Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1 Перелом шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возрастов 12
1.2 Результаты однополюсного и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 14
1.3 Показания и противопоказания к ТЭТС 18
1.4 Оперативные доступы к тазобедренному суставу при тотальном эндопротезировании 19
1.5 Фиксация компонентов эндопротеза 22
Глава II. Клиническая характеристика пациентов и методы исследования 28
II. 1 Клиническая характеристика пациентов 28
II.2 Методы исследования 30
Глава III. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломе шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возрастов 47
III. 1 Предоперационный период 48
III.2 Операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 56
III.3 Послеоперационный период 60
Глава IV. Результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и обсуждение 70
IV. 1 Результаты проведенного исследования 70
IV.2 Осложнения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 84
Заключение 100
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Приложение 111
Список литературы 112
- Фиксация компонентов эндопротеза
- Операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
- Результаты проведенного исследования
- Осложнения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
Фиксация компонентов эндопротеза
Несомненно, что важным и принципиальным является вопрос о методе фиксации компонентов эндопротеза - цементный или бесцементный.
Наличие у рассматриваемой категории пациентов сенильного остеопороза и дефицита остеорегенераторной способности склоняет многих хирургов к применению цементной фиксации компонентов эндопротеза с целью предотвращения интраоперационных осложнений - раскола бедренной кости и пролябирования вертлужной впадины при тотальном эндопротезировании (Сергеев СВ., 1997).
По мнению Л.Н. Анкина (1994), при определении показаний к цементному или бесцементному эндопротезированию следует учитывать 4 параметра, рекомендуемые L. Spotorno (1990): пол, возраст, индекс Singh и морфологический кортикальный индекс.
Такого же мнения придерживается СВ. Сергеев (1997), который считает, что, в предоперационном периоде при выборе метода фиксации компонентов эндопротеза следует ориентироваться на индекс Singh (несмотря на большую долю субъективизма данной классификации), а, также, на морфологические особенности строения проксимального отдела бедренной кости.
Индекс шейки бедренной кости, предложенный Singh определяет степень остеопороза и базируется на изменении структуры спонгиозной ткани головки, шейки и большого вертела бедренной кости (Анкин Л.Н., 1994).
По Singh различают 7 степеней остеопороза:
- степень 7 - нормальная структура, плотные мелкие трабекулы полностью заполняют шейку, дугообразные пучки трабекул не заметны;
- степень 6 - становится заметной треугольная зона остеопороза, ограниченная дугообразными пучками трабекул большого вертела и головки бедренной кости (треугольник Варда);
- стадия 5 - отчетливо виден треугольник Варда, дополнительные трабекулы исчезают;
- стадия 4 - дополнительные трабекулы полностью исчезли;
- стадия 3 - частичное исчезновение дугообразной балочной структуры;
- стадия 2 - почти полное исчезновение дугообразных пучков;
- стадия 1 - полное исчезновение дугообразного пучка, частичное исчезновение компрессионного пучка головки.
Для выбора способа эндопротезирования L. Spotorno (1990) разработал бальную систему, учитывающую следующие характеристики: пол, возраст, индекс Singh и морфологический кортикальный индекс, представляющий собой отношение ширины бедренного канала на 2см выше от малого вертела к ширине канала в самом узком месте (на 7см ниже от малого вертела) (Анкин Л.Н., 1994).
При 0-4 баллах предпочтение следует отдавать бесцементному эндопротезированию, при 5 баллах вопрос о методе фиксации неоднозначен, при 6 и более баллах показано цементное эндопротезирование.
Но индекс Сингха не описывает, а таблица Spotorno не учитывает состояние костной основы вертлужной впадины. Остается открытым вопрос о выборе метода фиксации вертлужного компонента. А ведь хирурги, занимающиеся эндопротезированием прекрасно знают, что установка вертлужного компонента представляет немалую проблему при наличии инволютивных дистрофических изменений тазовой кости, которые встречаются у 100% пациентов пожилого и старческого возрастов.
При проведении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возрастов болыпинство хирургов предпочитают цементную фиксацию компонентов эндопротеза. По их мнению, это позволяет довольно рано начинать реабилитацию и полную нагрузку на оперированную нижнюю конечность (Шапошников Ю.Г., 1993; Корнилов Н.В. с соавт., 1996; Сергеев СВ., 1997; Кустов В.М., 2004). В этой связи заслуживают внимания данные, опубликованные Н.В. Загородним (1994), который различает три фазы реакции костной ткани на цемент:
I фаза - 20 суток - некротизация кости в зоне контакта с ПММА с формированием реактивно-воспалительной ткани;
II фаза - 6 месяцев - преобладание репаративных процессов;
III фаза- 12-24 месяца замещение грануляционной ткани костной.
Получается так, что ранняя активизация пациентов и полная нагрузка на оперированную нижнюю конечность приходится именно на период некротизации кости в зоне контакта с ПММА. Поэтому разговор о более надежной первичной фиксации компонентов эндопротеза при использовании костного цемента, мягко говоря, не корректен.
Интересно заметить, что при применении эндопротезов с бесцементной фиксацией, в частности с гидроксиаппатитовым покрытием, остеоинтеграция имплантата наступает через 4 недели после операции, а после 100 недель гидроксиаппатит абсорбируется с поверхности эндопротеза полностью и замещается на новую кость (Kruger с соавторами 1996, 1997).
Помимо первичной стабильности, выбор метода фиксации дискутируется с позиций стабильности компонентов эндопротеза в отдаленном послеоперационном периоде (Greenough, 1988; Schmalzried с соавт.,1993).
Вероятность развития нестабильности компонентов эндопротеза при бесцементной установке меньше, чем с использованием цемента. В течение 10 лет после бесцементного ТЭТС ревизионное эндопротезирование выполнено 10% больным, тогда как с применением цемента- 33% пациентов (R. Piston, 1994).
Schmalzried с соавторами (1993) показал, что причина расшатываний цементных чашек и ножек эндопротеза заключается в проникновении продуктов износа (в первую очередь полиэтилена) в костную ткань в области контакта с цементом с последующим развитием воспаления и остеолиза.
Гистологическое и рентгенологическое изучение поверхности кость-цемент в случаях нестабильности эндоиротеза указывают на то, что кость реагирует на цемент как на инородное тело (Harris W.H. et al., 1976; Mirra J.M. et al., 1976; Reinus W.R. et al., 1985).
Некоторые авторы отмечают возрастающие нагрузки на медиальную стенку проксимальной части бедренной кости после введения в кость эндопротеза с костным цементом и костный цемент называют причиной развития stress shielding синдрома в этой области (Harris L.J., Tarr R.R., 1979; Rohlmann A. et al, 1982; Johanson N.A., 1986).
Но более поздние работы Harris L.H. (1992) показали отсутствие stress shielding синдрома при использовании цементных эндопротезов даже спустя 20 лет после операции.
Нельзя не отметить, что последние разработки дизайна эндопротеза, техники операции, качества костного цемента и техники его применения значительно увеличили количество положительных результатов цементной фиксации. (Загородний Н.В.,1998)
Наиболее весомым аргументом выдвигаемым хирургами, применяющими бесцементную фиксацию эндопротеза, является опасность развития кардиоваскулярных осложнений при применении костного цемента.
Как известно, основными нежелательными эффектами при использовании костного цемента являются: экзотермическая реакция в процессе полимеризации и токсичность мономера метилметакрилата (ММА) для живых клеток (Schultz R., 1987; Baker А., 1988).
P. Pinto (1993) анализируя вероятные причины осложнений при применении костного цемента, отмечает жировую и воздушную эмболию, эмболию частицами костного мозга, периферическую вазодилатацию, активацию каскада свертывания в пределах легких, прямое депрессивное влияние мономера ММА на сердечно-сосудистую систему.
По мнению К. Andersen (1983) причиной нарушения центрального кровообращения и ухудшения функции легких является воздушная эмболия. В его исследовании 6 пациентам в ходе тотального эндопротезирования тазобедренного сустава проводили зондирование правых полостей сердца с введением ультразвукового датчика. При этом у 5 пациентов было отмечено поступление в полости сердца до 3 мл воздуха в момент полимеризации костного цемента.
R. Evans et all. (1989) установили, что воздушная эмболия обычно наблюдается в ходе цементного крепления бедренного компонента эндопротеза.
Метилметакрилат (ММА) является сильным прямым вазодилататором и стимулятором деградации тучных клеток и высвобождения гистамина (D. Peebles et all., 1972; A. Dror, 1982).
J. Tetzlaff (1995) считает причиной гемодинамических нарушений вазодилатацию за счет воздействия активной составляющей костного цемента -мономера ММА, а, также, за счет повышения содержания в крови гистамина вслед за деградацией тучных клеток.
Операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
Операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава проводилась под регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезией.
Положение больного на здоровом боку.
В контрольной группе (56 случаев тотального эндопротезирования) нами использовался задне-наружный операционный доступ по Кохеру-Лангенбеку.
В основной группе (22 случая тотального эндопротезирования) оперативные вмешательства выполнены с использованием модифицированного доступа.
Модифицированный оперативный доступ к тазобедренному суставу.
Оперируемая нижняя конечность укладывалась в положении сгибания в тазобедренном суставе 30, определялась ось бедренной кости, пальпировался большой вертел (наиболее выступающая часть), пальпировался латеральный надмыщелок бедренной кости, проводился прямой кожный разрез длиной 8-10 см (по 4-5 см выше и ниже пальпируемого вертела) по линии, соединяющей большой вертел и латеральный надмыщелок бедренной кости. После рассечения кожи и подкожной клетчатки рассекали плотный поверхностный листок ягодичной фасции, проводили гемостаз. Тупо разъединяли волокна предлежащей большой ягодичной мышцы, по необходимости выполняли гемостаз. Рассекали глубокий листок ягодичной фасции. Ротировали нижнюю конечность внутрь для натяжения мышц - наружных ротаторов бедра. На протяжении 1-1,5см от задней части большого вертела интимно по кости отсекали сухожилие средне-ягодичной мышцы. При этом хорошо визуализируется грушевидная мышца. Средне-ягодичную и грушевидную мышцы единым блоком оттягивали кпереди.
Тупо отсепаровывали от капсулы запирательные мышцы, разводя их в проксимальном и дистальном направлениях, визуализировали капсулу сустава. После превентивной коагуляции кровеносных сосудов, питающих запирательные мышцы и капсулу, приступали к вскрытию капсулы сустава.
Перед вскрытием капсулы в ране устанавливали вакуум-отсос для эвакуации гематомы. Продольно оси шейки рассекали капсулу сустава электроножом, эвакуировали гематому. Затем, отсекали капсулу сустава по ходу прикрепления к шейке бедренной кости, в вертельной ямке отсекали сухожилия внутренней запирательной и близнецовых мышц, сухожилие наружной запирателыюй мышцы. Квадратная мышца не отсекалась. Параллельно с рассечением капсулы проводили дополнительную внутреннюю ротацию нижней конечности с одновременным сгибанием в коленном суставе. По мере рассечения капсулы визуализировалась зона перелома шейки бедренной кости.
Большой изогнутый ретрактор Хомана устанавливали под шейкой бедренной кости и выводили ее в рану. Нижнюю конечность устанавливали для резекции шейки: внутренняя ротация до выведения голени перпендикулярно по отношению к оси тела, бедро устанавливается параллельно оси тела. Для предотвращения повреждения квадратной мышцы прикрывали ее верхний край (ретрактор Фарабефа, элеватор).
Если эндопротезирование проводилось после неудачного остеосинтеза шейки бедренной кости, то квадратная мышца отсекалась интимно по кости на протяжении 1см. При этом предварительно обязательно проводилась электрокоагуляция глубокой ветви a. circumflexa femoris medialis, которая проходит в толще верхнего края данной мышцы.
Осцилляторной пилой по специальному направителю производили резекцию шейки бедренной кости на 1см выше малого вертела; линия резекция располагалась перпендикулярно оси шейки бедренной кости. Дополнительно выполняли резекцию задней части большого вертела в продольном направлении (до линии опила шейки).
После удаления фрагментов резецированной шейки и большого вертела, корневской ложкой эвакуировали головку бедренной кости из вертлужнои впадины.
Отгибателями Хомана, установленными по верхнему, заднему и переднему краям вертлужнои впадины, визуализировали последнюю. Суставная капсула не иссекалась. Электро-ножом иссекали синовиальную выстилку и остатки круглой связки в вертлужнои впадине, чередуя эту манипуляцию с гемостазом в этой области.
Полусферическими фрезами формировали посадочное гнездо вертлужного компонента эндопротеза. Пресс-фиксацией устанавливали вертлужный компонент эндопротеза. Во всех случаях проводили дополнительную фиксацию чашки эндопротеза в теле подвздошной кости 1 винтом (реже 2 винтами). Затем, устанавливали вкладыш вертлужного компонента.
После завершения установки вертлужного компонента, большой отгибатель Хомана устанавливался под бедренную кость в области опила шейки, отгибателями Фарабефа отводили грушевидную и средне-ягодичную мышцы, ротировали внутрь бедро - экспонировали нрокимальный отдел бедренной кости. Окончатым долотом формировали входные ворота в костномозговой канал. Посредством цилиндрических разверток и рашпилей формировали посадочное гнездо бедренного компонента эндопротеза.
Последний рашпиль подбирали и устанавливали в костномозговом канале плотно по задней кортикальной пластинке остатка шейки бедренной кости.
На рашпиле (или на шаблонной ножке) фиксировали пробные шейку и головку. Производили вправление головки в новообразованную вертлужную впадину. Критерием приемлемости размера выбранной головки считали одинаковую длину нижних конечностей (по нашему мнению более допустимо относительное удлинение конечности на 0,5-1,0см, нежели сохранение укорочения). Наличие умеренно выраженного люфта головки эндопротеза (подвижность есть, но головка не выходит за пределы вкладыша) считали допустимым. Самый принципиальный критерий - отсутствие вывихивания головки эндопротеза при внутренней и наружной ротации бедра до 45.
Отсутствие супинации или пронации стопы расценивали как оптимальный выбор антеверсии бедренного компонентов эндопротеза.
После удаления пробных головки, шейки и рашпиля (пробной ножки), в канале бедренной кости пресс-фиксацией устанавливали бедренный компонент эндопротеза (по размеру последнего рашпиля), на шейке которого укрепляли головку подобранного размера. Вправляли головку эндопротеза.
Тщательно промывали рану физиологическим раствором (механическая очистка операционной раны).
Поперечно ушивали капсулу сустава, трансоссально подшивали к верхушке большого вертела отсеченную часть средне-ягодичной мышцы, затем, трансоссально подшивали к боковой части большого вертела конгломерат запирательных и близнецовых мышц и капсулы сустава. Если отсекалась часть квадратной мышцы, то подшивали ее П-образным швом к сухожильной части vastus lateralis. Завязывание узлов производили последовательно в положении отведения бедра ( 30) и сгибания конечности в коленном суставе (в таком положении конечность удерживалась до окончания операции и укладывания больного на спину).
Дренировали полость новообразованного сустава силиконовым дренажем, проведенным чрескожно. Дренаж устанавливался над шейкой эндопротеза и подшивался к коже.
Послойно ушивали рану.
Результаты проведенного исследования
Для проведения сравнительного анализа мы разделили исследованных пациентов на две группы.
В I группу вошли 54 пациента, которым было установлено 56 тотальных эндопротезов. Во II группу вошли 22 пациента, которым было установлено 22 тотальных эндопротеза. Двоим пациентам I группы выполнено первичное тотальное эндопротезирование обоих тазобедренных суставов с интервалом в два и четыре года.
Пример. Больная М, 74 года, и/б №1968, поступила в отделение ортопедии ЦКБ РАН 21.04.2000г. с диагнозом: субкапитальный перлом шейки правой бедренной кости со смещением костных фрагментов; послиостеоартроз, спондилоартроз с умеренно выраженным корешковым синдромом в поясничном отделе; ИБС: стенокардия напряжения 1, гипертоническая болезнь Шст. .
При поступлении в стационар предъявляла жалобы на выраженные боли в паху справа при движениях, на опоронеспособность правой нижней конечности.
В анамнезе - травма правого бедра за 12 часов до поступления в стационар, дома упала на правый бок. До травмы ходила без дополнительной опоры, занималась трудовой деятельностью.
На рентгенограмме отмечен субкапитальный перелом шейки правой бедренной кости со смещением костных фрагментов. На контрольной ЭКГ - без острых очаговых изменений. После проведенного клинического обследования, 25.04.2000г. выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом с бесцементной фиксацией «Stryker» (США).
Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась антибактериальная терапия, антикоагулянтная терапия, получала симптоматическое лечение. Операционная рана зажила первичным натяжением, швы сняты 07.05.2000г.. В относительно удовлетворительном состоянии была выписана из стационара 25.05.2000г..
20.05.2002г. повторно госпитализирована в стационар с жалобами боли в паху слева и невозможность опоры на левую нижнюю конечность (и/б № 2199). В анамнезе - травма левого бедра за 6 часов до поступления в стационар, дома упала на левый бок. На рентгенограмме отмечен субкапитальный перелом шейки левой бедренной кости со смещением костных фрагментов. На контрольной ЭКГ - без острых очаговых изменений. После проведенного клинического обследования, 25.05.2002г. выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом с бесцементной фиксацией «Stryker» (США). Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась антибактериальная терапия, антикоагулянтная терапия, получала симптоматическое лечение. Операционная рана зажила первичным натяжением, швы сняты 07.06.20020г. . В относительно удовлетворительном состоянии выписана из стационара 21.06.2002г..
Во II группе был применен метод активного предоперационного ведения больных, выбор типа эндопротеза и метода фиксации компонентов эндопротеза осуществлялся с учетом морфо-функционального класса пациента, был применен модифицированный оперативный доступ.
Следует особо отметить, что данное разделение пациентов на группы не может считаться строго достоверным. Это связано с тем, что совершенствование подходов к лечению осуществлялось поэтапно, по мере накопления практического материала и проведения анализа получаемых результатов. Применение метода активного предоперационного ведения пациентов с переломом шейки бедренной кости было инициировано уже в I группе. Элементы модифицированного оперативного доступа, также, применялись в этой группе. Тем не менее, по совокупности, практически использованных, новых методов ведения и лечения пациентов, а, самое главное, по разделению больных на морфо-функциональные классы, мы смогли выделить II группы.
В I группе первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено в 43 случаях (76,8%). 13 оперативных вмешательств (23,2%) выполнено по поводу несросшегося перелома шейки бедренной кости, из них 9 эндопротезирований (15,2%) после неудачного остеосинтеза шейки бедренной кости.
Во II группе 20 тотальных эндопротезов (90,9%) установлено первично и в 2 случаях (9,1%) оперативное вмешательство проводилось после неудачного остеосинтеза.
11 пациентов, 14,4% из числа исследованных, поступили в стационар в сроки от 1 до 3 дней, 27 пациентов (35,5%) - в сроки от 3 до 7 дней с момента получения травмы. 24 пациента (31,7%) обратились в стационар в сроки от 7 дней до 1 месяца после травмы. 14 человек (18,4%) были госпитализированы в стационар по прошествии более 1 месяца с момента получения травмы.
При проведении предоперационного обследования у всех пациентов выявлены сопутствующие заболевания разной степени выраженности. 62 пациента (81,5%) страдали ишемической болезнью сердца, 58 человек (76,3%) страдали цереброваскулярной болезнью. У 68 пациентов (89,4%) диагностирована гипертоническая болезнь. 8 пациентов (10,5%) страдали сахарным диабетом I типа в стадии компенсации, у 5 пациентов (6,5%) в анамнезе имелся инфаркт миокарда, 12 человек (15,7%) перенесли острое нарушение мозгового кровообращения.
Отметим, что во II группе не было пациентов с объективным статусом IV класса по ASA. В процессе нашей практической деятельности мы пришли к выводу, что проведение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у этой категории пациентов сопряжено с неоправданно высоким риском развития общесоматических осложнений в послеоперационном периоде. В нашем исследовании у пациентов с объективным статусом ASA IV после операции развились очаговые пневмонии, у 2 пациентов были отмечены вторичные тромбоэмболические осложнения. Дополнительно к этому сроки пребывания в стационаре у этих пациентов составили от 28 до 42 суток, послеоперационная активизация была ограничена из-за тяжелого общего состояния.
44 артропластики (56,4%) выполнены с использованием эндопротезов зарубежного производства ("Stryker", США). Из них с бесцементной фиксацией установлено 37 эндопротезов (47,4% от общего числа), с цементной фиксацией -4 эндопротеза (5,1%) и 3 эндопротеза (3,9%) с гибридной фиксацией (вертлужный компонент - цементная фиксация, бедренный компонент -бесцементная фиксация).
34 тотальных эндопротезирования (45,6% от общего числа) выполнено с использованием эндопротезов отечественного производства.
При этом 32 эндопротеза (41,0%) установлено с бесцементной фиксацией. Из них "Имплант МТ" - 15 эндопротезов, "Имплант МТ-ЭЛИТ" - 7 эндопротезов, "Остеонек" - 6 эндопротезов, "ЭСИ" - 4 эндопротеза.
1 эндопротез "Имплант МТ" установлен с цементной фиксацией, 1 эндопротез "Имплант МТ" с гибридной фиксацией (вертлужный компонент -бесцементный, бедренный компонент - цементный).
Осложнения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
Все осложнения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава мы разделили по времени возникновения на интраоперационные, ранние послеоперационные, поздние послеоперационные и осложнения в отдаленном периоде.
По распространенности мы позволили себе распределить осложнения на общесоматические и ортопедические.
Применяя метод активного предоперационного ведения мы смогли снизить количество послеоперационных осложнений общесоматического характера, а, также, нам удалось сократить сроки послеоперационного пребывания пациентов в стационаре, в среднем, до 14,2±4,3 дней.
Общесоматические осложнения.
Все осложнения, отнесенные к общим мы отметили у пациентов I группы.
Во II группе пациентов мы отмечали только постгеморрагическую анемию, которую, в свою очередь, трудно отнести к осложнениям. Мы считаем, что анемия после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава это такое же неизбежное состояние организма, как, к примеру, наличие послеоперационной раны. Другое дело, что имеет значение ее выраженность.
Постгеморрагическая анемия отмечалась у всех исследованных пациентов. При различных исходных цифрах (от 98 до 130 г/л) градиент снижения уровня гемоглобина составлял от 20 до 40 единиц. Разумеется, что существует прямая зависимость выраженности анемии от общей кровопотери. В понятие общей кровопотери мы включаем количество крови, потерянное интраоперационно, количество крови вышедшее по дренажу за сутки, а, также, количество крови кумулированное в зоне новообразованного сустава и в мягких тканях (гематома). Максимальная интраоперационная кровопотеря в нашем исследовании составила 600мл, минимальная - 150мл. Максимальная кровопотеря по дренажу за сутки составила 300мл, минимальная - 50мл. При снижении уровня гемоглобина до 65г/л и ниже восполнение кровопотери проводили донорской эритроцитарной массой (в нашем исследовании в 4 случаях).
Проявлениями постгеморрагической анемии являются общая слабость головокружение в ортостатическом положении, в некоторых случаях тошнота, тахикардия. Помимо развития перечисленных негативных эффектов для общего состояния пациента, постгеморрагическая анемия (и ее выраженность) имеет первостепенное значение в контексте развития гипоксии миокарда, проявляющейся клинически тяжестью за грудиной, чувством нехватки воздуха, болью за грудиной, изменениями на электрокардиограмме и в биохимических показателях крови.
У 1 (1,4%) пациентки в нашем исследовании развился мелкоочаговый инфаркт верхушечной области миокарда. Следует отметить, что во всех случаях после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава отмечались изменения кровоснабжения миокарда на электоркардиограмме, которые мы расценивали как адекватную реакцию на кровопотерю. Диагноз инфаркта миокарда выставлялся по совокупности клинической симптоматики, электрокардиографических данных и биохимических показателей крови (положительный тропониновый тест, повышение уровня креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы). При тщательном разборе данного клинического случая, совместно с кардиологами, врачами кабинета функциональной диагностики и анестезиологами, мы пришли к выводу, что у этой пациентки имелись признаки нестабильной ЭКГ в предоперационном периоде, которые не проявлялись субъективно (безболевая форма стенокардии).
Мы отметили 5 случаев (8,92%) вторичных тромбоэмболических осложнений. Из них в одном случае (1,78%) развилась тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) на 14 сутки после операции. Несмотря на проводившуюся интенсивную терапию, пациентка скончалась в реанимационном отделении на 2 сутки после ТЕЛА. В 2 случаях вторичные тромбоэмболические осложнения развились у пациентов, объективный статус которых перед операцией составлял ASA IV.
ВТЭО и обусловленная ими тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) представляют серьёзную проблему современного здравоохранения. Наиболее высок риск развития ВТЭО после ортопедических и травматологических операций - 60% и более (Савельев B.C., 2001).
Известные клинические факторы позволяют классифицировать больных с выделением групп высокого, умеренного и низкого риска развития. В таблице № 1 представлена схема определения степени риска послеоперационных ВТЭО, предложенная французскими специалистами-экспертами научно исследовательского комитета по тромбозам в модификации B.C. Савельева с соавторами (2001) («Приложение №1»).
По данным таблицы видно, что рассматриваемый контингент пациентов относится к группе с высокой степенью риска развития ВТЭО (III В). В целях предотвращения ВТЭО после ТЭТС у больных пожилого и старческого возрастов мы придерживались рекомендаций, разработанных рабочей группой во главе с академиком РАН и РАМН, профессором Савельевым B.C., обсуждённых и принятых Совещанием экспертов (Москва, 28 января 2000г.) и IX Всероссийским съездом хирургов (Волгоград, 20 сентября 2000г.).
Соответственно рекомендациям мы применяли физическую (механическую) и фармакологическую профилактику. К физической профилактике относим активное ведение пациента в предоперационном периоде - усаживание в кровати, стояние у кровати с опорой на ходунки и здоровую нижнюю конечность, регулярные занятия ЛФК, в особенности -активная флексия стоп, изометрическое напряжение четырехглавой мышцы ("игра надколенником") повреждённой нижней конечности, различные движения неповреждённой нижней конечностью, отрывание таза от кровати и т.д. - и эластическую компрессию нижних конечностей. При этом существенным является наложение бинта от уровня плюснефаланговых суставов. Применение регионарной анестезии (спинальной или эпидуральной), совершенствование техники эндопротезирования, которое заключалось в уменьшении кожного разреза, проведении щадящего доступа к тазобедренному суставу (сохранение сухожилия грушевидной мышцы, квадратной мышцы и капсулы), ускорение выполнения этапов операции за счет совершенствования техники оперативного вмешательства - все это мы относим к интраоперационным методам профилактики вторичных тромбоэмболических осложнений.
В послеоперационном периоде проводилось эластическое бинтование нижних конечностей. По мере восстановления двигательной активности нижних конечностей после регионарной анестезии пациенты приступали к выполнению элементов лечебной физкультуры для нижних конечностей: активная флексия стоп (особенно важна на оперированной нижней конечности), активное сгибание нижних конечностей в коленном суставе.
В дальнейшем проводилась ранняя активизация пациента (подробно описано в "Послеоперационном ведении").
Из фармакологических средств, используемых для профилактики тромбоза глубоких вен мы применяли низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин), низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин), дезагреганты (тромбоАСС).
Согласно рекомендациям экспертной группы, профилактику ВТЭО низкомолекулярными гепаринами начинали не позднее 12 часов после завершения оперативного вмешательства. Фраксипарин применяли в дозе 0,3 подкожно 1 раз в день в течение 10 дней после операции, клексан - в дозе 0,4 подкожно 1 раз в день в течение 10 дней после операции. Параллельно с этим применяли дезаггреганты - тромбо АСС по 100 мг в сутки. Причем, терапию дезагрегантами продолжали в течение 1 месяца после операции.
У 3 пациентов I группы (5,35% от общего числа пациентов) в послеоперационном периоде развились очаговые пневмонии. Во всех трех случаях на момент оперативного вмешательства объективный статус пациентов приравнивался к ASA IV. Наравне с этим мы связываем развитие этих осложнений с гиподинамией в предоперационном периоде и вынужденным ограничением активизации в послеоперационном периоде. Дело в том, что в силу ряда обстоятельств пациенты с переломом шейки бедренной кости поступают в стационар в разные сроки от момента получения травмы. В рассматриваемых нами случаях эти сроки представлены от 2 дней до 2 недель. Уровень активности пациентов в догоспитальном периоде был минимальным, отсутствовал надлежащий уход за ними. При поступлении в стационар на Rg-граммах грудной клетки очаговые изменения в легких не выявлялись. В послеоперационном периоде такие изменения проявились на 3-5 сутки.
![Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4362/178678.png "Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс] Гурьев Владимир Васильевич")
![Особенности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи [Электронный ресурс]](/i/i/4402/179297.png "Особенности лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи [Электронный ресурс] Богданов Андрей Николаевич")
![Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости [Электронный ресурс]](/i/i/4451/179561.png "Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости [Электронный ресурс] Антонов Валерий Владимирович")