Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные взгляды на проблему (литературный обзор) 11
1.1. Частота повреждений шейки бедренной кости 11
1.2. Возрастные изменения проксимальной части бедра у людей пожилого и старческого возраста 11
1.3. Особенности состояния организма у людей пожилого и старого возраста. 14
1.4. Лечение переломов шейки бедренной кости у людей пожилого и старческого возраста 17
1.4.1. Эндопротезирование 20
1.4.2. Эндопротезирование тазобедренного сустава при свежих переломах шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста 20
1.4.3. Эндопротезирование тазобедренного сустава при последствиях переломов проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста 22
1.4.4. Характеристика применяемых эндопротезов и особенности оперативного вмешательства 24
1.5. Послеоперационное ведение больных 36
1.6. Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава 39
1.6.1. Общие осложнения 40
1.6.2. Местные послеоперационные осложнения 43
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 47
2.1. Методы исследования 54
2.1.1. Методика клинического обследования 54
2.1.2. Методика рентгенологического исследования 55
2.1.3. Иммунологические методы исследования 56
2.1.4. Статистические методы обработки полученных данных 66
ГЛАВА 3 Медико-техническая характеристика однополюсных эндопротезов тазобедренного сустава ЗАО«АРЕТЕ» 67
3.1. Частота применения однополюсных эндопротезов ЗАО «АРЕТЕ» 68
3.2. Техническая характеристика однополюсных эндопротезов ЗАО «АРЕТЕ»73
3.2.1. Эндопротез с изоэластичной ножкой 80
3.2.2. Бедренный компонент эндопротеза с самозаклинивающимися вставками 83
ГЛАВА 4 Применение дерината в комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости 87
4.1 Иммунологический мониторинг пациентов, подвергшихся эндопротезированию тазобедренного сустава 89
ГЛАВА 5. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава 106
5.1. Общая характеристика больных 106
5.2. Лечение переломов шейки бедренной кости до эндопротезирования 107
5.3. Показания к эндопротезированию тазобедренного сустава 110
5.4. Выбор способа обезболивания 113
5.5. Методика имплантации однополюсных эндопротезов 115
5.5.1. Бесцементный метод 115
5.5.2. Цементный метод 116
5.5.3. Способ фиксации бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава с самозаклинивающимися вставками 118
5.5.4 Осложнения во время операции 122
5.6. Послеоперационное ведение больных 122
ГЛАВА 6 Результаты, ошибки и осложнения лечения больных после эндопротезирования тазобедренного сустава 126
6.1. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде 126
6.2. Результаты лечения больных после эндопротезирования тазобедренного сустава 128
Заключение 138
Выводы 149
Практические рекомендации 150
Библиографический список
Использованной литературы 151
- Возрастные изменения проксимальной части бедра у людей пожилого и старческого возраста
- Характеристика применяемых эндопротезов и особенности оперативного вмешательства
- Частота применения однополюсных эндопротезов ЗАО «АРЕТЕ»
- Показания к эндопротезированию тазобедренного сустава
Введение к работе
Актуальность исследования. Медиальные переломы шейки бедренной кости (ПШБК) встречаются преимущественно у людей пожилого и страческого возраста и являются наиболее сложными для лечения повреждениями у них (Каплан А.В., 1962, 1965, 1977; Богданов Ф.Р., Подрушняк Е.П.,1964; Терновой К.С., Подрушняк Е.П., 1984; Сабодашевский В.В., 1999; Сидоров К.Г. 2000).
Соответственно демографическим тенденциям растет и число больных с обусловленными возрастным остеопорозом переломами проксимального отдела бедренной кости (Frandsen, Kurse, 1983; Friedbold, Wolff, 1986; Laurenza et al., 2000). В 1999 году во всем мире эту травму получили около 1,7 млн. человек, а к 2050 году их число по прогнозам может достигнуть 6,3 млн. (Cooper et al., 1992). В США ежегодно регистрируется около 250000 подобных травм (Prfemer et al., 1992); пациенты с переломами проксимального отдела бедра составляют около 30% от числа всех госпитализированных больных, и на их лечение расходуется примерно 8 млрд. долларов в год (Guyton, 1999).
Люди пожилого и старческого возраста отягощены сопутствующими соматическими заболеваниями, поэтому длительное обездвиживание при переломах шейки бедренной кости может привести к срыву компенсации.
В связи с этим перед хирургом стоит вопрос не только о том, что делать с пораженным суставом или сегментом конечности, какой оперативный метод следует выбрать, но и как лечить такого пациента в целом (Zuckerman, 1990; Apley, 1992), как предупредить вероятные осложнения или хотя бы свести их до минимума (Айзенберг Е.М. с соавт., 1989; Сергеев СВ., Объедков Н.Г., 1993; Сидоров К.Г., 2000).
Учитывая особенности организма лиц старшего возраста, при помещении их в стационар следует стремиться к сокращению сроков госпитализации и сведению времени вынужденного пребывания в постели до минимума с учетом неблагоприятного влияния бездеятельности на сердечно-сосудистую, бронхо-легочную, костно-мышечную и другие системы (Дворецкий Л. И., 1997).
Многими исследователями (Громов М.И., 2002; Мещерякова Г.М., 2002) показано, что у людей с заболеваниями сердечно-сосудистой дыхательной, эндокринной, пищеварительной систем наблюдается снижение иммунитета. Поэтому в комплексном лечении таких больных как в пред-, так и в послеоперационном периодах необходимо применение иммуностимулирующих препаратов. Наиболее перспективным из этой группы препаратов Н.П. Балахонова с соавторами (2002), Н.М. Калининой с соавторами (2004) считают деринат. Применение дерината позволяет не только улучшить функцию внутренних органов и систем, но и сократить сроки пребывания в стационаре, рано активизировать больных и улучшить исходы. Работ, посвященных применению дерината лицам пожилого и старшего возраста с переломами шейки бедренной кости, которые страдают рядом соматических заболеваний в доступной нам литературе мы не нашли.
И.В.Барабаш (1996), Lindholm с соавторами (1986) на основании исследования состояния сердечно-сосудистой системы у больных с переломами шейки бедра в зависимости от возраста нашли, что после 60 лет практически все они нуждаются в предоперационной медикаментозной терапии, направленной на компенсацию общего состояния (нитраты, коронаролитики, гипотензивные, мочегонные средства, препараты калия, сердечные гликозиды и другие).
Анализ литературы последних лет показывает, что за 60-летний период практического применения эндопротезирования было предложено немало различных моделей (Wada et al., 1997). Использование новых материалов, таких как высокомолекулярный полиэтилен и костный цемент, позволило повысить эффективность применяемых эндопротезов и снизить риск послеоперационных осложнений (Гудушаури О.И. с соавт., 1985; Воронцов А.В. с соавт, 1986; Артемьев Э.В., 2000; Москалев В.П. с соавт.).
Являясь общественной проблемой здоровья, ПШБК дают большую долю недееспособности, летальности и медицинских затрат (Фридланд М.О.,1964; Каплан А.В., 1965,1983; Katzetal., 1992).
Длительный постельный режим у лиц пожилого и старческого возраста приводит к застойным явлениям в легких, сердце, к расстройствам мозгового кровообращения и, как результат этих явлений, к летальному исходу. Быстрейшая активизация больных такого возраста играет решающую роль в обеспечении выживаемости, медицинской и социальной реабилитации. Эндопротезирование обеспечивает излечение в тех случаях, когда другие методы не гарантируют благоприятных результатов. Неудовлетворенность другими методами лечения ведет к активному применению эндо-протезирования (Неверов В.А., 1989; Бережной А.П., Нуждин В.И., 1993; Воронович И.Р. с соавт., 1993; Безгодков Ю.А., 1995; Войтович А.В., 1996; Сабодашевский В.И., 1999).
Восстановление утраченной подвижности в суставах и улучшение качества жизни больного являются актуальными проблемами ортопедии (Корнилов Н.В., 1994; Москалев В.П., 1998).
Прочная фиксация эндопротеза способствует ранней активизации пожилых пациентов, что служит самой надежной мерой профилактики застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболической болезни (Lausten, Vedel, 1982), позволяет осуществлять эту реабилитирующую операцию даже у лиц со сниженным интеллектом, физически ослабленных больных, у пациентов с неврологическими и нервно-мышечными расстройствами, например, с паркинсонизмом (Lestrange, 1990). Применение цемента у людей пожилого возраста приводит к повышению артериального давления, удлинению времени операции, что небезразлично для них. Поэтому поиск новых систем эндопротезов с бесцементной прочной фиксацией позволит не только сократить время операции, но и начать раннюю активизацию больных.
Все это подтверждает актуальность проблемы лечения больных ПСВ с ПШБК и требует разработки комплексного лечения с применением препаратов, а также совершенствования энедопротезов и способов эндопротезирования, позволяющих раннюю реабилитацию больных.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости путем применения комплексного лечения и усовершенствования конструкции эндопротеза и способов эндопротезирования.
Задачи исследования:
1. Определить частоту применения типоразмеров однополюсных эндопротезов ЗАО "АРЕТЕ";
2. Изучить соматическую патологию у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости;
3. Определить роль дерината в комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости;
4. Разработать эндопротез ЗАО "АРЕТЕ";
5. Разработать способ фиксации бедренного компонента эндопротеза;
6. Изучить ошибки, осложнения и отдаленные результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной
1 кости, дать практические рекомендации.
Научная новизна исследования:
Предложен новый эндопротез тазобедренного сустава;
Разработан способ фиксации бедренного компонента эндопротеза.
В комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости впервые применен деринат как иммуномодулятор.
Доказана перспективность применения комплексного лечения больных с переломами шейки бедренной кости путем эндопротезирования, применения иммуномодуляторов и ранней реабилитации.
Практическая значимость:
Разработана методика комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости, включающая применение дерината.
Усовершенствована конструкция бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, которая внедрена в клиническую практику.
Подтверждена высокая эффективность однополюсного
эндопротезирования тазобедренного сустава у людей пожилого и старшего возраста не только при медиальных переломах шейки бедренной кости, но и при латеральных переломах и ложных суставах.
Разработаный способ эндопротезирования тазобедренного сустава повышает эффективность операции.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Больным пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости показано однополюсное эндопротезирование эндопротезами ЗАО "АРЕТЕ"; 2. В комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости показано применение иммуномодулятора деринат;
3. Предложенные способ фиксации и ножка эндопротеза могут с успехом применяться в клинической практике.
Публикации и внедрение в практику:
По материалам исследования опубликовано 5 работ. Сделано научных сообщения: на Международном конгрессе «Человек и его здоровье» (2002), Областной конференции травматологов-ортопедов Ленинградской области (2002), Итоговой научной конференции Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова (2004).
Основные положения диссертации и разработанные способы лечения переломов шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста внесены в программу обучения студентов, аспирантов, клинических ординаторов и врачей Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова и внедрены в работу ортопедо-травматологических отделений Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена, Ленинградской областной клинической больницы, Санкт-Петербургской больницы Петра Великого.
Возрастные изменения проксимальной части бедра у людей пожилого и старческого возраста
Хорошо известно, что население развитых стран постепенно стареет. Этот факт можно считать общей тенденцией демографических процессов (Гехт И А, 1995; Пирожков СИ. с соавт., 1997; Cooper et al., 1992; Browner, 1999).
Старение - закономерный процесс развития живых организмов, в который вовлечены все системы и органы. Многочисленные исследования показали, что старение скелета происходит не сразу, а в определённой последовательности. В частности, старение костей, образующих тазобедренный сустав, проявляется уменьшением толщины костей, остеопорозом, обызвествлением лимба, износом хряща (Богданов Ф.Р., Подрушняк Е.П.,1964; Варварин О.П.,1978, 1987; Чучуло А.Н.,1987; Васюк В.Л., Рубленик И.М.,1988; Пальгов К.А.,1990; Сергеев СВ., Золотухина И.Г., 1993; Пушкова Э.С, Едакова М.А., 1996; Сергеев СВ.,1996; Николенко В.К., Насекин В.М., Дракин А.И.,1997; Сидоров К.Г., 2000).
Явления остеопороза, наблюдаемые у лиц старше 40 лет, к 70-80 годам достигают значительной выраженности. В процессе инволюции происходит значительная потеря костного вещества, образуется так называемый сенильный, или старческий, остеопороз.
Остеопороз в старческом возрасте, помимо истончения компактного слоя шейки бедра, проявляется рассасыванием губчатой ткани, увеличением ячеек, уменьшением толщины перекладин. Костная ткань теряет упругость и становится хрупкой и ломкой. Компактное вещество кости шейки бедра становится тонким, как «лист папиросной бумаги» (Каплан А.В.,1965; Давыдовский И.В., 1966; Верещагин А.П., Варварин О.П., Ждаков Ю.Д., 1983).
Прочность старческой кости по сравнению с костью молодых лиц значительно снижается в ответ на растяжение и, несколько меньше, на сжатие. Исследования Pastremoli с соавторами (1997) показали, что снижение прочности кости при остеопорозных ПШБ можно объяснить потерей механических свойств вследствие рассасывания по траектории костных перекладин в проксимальной части бедренной кости. Не было найдено взаимосвязи между возрастом и анатомическими изменениями у пациентов, занимающихся физической деятельностью, даже у самых старых пациентов. Это рентгенологическое изучение даёт детальную информацию об изменениях в группе трабекулярной связки головки, что является показателем переломов остеопорозной шейки бедренной кости. Прочность кости зависит от минеральных веществ, а упругость - от органических. Сочетание этих компонентов придает кости необычайную прочность и упругость. В старости неорганические компоненты преобладают над органическими, поэтому кость становится менее упругой и более хрупкой. Так, прочность кости на изгиб у людей 70-80 лет уменьшается более чем в 2 раза по сравнению с прочностью кости людей 30-40 - летнего возраста. Все эти изменения у людей ПСВ определяют частоту и своеобразие переломов (Сидоров К.Г., 2000).
Lang с соавторами (1997) выполнили объёмную количественную компьютерную томографию (КТ) проксимальной части бедренной кости и проверили точность соответствия к ее прочности. Отмечалась корреляция плотности и геометрических переменных к прочности бедренной кости, оцененной in vitro в ситуации под нагрузкой одной конечности и при падении на бок. Доля МСПК положения под нагрузкой колебалась от 48% до 77% прочности. Площадь поперечного сечения шейки бедра и длина ее также падали независимо от прочности бедренной кости, комбинации МСПК и переменных данных были с разницей 87-93%. При падении только трабекулярная МСПК вертелов определена в 87% прочности. Снижение МСПК, положение тела и тяжесть падения - важные факторы риска для перелома проксимальной части бедра (Hayes et al., 1996). Фактор риска определяет отношение нагрузки, приложенной к бедру, и нагрузки, вызывающей перелом. Результаты исследования подчеркивают потребность в предотвращении и снижении тяжести падения, увеличении прочности и массы бедренной кости. Это может быть достигнуто путём обучения специальным упражнениям. Оптимально употребление пищи, богатой кальцием и витамином В, а также использование остеодинамических средств.
Признаком повреждения тазобедренного сустава, лечению которого ранее не придали должного значения, может являться аваскулярный некроз головки бедренной кости.
Следовательно, проксимальный отдел бедренной кости у людей пожилого и старческого возраста подвержен сенильному остеопорозу. Он проявляется истончением компактного слоя и рассасыванием губчатой ткани. Характерны резорбция в эндокортикальном слое, наличие микротрещин и переломы трабекул. Прочность кости снижена вдвое. Возрастные нарушения кровоснабжения тазобедренного сустава при повреждениях неизбежно приводят к аваскулярному некрозу головки бедренной кости.
Исход хирургического лечения больных старших возрастных групп во многом определяется компенсаторными и адаптационными резервами организма, поэтому выбор оптимального метода должен быть уравновешен между состоянием пациента, возможностью коррекции дезадаптационных нарушений и особенностью оперативного вмешательства (Каплан А.В., 1983). Хорошо известно, что пожилые люди отягощены сопутствующими соматическими заболеваниями, обусловленными как самим процессом старения, так и гиподинамией, вызванной вынужденным ограничением подвижности в связи с острой травмой или резким болевым синдромом и нарушением опорности конечности при последствиях травм и дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава. Многие болезни до травмы или хирургической агрессии протекают компенсированно. Недаром И.А. Гехт (1995) сравнивает патологию пожилого человека с айсбергом, у которого видна только 1/7 часть. Имеющиеся заболевания могут отягощать друг друга (Дворецкий Л.И. с соавт., 1997), велика вероятность срыва компенсации (Самойлов К. А. с соавт., 1978; Schoning et al., 1980) Поэтому перед хирургом стоит вопрос не столько о том, что делать с пораженным суставом или сегментом конечности, какой оперативный метод следует выбрать, сколько о лечении такого пациента в целом (Apley, 1992), о предупреждении вероятных осложнений или хотя бы сведения их до минимума (Азенберг Е.М. с соавт., 1989; Сергеев СВ. Объедков Н.Г., 1993). Конечно, биологический возраст не является качественным критерием, но тем не менее после 60 лет факторы риска приобретают новое, особо важное значение (Пальгов К.А., 1990). Например, переломы проксимального отдела бедренной кости при отсутствии возможностей ранней активизации пострадавших чреваты развитием осложнений со стороны легких в виде гипостатических пневмоний, нарушений сердечнососудистой системы, появлением обширных и глубоких пролежней (Старцун В.К., Стаматин СИ., 1989; Войтович А.В., 1994; Wiedemann et al., 1992);
Характеристика применяемых эндопротезов и особенности оперативного вмешательства
Как правило, эндопротезирование тазобедренного сустава проводится лицам старше 60 лет, однако появление конструкций, рассчитанных на нормальное функционирование в течение более 10 лет, позволяет снизить возрастную границу до 40 лет и ниже. В этих случаях используют эндопротезы для бесцементной фиксации (Кузьменко В.В. с соавт., 1987; Rothmans, Conn, 1990; Neumann et al., 1994; Emery et al., 1997). По данным Emery с соавторами (1997), 90% эндопротезов успешно работали в течение 10 лет и в 68% - в течение 15 лет. Однако срок службы большинства эндопротезов в организме не достигает 15 лет (Тошев В.Д. с соавт., 1991). Основная причина этого кроется в асептическом расшатывании одного или обоих компонентов эндопротезов. На их долю приходится, по данным разных авторов, от 60% до 78% (Herberts et al., 1989; Herberts, 1994).
В настоящее время появилось большое количество импортных и аналогичных отечественных моделей эндопротезов. Внедрение в широкую практику гериатрической травматологии эндопротезирования определяет благородную задачу вернуть больных к активному образу жизни. Совершенствование конструкций эндопротезов, улучшение результатов эндопротезирования возможно при индивидуальном подходе к созданию конструкции имплантата. К.К.Нигматуллин с соавторами (1993) в проблеме асептической нестабильности эндопротеза выделяют несколько аспектов: материаловедческий - поиск и использование новых композитных материалов; конструкционный - предполагает дальнейшее совершенствование эндопротезов; технический - включает чёткое соблюдение рекомендуемой техники имплантации; профилактический - предусматривает щадящий режим нагрузки. Причин, приводящих к ассептическому расшатыванию эндопротезов, можно назвать несколько. Среди них: необоснованное расширение показаний к эндопротезированию; нарушение техники выполнения операции; неправильная установка компонентов эндопротеза; реакция организма на наличие массивного инородного тела или продукты его износа, особенно полиэтилен (Медведев А.П., 1993; Корнилов Н.В. с соавт., 1995). Выделить одну какую-либо причину трудно, так как факторы обычно сочетаются. Чаще это явление обусловлено сочетанием двух причин: неадекватным распределением нагрузки на воспринимающую кость и воздействием продуктов износа материалов, из которых изготовлены компоненты эндопротеза. Материалы, применяемые в конструкциях эндопротезов, соответствуют международным стандартам (ISO-Standart). Антифрикционная прокладка представляет собой высокомолекулярный полиэтилен с требуемыми характеристиками трения и износа. Стержень эндопротеза может изготавливаться из титана или кобальто хромовых сплавов. Предпочтительность одного из этих сплавов окончательно не установлена. Большинство исследователей склоняются к использованию титана. Его преимущества обусловлены хорошей биосовместимостью, антикоррозионной устойчивостью, отсутствием токсического эффекта, присущего CoCr-сплавам. Физико-механические параметры титана превосходят показатели СоСг сплавов. В свою очередь, CoCr-сплавы отличаются более низкой себестоимостью. Технологичность титана и CoCr-сплавов примерно одинакова (Stillwell, 1987). Эндопротезы тазобедренного сустава принципиально различаются предлагаемыми видами форм и размерами ножки эндопротеза. По способу крепления эндопротезов в костномозговом канале различают цементный и бесцементный варианты установки. Предпочтительность какого-либо из этих вариантов окончательно не определена. В нашей стране преобладает бесцементный способ крепления, за рубежом эндопротезы устанавливают как с использованием костного цемента, так и без его использования (В.А. Неверов, 1989). При цементировании между поверхностями ножки и костномозгового канала создается цементная мантия, предназначенная для соединения имплантата с костью. При бесцементном способе установки на поверхности протезного стержня, как правило, имеется специальное покрытие (Plasmapore, Plasmaspray, Interlok) или различного вида выступы (шарики, бусинки, пирамидки). Покрытие или выступы способствуют врастанию костной ткани в эндопротез. При цементной установке в основном используются изготовленные из CoCr-сплавов безворотниковые конструкции с гладкой ножкой без специальных покрытий. При бесцементной установке в большинстве случаев используются титановые протезы с воротником. Перечисленные особенности конструкций -воротник, материал, покрытие и другие присущи как одному, так и другому способу крепления. Недостатки цементного способа крепления эндопротеза заключаются в токсичности акрилового цемента, выделении тепла при полимеризации, возможности сердечно-сосудистых осложнений, в затруднениях последующей ревизии или замены эндопротеза (Неверов В.А., 1989). Костный цемент деформируется, становится хрупким, растрескивается и разрушается со временем (Stilwell, 1987). Этот автор отмечает, что связь между костным цементом и ножкой эндопротеза со временем уменьшается, а между ножкой и цементом формируется тканевая мембрана. В 70-х и 80-х годах XX столетиябыл проведен анализ наиболее распространенного цементного эндопротезирования тазобедренного сустава, при этом был выявлен ряд нежелательных эффектов, которые ограничивали его использование. Основные из них обусловлены тем, что мономер метилметакрилата, который выделяется в процессе полимеризации из костного цемента, токсичен для живых клеток, а развивающаяся при полимеризации экзотермическая реакция может привести к термическому некрозу кости (Сизонов А.А., 1998). В связи с этим была предпринята попытка к более широкому внедрению в практику бесцементного эндопротезирования, для чего разрабатывались модели эндопротезов со специальными покрытиями для врастания костной ткани (Орлов В.П., 2002).
Костный цемент состоит из стерильного порошка, помещённого в двойной полиэтиленовый пакет, и стерильной жидкости в стеклянной ампуле. Порошок представляет собой полимер полиметилметакрилат с добавкой инициатора - перекиси водорода, а жидкость - мономер метилметакрилат с ускорителем - аминокислот.
Частота применения однополюсных эндопротезов ЗАО «АРЕТЕ»
ЗАО АРЕТЕ разработан эндопротез ТБС с изоэластичной ножкой. Разработка "Эндопротеза тазобедренного сустава" (Свидетельство № 777 по заявке № 93018070 от 06.04.93) преследовала цель конструирования бедренного компонента с ножкой, обладающей достаточной прочностью и, в то же время, изоэластичностью по отношению к кости, позволяющего имплантацию в костномозговой канал без нарушения кортикального слоя, что повышает надежность фиксации и увеличивает сроки функционирования искусственного сустава. Схематически данная конструкция представлена на рисунке 13.
Эндопротез тазобедренного сустава. Эндопротез, включающий головку (1), жестко вмонтированную в шейку (2), составляющую угол 125 - 135 с продольным стержнем (4) переменного сечения и выполненную заодно с ним, имеет в последнем сквозной осевой цилиндрический канал (7) и продольные прорези (9) на боковых поверхностях. Отличие этой конструкции от известных прототипов состоит в том, что стержень снабжен в своей проксимальной части опорной площадкой (3) с наклоном 43 - 46 по отношению к его продольной оси, предназначенной для опоры на кортикальный контур в основании шейки бедра, и имеет у нижнего края площадки сечение овального профиля при соотношении длин большой и малой осей овала в пределах 2,4 - 2,6, которое постепенно уменьшается и равно единице на протяжении дистальной части ножки. Эта дистальная половина снабжена симметрично распределенными по окружности кольцевого сечения по меньшей мере двумя парами сквозных продольных прорезей, суммарная площадь которых составляет 0,17 -0,21 от площади соответствующего кольца без прорезей, а длина -0,44 -0,46 от длины стержня. В проксимальной части выполнены сквозные прорези, ориентированные в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, на протяжении 0,25 -0,28 длины стержня. Профиль стержня во фронтальной плоскости образован одной прямолинейной стенкой, параллельной его продольной оси, и второй стенкой, имеющей изгиб со стороны шейки и головки, угол которого плавно меняется от 20 у основания опорной площадки до 3 на расстоянии, равном половине длины стержня.
Изоэластичность ножки обеспечивается за счет плавного уменьшения профиля ее сечения и снижения жесткости дистального конца, подвергающегося при эксплуатации эндопротеза наибольшей нагрузке. Это позволяет улучшить сочетание упругих деформаций кости и ножки, причем прочность последней при толщине стенок в 1,5 - 2 мм остается достаточной. Выбор соотношений указанных выше размеров определяется необходимостью максимального приближения упругих свойств ножки к таковым бедренной кости без ущерба для прочности стержня. В частности, уплощение в верхнем отделе повышает сопротивление усилиям, воздействующим со стороны искусственных головки и шейки, а плавный изгиб боковой стенки, как только что было сказано, способствует снижению жесткости к дистальноиу концу. Выполнение продольных прорезей по всей длине дистальной половины ножки увеличивает ее прогиб, который обратно-пропорционален жесткости сечения. Оптимальная жесткость стержня характеризуется соотношением между суммарной площадью отверстий и площадью кольца без прорезей в пределах 0,17 - 0,21 и может быть обеспечена соответствующим подбором толщины стенок, числа отверстий и их ширины. Ориентация отверстий по отношению к направлению прикладываемой нагрузки так же влияет на упругие характеристики ножки эндопротеза.
Эндопротез может быть изготовлен из титановых сплавов (ВТ 5, ВТ 6). Ножка имеет шероховатую поверхность по IV классу обработки дпя ее более прочного закрепления в кости. Головка выполняется из того же сплава или керамики. Для имплантации описанной модели на остатках резецируемой шейки бедра формируют ложе под опорную площадку. Костномозговой канал бедренной кости рассверливают на длину, равную длине ножки, коротким сверлом, закрепленным на гибком тросе; его проксимальную часть обрабатывают рашпилем или разверткой, удаляя остатки костной ткани с мягкой губчатой структурой. После пробной имплантации тест-протеза выбирают ножку нужного типоразмера и с требуемой ориентацией прорезей. В резьбовое отверстие (8 на рис. 14) ввинчивают штуцер специального инструмента и забивают с его помощью ножку в костномозговой канал до упора. Благодаря приданной ножке эластичности она изгибается в соответствии с естественной формой костномозгового канала, не травмируя кость. На конец шейки надевают головку. Прочность фиксации имплантата достигается за счет уплощения сечения проксимальной части ножки, что препятствует ротации, и наличия дополнительных продольных прорезей для врастания костной ткани. Выполнение ножки полой исключает повышение внутрикостного давления. Имплантация этой конструкции не требует проникновения в кортикальной слой бедренной кости.
Показания к эндопротезированию тазобедренного сустава
Переломы проксимального отдела бедренной кости - это гериатрическая проблема, поэтому определение сроков оперативного лечения и выбор его метода должны осуществляться как с учетом состояния организма пожилого больного, его реакции на травму и обусловленную ей гипокинезию, приводящую к срыву адаптационных механизмов, так и процессов, происходящих в костной ткани в преклонном возрасте (Ключевский В.В. Евстратов В.Г., 1985; Закревский Л.К. ссоавт., 1991; Гогуадзе Д.М., 1992).
До сих пор не достигнуто согласия относительно оптимальных сроков хирургического лечения, хотя «чаша весов» всё больше склоняется в пользу вмешательств, производимых в неотложном порядке по жизненным показаниям в первые часы, в крайнем случае в первые сутки после травмы при условии, что пострадавший сможет выдержать операцию (Войтович А.В. с соавт., 1991; Анкин Н.Л., 1997; Hemgren В. et al., 1992). Следует подчеркнуть, что речь идёт о таком пособии, которое обеспечивает максимально раннюю активизацию больных с подъёмом их на костыли в ближайшее время.
Как указывалось во 2 главе, большинство наших больных были прооперированы в течение 1-2 недель после травмы. Что касается сроков оперативного вмешательства, то мы, как и большинство хирургов, стремились сначала тщательно подготовить больного. Так, у Т. Васильева и М. Ганчева (1982) срок от перелома до эндопротезирования был равен от 6 до 30 дней (в среднем 18,4 дня). Однако следует учесть, что у пациентов, оперированных в течение первых 24 часов послеоперационная летальность - 5,9%, а позднее 24 часов-9,1% (Шубняков И.И., 1999). Мы считаем, что предвидеть тяжесть ответа на травму и течение травматической болезни у рассматриваемого контингента в первые 1 - 2 дня чрезвычайно трудно и лучше использовать их для всестороннего обследования пострадавшего и подготовки его к плановой операции, чем вмешиваться в неотложном порядке. В процессе предоперационной подготовки лечебно-профилактическая помощь была направлена на предупреждение возникновения застойной пневмонии, задержки мочи у мужчин с увеличенной предстательной железой, отеков и тромбофлебитов нижних конечностей, пролежней. Большое внимание уделяли состоянию сердечно-сосудистой системы и нервно-психическому состоянию больных. Предоперационная подготовка включала катетеризацию периферической вены, восполнение дефицита объема циркулирующей крови инфузией кристаллоидных и коллоидных растворов, кардиотоническую и антиоксидантную терапию (рибоксин, витамин Е, этимизол, пирацетам), коррекцию электролитных нарушений и при наличии сахарного диабета - уровня гликемии. После этого больные поступали в операционную. Премедикацию обеспечивали внутримышечным введением антигистаминных препаратов и транквилизаторов. Основным показанием к однополюсному были медиальные, латеральные и ложные суставы шейки бедренной кости у людей старше 65-70 лет при сохраненном хряще вертлужной впадины. Цементная фиксация бедренного компонента произведена у 178 (86,4%) пострадавших. Показаниями к цементной установке ножки эндопротеза были остеопороз, тонкий кортикальный слой бедренной кости, возраст больных (старше 75 лет). Возраст больных является важным фактором при определении показаний к первичному эндопротезированию. Некоторые авторы устанавливают строгий предел возраста (Маан Саад.1995). Наши наблюдения показывают, что такой предел невозможно определить. Очень важна оценка физиологического возраста больного и степень его биологического старения, как и ожидаемая продолжительность жизни. Пока больные с сопутствующими заболеваниями находятся в фазе компенсации, им следует проводить такое оперативное вмешательство. Эндопротезирование не рекомендуем больным, находящимся в тяжелом общем состоянии, при снижении интеллекта, тяжелых нарушениях координации, повышенном риске операции, а также при невозможности больного выполнять рекомендации медицинского персонала и помогать им в послеоперационный период лечения. Относительными показаниями считаем переломы шейки бедренной кости, сопутствующие заболевания (атеросклеротический паркинсонизм, спастический гемипарез) и другие заболевания, при которых трудной или невозможной является продолжительная ходьба на костылях без нагрузки оперированной конечности после оперативной фиксации кости. При таких заболеваниях после остеосинтеза отломков костей больные долгое время прикованы к постели, становятся трудными для обслуживания, подвержены риску проявления общих осложнений вследствие длительного вынужденного лежачего положения (Каплан А.В.,1983; Кикачеишвили Т. с соавт., 1986; Маан Саад, 1995). Имплантирование эндопротеза у таких больных создает возможность ранней полной или частичной нагрузки конечности, возможность самообслуживания, уменьшает заботы по уходу за больным, способствует предупреждению ряда тяжелых, а иногда и опасных для жизни осложнений.
![Особенности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи [Электронный ресурс]](/i/i/4402/179297.png "Особенности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи [Электронный ресурс] Богданов Андрей Николаевич")
![Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости [Электронный ресурс]](/i/i/4451/179561.png "Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости [Электронный ресурс] Антонов Валерий Владимирович")
