Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Распрастроненность, механогенез переломов хирургической шейки плечевой кости 14
1.2 Классификация переломов 16
1.3 Диагностика повреждений 20
1.4 Лечение переломов хирургической шейки плеча 23
1.5 Оценка функции плечевого сустава 36
1.6 Резюме 38
Глава 2. Материалы и методы клинических исследований 39-52
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов 39
2.2 Клинические методы исследования 44
2.3 Лабораторные методы исследования 45
2.3.1 Общий анализ крови 45
2.3.2 Биохимические методы исследования 45
2.3.3 Исследование качества исходов лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости 46
2.4 Рентгенологическое исследование 51
2.5 Математический и статистический анализ материала 51
Глава 3. Оперативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости с использованием фиксатора-стяжки 52-82
3.1 Выбор и усовершенствование способа остеосинтеза фиксатором стяжкой 52
3.2 Техника установки проводника 54
3.2.1 Этапы установки фиксатора стяжки 56
3.2.2 Техника операции открытого остеосинтеза хирургической шейки плечевой кости фиксатором-стяжкой 58
3.3 Рентгенологическое исследование в основной и контрольной группах до оперативного лечения 60
3.3.1 Рентгенологическое исследование в основной и контрольной группах после оперативного лечения 61
3.4 Ультразвуковое исследование плечевого сустава 64
3.4.1 Денситометрическое исследование 66
3.5 Длительность оперативного лечения переломов хирургической шейки плеча в основной и контрольной группах 67
3.5.1 Объем кровопотери во время оперативного лечения больных с ПХШП в основной и контрольной группах 68
3.5.2 Изменение клинических параметров у больных с ПХШП до и после оперативного лечения в основной и контрольной группах 69
3.5.3 Изменение показателей общего анализа крови у больных с ПХШП (основная группа) до и после оперативного лечения 70
3.5.4 Изменение показателей общего анализа крови у больных с ПХШП (контрольная группа) до и после оперативного лечения 71
3.5.5 Изменения биохимических показателей у больных с ПХШП до и после оперативного лечения (основная и контрольная группа) 73
3.6 Объем движений в плечевом суставе основной и в контрольной группах после оперативного лечения 74
3.6.1 Оценка качества исходов лечения больных с ПХШП в послеоперационном периоде 77
Глава 4. Обсуждение собственных материалов 85-91
Заключение 92
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 96-128
- Классификация переломов
- Общая характеристика обследованных пациентов
- Рентгенологическое исследование в основной и контрольной группах после оперативного лечения
- Объем движений в плечевом суставе основной и в контрольной группах после оперативного лечения
Введение к работе
Актуальность темы. Среди переломов всех костей скелета, переломы хирургической шейки составляют 2% - 13,5% (Казьмин А.И., 1960; Ли А.Д, 2002). На этом уровне повреждение плечевой кости происходят часто (Новожилов Д.А., 1967; Каплан А.В., 1977; Лирцман В.М., 1987), занимая от 32% (Горшков В.А., 1967; Крупко И.Л., 1974) до 60% (Поляков П.И., 2004). А среди переломов проксимального отдела их удельный вес более высок (Новожилов Д.А., 1967; Григорьев Л.Я., Воронович И.Р., 1969) и составляет от 32%-49% (Горшков В.А., 1967) до 75%-90% случаев (Каплан А.В., с соавт., 1978; Lind Т. et al., 2004). Невколоченные переломы хирургической шейки, то есть переломы со смещением, либо имеющие тенденцию к смещению, составляют 64,4- 79,2% (Лирцман В.М., 1987; Поляков П.И., 1994) от всех переломов этой локализации.
В последние десятилетия в мире наблюдается рост переломов проксимального конца плечевой кости, в том числе переломов хирургической шейки плеча, особенно среди лиц старших возрастных групп, в связи с увеличением продолжительности жизни на фоне развития инволюционного остеопороза костей (Bengner U. et al., 2002; Lind Т. et al ., ; Kuner E.N., 2004) и возрастанием общего количества пожилых людей в структуре населения (Сидоров К.К. с соавт., 1989; Журавлев СМ., Теодоридис К.А., 1993; Okada М., Yamazakl, 2005).
В механизме травм плечевого сустава некоторые авторы отмечают вывих головки плеча с последующим переломом проксимального отдела под влиянием продолжающего действия окружающих плечевой сустав мышц или в результате контузий о край суставной впадины (Дахновский И.Г., 1970; Вайнштейн В.Г., Кашкаров С.Е., 1973; Каплан А.В„ 1979; Уотсон - Джонс, 1972).
7 Диагностика переломов проксимального отдела плечевой кости должна проводится, в первую очередь, с вывихом плеча (Каплан А.В.,1977), поскольку при абдукционном переломе дистальный отломок смещается кнутри и подтягивается кверху, ниже головки плеча формируется западение мягких тканей, как это бывает в подакромиальной области при вывихе. При пальпации в подмышечной области конец дистального отломка можно ошибочно принять за вывихнутую головку (Гориневская В.В., 1953). На схожесть клинической картины перелома хирургической шейки и вывиха плеча указывают и другие авторы (Новожилов Д.А., 1967). В то же время известно, что при переломе хирургической шейки плеча никогда не бывает характерного для вывиха пружинящего сопротивления движению конечности. Р. Уотсон-Джонс (1972) описывает случай, когда в результате диагностической ошибки производились попытки вправления вывиха при переломе хирургической шейки. Поэтому, несмотря на кажущуюся простоту диагностики, многие авторы указывают, что осмотр больных должен проводиться тщательно, с обязательным выполнением рентгенографии плечевого сустава в двух проекциях.
Анализируя данные литературы, можно отметить большой разброс в освещении вопросов тактики лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости. Диапазон рекомендаций простирается от применения в основном консервативных методов лечения (Древинг Е.Ф., 1940; Гиммельфарб А.Л.,1963; Новаченко Н.П., 1965; Трубников В.Ф., 1971; Сыса Н.Ф., 1968; Каплан А.В. с соавт., 1977, 1978; Rasmussen S. et al., 1999; Calvisi V. et al., 2004) до достаточно широких показаний к остеосинтезу (Голубко А.А, Климов К.М., 1972; Пелипенко В.П., Бутенко И.С., 1976). Но в целом, показания к оперативному лечению выставляют при неудаче лечения консервативными методами (Новаченко Н.П., Приходько А.К., 1959; Тумян С.Д., 1977). Не существует единого мнения по поводу допустимого смещения отломков при консервативном, либо оперативном лечении этих переломов.
8 Так М.Ф. Ховенко (1967) пишет, что сращение переломов хирургической шейки со смещением отломков у больных не влияет на функцию конечности. В то же время С. Якубовский, Б. Одынский (1964) утверждают, что хорошая репозиция играет исключительно важную роль, поскольку гарантирует полный объем движений в таком функционально значимом суставе, каким является плечевой. Такого же мнения придерживаются E.L. Flatow et al. (2000), А. Kocialkowski, W. Wallace (2002), придавая большое значение точной репозиции, без чего нельзя ожидать хороших функциональных результатов лечения. Г.А. Будилович (1972) отмечает отставание в росте плеча при не сопоставленных остеоэпифизеолизах проксимального конца у детей. R.H. Gahr et al. (2000), анализируя 119 случаев смещенных переломов хирургической шейки плечевой кости, делают выводы, что при смещении менее, чем на ширину диафиза, значимых различий по функциональным результатам лечения у больных, лечившихся консервативно и оперативно, не было. При более выраженных смещениях эти авторы рекомендуют оперативное лечение.
Существует множество открытых способов остеосинтеза, при которых репозиция осуществляется под контролем глаза с последующей фиксацией тем либо другим устройством, вплоть до использования костных трансплантатов.
J.R. Sehr, R.M. Szabo (1998), F.H.Sovoie et al. (2000), S.K. Moda et al. (2000), J.B. Jupiter, A.B. Mullaji (2002), R.D. Esser (2005), рекомендуют осуществлять фиксацию пластиной, описывая хорошие результаты лечения. Другие авторы (Вайнштейн В.Г., Кашкаров С.Е., 1973, Крупко И.Л., 1974, Дроботун В.Я. с соавт., 1977) отдают предпочтение балке Климова или ее модификациям (Пелипенко В.П., Бутенко И.С., 1976, Воронович А.В., 1973; Kohler A. et al., 2004). В.В. Никитин., 2004; А.В. Каплан (1977,1979) осуществляют фиксацию пластиной Каплана. В. Kristiansen, Н. Kofoed (2002), СР. Rader et al. (2002), М. Speck et al. (2004) описывая опыт лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, также рекомендуют применять накостный остеосинтез, как метод выбора при переломах этой
9 локализации. Одни авторы (Дахновский И.Г., 1970; Волков М.В. с соавт., 1970; Ковалишин М.Н. с соавт., 1972) считают, что при накостном остеосинтезе гипсовая иммобилизация обязательна, другие (Кваша В.П., 1993; Анкин Л.Н., Левицкий В.Б., 2004; McKee M.D., 2003; Kuner Е.Н., 2004), применяя Г - и Т -образные пластины, настаивают на ранней функции конечности.
Z. Magyari et al. (2004), В.З. Городилов с соавт. (2004) предлагают проводить фиксацию отломков скобой с памятью формы из никелида титана. Этот метод обеспечивает более жесткую фиксацию, что позволяет отказатся от гипсовой иммобилизации (Краснов А.Ф. с соавт., 2002), а фиксация в течении четырех недель проводится при помощи косыночной повязки.
При открытом остеосинтезе переломов хирургической шейки плеча описано использование и интрамедуллярного остеосинтеза (Baranowski D., 2004). Одни авторы (Макарова Л.В., 1967; Дубров Я.Г., 1972) предлагают ретроградное или антеградное введение штифта со стороны головки плеча. Однако выступающий в подакромиальном пространстве конец штифта, может ограничивать объем движений и способствовать развитию контрактуры плеча. Есть предложение вводить штифт со стороны диафиза плечевой кости, выше ямки локтевого отростка на 3-4 см (Соколов И.И., 1960). Но многие авторы отмечают, что стержень не всегда обеспечивает достаточную стабильность остеосинтеза, так как в этом случае возможны ротационные смещения отломков и миграция стержня (Беркутов A.M., 1956). СМ. Robinson et al. (2005) сообщают о 30 случаях применения интрамедуллярного остеосинтеза штифтом при переломах плечевой кости в проксимальном отделе, из них в 12 случаев произошла миграция штифта, что отрицательно сказалось на функции оперированной конечности. Авторы также отмечают технические проблемы с блокированием конца штифта при этом виде остеосинтеза.
В связи с этим, считаем необходимым разработку технически простого, и надежного способа оперативного лечения больных, с применением
10 конструкции новой модификации, и методики раннего функционального лечения в послеоперационном периоде.
Цель настоящего исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости. Задачи исследования.
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения пострадавших с переломами хирургической шейки плечевой кости.
Разработать накостный фиксатор, обеспечивающий надежное, стабильное, удержание отломков при переломах хирургической шейки плечевой кости.
Сравнить результаты оперативного лечения больных с переломами хирургической шейки плеча, оперированных традиционными способами и с применением предложенной конструкции.
Составить алгоритм для лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости.
Научная новизна:
Впервые проведен анализ отдаленных результатов, определяющий отрицательные технических стороны применения различных -способов остеометаллосинтеза предопределяющих неудовлетворительные исходы оперативного лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости.
Впервые предложен и внедрен фиксатор оригинальной конструкции для оперативного лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости, обеспечивающий надежную фиксацию отломков на весь период лечения и исключающий необходимость применения дополнительной внешней иммобилизации.
Доказано эффективность лечения больных с применением фиксатора-стяжки по сравнению с традиционными способами.
Обоснована программа диагностики и лечения, больных с переломами хирургической шейки плечевой кости, включающая алгоритм диагностики и лечения.
Практическая значимость;
Предложенный способ остеометаллосинтеза позволил улучшить результаты оперативного лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости и сократить неудовлетворительные результаты на 10%.
Предложенный способ лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости позволил расширить показания для оперативного лечения ослабленных больных и лиц пожилого возраста, сократить время операции в среднем на 32 мин, уменьшить объем кровопотери в среднем на 124 ml и начать раннее функциональное лечение в послеоперационном периоде.
Разработанный способ остеометаллосинтеза фиксатором-стяжкой дает возможность избегать послеоперационного применения внешней иммобилизации в 100% случаев, способствует возможности ранней активации и уменьшает сроки восстановления функции оперированной конечности.
Предложенный способ остеометаллосинтеза хирургической шейки плечевой кости, позволил удалять фиксатор после сращения отломков хирургической шейки плеча из мини-доступа без повторного обнажения кости в 100% случаев.
Положения, выносимые на защиту; 1. Оперативное лечение больных при переломах хирургической шейки плечевой кости с использованием фиксатора-стяжки является способом выбора при данной патологии.
2. Разработанный способ оперативного лечения позволяет добиться прочной фиксации, хорошо репонированных отломков, без использования технически сложных приспособлений.
12 3. Предложенный оригинальный способ оперативного лечения больных, дает возможность проводить раннюю дозированную функциональную нагрузку оперированной конечности.
Апробация. Основные положения диссертации доложены на: региональной научно-практической конференции «Современные технологии в ортопедии, травматологии и хирургии» посвященной 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии СибГМУ (г. Томск, 2005); ежегодной конкурс конференции студентов и молодых ученых.
„АВИЦЕННА"(г. Новосибирск 2006); Всероссийской научно-практической
конференции молодых ученых «Молодые ученые: новые идеи и открытия» (г. Курган, 2006); Всероссийской университетской научно — практической конференции молодых ученых «Профилактика и социальные аспекты медицины» (г. Тула, 2007); IV межрегиональной межвузовской конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы биологии и медицины» (г. Ижевск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции с участием ведущих специалистов из США, Израиля, Италии и других стран «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (г. Курган, 2007); ежегодной конкурс конференции студентов и молодых ученых.
„АВИЦЕННА" (г. Новосибирск, 2007 г.)
Внедрение. Разработанный способ оперативного лечения и комплекс
реабилитационных мероприятий при переломах хирургической шейки
плечевой кости использован в клинической практике специализированного
травматолога - ортопедического отделения Муниципального учреждения
здравоохранения Городской клинической больницы №2 (г.Новосибирска).
Подана заявка на патент (получена приоритетная справка 24.04.2006 г. №
2006113817). Результаты работы включены в лекционный материал на
кафедре травматологии ортопедии и медицины катастроф НГМУ Росздрава.
13 Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ 1 из них в центральной печати.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 128 страниц машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 28 рисунками. Список литературы включает 300 источников, из них 209 отечественных публикаций и 98 зарубежных авторов.
Личный вклад автора. Предложенный способ и представленные в диссертации данные разработаны и проанализированы лично автором. Им лично пролечено 100% больных с переломами хирургической шейки плечевой кости, включенных в исследования. Соавторы опубликованных работ оказывали консультативную, техническую и методическую помощь. Исследование одобрено локально - этическим комитетом МУЗ „городская клиническая больница № 2" (г. Новосибирск).
Классификация переломов
Среди переломов всех костей скелета переломы хирургической шейки составляют 2% - 13,5% (Казьмин А.И., 1960; Ли А.Д, 2002). На этом уровне повреждение плечевой кости происходят наиболее часто (Новожилов Д.А., 1967; Каплан А.В., 1977; Лирцман В.М., 1987), занимая от 32% (Горшков В.А., 1967; Крупко И.Л., 1974) до 60% (Поляков П.И., 2004). А среди переломов проксимального отдела их удельный вес наиболее высок (Новожилов Д.А., 1967; Григорьев Л.Я., Воронович И.Р., 1969) и составляет от 32%-49% (Горшков В.А., 1967) до 75%-90% случаев (Каплан А.В., с соавт., 1978; Lind Т. et al., 2004). Невколоченные переломы хирургической шейки, то есть переломы со смещением, либо имеющие тенденцию к смещению, составляют 64,4- 79,2% (Лирцман В.М., 1987; Поляков П.И., 1994) от всех переломов этой локализации. В последние десятилетия в мире наблюдается рост переломов проксимального конца плечевой кости, в том числе переломов хирургической шейки плеча, особенно среди лиц старших возрастных групп, в связи с увеличением продолжительности жизни на фоне развития инволюционного остеопороза костей (Bengner U. et al., 2002; Lind Т. et al ., ; Kuner E.N., 2004) и возрастанием общего количества пожилых людей в структуре населения (Сидоров К.К. с соавт., 1989 ., Журавлев СМ., Теодоридис К.А., 1993; Okada М., Yamazaki., 2005;).
В механизме переломов проксимального отдела некоторые авторы отмечают вывих головки плеча с последующим переломом проксимального отдела под влиянием продолжающего действия окружающих плечевой сустав мышц или в результате контузий о край суставной впадины (Дахновский И.Г., 1970; Вайнштейн В.Г., Кашкаров С.Е., 1973; Каплан А.В„ 1979; Уотсон -Джонс, 1972). Застарелыми повреждениями проксимального отдела плеча следует считать повреждения, не устраненные в течение трех и более недель после травмы. Эти временные сроки можно объяснить патоморфологическими изменениями в мягких тканях, окружающих плечевой сустав. При этом одни мышцы, окружающие плечевой сустав, растягиваются и подвергаются ретракции, другие - расслабляются и атрофируются, в результате чего в них возникают дегенеративные изменения. В капсуле появляются участки бесструктурных масс, разволокняется и разрыхляется строма с очагами инфильтрации, со временем соединительнотканные элементы образуют зрелую остеогенную ткань (Гребенюк Л.А., 2004). Во всех мягких тканях, окружающих плечевой сустав, в местах кровоизлияний образуется грубоволокнистая рубцовая ткань и оссификаты (Сысенко Ю.М., 1987). В полости сустава на сочленяющих поверхностях формируется фиброзные отложения, которые срастаются с эпифизарным хрящом. Последний содержит очаги дегенеративно - дистрофических изменений, вплоть до полного некроза, с разрастанием вокруг или полным замещением дефекта грубоволокнистой соединительной тканью. Возникают процессы фрагментации и рассасывания костных балок s субхондральной пластинки (Гребенюк Л.А., 2004). С увеличением давности повреждения еще больше развивается фиброз с жировой дегенерацией мышц и других мягких тканей, склерозирование ворсин синовиальной оболочки. В результате произошедших изменений устранение смещения отломков становится трудновыполнимым и травматичным вмешательством (Краснов А.Ф., 2002). Причинами застарелых повреждений плечевого сустава являются следующие: 1) ошибки диагностики на различных этапах лечения, 2) позднее обращение пациентов за медицинской помощью, 3) невозможность раннего оперативного лечения при наличии у больного сопутствующей соматической патологии, требующей предоперационной подготовки А.В. Алейников (2004). Наиболее частыми ошибками диагностики является недостаточно полное обследование пострадавшего, а зачастую и вообще отсутствие клинического осмотра пациентов (Терновой К.С, 1986). Другая диагностическая ошибка обусловлена тем, что рентгенографическое исследование врачи выполняют только в одной проекции. Отказ от аксиальной проекции они мотивируют невозможностью отвести конечность от туловища (Краснов А.Ф., 2002; Ахтямов И.Ф., 2005). В настоящее время существует более десятка классификаций переломов длинных трубчатых костей. Но более четкие рекомендации относительно накостного остеосинтеза при тех или иных видах повреждений плечевой кости отражены в Универсальной классификации AO/ASIF Швейцария (М.Е. Muller et all., 1977; 1992). Фундаментальным принципом данной классификации является разделение переломов всех сегментов костей на три группы и их подгруппы, а также распределение их по возрастающей линии тяжести в соответствии с морфологией перелома, сложностью лечения и прогнозом. Эти три типа называются А, В, С. Каждый тип разделен на три группы: А1, А2, A3; В1, В2, ВЗ; О, С2, СЗ. Таким образом, существует 9 групш Поскольку каждая группа затем подразделяется на 3 группы, обозначаемые числами .1, .2, .3, существует 27 подгрупп для каждого сегмента. Эти подгруппы представляют три характерных вида перелома для каждой группы. Цвет стрелок указывает на увеличение тяжести: А1 обозначает простейший перелом с лучшим прогнозом, а СЗ - наиболее сложный перелом с плохим прогнозом (рис. 1). Поэтому, если перелом классифицирован, то установлен тип перелома и степень его тяжести, и получено руководство по его оптимальному лечению (рис. 2).
Общая характеристика обследованных пациентов
В целом метод внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза требует длительного наблюдения за больным в условиях стационара. Так, СИ. Швед, Ю.М. Сысенко (1984) отмечают, что сроки стационарного лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости составляют в среднем 34,2 дня. А.А. Лебедев (1986), Л.Н. Анкин (2004), указывают, что срок пребывания в стационаре больных с переломами конечностей, лечившихся методом ЗЧКДО, в 2 раза больше, чем при применении других методов остеосинтеза. ЗЧКДО, по мнению А.Ф. Краснова с соавт. (2002): "...не нашел широкого распространения для лечения больных с переломами хирургической шейки плеча и применяется лишь отдельными энтузиастами этого способа".
Закрытый интрамедуллярный остеосинтез более привлекателен по многим причинам: меньшая травматичность, не страдает кровообращение-кости, значительно снижается опасность гнойных осложнений в послеоперационном периоде (Барский А.В., 2004). Меньше опасность асептического некроза головки плеча при его переломе в проксимальном отделе (Jakob R.P., 2004). Но закрытый интрамедуллярный остеосинтез не получил широкого распространения в связи с множеством нерешенных вопросов технического плана и отсутствием соответствующего оборудования, поскольку закрытый остеосинтез на порядок труднее выполним, чем открытый (Волков М.В., Любошиц Н.А., 1979; Бойков В.П., 1996). В частности, это объясняется сложностью закрытой репозиции, а также невозможностью визуально контролировать положение отломков и вводимого фиксатора при выполнении остеосинтеза. В отечественной литературе имеются единичные сообщения о выполнении остеосинтеза без обнажения отломков при переломе на уровне хирургической шейки. Так, Л.Я. Григорьев, И.Р. Воронович (1969) описывают применение диафиксации спицами после выполнения закрытой репозиции отломков, но контроль за расположением спиц и качеством репозиции осуществляется при помощи криптоскопа, который дает высокую лучевую нагрузку на больного и хирурга. Криптоскоп в России в настоящее время не применяется.
P.M. Шипина, Б.Н. Цыпкин (1960), А.А. Голубко, К.М. Климов (1972) также описывают использование диафиксации при закрытом остеосинтезе переломов хирургической шейки, а СИ. Стаматин, М.А. Грумеза (1986) - при переломо - вывихах плеча. Авторы отмечают трудность закрытой репозиции отломков. Указанные авторы рекомендуют при неудаче закрытого остеосинтеза проводить репозицию открытым методом, что так же свидетельствует о несовершенстве применяемых методик. Кроме того, при этом способе остеосинтеза, как осложнение, возможна миграция спиц (Kristiansen В., 2000) и нагноение. А.Н. Каралин, СП. Карпов (1985) предлагают использовать специально изготовленный аппарат, с помощью которого производится закрытая репозиция отломков. Авторы также рекомендуют диафиксацию спицами, либо соединение отломков при помощи пучка спиц, введенных антеградно со стороны головки плеча в костномозговую полость, либо осуществлять остеосинтез изогнутым штифтом Богданова, введенным в костномозговой канал в средней трети плечевой кости и проведенным далее в головку плеча. Для предотвращения миграции штифта предлагается его конец блокировать спицей, проведенной через ушко стержня в плечевую кость трансоссально. При использовании этих способов остеосинтеза авторы рекомендуют наложение гипсовой повязки. Но применение специального аппарата для выполнения закрытой репозиции отломков и необходимость во внешней иммобилизации гипсовой повязкой ограничивают распространение этих способов остеосинтеза. К. Пап, Я. Риго (1963) описали способ закрытого остеосинтеза спицами, введенными со средней трети диафиза плечевой кости, то есть речь идет фактически об интрамедуллярном остеосинтезе. В то же время необходимо отметить, что описание способа дано кратко, предельно схематично, без изложения особенностей репозиции и техники оперативного вмешательства. Мы не встретили в литературе других свидетельств о применении этого способа закрытого остеосинтеза, хотя на наш взгляд, он имеет ряд преимуществ перед другими способами остеосинтеза спицами. В иностранной литературе сообщения о применении способов закрытого остеосинтеза более многочисленны, в основном применяются спицы Киршнера (Рар. К., 1998; Bruckner Н, 1999; Jaberg Н. Et al., 2001; Kocialkowski A., Wallace W.A., 2002; Kristiansen В., 2003; Olmeda A. et al., 2004; Markel D.C. et al., 2005). По мнению многих авторов (Gahr R.H. et al., 2000; Munst P., Kuner E.H., 2002; Dahners L.E., 2004), закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами при переломах проксимального отдела плечевой кости более предпочтительна, чем открытые способы остеосинтеза.
А.П. Барабаш, Л.Н. Соломин (1992, 1993), С.А. Евсеева с соавт. (1997), D.T. Matthiesen (2000) сообщают об успешном применении комбинированного напряженного остеосинтеза при лечении переломов " длинных трубчатых костей, в том числе, при локализации перелома в верхней трети плеча. Комбинация интрамедуллярного остеосинтеза и чрескостной " -фиксации позволяет уменьшить количество введенных спич, не снижая при этом жесткости соединения отломков. Другие авторы (Путягин СМ., 1993; Кирсанов Д.В., 2000) предлагают комбинацию чрескостного остеосинтеза и гипсовых повязок, стремясь добиться закрытой репозиции и фиксации отломков при минимальном количестве введенных чресткостно спиц или стержней.
Удаление головки производится при многооскольчатых переломах проксимального отдела плечевой кости (Каплан А.В., 1977; Черетенко И.П., Скрипин Г.Б., 1988, Skruodies В. Et al., 2004), а при переломе хирургической шейки, когда имеется сохранность суставных поверхностей и нарушение кровообращения самой головки относительно невелико, удаление головки не оправдано (Brooks С.Н., 2003). Некоторые авторы (Бойчев Б.В. с соавт., 2004; Закревский Л.К., 2004; Resch Н., Thoni Н., 2002) отмечают, что даже при многооскольчатых смещенных переломах проксимального отдела плечевой кости и переломо — вывихах удаление головки нарушает биомеханику движений в плечевом суставе и приводит к плохим функциональным результатам.
Эндопротезирование суставов является методом, альтернативных резекций головки плеча при многооскольчатых переломах. И хотя эндопротезирование плечевого сустава используется значительно в меньшем объеме, чем эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов, в последние годы предложены одно - и двухполюсные протезы плечевого сустава (Родичкин В.А.. 1987; Неверов В.А. с соавт., 1997; Ненашев Д.В. с соавт., 1997). За рубежом это направление в хирургии плечевого сустава используется более широко (Neumann K.et al.,1999; Moeckel B.H. et al., 2002; Hawkins R.J., Switlyk P., 2004; Dines D.M., Warren R.F., 2004), но показанием для эндопротезирования плечевого сустава служит наличие многооскольчатого перелома проксимального отдела плечевой кости, переломо - вывиха плеча, когда имеется выраженное нарушение кровоснабжения фрагментов с большой s вероятностью развития асептического некроза (Schai P. et al., 1999; Frich L.H. et al., 2000; Zyto K. et al., 2001; Connor P.M., 2002; Goldman R.T. et al., 2003; Walch G., 2004; Kay S.P., Amstutz H.C., 2005; Habermeyer P., Schweiberer L., 2005). С этими подходами к тактике лечения патологии плечевого сустава согласны и отечественные авторы. В.А. Неверов с соавт (1997) выставляет показания для эндопротезирования плечевого сустава при опухолях, патологических и фрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости. При сохранности головки плечевой кости предпочтение должно отдаваться не эндопротезированию, а остеосинтезу (Kasperczyk W.J. et al., 2004).
Рентгенологическое исследование в основной и контрольной группах после оперативного лечения
В нашей клинике, совместно с НИИТО, разработан и с 2006 года используется способ оперативного лечения больных с переломами хирургической шейки плечевой кости фиксатором стяжкой А.А.Мамедова, на который получена приоритетная справка № 2006113817.
Изучая возможности оперативного лечения переломов хирургической шейки плечевой кости с применением фиксатора-стяжки, мы сформулировали требования, которым должен удовлетворять способ фиксации: 1) фиксирующая конструкция должна имплантироваться в кость без технических трудностей; 2) обеспечить равномерное распределение компрессирующего эффекта пот плоскости перелома и усиление жесткости фиксации; 3) легко демонтироваться после сращения кости; 4) фиксация должна быть достаточно стабильной и; позволять проводить функциональное лечение с первых дней после операции.
Очевидно, что при хрупкой порозной костной ткани остеосинтез Т образной пластиной на шурупах или скобой с термомеханической памятью формы, с которыми мы будем сравнивать фиксатор стяжку, не отвечают всем вышеперечисленным требованиям.
Устройство, а именно фиксатор стяжка включает в себя фиксирующие и стягивающие элементы для обеспечения межфрагментарной компрессии проксимального и дистального отделов плечевой кости, отличающийся тем, что фиксирующий элемент для проксимального отдела выполнен в виде рогатки под углом 85 - 90 с загнутыми в виде крючков и удлиненными концами полуцилиндрической формы, в месте соединения рогатка переходит в стержень цилиндрической формы, который имеет резьбу, фиксирующий элемент для дистального отдела выполнен в виде крючка с удлиненным концом полуцилиндрической формы, другой конец которого выполнен в виде стержня цилиндрической формы с резьбой, стержни с резьбой имеют одинаковые диаметры и длину резьбовой части и на конце резьбы площадки под фиксирующий ключ, все крючки фиксирующих элементов изогнуты под углом 70 - 75, плоская часть всех крючков доходит до изгибов крючков, и имеют на своей поверхности продольные рифления, цилиндрические стержни с резьбой имеют на концах цилиндрические контргайки с отверстиями под ключ и соединены втулкой с внутренней резьбой, обеспечивающей стягивающую функцию конструкции, причем втулка имеет несколько отверстий для ее закручивания (рис. 4).
С целью упрощения и точности техники монтажа конструкции нами предложен проводник и разработана методика его использования (рис. 5).
Проводник выполнен из нержавеющей медицинской стали, представляет из себя металлическую трубку длиной равным длине раскрученной конструкции, диаметром 4 мм, имеющий рукоятку и по каждому полюсу (верхнему, нижнему) заточенные под углом 70-75 полые трубки с внутренним диаметром 4 мм под диаметр крючков.
Техника установки проводника для точного просверливания под углом 70-75 для последующего введения крючков была следующей: после предварительной репозиции костных отломков, в область большого бугорка устанавливались проксимальные ножки проводника, а дистальная его часть прилегала в дистальный отломок плечевой кости, внутрь проводника вводится сверло диаметром 4 мм, которая с помощью электродрели на низких оборотах просверливает в области большого бугорка поочередно два точных отверстий под углом 70-75, и в дистальном отломке одно отверстие через оба кортикальных слоя (под углом 70-75) плечевой кости (рис. 6).
Объем движений в плечевом суставе основной и в контрольной группах после оперативного лечения
Уровень эритроцитов и гемоглобина на 3 сутки после операции был достоверно ниже такового до лечения, и составил 3,6±0,13 против 4,2±0,25 и 116±4,2 против 138±5,2 соответственно. На десятый день после операции отмечено увеличение показателей красной крови до 3,8±0,21 и 120±3,4 однако восстановление до операционных величин недостигнуто. И так у пациентов контрольной группы выявлено более выраженная анемия на 3 - 10 сутки после операционного периода, по сравнению с данными показателей в основной группе, что подтверждает более выраженную интраоперационную кровопотерю у пациентов контрольной группы. При анализе леикограммы у пациентов контрольной группы выявлено достоверное повышение уровня лейкоцитов 6,02±0,27 и 6,41±0,26 против 5,25±0,3 до лечения. Также отмечено синхронное увеличение количества уровня палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов соответствующие сроки после операционного периода. Уровень палочкоядерных нейтрофилов был максимальный на 3 сутки после операции и достигал 5,2±0,25 против 3,9±0,3 до лечения. На 10 день после операционного периода отмечено уменьшение показателей уровня палочкоядерных нейтрофилов до 4,8±0,25 которая оставалась выше такового до лечения. Аналогичные изменения выявлены при исследовании количества сегментоядерных нейтрофилов. Выявленное повышение уровня лейкоцитов в сочетании с синхронным повышением содержания палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов может косвенно свидетельствовать о более выраженной воспалительной реакции со стороны крови у больных контрольной группы в ответ на оперативное вмешательство. Статистически значимых изменений уровня лимфоцитов, моноцитов и скорости оседания эритроцитов выявлено не было. хорошие результаты 60%, удовлетворительные 35%, неудовлетворительные 5%. Неудовлетворительный результат в основной группе был связан с нарушением послеоперационного режима больным.
В контрольной группе 35% хороших, 50% удовлетворительных, и 15% неудовлетворительных результатов. Проведенные исследования позволили обосновать программу методов и способов диагностики и лечения, больных с ПХШП в которую вошли: Алгоритм диагностики и лечения (рис. 16) при ПХШПК - обязательное рентгенологическое, денситометрическое, ультразвуковое исследование с осмотром и оценкой состояния плечевого сустава, а также клинические и биохимические методы исследования. Осмотр терапевтом и анестезиологом. а) При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний и при переломах без смещения отломков показан, консервативный метод лечения с последующей внешней иммобилизацией. б) При переломах со смещением костных отломков, не поддающихся ручной репозиции методом выбора является оперативное лечение. Предпочтение фиксатора - стяжки автора. плечевой кости со смещением отломков. Диагноз был подтвержден рентгенологически. 17.02.2006. Под общим обезболиванием произведена операция: Открытая репозиция, фиксация отломков хирургической шейки правой плечевой кости Т образной пластиной на шурупах, иммобилизация конечности гипсовой повязкой типа Дезо. R-rp. № 358 17.02.2006 синтез хирургической шейки правой плечевой кости Т образной пластиной на 7 шурупах: стояние отломков неудовлетворительное, сохраняется смещение отломков по ширине кортикального слоя, ножка винта прошла в сустав. При выписке рекомендовано: продолжить иммобилизацию гипсовой повязкой на 6 - 8 недель с момента операции, через 6 недель контрольная рентгенограмма. Продолжить лечение в поликлинике по месту жительства у травматолога, продолжить ЛФК, массаж, физиолечение. Через 8 недель в поликлинике МУЗ ГКБ №2 больному Филяеву СМ. произведен рентген контроль. Описание рентгенограммы: несросшийся в порочном положении перелом хирургической шейки правой плечевой кости в условиях остеометаллосинтеза Т образной пластиной на 7 шурупах.
