Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Анатомические особенности строения тазобедренного сустава 10
1.2. Методы фиксации эндопротеза 12
1.2.1. Бесцементная фиксация эндопротеза 12
1.2.1.1 Обзор проблемы 13
1.2.1.2 Общие представления о фиксации бесцементного бедренного компонента. 15
1.2.1.3 Остеоинтеграция при бесцементной фиксации 16
1.2.1.4 Рентгенологические проявления биологической фиксации 18
1.2.2 Факторы стабильности при бесцементном эндопротезировании 20
1.2.2.1 Влияние посадки и заполнения на стабильность 20
1.3 Передача нагрузок и ремоделирование кости после эндопротезирования 21
1.3.1 Влияние формы бедренного компонента на распределение нагрузок и рентгенологические проявления 22
1.4 Классификация бесцементных бедренных компонентов эндопротезов 28
1.4.1 Концепции анатомической и «прямой» ножек 28
1.4.2. Влияние конструктивных особенностей ножек на функцию сустава после эндопротезирования 30
1.4.3. Группы ножек по типу преимущественной фиксации 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1 Характеристика методов обследования пациентов 36
2.1.1. Клинический метод обследования 36
2.1.2. Функциональный метод обследования 36
2.1.3. Инструментальные методы исследования. 42
2.1.4. Статистический метод исследования. 49
2.1.5. Математическое моделирование напряженно-деформированного состояния биомеханической системы «бедренная кость-ножка эндопротеза промежуточной фиксации Ильза». 51
2.2 Характеристика собственного клиническогоматериала 56
Глава 3. Методика лечения пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава 66
3.1 Показания и противопоказания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава . 66
3.2 Предоперационное планирование. 71
3.3 Предоперационная подготовка 74
3.4 Методика операции 75
3.5 Послеоперационное ведение пациента 78
Глава IV. Анализ полученных результатов 82
4.1 Функциональные результаты 82
4.2 Рентгенологические результаты 87
4.3 Результаты статистической обработки данных 90
4.4 Анализ результатов математического моделирования биомеханики бедренного компонента промежуточной фиксации Ильза 90
4.5 Ошибки и осложнения 94
4.6 Клинические примеры 97
Заключение 105
Выводы 111
Список литературы 114
- Влияние формы бедренного компонента на распределение нагрузок и рентгенологические проявления
- Математическое моделирование напряженно-деформированного состояния биомеханической системы «бедренная кость-ножка эндопротеза промежуточной фиксации Ильза».
- Показания и противопоказания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава
- Анализ результатов математического моделирования биомеханики бедренного компонента промежуточной фиксации Ильза
Введение к работе
Актуальность работы.
С увеличением средней продолжительности жизни и ростом числа пожилых людей нашей планеты неуклонно увеличивается количество пациентов с тяжелыми заболеваниями опорно-двигательного аппарата (Корнилов Н.В. и Шапиро К.И., 1993, Загородний Н.В., 1998). Именно поэтому первая декада 21 века названа специалистами ВОЗ декадой лечения патологии костей и суставов. Среди остеоартрозов различной локализации коксартроз занимает лидирующее положение как по частоте встречаемости (около 74.2 %) (К.И. Шапиро, 1979), так и по степени функциональных ограничений.
В настоящее время эндопротезирование является общепринятым радикальным методом лечения таких приводящих к инвалидности заболеваний, как различные формы коксартроза, асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК), системные заболевания соединительной ткани, последствия травм. С ростом количества операций на первый план выходит проблема асептического расшатывания имплантата после первичного эндопротезирования и, как следствие, увеличения числа ревизионных вмешательств (Шерепо К.М., 1990, Загородний Н.В., 1998). Также немаловажную роль играют износ материалов в узле трения, токсическое и аллергенное действие материалов, разрушение компонентов эндопротеза. Эти осложнения стимулируют разработку компонентов эндопротеза с улучшенными свойствами (Mulliken, B.D.et al, 1996, М. Wick, D.K. Lester, 2004). Процесс поиска новых конструкционных решений, материалов, способов фиксации не прекращается и в настоящее время, а споры относительно достоинств тех или иных методов свидетельствуют об отсутствии общепризнанной единой концепции в отношении эндопротезирования тазобедренного сустава. Совершенствование узлов трения свело к минимуму участие продуктов износа в развитии асептической нестабильности, особенно в парах трения керамика-керамика. В тоже время несовершенство конструкции бедренного и вертлужного компонентов, а также ненадлежащее применение их у конкретного пациента остаются ведущими причинами развития асептической нестабильности.
Анализ результатов произведенных операций позволяет оценить достоинства и недостатки того или иного типа имплантата, оперативной техники, особенностей послеоперационного ведения пациентов. Объективизировать полученные данные помогают шкалы и опросники (Dowson J. et al, 1996, Brokelman R.G.B. et al,2003). Помощь в разработке новых конструкций и прогнозировании результатов эндопротезирования оказывают различные компьютерные методы. Таковым является, например, способ математического моделирования механических взаимодействий между элементами эндопротеза и костными образованиями, что важно для понимания перспектив стабильности имплантата (Ильин А.А., Загородний Н.В. с соавт.,2005).
Данная работа посвящена анализу результатов использования бедренных компонентов эндопротеза тазобедренного сустава промежуточного типа фиксации на основании клинических, рентгенологических и математических методов и выработке рекомендаций по надлежащему их применению.
Материалы и методы исследования.
Проанализирован опыт лечения 114 пациентов, которым были имплантированы бедренные компоненты промежуточной фиксации: в 41 случаях «Имплантъ-Ильза», в 42 - Cerafit Multicone, в 31 - Alloclassic. Для определения состояния оперированного сустава применялись функциональный, рентгенологический, статистический методы, а также математическое моделирование посредством метода конечных элементов. Цель работы: Улучшение результатов лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава путем его эндопротезирования. Для достижения данной цели нами были поставлены следующие задачи:
1. Изучить ближайшие и среднесрочные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава с применением бедренных компонентов промежуточной фиксации.
2. Провести экспериментальные исследования распределения нагрузок на бедренную кость при имплантации бедренного компонента промежуточной фиксации с последующей разработкой математической модели поведения его в бедренной кости.
3. Обосновать структурные изменения бедренной кости при имплантации бедренных компонентов промежуточной фиксации.
4. Определить показания и противопоказания к применению бедренных компонентов промежуточной фиксации.
Положения, выносимые на защиту.
1. Клиновидные бедренные компоненты целесообразно выделить в отдельную группу по уровню их фиксации — бедренные компоненты промежуточной фиксации.
2. Бедренный компонент промежуточной фиксации - это ножка, зона фиксации которой происходит на большом протяжении в участке от малого вертела до истмуса (зона промежуточного клина бедра, равного 5-7°).
3. Конструктивные особенности бедренных компонентов промежуточной фиксации обеспечивают близкое к физиологическому распределение осевых напряжений на бедренную кость.
4. Бедренные компоненты промежуточной фиксации являются универсальными и могут быть использованы, как у молодых активных пациентов, так и у больных пожилого и старческого возраста с умеренно выраженными явлениями остеопороза, за исключением случаев нетипичных вариантов анатомического строения бедренных костей (последствия переломов, проксимальных остеотомии, дисплазии и т.п.).
Научная новизна
1. Изучены ближайшие и среднесрочные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с применением бедренного компонента «Ильза» бесцементной фиксации;
2. Проведено математическое моделирование поведения системы «эндопротез-бедренная кость» при установке ножек промежуточной фиксации в условиях физиологической нагрузки;
3. В ходе работы обоснован выбор бедренного компонента с промежуточной фиксацией при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Практическое значение результатов
• Разработанные нами относительные показания и противопоказания к применению бедренных компонентов промежуточной фиксации могут служить ориентиром для правильного выбора бедренного компонента в клинической практике
• Соблюдение разработанных правил подбора бедренного компонента конкретному пациенту повышает качество лечения, снижая вероятность неблагоприятного исхода эндопротезирования по причине асептической нестабильности, а также деструкции бедренного компонента
Доклады и обсуждения материалов диссертации
1. Международная научно-практическая конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе» -Республика Казахстан, г. Алматы, 1-2 ноября 2007 года.
2. VII съезд травматологов-ортопедов Узбекистана «Травматология и ортопедия в современном спектре» - Ташкент, 5-6 сентября 2008 года, Публикации
Результаты опубликованы в 15 научных работах, среди которых 2 статьи в ведущем рецензируемом научном журнале, 1 статья в монотематическом сборнике научных работ, 12 тезисов в различных сборниках научных трудов, в том числе 1 тезисы в сборнике научных трудов международной ежегодной конференции SICOT.
Область применения результатов
Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор Н.В.Загородний).
Выводы диссертации активно используются в практической лечебной работе отделений травматологии и ортопедии ГКБ №31 Москвы.
Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии РУДН при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов, а также в циклах усовершенствования травматологов-ортопедов, проводимых на базе факультета повышения квалификации медицинских работников Российского Университета дружбы народов.
Объем и структура работы.
Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы. Работа содержит 3 таблицы и 48 рисунков. Указатель литературы включает 176 работ, из них 40 отечественных и 136 зарубежных источников.
Влияние формы бедренного компонента на распределение нагрузок и рентгенологические проявления
Полноценность окончательной фиксации определяется равномерностью передачи нагрузок на костную ткань, что обеспечивается, среди прочего, формой самого имплантата. Влияние особенности конкретного бедренного компонента на распределение напряжений в бедренной кости после имплантации может быть исследовано посредством компьютерного моделирования на основе метода конечных элементов, что имеет большое значение для предвидения ремоделирования кости in vivo (Skinner et al, 1994). Дистальное нанесение пористого слоя и большая жесткость ножки предрасполагает к выраженному шунтированию нагрузок в обход метафиза (Huiskes, 1990; Keaveny and Bartel, 1993; Huiskes and van Rietbergen, 1995). Наличие шеечного воротничка приближает осевую нагрузку метафизарного отдела к нормальной при плотном контакте воротничка, но при неполном контакте происходит выраженное снижение нагрузки в этом отделе (Keaveny and Bartel, 1993). Как показали Wienans с соавт. (1994) посредством анализа конечных элементов, редукции метафизарной нагрузки можно избежать посредством избыточного рассверливания истмальной части бедренной кости и, соответственно, ослабления плотного контакта ножки в этой зоне. В наблюдениях за имплантированными ножками справедливость этого вывода имела подтверждение. В серии наблюдений проксимальная резорбция и выраженная дистальная гипертрофия вдвое чаще наблюдалась в случаях плотной дистальной посадки, в сравнении с теми случаями, когда дистальная посадка намеренно не производилась (Engh et al, 1987; Engh and Bobyn, 1988). Аналогичные наблюдения сделал и Martell (1993) при анализе ножек с проксимальным покрытием. Whiteside (1989) в наблюдениях ножек с проксимально нанесенным пористым слоем (1см ниже воротничка), отмечал усиление трабекулярного рисунка метафизарного отдела даже при плотной посадке дистальной части ножки. Но при неплотном контакте воротничка, наблюдалась резорбция метафизарного отдела с кортикальной гипертрофией дистально. Martell (1993) и Knight (1998) не выявили зависимости между плотной дистальной посадкой и кортикальной гипертрофией. Напротив, Martell с соавт. (1993) определили существенное влияние плотной метафизарной посадки на предотвращение метафизарной потери костной плотности.
Для количественного анализа изменений костной минеральной плотности (КМП) в перипротезной зоне применяется денситометрия (DEXA). Показано, что основные изменения КМП перипротезной зоны происходят в первые 6-9 месяцев после эндопротезирования (Rosenthall et al, 1999), хотя менее интенсивные изменения продолжаются еще в течение 5-7 лет (Kilgus, 1993). Локализация и интенсивность изменений КМП несомненно определяется особенностями формы ножки и локализацией пористого покрытия.
Наибольшее снижение КМП отмечено в калькарной области (зона 7 по Graen). По данным Engh (1992) и Kilgus (1993), после установки длинных ножек с протяженным пористым покрытием, среднее снижение КМП в этой зоне составило 35-45%. В случае установки ножек с проксимальным пористым покрытием, как прямых, так и анатомических, снижение КМП в области калькара находилось в пределах 15-35% (Kroger et al, 1997; Rosenthall et al, 1999). Применение супермодульных ножек с целью более полного соответствия по форме проксимальному отделу бедра, приводило к среднему снижению КМП на 20% в зоне 7 без существенной разницы с ножками с проксимальным пористым слоем (Rosenthall et al, 1999). При применении индивидуально изготовленных бедренных компонентов этот показатель составлял еще меньше - 12% (Wixson et al, 1997; Zerahn et al, 1998), а при установке бесстержневых бедренных компонентов, показатель КМП калькарной зоны даже несколько увеличивался (Munting et al, 1997).
На уровень КМП влияет не только форма, но и другие параметры бедренного компонента. Отмечено, что покрытие гидроксиапатитом положительно сказывается на уровне КМП (Rosenthall et al, 1999), большая жесткость предрасполагает к снижению КМП, больший диаметр ножки приводит к большей потере КМП, чем тонкие (Engh, 1993), кобальт-хромовые ножки - к большему снижению, чем титановые (Hughes et al, 1995), а титановые - к большему, чем изоэластические (Ang et al, 1997).
При этом не стоит понимать этот принцип буквально, как полное соответствие бедренной ножки и проксимального отдела бедренной кости — такая модель на сегодняшний день остается недосягаемой по причине невозможности создания материала и пространственной структуры, которые копировали бы нормальную кость со всеми присущими ей свойствами, включая ремоделирование. Со времени возникновения метода эндопротезирования все создаваемые конструкции имели со здоровой костью лишь приблизительное, большее или меньшее сходство по форме и, соответственно, по физическим свойствам. Поэтому, если смотреть на проблему широко, основными свойствами эндопротеза проксимального отдела бедренной кости должны быть следующие: имплантат не должен грубо нарушать распределение напряжений в костной ткани проксимального отдела бедра, не должен быть токсичен и не должен вызывать реакцию отторжения. Последние два качества, по сути, обусловлены химическими свойствами материала и его поверхности и по совокупности этих свойств лидирующие позиции занимает титан и его сплавы.
Количество разных вариантов ножек эндопротезов, применяемых в настоящее время, исчисляется сотнями. При этом даже незначительное различие в форме бедренного компонента влияет на процессы перестройки кости перипротезной зоны (Wick М., Lester D.K., 2004). Несмотря на многочисленные сообщения, остается неопределенным, какой дизайн и материал для этих эндопротезов является наилучшим, и возникают новые клинические затруднения (R.P. Pitto, М. Schramm, 2001). Современный подход к выбору подходящего бедренного компонента для данного пациента немыслим без понимания механических условий функционирования эндопротеза при физиологических нагрузках.
Математическое моделирование напряженно-деформированного состояния биомеханической системы «бедренная кость-ножка эндопротеза промежуточной фиксации Ильза».
Достоверность статистических исследований соизмерялась с таблицей достоверности (таблица критических значений t-распределения). Число степеней свободы в данном случае равно nl + п2 - 2. Гипотезу об отсутствии различий между выборочными средними отвергали, если фактически установленная величина t превзойдет или окажется равной критическому (табличному) значению tst этой величины для принятого уровня вероятности.
Графики и диаграммы строились с помощью компьютерной программы «Excel». деформированного состояния биомеханической системы «бедренная кость-ножка эндопротеза промежуточной фиксации Ильза».
В настоящее время самым эффективным прямым методом приближенного решения задач биомеханики является метод конечных элементов (МКЭ). В нашей работе для проведения математического моделирования использовалась компьютерная программа ANSYS (США). Моделирование проводилось на базе факультета материаловедения МАТИ-МГТУ им. К.Э. Циолковского (декан академик РАН А.А. Ильин). В основе этого метода лежит представление объекта исследования в виде набора некоторых простых с геометрической точки зрения фигур, называемых конечными элементами, взаимодействующими между собой только в узлах.
Геометрически объемные тела удобно представлять в виде совокупности элементарных пирамид, параллелепипедов и призм. Такое представление рассматриваемого объекта позволяет решать задачи расчета напряженного и деформированного состояний тела, устойчивости и динамики.
Любая совокупность внешних сил, действующих на систему «бедренная кость - ножка эндопротеза» при различных движениях человека, может быть приведена к равнодействующей силе и совокупности вращающих моментов вокруг трех ортогональных осей в системе координат с началом в центре ротации системы (центре головки бедра или эндопротеза). При этом линия действия равнодействующей силы проходит через центр ротации. Поскольку центр ротации системы удален от геометрической (анатомической) оси бедренной кости на расстояние, называемое офсетом, то равнодействующая сила, приложенная к центру ротации, создает в системе «бедренная кость -ножка эндопротеза» изгибающий момент. Напряженно-деформированное состояние в каждом элементарном объеме каждого компонента такой системы определяет работоспособность компонентов и всей системы, а также стабильность взаимного положения компонентов. Если функциональные нагрузки вызывают в каких-нибудь микрообъемах материалов компонентов напряжения, превышающие некоторые критические значения (например, предел прочности, предел текучести, предел выносливости и т.д.), то происходит либо разрушение одного или нескольких компонентов, либо их необратимая деформация, что приводит к частичной или полной потере работоспособности всей системы. Нормальное функционирование системы нарушается также при превышении допустимого относительного смещения компонентов. При моделировании напряжённо-деформированного состояния системы «ножка — кость» нами учитывалась форма канала кости и возможные варианты установки имплантата, что, в конечном счёте, сказывается на стабильности первичной фиксации и, соответственно, остеоинтеграции эндопротеза.
Для анализа механического поведения системы «бедренная кость — ножка эндопротеза» и выбора принципов первичной фиксации бедренного компонента необходимо и достаточно ограничиться рассмотрением нескольких, наибольших по величине и «опасных» для стабильности системы нагрузочных факторов. В первую очередь к ним следует отнести равнодействующую силу R с линией действия, проходящей через центр ротации (точнее ее компоненту Pz, которая может в 4 - 5 раз превышать вес человека) и крутящие моменты MY и Mz. Эти нагрузочные факторы вызывают в компонентах системы «эндопротез-кость» реактивные силы (реакции опоры), приводящие систему в состояние механического равновесия. В результате в каждом элементарном объеме системы формируется сложное упруго-пластическое объемное напряженно-деформированное состояние, описываемое тензорами напряжений и деформаций.
Нагрузка прикладывалась в центре ротации суставной головки. Величина и направление действия нагрузки принимались соответствующими стандарту ISO 7206-4.3 на технические испытания ножек эндопротезов: R — 3300 Н, угол с осью бедренной кости во фронтальной плоскости - 10, в сагиттальной - 9. Фронтальный разрез геометрической модели бедренной кости с ножкой эндопротеза приведен на рисунке 2.8.
Путем статистической обработки серии рентгеновских снимков были определены «средние» параметры бедренной кости, которые соответствуют и среднему весу человека 75- -80 кг. Длина такой среднестатистической бедренной кости составила 400- -420 мм, офсет - расстояние от продольной оси бедра до центра бедренной головки (или центра ротации сустава) -40-НЗ мм, диаметр костномозгового канала в истмусе - 12-е-ІЗ мм. Для полученной таким образом геометрии костномозгового канала наиболее вероятным является использование ножки «Ильза» 12-го типоразмера. Таким образом, был получен набор геометрических и конечно-элементных моделей систем «ножка эндопротеза - бедренная кость», а также соответствующий набор моделей бедренной кости с естественным тазобедренным суставом.
Геометрическая модель системы «ножка эндопротеза -бедренная кость» (разрез во фронтальной плоскости): 1 — ножка эндопротеза, 2 - губчатая кость, 3 - кортикальная кость, 4 - хрящ. R -равнодействующая сила нагружения.
На рисунке 2.9 показаны конечно-элементные модели бедренной кости без эндопротеза в исходном ненагруженном состоянии и под действием результирующей нагрузки R = 3300 Н, приложенной в центре бедренной головки. Напряженно-деформированное состояние бедренной кости определяется сочетанием осевого сжатия и изгиба в направлении, близком к латерально-медиальному. Величина максимального прогиба кости и смещение головки бедренного компонента системы определяют жесткость естественной кости и системы с эндопротезом. Смещение центра ротации кости под воздействием нагрузки составляет 0,803мм. Растягивающие напряжения в кортикальных структурах имеют максимальные значения в верхней трети бедренной кости с латеральной стороны и достигают для здоровой кости, соответствующей ножке 12-го типоразмера, 37 МПа,
Показания и противопоказания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава - серьезное оперативное вмешательство, выполняемое в плановом порядке. Подготовка к нему призвана максимально снизить вероятность возможных осложнений. Первым шагом в подготовке к операции является тщательный отбор пациентов. Большинство из нуждающихся в эндопротезировании - люди пожилого и старческого возраста, имеющие сопутствующую патологию, поэтому основной целью отбора пациентов является исключение тех, у кого имеются абсолютные противопоказания, а также направление на дообследование тех, у кого вероятны относительные противопоказания к оперативному лечению. Наиболее часто встречающимися сопутствующими заболеваниями являются ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бронхиальная астма, хронические воспалительные заболевания урогенитальной сферы. Каждый пациент с сопутствующей патологией требует индивидуального подхода к сопровождению периоперационного периода. Основываясь на нашем опыте и опыте зарубежных коллег, мы считаем, что в отборе пациентов непременно должен участвовать врач-анестезиолог, ответственный за анестезиологическое и реанимационное сопровождение операции. При выявлении декомпенсации сопутствующего заболевания на предварительном осмотре пациент направляется на консультацию профильного специалиста для коррекции терапии и заключения о возможности проведения операции. Другой группой риска являются больные с септическими воспалительными заболеваниями в анамнезе, особенно опасна локализация воспалительного процесса в области предполагаемой операции. Не смотря на длительное отсутствие признаков активного воспаления в области тазобедренного сустава, такие пациенты подвержены высокому риску септических послеоперационных осложнений, потому выполнять операции таким пациентам, по нашему мнению, более оправдано в условиях многопрофильного стационара с наличием отделения гнойной хирургии. Перечень абсолютных противопоказаний широко известен, и мы не останавливаемся на нем подробно.
Особое внимание мы уделяем психологической настроенности пациента, его готовности и способности к выполнению указаний врача и методиста ЛФК в послеоперационном периоде. Важно ознакомить его с объёмом предстоящей операции и последующими реабилитационными мероприятиями.
Показанием к выполнению операции тотального эндопротезирования являлись следующие заболевания тазобедренного сустава: 1 .Первичный коксартроз (ПКА) III степени (по Коссинской) (рис. 3.1) При типичном варианте данного заболевания определяется равномерное сужение суставной щели вплоть до полного закрытия последней, склерозирование субхондрального слоя кости, по краю вертлужной впадины наблюдаются разрастания остеофитов, головка бедренной кости сферична, центрирована в вертлужной впадине без тенденции к протрузии или подвывиху, офсет мало изменен по сравнению с нормальным суставом. При протрузионном варианте сужение суставной щели в направлении дна вертлужнои впадины выражено сильнее, нередко наблюдается истончение и даже пролабирование дна вертлужнои впадины в направлении малого таза, остеофиты имеют тенденцию к росту в направлении шейки бедренной кости, «замуровывая» головку во впадине, головка децентрирована в вертлужнои впадине в направлении малого таза (протрузия), офсет значительно уменьшен. В ортопедическом статусе преобладает выраженное ограничение амплитуды движений с формированием контрактур, при одностороннем поражении длина конечности существенно уменьшена. Учитывая характерность данного варианта для вторичного коксартроза на фоне системных заболеваний, необходима тщательная дифференциальная диагностика. При гиперпластическом (экструзионном) варианте сужение суставной щели более выражено в направлении верхне-наружного края вертлужнои впадины, структура головки более изменена в верхнем полюсе, форма ее имеет тенденцию к утрате сферичности, уплощена в вертикальном направлении, изменения вертлужнои впадины наиболее выражены в области латерального верхнего края, остеофиты локализуются в области нижнего края и фигуры слезы Келера, головка бедренной кости децентрирована в вертлужнои впадине в латеральном направлении (экструзия) и находится в положении подвывиха, офсет увеличен. 2. Асептический некроз головки бедренной кости (АНБК) (рис. 3.2). Диагностика данного заболевания на основании рентгенограмм не представляет трудностей, так как картина болезни, не смотря на различную этиологию, достаточно стереотипна, за исключением дорентгенологической стадии. В большинстве случаев участок некроза локализуется в верхнем полюсе головки бедренной кости, в последующем он демаркируется и частично лизируется, обуславливая снижение высоты головки и ее деформацию. На поздней стаи заболевания возможно частичное восстановление костной структуры, но вследствие уже имеющейся деформации возникают вторичные дегенеративные изменения, приводящие к формированию вторичного коксартроза. Установление правильного диагноза в дорентгенологической стадии представляет определенные трудности. В этом случае целесообразно проведение МРТ сустава, которая позволяет дать однозначный ответ о наличии или отсутствии АНБК.
Анализ результатов математического моделирования биомеханики бедренного компонента промежуточной фиксации Ильза
Осложнения, связанные с оперативным лечением, мы подразделяем на специфические, связанные с фактом установки эндопротеза и неспецифические, характерные для оперативных методов лечения, в целом. К первым мы относим переломы костных образований, вывихи бедра, длительное персистирование боли в области оперированной конечности в том случае, когда она приводит к функциональным нарушениям, нестабильность компонентов эндопротеза и их разрушение. К неспецифическим осложнениям мы относим местные - нагноения послеоперационной раны, а также системные - тромбоз и тромбоэмболия, инфаркт миокарда, постгеморрагическая анемия
Среди осложнений, возникших в ходе операции, мы наблюдали 5 случаев незавершенных переломов (трещин) проксимального отдела бедренной кости: 2 - в группе Ильза, 2 - в группе Cerafit Multicone, 1 — в группе Alloclassic. Незавершенные переломы ни в одном случае не потребовали остеосинтеза. Отрывной перелом верхушки большого вертела наблюдался в 2-х случаях: по одному в группах Cerafit Multicone и Alloclassic.
Случаи раскола и отрыва верхушки вертела произошли у пациентов с выраженными явлениями остеопороза. В случаях отрыва верхушки вертела со смещением произведен остеосинтез проволочными швами.
В послеоперационном периоде пациентам была рекомендована разгрузка оперированной конечности до 6-8 недель. При отрывах верхушки вертела был предписан постельный режим в течение недели с отведением оперированной конечности, после активизации - ограничение нагрузки и строгое ограничение приведения бедра. В дальнейшем - щадящий режим реабилитации с отсроченной тренировкой отводящих мышц. При последующих наблюдениях отмечена консолидация трещин метафизарной зоны и большого вертела. В раннем послеоперационном периоде мы наблюдали поверхностное нагноение области послеоперационной раны в двух случаях, один случай тромбофлебита поверхностных вен голени в группе Cerafit Multicone. В случае нагноений предпринимали санацию очага воспаления, адекватное дренирование раны, системное применение антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры, местное применение ферментативных препаратов (Химотрипсин, Ируксол), асептиков (Диоксидин, Хлоргексидин, Лавасепт) и абсорбирующих средств. В обоих случаях нагноение было купировано, раны зажили вторичным натяжением. Лечение тромбофлебита поверхностных вен проводили в соответствии с рекомендациями хирурга: антикоагулянты прямого действия в лечебных дозах, эластичная компрессия ног, венотоники (Детралекс). Местное применение гепариновой мази. Тромбофлебит купирован на 10-й день. В поздние сроки после эндопротезирования отмечено 2 случая вывиха бедра: 1 - в группе Cerafit Multicone и 1- в группе Ильза. Два случая вывиха произошли в результате несоблюдения пациентами ограничительного режима. Произведено закрытое вправление вывиха под общей анестезией, предписан режим покоя для нижней конечности в течение 10 дней. Затем -лечебная физкультура для восстановления мышц. Рецидива вывиха не отмечено. Через 2 месяца после операции отмечен 1 случай тромбоза глубоких вен голени, потребовавший установки кава-фильтра в условиях отделения сосудистой хирургии. В одном случае через месяц после операции в в/3 бедра в области выхода послеоперационного дренажа открылся свищ с сукровичным отделяемым. Консервативное его лечение не дало эффекта и через 2 месяца после эндопротезирования произведена операция: ревизия, санация, лаваж области тазобедренного сустава, установка системы для приточно-отточного перфузионного дренирования. Промывание продолжалось 2 недели, заживление первичное. Однако через 1 месяц после второй операции вновь открылся свищ со скудным серозно-гнойным отделяемым. При бактериальном посеве выявлен стафилококк устойчивый к большинству антибиотиков. Через 3,5 месяца после имплантации произведено удаление эндопротеза, санация области тазобедренного сустава с установкой цементного спейсера с антибиотиками в соответствии с чувствительностью. Послеоперационное течение гладкое. Через 3 месяца после установки спейсера, при явлениях полного регресса воспалительного процесса, произведено удаление цементного спейсера, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезом цементной фиксации. Послеоперационное течение гладкое. Пациент осмотрен через 8 месяцев после операции — жалоб нет, признаков воспаления не выявлено, общий балл по шкале Харриса 83,5. результат лечения расценен, как хороший. Общее количество осложнений составило 14 (10,5 %), из них: 7 (5,3 %) - интраоперационные; 3 (2,3 %) - в раннем и 4 (3,0 %) - в отдаленном послеоперационном периодах. Структура осложнений представлена в таблице 4.2. Ни в одном случае возникшие осложнения не привели к значительному ухудшению результатов лечения, которые во всех случаях расценены как отличные и хорошие.
