Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение и реабилитация больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости представляют собой сложную медико-социальную задачу. Это связано с тем, что данная патология составляет 9-10% среди травм опорно-двигательной системы и преимущественно встречается у лиц пожилого и старческого возраста (Елизаров Е.Н., 1989; Охотский В.П. и соавт., 1995; Лазарев А.Ф. и соавт, 1999). Выбор тактики лечения в значительной степени определяет исходы лечения. В настоящее время приоритет отдаётся консервативным методам лечения данной категории больных, что объясняется наличием у большинства пожилых и старых людей психосоматической патологии, повышающей риск анестезиологического пособия и хирургического вмешательства. Однако при длительном постельном режиме возрастает опасность декомпенсации состояния больного и развития различных гиподинамических осложнений. Летальность при этом достигает 25-30% (ЛирцманВ.М. и соавт., 1990; Рабинович Л.С. и соавт., 1994; Лазарев А.Ф. и соавт., 1999).
В последние два десятилетия всё чаще при лечении больных пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости прибегают к выполнению оперативных пособий. Одним из способов хирургического лечения указанной категории больных является открытый погружной остеосинтез (Иванов В.М., 1995; Леготин А.А., 2001; Ломтатидзе Е.Ш. и соавт, 2003; Сакалов ДА. и соавт., 2003; Bess R.J. et al., 1997). Однако открытый остеосинтез мало приемлем для больных пожилого и старческого возраста из-за травматичности хирургического вмешательства. Кроме того, создаваемая между отломками компрессия со временем ослабляется, так как спонгиозная ткань не создаёт достаточной опоры для металлоконструкции. Длительное применение погружных устройств показало, что они обеспечивают только фиксацию отломков бедренной кости, не сохраняя необходимой компрессии. Всё это приводит к увеличению сроков послеоперационной реабилитации больных (Охотский В.П., 1989; Лирцман В.М. и соавт., 1990; Летни-ковА.Н., 1999; Davis Т. R.C. etal., 1989).
KX.Chan, G.S.Gill (2000) в качестве альтернативы металлоостеосинтезу предложили стандартную бесцементную гемиартропластику при вертельных переломах бедренной кости. Предложенный вариант лечения околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости предполагает максимально раннюю адаптацию пациентов пожилого и старческого возраста к самообслуживанию и самостоятельному передвижению. Однако данный способ травматичен, не исключает возникновения интраоперационных кровотечений, развития
г РОС национальная]
гнойных осложнении в послеоперационном периоде. '
С.Петерв
3 09 Кб/
Всё большее предпочтение травматологи отдают методике чрескостного остеосинте-за вертельных переломов с применением аппаратов внешней фиксации (Барабаш А.П., Соломин Л.Н., 1997; Швед СИ. и соавт., 2000; Миронов СП. и соавт., 2002). Для этих операций характерны «малая травматичность вмешательства, точное сопоставление отломков и стабильная управляемая фиксация, а также возможность ранней функциональной нагрузки» (Швед СИ. и соавт., 2000). При правильной репозиции отломков, их плотной адаптации и прочной фиксации консолидация костных фрагментов наступает в более короткие сроки по сравнению с другими методами лечения, что делает чрескостный остеосинтез перспективным направлением в медицинской реабилитации этой сложной категории больных (Барко А.В., 1999; Гнетецкий С.Ф. и соавт., 1999; Городниченко И.О. и соавт., 1999; Миронов СП. и соавт., 1999; Анточ В.И., 1999). Использование аппаратов внешней фиксации позволяет добиться сращения переломов без гипсовой иммобилизации, рано активизировать больных, тем самым предупреждая возникновение гипостатических пневмоний, пролежней и тромбозов у лиц пожилого и старческого возраста.
Необходимость ранней активизации больных пожилого и старческого возраста при переломах проксимального отдела бедренной кости не вызывает сомнений. По мнению Л.С.Рабиновича и соавт. (1997), ранняя ходьба с костылями при чрезвертельных переломах у лиц старше 70 лет- основное условие сохранения жизни. Мобилизация больных с нагрузкой на обе конечности, не вызывающая боли, снижает летальность больных с изучаемой патологией с 40,6 до 15,9%.
В то же время в отношении чрескостного остеосинтеза недостаточно чётко определены показания для применения того или иного метода, а исследования по определению жёсткости фиксации отломков конструкциями для остеосинтеза в условиях циклических нагрузок зачастую носят констатирующий характер. Немаловажное значение для жизни больных и восстановления утраченной функции конечностей во время реабилитации имеют процессы восстановления иннервации и кровоснабжения оперированной конечности, которые неразрывно связаны с состоянием и регуляцией центральной нервной системы на уровне сегментарного аппарата спинного мозга (ГоряиноваМ.Г. и соавт., 1978; ГехтБ.М., 1990).
Всё вышеизложенное позволило наметить цель исследования и провести работу, объективно отражающую преимущество управляемого чрескостного остеосинтеза околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости с учётом возможной ортопедической патологии, динамики восстановления иннервации и кровоснабжения повреждённой нижней конечности.
Цель исследования Оптимизация хирургического лечения и реабилитации больных пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости путём разработки управляемых малотравматичных способов чрескостного остеосинтеза.
Задачи исследования 1. Изучить исходы консервативного лечения и результаты применения различных методов оперативных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости за период с 1989 по 2002 г. (по архивным данным СарНИИТО).
-
Разработать варианты новых технологий чрескостной фиксации при лечении околосуставных переломов проксимального отдела бедренной кости и экспериментально оценить степень жёсткости фиксации фрагментов при различных компоновках чрескостных конструкций.
-
Обосновать тактику раннего восстановительного лечения у больных пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости на основании результатов клинических и электрофизиологических исследований.
-
Провести анализ исходов лечения больных, пролеченных по новым технологиям.
Научная новизна исследования
Экспериментально обоснованы преимущества оригинальных компоновок металлоконструкций для чрескостного остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости, обеспечивающих максимальную прочность фиксации костных отломков при минимальной травматизации мягких тканей и кости.
Разработаны:
1. Способ хирургического лечения переломов проксимального отдела бедренной кости, обеспечивающий жёсткость фиксации отломков, обусловленную образованием силового треугольника при перекресте стержней в проксимальном отломке, а также упором стабилизирующего стержня на дугу Дцамса, что позволяет создать благоприятные условия для процесса репаративной регенерации костной ткани (патент RU № 2162304, МПК А61В 17/56, публ. 27.01.2001 г., БИ № 3 / И.И.Жадёнов, В.М.Иванов, Р.ДЛиберзон, В.ИРузанов, Н.Г.Дпясин, ПАЗуев, АГ.Русанов).
2. Способ лечения чрез- и межвертельных переломов проксимального отдела бедренной кости, отличающийся от известных возможностью управления положением отломков и степенью их компрессии в процессе лечения, что позволяет обеспечить раннюю нагрузку на оперированную конечность (решение ФИПС о выдаче патента RU от 25.04.2003 г. по заявке
№ 2002102479, приор, от 28.01.2002 г. / АЛ.Барабаш, АХ.Русанов, В.М.Иванов, Н.Г.Дпясин).
3. Способ лечения переломов проксимального отдела бедренной кости с отрывом малого вертела при коксартрозе, характеризующийся вальгизациеи проксимального отломка и возможностью дискретной во времени тракции малого вертела в направлении седалищной кости с формированием дополнительной точки опоры между ними, тем самым позволяющий разгрузить тазобедренный сустав при дегенеративном его поражении (решение ФИПС о выдаче патента RU от 11.10.2004 г. по заявке № 2003125500, приор, от 18.08.2003 г. / А.П.Барабаш, АХРусанов).
Практическая значимость работы
Для практического здравоохранения предложены оригинальные способы хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, учитывающие необходимость ранней активизации больных с обеспечением функциональной нагрузки на повреждённую конечность и наличие ортопедической патологии (коксартроза). Разработанные способы лечения этой категории больных улучшают качество жизни больных благодаря более ранней мобилизации пациентов, сохранению функций суставов нижних конечностей, а также возможности самообслуживания.
Предложена программа реабилитации больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, включающая разработанные хирургические пособия и курс послеоперационного лечения больных с учетом их возраста, соматического статуса и наличия сопутствующего дегенеративного поражения тазобедренных суставов. Достигнуто сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре на 7-8 недель по сравнению с таковыми при консервативных методах лечения и на 3-4 недели по сравнению со сроками стационарного лечения известными хирургическими способами за счёт снижения числа обострений соматической патологии и гиподинамических осложнений (пролежней, гипостатиче-ских пневмоний и флеботромбозов и тромбофлебитов).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Неудовлетворительный исход при консервативном лечении больных с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости связан с гиподинамическими осложнениями и усугублением хронической патологии органов и систем.
2. Лечение чрез-и межвертельных переломов бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей соматической патологией, поддающейся медикаментозной терапии, должно быть оперативным.
3. Чрескостный управляемый остеосинтез по разработанным способам является малотравматичным оперативным вмешательством и создаёт условия для ранней реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости.
Апробация диссертационной работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международном форуме «Человек и травма» (Нижний Новгород, 2001); на VII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Новосибирск, 2002); на Российской научно-практической конференции, посвященной 50-летию травматологической службы Республики Якутия (Якутск, 2002); на заседании кафедры травматологии и ортопедии Саратовского государственного медицинского университета (2003); на научно-практической конференции студентов и молодых учёных Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2003), на заседании Саратовского областного научного общества травматологов-ортопедов (Саратов, 2003); на заседании Учёного совета Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии (Саратов, 2004, протокол № 19).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отдела новых технологий в травматологии Саратовского НИИ травматологии и ортопедии, травматологического отделения Республиканской больницы Калмыкии (г. Элиста), травматологического отделения Республиканской больницы Кабардино-Балкарии (г.Нальчик), хирургического отделения Ершовской ЦРБ (г.Ершов Саратовской области), травматологического отделения Городской больницы № 1 (г.Балаково Саратовской области).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе пособие для врачей, утверждённое УМС МЗ и СР РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 32 рисунками. Библиография включает 174 литературных источника, из которых 132 отечественных и 42 зарубежных авторов.
![Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4312/207391.png "Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Костюков Вадим Владимирович")
