Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста в настоящее время приобретает все большую актуальность, поскольку переломы проксимального отдела бедра занимают одно из ведущих мест в структуре общего травматизма и составляют очень серьезную социально-экономическую проблему, как в нашей стране, так и во всем мире (Вял-ков А.И., 2001; Тихилов P.M., 2009; F. Geiger et al. 2006).
Частота переломов данной локализации определяется неуклонной тенденцией к общему старению населения планеты и остеопорозом.
По прогнозам ООН за 2005 год, население планеты должно увеличиться вдвое к 2050 г., а число людей старше 60 лет будет составлять 2 млрд человек. За прошедшие двадцать лет отмечается тенденция к увеличению количества переломов проксимального отдела бедренной кости (Котельников ГЛ., 2000; P. Mattsson 2003; G.Holt 2009). Если в 1990 г. по официальным данным было зарегистрировано 1,7 млн. переломов проксимального отдела бедренной кости, то, по прогнозам ученых, к 2050 году число данных переломов должно увеличиться втрое, до 6,3 млн (Михайлов Е.Е., 1999-2001; A. Rapado 1994; P. Kannus 2000; P.V. Giannoudis et al., 2006).
Остеопороз, как глобальная медико-социальная проблема, занимает важное место среди причин переломов проксимального отдела бедра. У лиц пожилого и старческого возраста 90% переломов этой локализации происходят на фоне остеопороза (Войтович А.В., 1994; J.A.Grisso 1996). По данным ВОЗ, остеопороз среди всех причин инвалидности и смертности занимает 4-ое место (Беневоленская Л.И., 1998).
Лечение переломов проксимального отдела бедра является экономически затратным, что связано как с необходимостью проведения длительного стационарного лечения, так и последующей продолжительной реабилитации. Более того, в связи со значительным снижением качества жизни и социальной дезадаптацией более половины больных после переломов данной локализации нуждаются в постоянном сестринском уходе. Наиболее существенным в прогностическом отношении при лечении пациентов с переломами проксимального отдела бедра является наличие у большинства из них тяжелых общесоматических сопутствующих заболеваний. Травма и связанные с ней последствия нередко приводят к существенным нарушениям го-меостаза, расстройствам функции отдельных органов и систем и очень часто (19,7-55%) - к летальному исходу.
В связи с этим в последние годы появилось много публикаций отечественных и зарубежных авторов, в которых предлагаются различные подходы к хирургическому лечению внесуставных переломов проксимального отдела бедра.
Сроки оперативного вмешательства при переломах проксимального отдела бедренной кости влияют на летальность в течение первого года после
травмы. Так, по данным Zuckerman et al. 2000, задержка фиксации перелома более чем на 3 дня удваивает показатели смертности в течение первого года после операции. McGuire et al. 2002, отмечают увеличение показателей смертности на 15% среди пациентов, которым фиксация перелома была отсрочена более чем на 2 дня, в сравнении с пациентами, которым операция выполнялась в течение первых двух дней. Установлено, что хирургическое лечение пациентов с переломами проксимального отдела бедра, выполненное в течение первых 48 часов с момента получения травмы, снижает летальность в течение первого года на 80% (Войтович А.В., 1992; Корнилов Н.В., 2003; White B.Z., 1987; F. Geiger et al. 2007).
На сегодняшний день существует множество способов хирургического лечения пациентов с переломами вертельной области. Консервативное лечение утратило свою актуальность в связи с неудовлетворительными результатами, встречающимися в 70-75% наблюдений (Кикачеишвили Т.Т., 1984; Котельников Г.П., 2000), в то время как после оперативного вмешательства они составляют 3,0-25,7% (Шубняков И.И., 1999; Parker M.J., 1992; Olsson О., 2000; Wemer-Tutschku W., 2002;). Наиболее популярным методом хирургического лечения является остеосинтез с использованием экстра- и интрамедуллярных конструкций. К последним относятся динамический бедренный винт (DHS), проксимальный бедренный стержень (PFN), а также их модификации.
Между авторами существуют многочисленные разногласия при сравнении результатов применения конструкций DHS и PFN (Баскевич М.Я., 2005; Тихилов P.M., 2009; H.W. Jones 2006; F.Lavini et al. 2008). Так, многие отмечают отсутствие разницы между методиками интра- и экстрамедуллярной фиксации как при оценке результатов хирургического лечения (Bridle S.H., 1991; Malkus Т., 2008), так и при оценке частоты осложнений (Jones H.W., 2006). Некоторые даже отдают предпочтение первичному эндопротезирова-нию при чрезвертельных переломах бедренной кости (Hohendorff В., 2005; Geiger F., 2007). В последние годы среди отечественных и зарубежных травматологов намечается отчетливая тенденция к увеличению интрамедулляр-ного остеосинтеза, что связано с наименьшей инвазией, меньшей интраопе-рационной кровопотерей, а также возможностью проведения более раннего реабилитационного лечения с осевой нагрузкой (Malkus Т., 2008).
Однако до сих пор недостаточно полно проведен анализ ближайших и отдаленных результатов, осложнений, четко не определены показания и противопоказания к применению различных фиксаторов, сроки проведения оперативного вмешательства и методики реабилитационного периода, отсутствует единое мнение о выборе того или иного способа остеосинтеза в зависимости от классификационного типа перелома (Hohendorff В. et al., 2005).
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов пожилого и старческого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости путем разработки и внедрения в клиническую прак-
тику усовершенствованных алгоритмов хирургической тактики и восстановительной терапии.
Задачи исследования
-
Изучить частоту, структуру и особенности внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста.
-
Провести анализ содержания и результатов лечения внесуставных переломов проксимального отдела бедра у пациентов пожилого и старческого возраста.
-
Определить оптимальные способы хирургического лечения внесуставных переломов проксимального отдела бедра у пациентов пожилого возраста в зависимости от анатомо-биомеханических особенностей (классификационного типа перелома по AO/ASIF) и тяжести сопутствующих заболеваний.
-
Определить наиболее эффективные способы восстановительного лечения пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедра в раннем послеоперационном периоде в зависимости от тяжести состояния и использованной хирургической технологии.
Научная новизна
-
Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритмы выбора рациональной тактики хирургического лечения пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости в зависимости от классификационного типа перелома.
-
Уточнены показания к применению и особенности использования основных методов остеосинтеза (экстрамедуллярного и интрамедуллярного).
-
Уточнено место и определены особенности выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава при внесуставных переломах проксимального отдела бедра.
-
Предложены рациональные программы послеоперационного ведения и ранней реабилитации пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедра.
Практическая значимость
-
Уточнены показания и противопоказания к основным методам остеосинтеза и эндопротезирования, а также выявлены основные ошибки и осложнения на разных этапах лечения пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости.
-
Разработан алгоритм хирургического лечения лиц пожилого и старческого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедра, позволяющий улучшить результаты лечения данной группы пациентов и снизить процент осложнений.
-
С учетом тяжести состояния и хирургической технологии предложен алгоритм восстановительной терапии в послеоперационном периоде.
4. Данные, полученные в ходе работы, могут быть использованы травматологами на стационарном этапе лечения пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедра.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Консервативные методы лечения при внесуставных переломах проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого возраста малоэффективны, а применение традиционных подходов к оперативному лечению пациентов с данными переломами приводят к большому количеству осложнений.
-
Необходим дифференцированный подход при выборе тактики хирургического лечения в зависимости от анатомо-биомеханических особенностей проксимального отдела бедренной кости (тип перелома по классификации AO/ASEF) и преморбидного статуса (по ASA) у больных пожилого возраста.
-
Внедрение в практику предложенных алгоритмов хирургического вмешательства и реабилитации позволяет повысить качество оперативного лечения и восстановительной терапии пациентов, снизить количество осложнений, летальность, сократить сроки пребывания в стационаре.
Личное участие автора в исследовании
Автор непосредственно участвовал в сборе, обработке материалов исследований и анализе полученных результатов. Самостоятельно разработаны алгоритмы хирургического лечения и реабилитации пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедра в зависимости от типа перелома. Изложение и интерпретация полученных данных, выводы и практические рекомендации также выполнены автором лично.
Публикации и внедрение в практику
На основании материалов диссертации опубликовано 8 печатных работ в сборниках научных трудов, тезисах научно-практических конференций, а также 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК. Кроме того, по теме научного исследования опубликовано учебно-методическое пособие, предназначенное для врачей травматологов-ортопедов, интернов, клинических ординаторов.
Основные положения работы доложены на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (25-28 октября 2011г., Санкт-Петербург).
Результаты научных исследований и методические рекомендации внедрены в работу отдела травматологии, ортопедии и вертебрологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, а также используются для подготовки врачей последипломного образования на кафедре хирургии повреждений МАЛО и на кафедре травматологии и ортопедии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Объём и структура работы
Материалы диссертации изложены на 167 страницах машинописного текста. Структура работы традиционна и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 94 отечественных и 127 зарубежных источников. В работе представлено 19 таблиц, 42 рисунка и 2 схемы.
