Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Оперативное лечение переломов шейки бедренной кости 8
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика больных основной и контрольной групп 32
2.2. Методы исследования 37
2.3. Направляющие устройства для остеосинтеза шейки бедра 41
Глава 3. Собственные клинические наблюдения 47
3.1. Показания к операции и предоперационная подготовка больных 47
3.2. Метод остеосинтеза шейки бедренной кости тремя винтами у больных контрольной группы 52
3.3. Малоинвазивный остеосинтез шейки бедренной кости по разработанной нами методике 58
3.4. Послеоперационный период 65
Заключение 90
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
Приложение
- Оперативное лечение переломов шейки бедренной кости
- Общая характеристика больных основной и контрольной групп
- Показания к операции и предоперационная подготовка больных
- Метод остеосинтеза шейки бедренной кости тремя винтами у больных контрольной группы
Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным литературы переломы проксимального отдела бедренной кости встречаются в каждом восьмом случае из повреждений костей скелета и составляют 68,7% всех переломов бедренной кости (Озеров А.Х. и соавт., 1976; Каплан А.В. и соавт. 1983;). При этом пациенты в возрасте старше 60 лет встречаются в 68-80 случаях из 100 (Каплан А.В., 1977; Коптюх В.В., 1988; Войтович А.В., 1996).
Неблагополучная демографическая ситуация в нашей стране приводит к увеличению числа больных с данной патологией. Так, если в 1970 г. лица пожилого и старческого возраста составляли 11,8% населения (Чеботарев Д.Ф., 1983), то к 1997 г. в Российской Федерации число лиц пенсионного возраста превысило 37 млн.- 24% от общей численности населения (Лирцман В.М. и соавт., 1997). Причем, с увеличением возраста жителей отмечен экспоненциальный рост числа переломов шейки бедренной кости: на 10000 жителей в возрасте 30 лет регистрируется 0,9-1 случай, в 50 лет- 7-8 случаев, в 60 лет - 45 случаев, старше 80 лет - более 250 случаев.
В США частота переломов проксимального отдела бедра за последние 30 лет вырастала почти в 2 раза каждое десятилетие и составила в 1986 г. 250 тыс., а на 10000 жителей - 9,8- 9,9 случаев (Holmberg S. et al., 1992). В скандинавских странах риск перелома проксимального отдела бедра у лиц старше 80 лет превышает 250 случаев на 10000 жителей (212, 213).
Установлено, что у мужчин в возрасте от 60 до 80 лет соотношение шеечных и вертельных переломов примерно одинаково. У женщин же переломы шейки бедренной кости преобладают во всех возрастных группах за исключением престарелых, удваиваясь каждые 5-6 лет (Каплан А.В., 1977; Мытус Я.Б., 1984, Войтович А.В, 1996; Falch J.A., 1985; Lu-Yao G.L. 1994), что свидетельствует о важной роли в генезе переломов шейки бедренной кости системного остеопороза разных форм. По прогнозам 11,6% женщин 50 - летнего возраста будут госпитализированы с переломами
4 данной локализации в течение последующего периода жизни (278). Ясно, что основной контингент составляют пациенты, у которых велика распространенность хронической соматической патологии: 70 - 92% больных помимо перелома имеют сопутствующие заболевания сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделителыюй и пищеварительной систем. Травма как неспецифический раздражитель, а в последующем длительный постельный режим ведут к их обострению и летальному исходу от присоединившихся осложнений. В структуре причин смерти у таких больных 55% занимают пневмонии, 20%-тромбоэмболии, в 10%- септические состояния вследствие пролежней (23, 88, 103).
Известно также, что в силу анатомо-физиологических и
биомеханических особенностей переломы шейки бедренной кости со
смещением фрагментов без оперативного вмешательства не срастаются.
Только оперативное лечение для большинства пациентов является не только
единственной возможностью функционального восстановления,
консолидации перелома, но и в известной степени спасением жизни. Применение современных методик остеосинтеза позволило значительно сократить частоту возникновения ранних послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения. Положительные исходы были отмечены в 80 - 95% случаев (22, 94, 103, 127, 138, 139, 257, 275, 281). Однако, дифференцированный анализ исходов лечения, проведенный в зависимости от локализации повреждения, выявляет до 20-35% несращений при остеосинтезе наиболее неблагоприятных субкапитальных переломов (12, 86, 259).
Таким образом, лечение больных с переломами шейки бедренной кости остается одной из важнейших медико-социальных проблем, способных и в будущем сохранить свою актуальность.
По нашему мнению, составляющими успеха оперативного лечения переломов шейки бедра являются: правильно выбранные показания, адекватные сроки остеосинтеза и подбор фиксаторов, предоперационная
5 подготовка и анестезиологическое пособие, точная репозиция и стабильная фиксация отломков, а также правильное послеоперационное ведение больных. Только при соблюдении всех условий возможен благоприятный исход лечения. Многие авторы (63, 65, 68, 96) используют различные направители для введения фиксаторов в шейку и головку бедра при стабильном остеосинтезе. Однако существующие в огромном количестве направители в большинстве своем не обеспечивают строго параллельного введения фиксаторов. В этой связи нами предложен направитель для введения спиц при остеосинтезе шейки бедра, имеющий принципиальные отличия от существующих устройств и позволяющий ввести фиксаторы строго параллельно, обеспечивая тем самым стабильный остеосинтез. Разработан и запатентован метод остеосинтеза с применением этого направителя.
Целью нашей работы является улучшение результатов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста.
Для достижения цели исследования нами были поставлены следующие задачи:
1. Разработать методику нового малоинвазивного способа
оперативного лечения переломов шейки бедренной кости у пациентов
пожилого и старческого возраста и устройство для ее осуществления.
Определить показания к малоинвазнвному способу оперативного лечения переломов шейки бедренной кости.
Произвести сравнительный анализ результатов лечения больных, которые лечились по ранее применяемой в клинике методике, и больных, оперированных по предложенному нами малоинвазнвному способу оперативного лечения.
4. Оценить отдалённые результаты применения малоинвазивного
метода оперативного лечения пациентов пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы исследования: основную группу составили 105 пациентов пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра, оперативное лечение которых проводилось по разработанной в клинике малоинвазивной методике, контрольную группу составили ПО пациентов с переломами шейки бедра, которые лечились по применяемой ранее в клинике методике. Методы исследования: клинический, рентгенологический, статистический.
Научная новизна и практическая значимость:
- разработан и запатентован направитель для спиц и v способ
остеосинтеза шейки бедра с его применением;
- определены показания к применению нового способа оперативного
лечения;
новый разработанный способ имеет преимущества перед применяемым ранее в виде малой травматичности, сокращения срока стационарного лечения, снижения числа поздних и в большей степени ранних осложнений;
разработанный способ оперативного лечения предполагает использование общедоступных неканюлированных винтов и не требует применения специализированных инструментов, за исключением кашолированного сверла.
Публикации.
По теме диссертационного исследования опубликовано 3 работы в открытой печати, получено положительное решение о выдаче патента на изобретение от 14.02.05 по заявке № 2003113216М4 с приоритетом по дате подачи заявки 08.05.03.
Апробация работы:
Результаты работы доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ 20 мая 2005 года и на совместной конференции научных сотрудников отделения травматологии и ортопедии и кафедры травматологии и ортопедии ФУВ МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского 24.06.2005 г.
Объем и структура работы.
Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 189 отечественных и 118 зарубежных источников, и приложения; изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц и 44 иллюстрации.
Оперативное лечение переломов шейки бедренной кости
Мы не будем останавливаться на вопросах диагностики, клиники и консервативном методе лечения этих переломов, считая эти вопросы хорошо изученными (5, 29, 43, 76, 82, 85, 91).
Развивая хирургический аспект проблемы, нельзя не коснуться вопросов классификации переломов, анатомических особенностей зоны повреждения, показаний к оперативному вмешательству, выбору анестезиологического пособия, подбору фиксатора и применения направителя для его более точного введения. Безусловно, важны сроки оперативного вмешательства, предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных.
Неуклонный рост числа больных с повреждениями области тазобедренного сустава связывается с целым рядом обстоятельств. Это прежде всего возникновение морфологических изменений в системах организма у пожилых людей, появление остеопороза, снижение тонуса мышц. У пожилого человека угроза возникновения перелома при падении очень высока. Считается, что переломы шейки бедренной кости бывают чаще у женщин и одной из причин называют увеличение шеечно-диафизарного угла по сравнению с мужчинами (13, 50, 77, 78, 151, 162).
К причинам переломов у пожилых людей можно отнести длительное применение медикаментов, снижающих прочность костей - это гормональные препараты, диуретики, снотворные (79, 82, 84, 85, 143).
Неоперируемые больные с аддукционными переломами шейки бедренной кости по сути обречены на несращение перелома (4, 8, 14, 19). Этому способствуют особенности анатомического строения области и ее кровообращение. Анатомы убедительно доказали, что головку бедра кровоснабжают: артерия круглой связки бедра (роль ее у пожилых людей сомнительна), передняя огибающая артерия с веточками по передней поверхности и анастомозами с задней огибающей артерией, подсиновиальные сосуды и внутрикостные сосуды (40, 92, 93, 162, 187). Дискуссия о роли сосудов при переломах шейки бедренной кости не прекращается. При этом следует отметить, что сам перелом, разрывы капсулы сустава, синовиальной оболочки обуславливают различные нарушения кровообращения, что часто приводит к несращению перелома, асептическому некрозу головки бедра (16, 18, 34, 41, 71, 140). Если к этому добавить, что шейка бедренной кости не покрыта надкостницей, и почти всегда имеется смещение отломков, нередко сопровождающееся интерпозицией капсулы сустава, то сращение этих переломов без операции -проблематично (67, 85, 99, 100).
По данным многочисленных авторов прогноз сращения переломов шейки бедра зависит от отношения плоскости перелома к фронтальной плоскости, первоначального положения и направления угла смещения, состояния поверхности излома и характера раздробления отломков (241). Свои собственные классификации предлагали А.В. Каплан (77), Е.Т. Скляренко (159), A.M. Ланда (114), В.М. Демьянов (40, 43), В.А. Чернавский (175) и другие (76, 139). Заслуживает внимания классификация, предложенная Garden oM (237).
R. S. Garden (1964) считал нецелесообразным классифицировать переломы как абдукционные и аддукционные. Он рассматривал их в качестве стадий одного процесса, выделяя четыре этапа в формировании перелома и, соответственно, четыре типа в зависимости от характера и величины смещения (рис. 2). В качестве ориентира Garden R. предложил использовать медиальный трабекулярный пучок. К первому типу относятся вальгусные вколоченные переломы. Второй тип — это переломы без углового смещения головки и без изменения хода медиального трабекулярного пучка. Третий тип - переломы с варусным смещением головки, но на рентгенограммах в обеих проекциях сохраняется контакт между отломками. Четвертый тип характеризуется полной дислокацией головки в варус и по длине.
Данная классификация учитывает характер смещения костных отломков и тяжесть нарушения кровоснабжения головки. Так при четвертом типе неминуемо разрывается синовиальная оболочка по верхнему и нижнему контурам шейки, что приводит к повреждению питающих артерий. Поэтому с точки зрения прогноза сращения и развития осложнений, наиболее благоприятными являются переломы первого и второго типов. При лечении переломов третьего и особенно четвертого типов осложнения развиваются в 40—45% случаев.
Классификация переломов шейки бедра по R. Garden. 1-4 типы. Пояснения в тексте. Эту классификацию признают многие авторы, подчеркивая ее прогностическую значимость (139, 214, 236, 237, 261, 281, 282, 283). Все же основу большинства классификаций составляет анатомическое деление на переломы шейки бедра (медиальные переломы) и вертельные переломы (латеральные). Дополняются эти разделы характером смещения или степенью устойчивости отломков.
В нашей работе мы использовали классификацию, предлагаемую В. А. Чернавским (рис. 3) (175) и во многом схожую с ней классификацию, предложенную А. В. Капланом (86). Согласно этим классификациям медиальные переломы делятся на: 1 - субкапитальные, при которых плоскость перелома проходит у основания головки, 2 - чресшеечные, при которых плоскость перелома проходит через шейку бедра, 3 - базальные, при которых плоскость перелома проходит в области основания шейки бедра.
Рис. 3. Классификация переломов проксимального отдела бедра по В.А. Чернавскому (1968). А - субкапитальные, Б - интермедиарные, В -межвертельные, Г - чрезвертельные В рамках классификации АО М. Е. Мюллер (132) разработал классификацию переломов проксимального отдела бедра. В ней субкапитальные и трансцервикальные переломы объединены в тип В (тип А — переломы вертельной области, С - переломы головки бедра). Субкапитальные переломы с незначительным смещением отломков выделяютя в группу В1. К ней относятся вколоченные переломы с вальгусной дислокацией головки более 15 (В 1.1), вколоченные переломы с вальгусной дислокацией головки менее 15 (В 1.2) и переломы без углового смещения отломков (В 1.3). Группа В2 включает в себя трансцервикальные аддукционные переломы. Среди них выделяются базицервикальные без смещения отломков по ширине (В2.1), трансцервикальные без смещения по ширине (В2.2) и трансцервикальные со смещением по ширине (В2.3). Субкапитальные переломы с выраженным смещением отломков объединены в группу ВЗ, где выделяют переломы с варусной деформацией и наружной ротацией головки (В3.1), переломы с вертикальным смещением и наружной ротацией головки (В3.2) и переломы с полным смещением отломков, когда нет контакта между ними (ВЗ.З). Наименее благоприятными, даже при полной репозиции и адекватной фиксации, являются повреждения группы ВЗ. У 40% пациентов с подобными травмами развиваются осложнения в виде асептического некроза головки, несращения и остеоартроза.
Однако, по словам Ключевского В. В., «эта классификация до сих пор не нашла широкого применения среди ортопедов, и в большинстве публикаций авторы пользуются классификацией Garden, считая основными достоинствами ее простоту в практическом применении и возможность прогнозирования результатов лечения при том или ином типе перелома» (98).
Возраст пострадавших с переломами шейки бедра колеблется от 63 лет и выше. (12, 15, 20, 32, 34, 54, 122, 181, 184, 199, 205, 255, 270, 271). Это во многом осложняет проблему оперативного лечения, так как к этому жизненному рубежу накапливается масса сопутствующих заболеваний. По данным А. В.Каплана и В.М. Лирцмана (89) число больных с сопутствующими заболеваниями достигает 86,1%. Не учитывать этого обстоятельства при выборе метода лечения нельзя. Совершенно очевидно, что операция в случае успеха улучшает "качество жизни" пациентов пожилого возраста, но требует длительного ограничения нагрузки на оперированную конечность (87, 91, 122, 143, 159, 200, 202, 206, 211, 231, 244, 253, 265, 266, 272).
Для того, чтобы снизить операционный риск, который особенно высок при некоторых соматических заболеваниях, многие авторы разделяют больных на три группы: к 1-ой относятся инкурабельные больные, нуждающиеся в неотложной терапевтической помощи, которым операция противопоказана, ко 2-ой - больные, нуждающиеся в терапевтическом лечении сопутствующих заболеваний и коррекции всех нарушений, после чего возможно оперативное лечение, и к 3-ей группе относятся больные, имеющие возрастные изменения, не требующие специального терапевтического лечения (87, 88, 91). Поэтому очевидно, что показания к операции должны быть строго индивидуальны. Некоторые авторы считают, что оперативное вмешательство у пожилого человека не должно носить экстренного характера, хотя существуют и другие мнения. Так по данным Американской Академии хирургов-ортопедов операция должна выполняться в первые 24 часа (208, 227, 238). Этой же точки зрения придерживается целый ряд отечественных травматологов (34, 133, 172, 173). Мы же считаем, что терапия, направленная на коррекцию нарушенных в результате травмы жизненно важных функций, является необходимым условием. Каплан А.В., Лирцман В.И., Скворцова В. А., Попова Т.П. (89) считают, что выполнение операций в плановом порядке не увеличивает процент летальных исходов, так как позволяет в предоперационном периоде выяснить степень операционного риска и принять меры для его уменьшения. Оптимальными сроками проведения операции мы считаем 3 - 10-ый день с момента травмы. Тезис - чем раньше, тем лучше - здесь не всегда уместен.
Общая характеристика больных основной и контрольной групп
За период с 2000 по 2004 год в клинике было произведено 105 оперативных вмешательств по поводу переломов шейки бедра у пациентов пожилого и старческого возраста. Эти больные были оперированы по разработанному и запатентованному нами малоинвазивному методу (заявка на изобретение № 2003113216X14, положительное решение о выдаче патента от 14.02.05 с приоритетом по дате 08.05.2003). Они составили основную группу исследования.
В контрольную группу исследования вошли пациенты травматологических отделений клиники с переломами шейки бедра в количестве ПО, которые находились на лечении за период 1990 по 1995 год. Этим пациентам был выполнен остеосинтез шейки бедра тремя винтами по методике, предложенной и запатентованной в 1994 году (патент № 2076655, авторы Скороглядов А.В., Ибрагим М.Д.). Рассмотрим подробнее группы пациентов.
Как видно из представленной таблицы, возрастной состав основной и контрольной групп несколько отличается. В основной группе все пациенты пожилого и старческого возраста (согласно классификации ВОЗ возраст от 60 до 74 - пожилой, от 75 до 89 лет - старческий), что отвечает цели проводимой работы. Следует отметить преобладание пациентов женского пола в обеих группах. Этот факт вероятнее всего объясняется относительно большей продолжительностью жизни женщин. В клинике лечилось достаточно большое количество мужчин пожилого возраста с переломами шейки бедра, однако среди них операбельных (больные, соматический статус которых позволил бы произвести оперативное лечение) было крайне мало.
По социальному положению больные распределялись следующим образом: в контрольной группе 80 пациентов (73%) - неработающие пенсионеры, 13 - рабочие и служащие (13%), оставшиеся 17 - работающие пенсионеры (15%). В основной группе распределение по социальному положению было следующим: 85 пациентов (81%)- неработающие пенсионеры, остальные 20 - работающие пенсионеры (19%).
В контрольной группе 101 больной получил травму в быту (91%), у остальных 9 - травма производственная (9%). В основной группе практически у всех пациентов (103 человека 98%) травма бытовая. Оставшиеся два человека получили травму на производстве (2%).
Анализ сопутствующих заболеваний показал, что практически все больные в обеих группах страдали различными сопутствующими заболеваниями. При этом у 21 больного контрольной и 51 основной групп имелась возрастная патология, требующая коррекции в предоперационном периоде и увеличивающая риск вмешательства. В то же время 89 пациентов контрольной и 54 основной имели заболевания, не требующие существенного вмешательства для снижения риска операции. Эти данные отражены в таблице №2а.
Как видно из данных таблицы в обеих сравниваемых группах большинство операций было выполнено в течение 10 дней с момента травмы. Этот период с момента травмы является, по нашему мнению, оптимальным для проведения операции. За это время, удается полноценно обследовать пациента и при необходимости внести коррективы в лечение сопутствующей патологии, в то же время развитие грубых гипостатических осложнений, препятствующих выполнению операции, не наблюдалось.
Следует отметить существенные отличия в видах обезболивания больных основной и контрольной групп. Так, в контрольной группе основным видом обезболивания являлся эндотрахеальный наркоз (напомним: пациенты контрольной группы лечились в клинике в период с 1990 по 1995 год). У большинства пациентов основной группы в качестве анестезиологического пособия была избрана перидуральная анестезия, иногда в комбинации с внутривенным наркозом. Этот вид обезболивания мы считаем оптимальным для больных пожилого и старческого возраста. При выявлении противопоказаний к перидуральной анестезии применялся эндотрахеальный наркоз. Выбор перидуральной анестезии объясняется меньшей инвазивностью и возможностью сократить время операции у больных основной группы.
Подводя итог, следует отметить, что за исключением возрастного состава и анестезиологического пособия параметры сравнения одинаковы.
Клинический метод предполагает использование традиционных методик клинического исследования для оценки конечного результата лечения. Нами использовались объективные и субъективные критерии в виде жалоб на боли в тазобедренном суставе, наличие отека, деформации, укорочения конечности, оценка функции смежных суставов.
Основными диагностическими признаками перелома шейки бедра со смещением являются: укорочение конечности, болезненность при ощупывании и осевой нагрузке, припухлость в области тазобедренного сустава, наружная ротация, положительный симптом «прилипшей пятки».
Постоянным клиническим признаком перелома является ощущение боли, но ее степень различна при переломах шейки и чрезвертельных переломах бедра. При переломе шейки бедра боль ощущается при каждом движении, однако ощупывание области тазобедренного сустава вызывает лишь глухую болезненность в глубине. Болевые ощущения при чрезвертельных переломах гораздо интенсивнее, боль становится резкой при малейшем движении больного и при ощупывании врачом области большого вертела. Последнее объясняется тем, что при чрезвертельных переломах происходят разрыв надкостницы и значительное кровоизлияние, а, кроме того, сам перелом находится ближе к коже, чем перелом шейки. Больные с переломами шейки бедра более спокойны, более подвижны, чем больные с чрезвертельными переломами.
Показания к операции и предоперационная подготовка больных
Практически все пациенты основной и контрольной групп имели выраженные в той или иной степени сопутствующие заболевания. В связи с этим они были разделены на две группы.
К первой группе относились больные, страдающие сердечно сосудистыми заболеваниями, заболеваниями дыхательной, мочевыделительной и других систем, но находящимися в стадии компенсации. Это перенесенные ранее инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет, бронхиальная астма и другие. Всем этим больным в предоперационом периоде совместно с терапевтом проводилась коррекция имеющихся нарушений с тем, чтобы свести риск оперативного вмешательства к минимуму. Если добиться компенсации сопутствующей патологии не удавалось, то оперативное вмешательство не производилось.
Ко второй группе относились пациенты, не отягощенные тяжелыми сопутствующими заболеваниями. У них были возрастные изменения органов и систем, а также сопутствующие заболевания, не требовавшие специальной подготовки к операции, не отражавшиеся на выборе анестезиологического пособия и не повлиявшие на послеоперационный период. Распределение пациентов по группам сопутствующих заболеваний представлено в таблице №6.
Пациенты, страдающие тяжелыми соматическими заболеваниями, такими как легочная и сердечная недостаточность 2-3 степени, дисциркуляторная энцефалопатия с выраженным снижением интеллекта, паркинсонизм, почечная недостаточность в терминальной стадии, тяжелые формы сахарного диабета, онкологические заболевания в терминальных стадиях, лечились функционально. По понятным причинам оперативное лечение было противопоказано. Отдельно следует выделить остеопороз. При значительных явлениях остеопороза, исключающих стабильный остеосинтез, операция противопоказана.
Кроме сопутствующих заболеваний немаловажным для предоперационного планирования является характер перелома. Мы считаем наиболее важными характеристиками локализацию перелома (классификация А.В. Каплана) и отношение лини перелома к горизонтальной плоскости (классификация Pauwels a), кроме того, учитывался характер смещения отломком (классификация Gardena a). Мы считаем, что остеосинтез шейки бедра противопоказан при переломах 3 типа по Pauwels вне зависимости от локализации и при субкапитальных невколоченных переломах. В остальных случаях показано проведение операции. Показания к операции отражены в таблице № 7.
Как видно из таблицы, при базальных и трансцервикальных переломах 1 и 2 типа по Pauwels вне зависимости от вида смещения показан остеосинтез. Субкапитальные переломы подлежат остеосинтезу, только если являются абдукциоными вколоченными (как правило, это тип 1 по Pauwels). Предоперационный период включает в себя: 1. Полное клиническое обследование больного с целью оценки состояния и выявления возрастных изменений органов и систем, степень их поражения при различных заболеваниях. 2. Профилактику и лечение обострений соматических заболеваний. 3. Профилактику гипостатических осложнений (ЛФК, массаж, профилактика пролежней, дыхательная гимнастика). 4. Профилактику тромбоэмболических осложнений (в зависимости от показателей свертывающей системы крови это может быть аспирин в малых дозах, низкомолекулярные гепарины, всем больным производилось эластичное бинтование нижних конечностей).
Все перечисленные мероприятия выполнялись с момента поступления пациента в стационар.
Мероприятиями экстренной помощи, выполнявшимися в день поступления, являлись обезболивание места перелома 30-40 мл 0,5% раствора анестетика (как правило, новокаин или лидокаин). Вопрос о наложении скелетного вытяжения решался индивидуально в зависимости от выраженности сопутствующей патологии и возраста больного. В тех случаях, когда такая возможность имелась (пациенты второй группы, см. таблицу № 6), накладывалось скелетное вытяжение за проксимальный метафиз большеберцовой кости с грузом 5-7 кг. Одномоментная репозиция перелома при поступлении не производилась, учитывая высокую травматичность метода и возможность повторного смещения на скелетном вытяжении. При субкапитальных вколоченных переломах вес груза составлял до 1-2 кг. В этих случаях скелетное вытяжение носило разгружающий и «дисциплинирующий» характер (имеется в виду профилактика возникновения смещения, так называемое «расколачивание» перелома). При невозможности наложить скелетное вытяжение (первая группа, см. таблицу № 6), чаще использовался деротационный валик в подколенной области, а также деротационный сапожок. В течение первых 2-3 дней проводилась ннфузионная терапия в объеме 1,2-1,6 литра коллоидных и крпсталлоидных перпаратов.
С первых дней проводилась коррекция имеющихся нарушений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем. Эти нарушения, как правило, усугублялись травмой. При необходимости пациенты консультировались другими специалистами: терапевт, эндокринолог, невропатолог, уролог и др. В вопросе выбора анестезиологического пособия у больных основной группы предпочтение отдавалось регионарной анестезии, в то время как в контрольной группе чаще применялся интубационный наркоз.
Метод остеосинтеза шейки бедренной кости тремя винтами у больных контрольной группы
Подготовка к операции 3-мя спонгиозными винтами ничем особым не отличается. Укладку больного на операционный ортопедический стол лучше производить после осуществления анестезии. После обезболивания демонтируется скоба для скелетного вытяжения и удаляется спица. После репозиции и контроля положения отломков под ЭОП бригада хирургов, состоящая из 2-3 человек, обрабатывает руки для операции.
Инструментарий и работа ЭОП должны проверяться заранее, накануне операции. Спонгиозные винты должны быть различных размеров и подбираться по рентгенограммам. В набор входят две шестигранные отвертки, 3-4 спицы Киршнера, специальный кондуктор для проведения спонгиозных винтов, не имеющих внутристволыюго канала, электродрель с набором сверл.
Во время операции у больных контрольной группы в период с 1990 по 1995 год применялся специальный направитель, разработанный и запатентованный в нашей клинике. Его описание приведено в главе 2. Он состоит из станины, в которой просверлено 5 отверстий под углом 135 . Три отверстия соответствуют диаметру головки винта и два отверстия для центральной - осевой спицы и отверстие для фиксирующей спицы, которая не позволяет устройству смещаться. У направителя имеется ручка, с помощью которой его можно дополнительно удерживать на кости (подробное описание приведено в главе 2).
Остеосинтез осуществлялся следующим образом. После обнажения с помощью разреза площадки под большим вертелом на нее устанавливался направитель, через который проводилась осевая спица Киршнера, равная размерам длине шейки и головки бедра. Спица должна проходить на 0,5 см ниже оси шейки в боковой проекции и строго по оси в прямой проекции. Если это удалось сделать, вводят фиксирующую спицу. После того, как устройство установлено, сверлом с помощью дрели и кондуктора под контролем ЭОПа формировался канал одинакового диаметра с винтом, не доходящий 2 см до хрящевой поверхности головки. Метчиком нарезалась резьба на всю длину канала и вводился винт, также под контролем ЭОП, на всю длину шейки и головки бедра. Точно также вводился второй и третий винты. По окончании введения винтов должна быть компрессия в зоне перелома, а винты не должны выступать за кортикальный слой головки бедра. В противном случае его необходимо заменить. У больных с выраженным остеопорозом при введении второго и третьего винтов не обязательно метчиком проходить всю длину канала, а достаточно пройти лишь 1-1,5 см. После того как введены винты, и рентгенологический контроль показал их точное положение в отломках, рана ушивалась послойно наглухо с оставлением дренажа. Этапы операции показаны на Рис. 12.
Преимущества использования специального кондуктора заключаются в более точном расположении винтов, исключается их повторное перемещение, что особо важно при остеопорозе. Кондуктор удалялся после вытаскивания 2-х фиксирующих его спиц.
Среди недостатков этого метода следует отметить необходимость большого разреза для установки направителя, введение дополнительных направляющих спиц. Кроме того, направитель не обеспечивает строго параллельное проведение фиксаторов, так как каналы направителя соответствуют головке винта, из-за чего при формировании каналов в кости сверлом (диаметр сверла - 4,5 мм, диаметр канала направителя - 8 мм) отклонение от оси канала направителя при длине винта 100 мм может составить - 4 мм.
Приведем клинический пример применения этого направителя. Больная Б. 52 лет поступила в клинику с диагнозом трансцервикальный абдукционный перелом шейки правого бедра со смещением (Рис. 13).
Рентгенограмма правого тазобедренного сустава больной Б. при поступлении Травму получила на улице, упав на правый бок. Доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение клиники. Из анамнеза известно, что больная страдает гипертонической болезнью II стадии в течение 5 последних лет. При поступлении под местной анестезией наложено скелетное вытяжение за проксимальный метафиз болынеберцовой кости с грузом 5 кг. После обследования на 7-ые сутки после травмы под эндотрахеальным наркозом выполнена операция - остеосинтез тремя винтами с применением направителя для винтов (Рис 14). Течение операции без особенностей. Длительность 43 минуты. Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационная рана заживала первичным натяжением. На третьи сутки после операции разрешено присаживаться в постели, с пятых суток больная могла сидеть в кровати с опущенным ногами. Ходьба с костылями без нагрузки на оперированную конечность начата с десятых суток. Швы с послеоперационной раны сняты на 12 день после операции. Больная провела в стационаре 25 суток.
Рис. 14. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава больной Б. после операции Выписана с рекомендациями ходить с костылями без опоры на конечность. Через 5 недель после операции начата дозированная нагрузка. Через 12 недель после рентгенологического контроля разрешена ходьба с одним костылем, позднее с палочкой. Рис 15. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава больной Б. через год после травмы Больная Б. была осмотрена через год после операции (Рис 15). Жалоб не предъявляет. Амплитуда движений в суставе полная. В плановом порядке произведено удаление винтов.
Рентгенограмма правого тазобедренного сустава больной Б. через 2 года после травмы Отдаленный результат прослежен через два года после операции (Рис 16). Движения в суставе и осевая нагрузка безболезненны. Вела образ жизни такой же, как и до травмы. 3.3. Малоинвазивный остеосинтез шейки бедренной кости по разработанной нами методике.
Для улучшения результатов оперативного лечения переломов шейки бедра нами был разработан и с успехом применяется направитель для спиц и способ остеосинтеза шейки бедра с применением этого направителя.
В качестве наиболее близкого аналога направителя был выбран направитель по авторскому свидетельству № 1713572А1, который содержит корпус с клинком, два продольных отверстия для фиксационных спиц и отверстие под втулку для спиц. Через втулку для спиц проводят спицу, которую используют для проведения фиксатора. Однако, устройство не обеспечивает возможность выполнения нескольких параллельных отверстий для введения фиксаторов. Конструктивные особенности направителя для спиц, разработанного в клинике, подробно представлены в главе 2. За основу способа был принят способ остеосинтеза шейки бедра тремя канюлированными винтами (М. Е. Мюллер и соавт. «Руководство по внутреннему остеосинтезу» 1996 (132)).
![Особенности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи [Электронный ресурс]](/i/i/4402/179297.png "Особенности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи [Электронный ресурс] Богданов Андрей Николаевич")
![Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости [Электронный ресурс]](/i/i/4451/179561.png "Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости [Электронный ресурс] Антонов Валерий Владимирович")
