость, препарат «Остеоматрикс» на основе гидроксиапатита и их комбинации, а также использовалась жидкая инъекционная форма заменіпе.ія костной ткани «Norian SRS». На рисунке 7 показана частота применения различных видов костной пластики. Остеоматрикс (п=27)
У большинства больных в послеоперационном периоде осуществлялась разработка движений в коленном суставе на функциональной шине, разработанная в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии (рис. 8)
Пациент занимается лечебной физкультурой на функциональной шине с противовесом Осевая нагрузка у данной группы больных исключалась на длительное время. Сроки ограничения осевой нагрузки значительно различались в зависимости от тяжести перелома, наличия вдавленных фрагментов суставной поверхности, от величины и способа пластики дефекта и колебались от 8 недель до 6 месяцев.
Для классификации переломов плато большеберцовой кости использовались классификация AO/ASIF и классификация Shatzker. В классификации AO/ASIF к переломам типа А относятся внесуставные переломы проксимального отдела большеберцовой кости, поэтому они не вошли в исследование. Распределение пациентов по типу перелома по классификации AO/ASIF показано в таблице 3.
При клиническом обследовании пациентов данные заносились в бланк, который представлял собой дополненную систему оценки Любошица-Маттиса (приложение 3). Стандартная таблица дополнена пунктами по рентгенологическому исследованию, информацией о наличии болевого синдрома, хруста и щелчков в суставе при движениях. Данные заносились в программу MS Office Excel. При этом такие показатели как нестабильность, боль в суставе, дискон-груентность суставных поверхностей разделены на три группы, которые, для удобства статистической обработки, кодировалась цифрами.
Для определения угла деформации оси конечности во фронтальной плоскости использовалось «Устройство для измерения угловой деформации в коленном суставе» (патент РФ на полезную модель № 77767 от 10.11.08). Уст 31
ройство отличается от обычного гониометра как по конструкции, так и по принципу измерения.
Конструкция состоит из 2 линеек разной длины с нанесенными на них делениями. Линейки неподвижно соединены между собой таким образом, что короткая линейка крепится поперечно под углом 90 в средней части к одному из концов длинной линейки (рис.10).
Для одной из линеек была выбрана длина в 1 м (вполне достаточная для измерения нижней конечности) с промежутком между делениями 0,5 см. Короткая линейка содержит деления по 0,1 см. Нулевая отметка обеих шкал совпадает, при этом короткая линейка имеет деления в обе стороны для определения вальгусной и варусной деформаций.
Клинические результаты оперативного лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела болылеберцовой кости
Радиотермометрия коленных суставов по описанной методике выполнена 77 пациентам. Из них 43 пациентам проведено однократное измерение глубинной температуры в различные сроки после оперативного вмешательства. Возраст обследуемых от 16 до 67 лет, средний возраст группы составил 44,1±13,4 года. По половому составу группа разделилась следующим образом: мужчины - 22, женщины - 21.Средний срок после операции составил 4,74±2,27 года. По тяжести повреждения все больные были разделены на несколько группы в зависимости от вида перелома: пациенты с переломами наружного мыщелка (тип В по классификации AO-ASIF) - 22 пациента; пациенты с переломами обоих мыщелков (тип С) - 21 пациент.
В основной группе, которая составила 34 пациента, в послеоперационном периоде выполнялось динамическое измерение глубинной температуры коленных суставов. Измерения проводились, начиная с 8 недель после оперативного лечения, а затем каждые 4 недели в сроки до 1 года. Возраст обследуемых от 22 до 66 лет, средний возраст группы составил 45,9±12,3 года. По полу больные распределялись следующим образом: мужчины - 15, женщины - 19. По тяжести повреждения все больные были разделены на несколько группы в зависимости от вида перелома: пациенты с переломами наружного мыщелка (тип В по классификации AO-ASIF) - 22 пациента; пациенты с переломами обоих мыщелков (тип С)- 12 пациентов.
Контрольная группа собрана из 36 здоровых добровольцев, у которых в анамнезе отсутствовали повреждения, заболевания, а также операции в области коленных суставов. Возраст обследуемых от 21 до 33 лет, средний возраст группы составил 22,8±3,0 года. По полу группа разделилась следующим образом: мужчины - 20 , женщины - 16.
Во всех группах в дополнение к статическому измерению глубинной температуры проводились повторные измерения после функциональной пробы, которая заключалась в том, что пациент в положении, сидя на кушетке, выполнял сгибательно-разгибательные движения в коленном суставе в течение 3 минут. При этом нижние конечности двигались так, что стопы не касались пола, а бедро лежало на кушетке. После пробы выполняли измерение температуры в тех же точках поврежденной конечности. Аналогично выполнялась проба на другой конечности, и последующие измерения в тех же точках.
После получения результатов приводилось сравнение показателей больной и неповрежденной конечности. Для этой цели использовались как абсолютные значения температур, так и относительные — разница температур между симметричными участками поврежденного и неповрежденного коленных суставов до функциональной пробы (ДТ) и разница температур в тех же участках после проведения функциональной пробы (AT1). Показатели температуры в группе исследования сравнивались с показателями температуры в контрольной группе, а также проводилось динамическое изменение температуры в различные сроки после оперативного лечения, начиная с 8 недели после оперативного вмешательства, после стихания острых воспалительных реакций, а затем каждые 4 недели в сроки до 1 года.
Функция нижних конечностей оценивалась при помощи программно-аппаратного комплекса "F-scan" компании Tekscan Inc. (США), регистрирующего изменения давления, производимого больным при ходьбе на стельки, снабженные барорецепторами. Пациент надевает обувь, в которую помещены стельки, регистрирующие производимое на них давление, и совершается проход по ровной поверхности (пол, дорожка) со скоростью 0,4-0,5 м/сек. Информация о давлении различных участков стопы на стельки во время ходьбы передаётся на персональный компьютер и обрабатывается по специальному алгоритму (рис. 25). Рис. 25. Исследование показателей функций нижних конечностей при ходьбе На дисплей транслируется наглядная графическая картина взаимодействия стопы с опорной поверхностью. Оценивается распределение производимого давления на ее различные отделы в процентах и перемещение горизонтальной проекции общего центра масс (рис. 26).
Графическое изображение результатов подографии на мониторе компьютера (точки и линии на схеме показывают расположение центров тяжести и линию, которая их соединяет) Установка автоматически регистрирует, обрабатывает и заносит в память компьютера сведения о распределении нагрузки между нижними конечностями при стоянии, перемещении проекции центра масс на опорной площади. Нагрузка на каждую нижнюю конечность регистрировалась с помощью весов в килограммах.
Исследование статико-динамической функции нижних конечностей проведено у 63 пациентов (мужчин - 31, женщин - 32), прооперированных по поводу внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости. Открытая репозиция и остеосинтез накостными фиксаторами выполнены 57 пациентам (опорная пластина - 20 пациентов, конструкции LCP - 37 пациентов). Средний срок от момента травмы до операции составил 7,58±2,05 дня. Из исследования были исключены 6 пациентов с невропатией малоберцового нерва травматического генеза, так как у них отмечалось грубое нарушение ста-тико-динамических показателей походки, которые не отражают изменений в общей выборке пациентов. Максимальный срок исследования после оперативного лечения составил 9,5 лет, минимальный - 1 год. По тяжести повреждения все больные были разделены на несколько групп в соответствии с классификацией AO-ASIF: В2.2 - 1, В3.1 - 34, В3.2 - 2, ВЗ.З - 1, С2.1 - 1, С3.1 - 19, С3.2 -1,СЗ.З-2.
Группа сравнения собрана из 56 здоровых добровольцев, у которых в анамнезе отсутствовали повреждения, заболевания, а также операции на опорно-двигательном аппарате. Возраст обследуемым был от 21 до 39 лет, средний возраст группы составил 27,2±5,9 года. По полу группа разделилась следующим образом: мужчины - 31 , женщины - 25. Исследование проводилось однократно по методике, описанной выше. 2.2.6 Методы статистического анализа данных
При проведении статистического анализа полученных экспериментальных и клинических данных использовались следующие методы: проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова и критерия Пирсона; проверка равенства генеральных дисперсий с помощью критериев Фишера и Кохрэна; критерий Т Вилкок-сона для связанных выборок и критерий U Вилкоксона-Манна-Уитни для независимых выборок, критерий Стьюдента. Для оценки статистической значимости различий при сравнении качественных эффектов в парах распределений применяли точный метод Фишера, при сравнении групп по количественному признаку - критерий Манна-Уитни для независимых выборок (Бредфорд Хилл А., 1958; Каминский Л.С., 1964; Гублер Е.В., 1978; Лукьянова Е.А., 2002). Расчеты проводились с использованием компьютерной программы Statistica 6.0. Выборочные параметры, приводимые в таблицах, имеют следующие обозначения: М - среднее, N - объем анализируемой группы, п - объем анализируемой подгруппы, s - стандартное отклонение, Me - медиана, р - величина статистической значимости различий. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р 0,05).
В целом, используемый объем методов исследования позволяет получить объективные данные, характеризующие тяжесть первичного повреждения, качество восстановления суставной поверхности, температурной реакции тканей коленного сустава в послеоперационном периоде в динамике, функции поврежденного коленного сустава, и оценить эффективность лечения больных с переломами проксимального отдела большеберцовои кости, в том числе методами статистического анализа.
Сравнительный анализ показателей биомеханического исследования в отдаленном периоде после оперативного лечения
При исследовании основной группы получены следующие данные. В раннем послеоперационном периоде происходит повышение температуры по всем отделам поврежденного сустава независимо от типа перелома, что связано с техникой оперативного вмешательства, при котором устанавливается пластина, и вводятся винты на весь поперечник метаэпифиза болыпеберцовой кости. К 16-20 неделе наблюдается тенденция к снижению температуры на стороне повреждения во всех отделах. Температура неповрежденного коленного сустава в ранние сроки резко отличается от поврежденного сустава, а в дальнейшем температура возрастает. Одновременное снижение температуры на стороне повреждения и повышение на стороне неповрежденного сустава приводит к уменьшению уровня термоасимметрии. К 24-й неделе после операции происходит выравнивание повышенной температуры по всем отделам поврежденного сустава, при этом восстановление термосимметрии начинается с точек в проекции суставной щели. Мы считаем, что такая динамика температуры связана с изменениями в зоне перелома, которые заключаются в перестройке костного трансплантата, формировании костной мозоли. Для того чтобы изучить компенсаторные возможности организма в различные сроки после операции проводилась функциональная (нагрузочная) проба на сустав. Выполнение функциональной пробы через 8-12 недель приводит к срыву компенсаторно-приспособительных механизмов, что выражается в значительном приросте температуры тканей, особенно при переломах типа С. В более поздние сроки происходит постепенное восстановление компенсаторно приспособительных механизмов, что проявляется в снижении реакции на пробу вплоть до полного исчезновения.
На основании проведенных исследований был разработан способ определения сроков начала осевой нагрузки на нижнюю конечность при переломах мыщелков болыпеберцовой кости (патент РФ №2394475 от 20.06.2010г.). Измеряется температура костных и мягкотканых структур коленных суставов, начиная с 8 недели после оперативного вмешательства с интервалом в 4 недели вплоть до 1 года. Данные, полученные при первом измерении, являются исходным уровнем термоасимметрии. При наличии градиента температур менее 1,0 между суставами разрешается частичная осевая нагрузка, при наличии более 1,0 осевая нагрузка на конечность фиксируется на достигнутом уровне до следующего контрольного измерения. При выявлении градиента температуры менее 1,0 осевая нагрузка на поврежденную конечность увеличивается еще на 20% с контролем температуры каждые четыре недели. При условии дальнейшего снижения градиента температуры между симметричными участками поврежденного и неповрежденного коленных суставов, а также на основании данных клинико-рентгенологического исследования, разрешается полная осевая нагрузка. Таким образом, определяется индивидуально-оптимальный срок начала осевой нагрузки на поврежденную конечность и осуществляется контроль её динамики.
Несмотря на то, что общей тенденцией изменения температуры в группе исследования является ее снижение в течение года после операции, существуют индивидуальные особенности динамики. Через 8-12 недель после операции можно выделить два варианта изменений температуры. Первый - регистрируется выраженная термоасимметрия на стороне поврежденного сустава. При втором варианте уже на ранних стадиях регистрируется незначительная термоасимметрия в пределах 1-1,5 в ограниченных зонах наибольшего повреждения костной ткани. Через 16-24 недели в обеих группах также были выявлены по два варианта динамики температуры. Таким образом, получаем четыре варианта изменений температуры. В первом варианте, отсутствие термоасимметрии сохраняется вплоть до 1 года после операции при контрольном измерении температуры. При втором варианте отсутствие термоасимметрии на начальном этапе сменяется ее появлением сначала со стороны суставной щели, а затем во всех точках поврежденного сустава, и сохраняется вплоть до 1 года после операции. В третьем варианте выраженная термоасимметрия постепенно сменяется выравниванием температуры коленных суставов. В четвертом варианте выраженная термоасимметрия по четырем и более отделам поврежденного сустава может сохраняться вплоть до контрольного измерения через 1 год. Необходимо отметить, что первый и третий варианты динамики температурных реакций тканей коленных суставов, которые в конечном итоге приводят к выравниванию температуры, можно рассматривать как нормальные изменения, связанные с травмой. С другой стороны второй и четвертый варианты, сопровождающиеся сохранением (или появлением) выраженной термоасимметрии, можно связать с появлением патологических изменений в поврежденном суставе в послеоперационном периоде, заключающихся в развитии асептической воспалительной реакции тканей.
В связи с тем, что воспалительная реакция сустава всегда сопровождает развитие посттравматического остеоартроза, и это можно зарегистрировать с помощью радиотермометрии, был разработан «Способ ранней диагностики посттравматического остеоартроза» (патент РФ №2436500 от 20.12.2011). Способ основан на обнаружении отклонений температурных параметров по каждому отделу сустава и их динамики в каждом наблюдении в зависимости от срока, прошедшего с момента операции остеосинтеза. Сохранение (или появление) градиента температуры по четырем и более симметричным участкам суставов более 1 и отсутствия тенденции к его снижению к 24 неделе после оперативного вмешательства определяют раннюю (дорентгенологическую) стадию дефор 102 мирующего остеоартроза. Важно отметить, что радиотермометические данные формируются на ранней стадии остеоартроза. Термоасимметрия в отдаленном периоде более 1С по всем отделам сустава диагностирована у 5 пациентов (N=34). Во всех случаях для подтверждения диагноза остеоартроза проводилось комплексное клинико-рентгенологическое обследование пациентов. Чувствительность предложенного метода составила 83,3%, а специфичность 96,4%.
Включение в диагностический комплекс метода радиотермометрии позволило разработать дополнительные диагностические критерии сроков начала осевой нагрузки на поврежденный сустав, а также проводить скрининговые исследования для раннего выявления патологических изменений коленных суставов.
Анализ историй болезни пациентов с различными типами переломов, а также прооперированных с использованием различных металлоконструкций показал, что сроки госпитализации в группах сопоставимы и незначительно отличаются между собой. Однако установлено, что сроки начала осевой нагрузки, формирования полной осевой нагрузки, а также срок нетрудоспособности зависит от типа перелома. Учитывая тот факт, что переломы типа С закономерно являются более тяжелыми, в этой группе пациентов сроки восстановления удлинялись. Этим же можно объяснить и более частое развитие тяжелой контрактуры суставов и варусной угловой деформации при переломах типа С. При переломах типа В выраженной варуной деформации не встречалось, так как отсутствует перелом внутреннего мыщелка.
При проведении рентгенологического исследования коленных суставов в отдаленном периоде после оперативного лечения было выявлено, что большинство пациентов, у которых диагностирована первая и вторая стадии гонартроза, относятся к группе, получивших перелом типа В. В группе с третьей и четвертой стадиями гонартроза преобладают пациенты с переломами типа С.
