Введение к работе
Актуальность исследования
К концу 2040 года общее число больных с травмой тазобедренного сустава, включая и переломы шейки бедренной кости, может достигнуть 512 000 человек (S.Cummings et а/.,1990). Из 200 000 ежегодно наблюдаемых переломов проксимального отдела бедренной кости лишь 25% заканчиваются полным функциональным выздоровлением, при этом летальность достигает 20% (Я/МАЙ, 1987).
Smith-Peterson в 1936 г. подвел итог первых 50 операций остеосинтеза шейки бедренной кости 3-лопастным гвоздем, отметив заживление в 70%. В 1994 г. А.В. Войтович при обследовании 379 пациентов после остеосинтеза шейки 3-лопастным гвоздем отметил признаки срастания отломков у 60%.
Остеосинтез, минимальный по травматичное и выполненный опытным ортопедом, может привести к успеху в заживлении перелома шейки бедренной кости в 80%; тогда необходимость во вторичном эндопротезирова-нии не превышает 20% (В. Strornqvist et а/.,1Э87). Первичное тотальное эндо-протезирование тазобедренного сустава, особенно у больных моложе 70 лет, в 42% через 5 лет требует ревизии (C.G. Greenoudh et аУ.,1988).
Таким образом, несмотря на технический прогресс в технологии остеосинтеза и эндопротезирования, позволяющий использовать во время операций электронно-оптические преобразователи, многофункциональные ортопедические столы, новейшие конструкции имплантатов и костный цемент, количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости на протяжении 60 лет своего исторического развития остается на прежнем уровне.
Я. Barnes et at. (1976) причинами неудач считают субъективные и объективные факторы. К первым, по их мнению следует отнести неточную репозицию перелома, неправильное расположение фиксатора, запоздалое проведение операции. К факторам, не зависящим от хирурга, относятся: характер перелома, нарушение кровоснабжения головки, пожилой возраст и низкий уровень дотравматической активности, остеопороз.
Разработка оптимальных способов фиксации отломков и эндопротезирования находится в прямой зависимости от вариантов местных структурно-функциональных изменений в области тазобедренного сустава. В этой связи
совершенно справедлив тезис S. Holmberg el а/. (1987) о том, что "хорошо, когда е результате лечения заживает перелом шейки и сохраняется головка; если же хирург считает необходимым произвести замену сустава искусственным имплантатом, это должно быть аргументировано объективным способом исследования жизнеспособности головки."
В этой связи возросла роль дополнительных методов исследования структурно-функциональных изменений в области перелома (Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин, 1994; А.В. Войтович, 1994; Й. Манингер, 1987; В. Sulyak, 1986).
В настоящее имеется возможность исследования функционального состояния кровоснабжения костной ткани головки бедренной кости при помощи радионуклидного метода с применением остеотропных радиофармпрепаратов (А.В. Руцкий и соавт.1985; А.А. Свешников и соавт. 1986,1987; Д.И. Черкес-Заде и соавт. 1992; Е.Ш. Ломтатидзе и соавт., 1995).
Изучение структурных особенностей проксимального отдела бедренной кости получило существенное развитие с появлением рентгеновской компьютерной томографии (И.Х. Рабкин, 1992; А.И. Ишмухаметов, Ф.А. Шарифуллин, 1993; Т. Husbyetal. 1989; S. Suzuki el al. 1990).
Методы сцинтиграфии и компьютерной томографии обладают высокой информативностью и значительно дополняют традиционные рентгеновские исследования. Вместе с тем их интерпретация и практическое применение требуют дальнейшего научного развития в аспекте патогенетического подхода в определении хирургической тактики.
В основе принципов лечения переломов шейки бедренной кости находится выбор оптимальных способов операций в зависимости от возраста больных, их общего состояния и местных изменений, характерных каждому конкретному перелому (Я. Marti ef а/.,1989).
Цель исследования
Разработать патогенетически обоснованную тактику оперативных вмешательств при переломах шейки бедренной кости в зависимости от характера перелома и структурно-функциональных изменений в тазобедренном суставе, а также возраста пациентов и их общего состояния, что должно привести к улучшению результатов лечения больных с переломами шейки бедренной кости.
Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:
-
Изучить причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости.
-
Изучить особенности структурно-функциональных изменений в тазобедренном суставе при переломах и ложных суставах шейки бедренной кости при помощи радионуклидного и компьютерно-томографического методов исследования.
-
Выработать показания к первичному остеосинтезу шейки бедренной кости в зависимости от возраста и структурно-функциональных изменений в тазобедренном суставе.
-
Выработать показания к первичному эндопротезированию тазобедренного сустава.
-
Выработать показания к реконструктивным и артропластическим операциям при ложном суставе шейки бедренной кости в зависимости от структурно-функциональных изменений в тазобедренном суставе.
-
Изучить результаты выработанной оперативной тактики в лечении больных с переломами шейки бедренной кости и их осложнениями и предложить практические рекомендации с целью реализации программы улучшения результатов лечения.
Научная новизна
Разработана научно-практическая концепция оперативного лечения переломов шейки бедренной кости их осложнений, базирующаяся на патогенетически обоснованном принципе первичного остеосинтеза и эндопротезиро-вания в различных возрастных группах больных с учетом их общего состояния и структурно-функциональных изменений в тазобедренном суставе. Впервые предложен комплексный метод исследования тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости и ложном суставе с использованием сцинтиграфии и компьютерной томографии.
Разработаны сроки и варианты оптимальных способов оперативного лечения переломов и ложных суставов шейки бедренной кости в различных возрастных группах.
Разработаны и защищены авторскими свидетельствами собственные способы остеосинтеза переломов и ложных суставов шейки бедренной кости.
Практическая значимость
Разработана тактика объективного обследования и оперативного лечения переломов шейки бедренной кости и их осложнений в зависимости от возраста и общего состояния больных, которая позволяет улучшить результаты функционального восстановления поврежденной конечности и способствует медико-социальной реабилитации больных.
Предложена операция остеосинтеза шейки бедренной кости при ее переломах, отличающиеся сберегательным принципом по отношению к костной ткани головки и шейки бедренной кости.
Предложена операция остеосинтеза шейки бедренной кости и межвертельной остеотомии при ложном суставе, отличающаяся принципом межот-ломковой компрессии и трехсегментарной фиксации.
Публикации и внедрение
Диссертация выполнена в отделениях неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата (руководитель - Заслуженный деятель науки РФ профессор В.П. Охотский) и клинической физиологии (руководитель - профессор А.И. Ишмухаметов) НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
Предложенная тактика оперативного лечения внедрена в травматологических клиниках НИИСП им. Н.В. Склифосовского и травматологических отделениях ГКБ № 20 г. Москвы.
По материалам диссертации опубликованы 26 научных работы, сделаны 9 докладов, получены 2 патента на изобретения.
Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, заключения и выводов. Включает 65 рисунков, 31 таблицу.
Библиографический указатель содержит 93 отечественных и 86 иностранных источников литературы.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
- заседании VI съезда травматологов-ортопедов СНГ 16 сентября
1993 г. в Ярославле;
заседании I Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов РФ 29 сентября 1994 г. в Краснодаре;
заседании Городской научно-практической конференции травматологов-ортопедов "Медико-социальная реабилитация травматологических больных пожилого и старческого возраста в г.Москве" 27 марта 1996 г.;
заседании II Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов РФ 20 сентября 1996 г. в Ростове-на-Дону;
межклинической конференции отделений неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата, сочетаннои и множественной травмы, клинической физиологии и проблемно-плановой комиссии "Неотложная травматология" НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 18 ноября 1996 г.
