Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1 Методы фиксации бедренных компонентов 11
1.2. Фиксация бесцементных эндопротезов 14
1.3. Факторы стабильности при бесцементном эндо-протезировании
1.4. Классификация бесцементных бедренных ножек 25
1.5. Особенности ножек с возможностью дистальной фиксации
1.6. Выводы 39
Глава II. Материалы и методы исследования 41
II. 1 Характеристика методов обследования пациентов 42
II.2 Характеристика клинического материала 51
П.З. Методика анализа рентгенограмм 56
П.4. Оценка изменений структуры костной ткани перипротезной зоны
ІІ.5. Исследование распределения напряжений в кости при разных условиях установки эндопротеза
Глава III. Методика лечения пациентов с поражением тазобедренного сустава
III. 1 Отбор пациентов 74
Ш.2 Диагностика 75
Ш.З Планирование операции 83
111.4 Предоперационная подготовка 87
111.5 Методика операции 88
111.6 Послеоперационное ведение пациента 94
Глава IV. Анализ и обсуждение результатов 96
IV. 1 Функциональные результаты лечения 96
IV.2 Оценка рентгенологических изменений перипротезной зоны
IV. 3 Влияние рентгенологических изменений на клинический результат
IV.4 Анализ зависимости типа фиксации от разных факторов
IV.5 Ошибки и осложнения 110
IV. 6 Клинические примеры 115
Заключение 122
Выводы 133
Список литературы
- Методы фиксации бедренных компонентов
- Характеристика методов обследования пациентов
- Отбор пациентов
- Функциональные результаты лечения
Введение к работе
Актуальность темы
Эндопротезирование тазобедренного сустава - общепризнанный в настоящее время радикальный метод лечения многих заболеваний, приводящих в инвалидности. Высокая совокупная распространенность дегенеративных заболеваний, тазобедренного сустава определяют высокую потребность в выполнении эндопротезирования - от 1 до 3 на 1000 человек в год (Загородний Н.В.,-1995, Корнилов Н.В. - 2000). За время своего существования, метод эндопротезирования претерпел существенную эволюцию, движущей силой которой является стремление улучшить долгосрочный клинический результат, как главный показатель, эффективности проведенного оперативного вмешательства. Разработаны различные варианты фиксации, формы имплантируемых в кость компонентов, материалов для узла сочленения. По мере совершенствования методов исследования, и накопления объективных данных об исходах эндопротезирования, описаны ранние и отдаленные осложнения, связанные с эндопротезирова-нием. Одной из основных проблем.является развитие асептической нестабильности компонентов эндопротеза. Большое значение имеет также разрушение компонентов эндопротеза, износ материалов в узле трения, токсическое и аллергенное действие материалов. Эти осложнения неоднократно заставляли пересмотреть многие казавшиеся бесспорными решения. Процесс поиска новых конструкционных решений, материалов, способов фиксации продолжается и в настоящее время, а споры относительно достоинств тех или иных методов наглядно свидетельствуют об отсутствии общепризнанной единой концепции в отношении эндопротезирования тазобедренного сустава. Важную роль в улучшении исходов лечения играет анализ результатов произведенных операций. Существуют способы прогнозирования отдаленных исходов эндопротезирования, например, способ математического моделирования механических взаимодействий между элементами эндопротеза- и костными образованиями, что важно для понимания перспектив стабильности имплантата. Технологии изготовления эндопротезов постоянно совершенствуются, повышается точность обра-
ботки, применяются более тщательно очищенные материалы (Левочкин А.А., 2003, Ежов И.Ю., 2006). Применение керамико-керамических пар трения, по данным многолетних наблюдений и лабораторных испытаний, дает очень обнадеживающие результаты, выигрывая в долговечности у метало-полимерных и конкурируя с метало-металлическими парами трения.
Совершенствование узлов трения свело к минимуму участие в развитии асептической нестабильности продуктов износа, особенно в парах трения керамика-керамика (Heikki-Jussi Laine, 2001; Султанов Э.М., 2004). Значимой причиной неудач остается проблема ненадлежащего применения той или иной конструкции у конкретного пациента. Проблема выбора полноценно отвечающей потребностям конкретного пациента модели эндопротеза становится все более актуальной ввиду постоянно возрастающего разнообразия конструкций (Мур-забеков И.А., 2005, Надеев А.А., 2004, Рагозин А.О., 2004). Особую важность приобретает данная проблема в социально-экономических условиях современной России, где существующая ненасыщенность рынка эндопротезов и высочайшая потребность населения в эндопротезировании сочетается с несопоставимо малым опытом большинства российских специалистов и отсутствием не только общенационального, но и локальных регистров. Нередки ситуации, при которых выбор той или иной конструкции продиктован экономическими причинами, совершенно не учитывающими индивидуальные особенности потенциальных пациентов. Очевидна необходимость четких критериев выбора оптимальной модели эндопротеза для обеспечения долгосрочного и прогнозируемого эффекта от проведенной операции (Надеев А.А, 2004). Данная работа посвящена анализу результатов эндопротезирования с применением бедренных компонентов с дистальным типом фиксации. На примере разработанной математической модели изучены распределения напряжений в системе «эндопротез - бедренная кость». На основании полученных данных выработаны рекомендации по надлежащему применению бедренных ножек эндопротезов.
.7-.- '
Научная новизна
Изучены ближайшие и отдаленные результаты тотального эндопротезиро-вания тазобедренного сустава с применением бедренного компонента «Имплантъ-Элит» бесцементной фиксации;
Проведено математическое моделирование поведения системы «эндопро-тез-бедренная' кость» - при разных условиях установки ножек дистальной
. фиксации: в условиях физиологической нагрузки;
Выработаны рекомендации по установке исследуемых бедренных компонентов; '
В ходе работы обоснован выбор бедренного компонента с дистальной фик-. сацией при эндопротезировании тазобедренного сустава: Определены относительные показания и противопоказания к применению данного типа бедренных компонентов;
Материалы и методы исследования Проанализирован опыт проведения 93 операций, в ходе которых применялись бедренные компоненты: дистальной фиксации: в 71 случаях «Имплантъ-Элит», изготовленные из титанового, сплава и в 22-х кобальт-хромовые ножки «AML»: Для определения; состояния оперированного1 сустава применялись, функциональный, рентгенологический, статистический методы, а- также математическое моделирование посредством метода конечных элементов;.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с
патологией тазобедренного сустава.
Для достижения данной цели нами*были, поставлены следующие задачи
Проанализировать краткосрочные и отдаленные клинические и:рентгено-логические.результатыприменения:эндопрртезов с анатомическими прямыми ножками дистальной фиксации;
Определить особенности'распределения напряжений в кости после: установки эндопротеза;
Определить оптимальные параметры установки бедренных компонентов дистального типа фиксации в костномозговой канал бедренной кости;
Определить относительные показания и противопоказания к применению ножек эндопротезов дистальной фиксации;
Положения, выносимые на защиту
Г. Вторичная биологическая фиксация бедренной ножки в проксимальном отделе бедра более предпочтительна; поскольку обеспечивает большую сохранность костной массы проксимального отдела и снижает риск усталостного перелома ножки эндопротеза..
При применении бедренных ножек с дистальной цилиндрической частью и расположенным: проксимально воротничком, для обеспечения возможности вторичной биологической фиксации в проксимальном отделе всегда следует стремиться к максимально возможной плотной посадке в метафизарном отделе бедреннойкости.
Следует избегать.применения- бедренных компонентов с дистальной фиксацией! при тотальном эндопротезировании у молодых и/или активных пациентов за исключением; случаев нетипичных вариантов бедренных костей; (последствия переломов, проксимальных: остеотомии и т.п.), когда имеются сомнения в успешности применения иных типов ножек.
Первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного, су става с применением бедренного компонента с дистальной фиксацией более предпочтительно у пациентов пожилого^ возраста, в том числе, при явлениях остеопо-роза. >
Практическое значение результатов
! Разработанные нами относительные показания и противопоказания к применению бедренных компонентов с дистальной фиксацией могут служить ориентиром для правильного выбора бедренного компонента в клинической практике
9 Соблюдение разработанных правил подбора бедренного компонента конкретному пациенту повышает качество; лечения, снижая вероятность неблагоприятного исхода эндопротезирования по причине асептической нестабильности, а также деструкции бедренного компонента
Доклады и обсуждения материалов диссертации
Г. Научно-практическая конференция «Эндопротезирование тазобедренного сустава отечественными имплантатами» - Рязань, 15 января 2004 г. . 2. V научно-практическая конференция «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы» - Москва,. 10-11 июня 2004 г.
Научно-практическая; конференция «Французский парадокс» - Пущино, март 2005 г.
НаучногПрактический семинар с международным участием «Применение биологически и механически совместимых имплантатов- в ортопедии и травматологии. Внедрение новых технологийв регионах» - ВеликишНов-город, 5-7 сентября 2006 г.
5; IIL Международный Конгресс «Современные технологии в травматологиш и ортопедии» - Москва, РУДН, октябрь 2006 г.
Публикации
Результаты, опубликованы в 27 научных работах, среди- которых 1 статья
введущем рецензируемом: научном журнале, 1 статья в периодическом нере-
цензируемом журнале, 4 статьи в монотематических сборниках научных работ,
20' тезисов в различных сборниках научных трудов, в том числе, 2 тезисов в
сборнике научных трудов международной: ежегодной конференции; SICOT.
Коллективом авторов, включающем соискателя, разработана база данных «Ре
зультаты эндопротезирования крупных суставов», свидетельство № 2007620157
(дата регистрации 20 апреля 2007г). .
10 Область применения результатов
Выводы диссертации активно используются в практической лечебной работе разных медицинских учреждений, среди которых ГКБ №31, №13, №20 Москвы.
Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии РУДН при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов, а также в циклах усовершенствования травматологов - ортопедов, проводимых в рамках факультета последипломного образования Российского университета дружбы народов.
Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор Н.В. Загородний).
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы. Работа содержит 6 таблиц и 67 рисунков. Указатель литературы
включает 148 работ, из них 33 отечественных и 115 зарубежных источников.
Методы фиксации бедренных компонентов
Многие проблемы, связанные с фиксацией компонентов эндопротеза к костному ложу были известны еще десятки лет назад [7,16,18,19,20,33,23,73]. В ходе изысканий в данном направлении сформировались два основных подхода к фиксации. Первый связан с применением костного цемента на основе ПММА, второй основан на фиксации поверхности эндопротеза к перипротезной костной ткани без посредства третьих сред, за счет плотного контакта с окружающими костными трабекулами [1,7,13,33,46]. Существуют также варианты комбинации этих методик. Гибридная фиксация - разный принцип фиксации разных элементов эндопротеза. Смешанная фиксация - применение одновременно двух типов фиксации для одного компонента эндопротеза. Цементная фиксация В 1956г. на заседании Королевского Медицинского Общества Великобритании концепция цементного крепления эндопротеза была встречена недоверием. Однако благодаря настойчивости и энтузиазму инноватора того времени Ken МсКее и его сотрудничеству с J. Charnley, совершенствование данного метода привело к повсеместному его признанию [46]. По данным на 1973г. при применении цементных эндопротезов McKee-Ferrar наблюдались 56,5% отличных, 29% хороших, 12,5%о удовлетворительных при 2% неудачных (МсКее and Chen, 1973). Результаты применения протезов Charnley были несколько лучше: 92% отличные, 6% хорошие, 2% плохие (Charnley and Cupic, 1977). По мере совершенствования материалов и техники цементирования, цементный способ фиксации занял свое место в эндопротезировании и многими признан как «золотой стандарт», демонстрируя стабильно хорошие и отличные долгосрочные результаты [13,16,23,28,46,48]. Судя по публикуемым данным во многих странах цементной фиксации стабильно отдается предпочтение, несмотря на то, что опубликовано множество материалов о хорошей стабильности бесцементных эндопротезов [46,48,56,57,60,73,96,117,147]. Нельзя не отметить достоинств цементных эндопротезов тазобедренного сустава. Во-первых, обеспечивая надежную «мгновенную» первичную фиксацию, они позволяют незамедлительную мобилизацию пациента. Во-вторых, пломбируя вскрытую ячеистую структуру костей, цемент уменьшает интра- и послеоперационную кровопотерю, а также мгновенно восстанавливает нарушенную замкнутость межтрабекулярных пространств, которая играет важную роль в прочностных характеристиках губчатой кости. В-третьих, наличие цементной мантии вокруг эндопротеза, в некоторой степени нивелирует неравномерность распределения нагрузок на кость [13,23,46]. Однако с 1970-х годов XX века актуальной становится, проблема асептической нестабильности эндопротезов цементной фиксации. Многими подчеркивается высокий риск для пациентов моложе 50 лет с высокими потребностями [46,57,96].
Нельзя не признать, что само присутствие полимерной (цементной) мантии может вносить в стабильность эндопротеза определенные проблемы, в связи с чем, данному варианту фиксации свойственен ряд недостатков [67,97,133]. Во-первых, костный, цемент - это полимерный материал, который неизбежно" стареет с течением времени и при этом теряются его прочностные качества. Во-вторых, только при тщательном соблюдении технологии цементирования можно гарантировать благоприятный долгосрочный прогноз эндопротезирования [13,46,67,100,110,133]. Не случайно выделены несколько поколений техники цементирования. Наиболее надежная технология 4-го поколения требует не только высокой квалификации хирурга, но и наличия специфического оборудования для обеспечения вакуума при замешивании, при этом неправильное формирование цементной мантии все равно возможно. В-третьих, существует проблема трения на границе цемент-эндопротез. При ненадлежащих свойствах поверхности эндопротеза микроподвижность приводит к образованию большого количества продуктов износа. Они, вызывая гранулематозную реакцию, приводят к нестабильности эндопротеза, иногда сопровождаемой катастрофическим остеолизом [100,110]. Четвертым недостатком является сложность проведения ревизионных операций, осложняющихся необходимостью удаления цементной мантии, что может быть затруднительным технически и, в связи с этим, приводит к удлинению времени операции, увеличению кровопотери. Еще одной специфической проблемой является реакция- организма на мономер ПММА, токсически воздействующий на сосудистую стенку, вызывая ее временный паралич, проявляющийся клинически коллапсом.
Все эти проблемы, накопившиеся уже к концу 1970-х годов стимулировали развитие бесцементной фиксации эндопротезов, как альтернативы.для; молодых и/или активных пациентов [46].
Характеристика методов обследования пациентов
Работа основана на анализе клинического материала и изучении результатов эндопротезирования больных с патологией тазобедренного сустава, оперированных в отделении ортопедии ГКБ № 31, ГКБ-№13, ГВВ №2 (Москва). Для решения поставленных в работе задач мы использовали клиническое обследование; функциональный и рентгенологический методы исследования:
Периодичность проведения- обследований пациентов мы определили, основываясь на литературных данных и наших собственных наблюдениях [1,3,5;21,22]. Все пациенты обследовались до операции (полное клиническое, функциональное и рентгенологическое обследование), после операции (только рентгенологическое), затем через 3- 6, 12і месяцев и далее ежегодно контрольные осмотры с определением ортопедического статуса клинически, функциональное и рентгенологическое обследование. Такая схема обследования применяется, согласно литературным данным, при подавляющем большинстве исследований, проводимых в различных научных учреждениях стран Европы и Америки [29,31,44,46,64,70,72,78,83,87,96]. Срок проведения первого функционального исследования после произведенной операции через 3 месяца является оптимальным. Проведение более раннего функционального исследования? будет не вполне объективным из-за недостаточной степени реабилитации для большинства пациентов, особенно это касается- ближайшего послеоперационного периода. Мы отмечали некоторое несоответствие средних сроков наблюдения для отдельных контингентов пациентов, в частности,.наиболее активные из них реабилитируютсяфаныне. Однако при этом мы. отмечали, что; в случае недосг таточности самостоятельных реабилитационных мероприятий через 3 месяца вполне своевременным оказывается коррекция реабилитационного курса.
Клиническое обследование Клиническое обследование пациентов проводилось по общепринятой методике в, соответствии.с правилами пропедевтики;. Єреди данных методов, наибольшее значение придавали сбору анамнеза и осмотру с определением ор-топедического-статуса. Больнойшпрашивался, анализировались сведения,.пред-ставленные, медицинскими учреждениями;, учитывались особенности предшествующего консервативного и оперативного лечения и их эффективность.. При, визуальном осмотре пациента внимание уделялось особенностям; походки,. пользования дополнительными средствами:опоры, атрофии ягодичных и:бедренных мышц,.объему активных и пассивных; движений, наличию контрактур, неравенству длин конечностей; В;-целом, ортопедический статус пациентов соответствовал проявлению конкретной нозологическойформы.
Определение функционального состояния:
Для определения? степени; нарушения; функции тазобедренного сустава до и после оперативного лечения; применяли клинические методы обследования, основывающиеся-на оценке выраженности болевого синдрома;, положения; и опороспособности конечности, амплитуды движений, укорочения; конечности,, состояниямышечного аппарата уровне: активности- и самообслуживания; удовлетворения пациента качеством-жизни.
Важнейшим, условием определениям параметров степени функциональных ограничений является-их объективность. И) еслш.в случае, когда:параметр выражается- цифровым- значением?;(например, неравенство длины конечностей) или констатацией факта наличия-или отсутствия признака (например, симптома Тренделенбурга) исследователь не; испытывает проблем с: интерпретацией полученного результата, то в случае определения? таких важных показателей, как выраженность боли или степени функциональных ограничений, перед любым исследователем стоит проблема объективизации субъективных ощущений. Субъективная оценка пациентом, выражающаяся в таких категориях как «хорошо», «плохо», «удовлетворительно или приемлемо», «сильно, не очень сильно, терпимо (о боли)» не может с достаточной достоверностью являться показателем эффективности лечения в силу своей глубокой субъективности.
В разное время проводились попытки количественного выражения субъективных по своей сути показателей. Так, например, опубликована методика определения выраженности болевых ощущений посредством измерения электрической проводимости кожных покровов в сегментах, имеющих общую с болезненным очагом иннервацию. Однако, в силу технических трудностей, сложности применения, необходимости наличия специального оборудования и невысокой точности, метод не получил широкого распространения в клинической практике.
Намного большее значение для определения функционального и клинического результата проведенного лечения имеет метод шкал и опросников, который прост и не требует специального оборудования, пригоден для обследования больших контингентов [1,3,23,28,32,58,78]
Мы использовали оценочную систему W. Н. Harris. Предложенная в 1969 году, она, несмотря на ряд недостатков, по нашему мнению не потеряла актуальности до настоящего времени по нескольким причинам [32,33].
Во-первых, в сравнении с другими шкалами, она представляет разумный компромисс между информативностью и простотой и понятностью для исследуемого. При применении некоторых более развернутых оценочных систем возникают трудности при заполнении, а при анализе необходимы большие затраты времени. Кроме того, некоторые из них содержит ряд вопросов, которые корректно применять лишь в отношении определенного контингента пациентов. С другой стороны, имеется достаточно понятная и относительно простая для анализа шкала D Aubigni and Postel, которая, по нашему мнению, недостаточно подробно отражает функциональное состояние пациента [33,78].
Во-вторых, шкала Harris применялась в достаточно авторитетных и обширных исследованиях, указания на которые нередки в европейской и американской литературе, следовательно, пользуясь данной шкалой, мы имеем возможность сравнения результатов наших исследований с зарубежными.
В-третьих, в исследованиях функционирования таких долговечных устройств, как эндопротезы, наибольшую ценность представляют результаты долгосрочных исследований, охватывающих не одно десятилетие и большинство именно долгосрочных исследований проводилось, согласно литературным дан- „f ным, по системе Harris.
Отбор пациентов
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является серьезным оперативным вмешательством, выполняемым в плановом порядке, поэтому подготовка к нему должна максимально снизить вероятность возможных осложнений. Первым шагом является отбор пациентов. Основная масса нуждающихся в эндопротезировании - люди пожилого и старческого возраста, многие имеют сопутствующие заболевания. Поэтому основная цель отбора пациентов - исключение тех, у кого имеются абсолютные противопоказания, в также выявление и направление на дообследование тех, у кого вероятны относительные противопоказания к оперативному лечению. Перечень противопоказаний широко известен и мы не останавливаемся на нем. подробно. Основываясь на собственном опыте и опыте зарубежных коллег, мы считаем, что в отборе пациентов непременно должен участвовать анестезиолог, ответственный за анестезиологическое и реанимационное сопровождение операции. При выявлении на предварительном осмотре пациента с подозрением на декомпенсацию какой-либо сопутствующей патологии, он направляется на консультацию профильного специалиста для коррекции терапии и заключения о возможности проведения операции. Наиболее частыми сопутствующими проблемами являются разные формы ИБС, артериальной гипертензии, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, бронхиальной астмы и сахарного диабета. Нередко выявляются также хронические воспалительные заболевания урогенитальной сферы. Каждый пациент с сопутствующей патологией требует индивидуального подхода к сопровождению периоперационного периода. Другой группой риска являются пациенты с септическими воспалительными заболеваниями, особенно опасна локализация воспалительного процесса в области предполагаемой операции. Не смотря на длительное отсутствие признаков активного воспаления в области тазобедренного сустава, такие пациенты подвержены высокому риску септических послеоперационных осложнений, потому выполнять операции таким пациентам, по нашему мнению, более оправдано в условиях многопрофильного стационара с наличием отдельного отделения гнойной хирургии.
Мы также уделяем внимание психологической настроенности пациента, его готовности и способности к выполнению указаний врача и методиста ЛФК в послеоперационном периоде. Важно ознакомление его с объёмом операции и предстоящими реабилитационными мероприятиями, то есть, по возможности, еще до операции пациент должен пройти своеобразный курс или школу эндопротезирования, что принято во многих ведущих клиниках Западной Европы.
Мы не отступали от общепринятой схемы диагностики, включающей сбор анамнестических данных, оценки ортопедического и общесоматического статуса. В зависимости от полученных данных применяли дополнительные инструментальные методы обследования.
Диагноз во многом определяется благодаря рентгенологической картине состояния тазобедренного сустава. В большинстве случаев именно рентгенография дает исчерпывающую информацию о характере деструктивных или дегенеративных изменений сустава. На основании рентгенограмм в прямой и боковой проекции мы диагностировали следующие -варианты поражения тазобедренного сустава.
Типичный вариант. Определяется равномерное сужение суставной щели вплоть до полного закрытия последней. Субхондральный слой,кости в головке и вертлужной впадине склерозирован, часто встречаются разной величины кисты. По краю вертлужной впадины наблюдаются более или менее выраженные разрастания остеофитов. Параартикулярные ткани уплотнены, частично оссифицированы. Головка сферична, центрирована в вертлужной впадине без тенденции к протрузии или подвывиху. Офсет мало изменен по сравнению с нормальным суставом при одностороннем поражении (рис. III. 1)
Протрузионный вариант. Сужение суставной щели неравномерное - в направлении дна вертлужной впадины сужение выражено сильнее. Структура головки аналогична предыдущему варианту, в ней определяется неравномерный склероз субхондрального слоя, кисты. Форма головки ближе к сферической. Вертлужная впадина изменена сильнее: наблюдается истончение дна, нередко его пролабирование в направлении малого таза. Остеофиты по краям вертлужной впадины выражены сильнее и имеют тенденцию к росту в направлении шейки бедренной кости, как бы заворачиваясь в полость сустава, «замуровывая» головку во впадине. Головка децентрирована в вертлужной впадине в направлении малого таза (протрузия). Офсет значительно уменьшен (рис. III.2). В ортопедическом статусе определяется выраженное ограничение амплитуды движений в суставе с формированием контрактур, при одностороннем поражении длина конечности существенно уменьшена. Поскольку протрузионный тип характерен для вторичного коксартроза на фоне системных заболеваний, например, ревматоидного артрита, необходима подробная дифференциальная диагностика.
Функциональные результаты лечения
После того, как были определены разные типы вторичной фиксации исследуемых ножек мы попытались установить, каким образом на окончательный тип фиксации влияют особенности первичной установки бедренной ножки. Как было отмечено ранее, мы отмечали на первичных рентгенограммах протяженность плотного контакта ножки с кортикальным слоем бедренной кости и плотность контакта воротничка как признаки жесткости первоначальной установки. Мы провели анализ зависимости типа окончательной фиксации от описанных исходных показателей плотности установки. Как оказалось, во всех группах фиксации исходная протяженность плотного контакта дистальной части ножки с кортикальной костью составила от 86 до 89% длины ножки и существенной зависимости окончательного типа фиксации от этого фактора нами не отмечено. При анализе исходного контакта воротничка ножки с опилом шейки было выяснено, что во всех случаях проксимальной фиксации отмечен полный контакт воротничка с опилом шейки. В других группах встречались разные варианты контакта. Это позволяет сделать вывод о том, что плотность исходного контакта воротничка влияет на особенности остеоинтеграции. А именно, полный контакт воротничка предрасполагает к возможности проксимального типа окончательной фиксации. Полученный вывод полностью согласуется с результатами проведенного математического моделирования распределения напряжений в костной ткани после установки бедренной ножки.
С учетом того, что при установке бедренной ножки,AML наблюдались признаки только дистального типа фиксации, можно предположить, что к формированию типа окончательной фиксации имеют непосредственное отношение и особенности конструкции бедренного компонента. Факторами, способствующими проксимальному типу фиксации, являются, поэтому, следующие: модуль упругости материала эндопротеза, относительно близкий к модулю упругости костной ткани; по наличие у бедренной ножки опорного воротничка и его плотный контакт с опилом шейки бедренной кости; наличие развитой проксимальной части эндопротеза, обеспечивающей плотную импакцию в метафизарный отдел кости.
Осложнения, связанные с оперативным5 лечением, мы подразделяем на специфические, связанные с фактом установки эндопротеза и неспецифические, характерные для оперативных методов лечения, в целом. К первым мы относим переломы костных образований, вывихи бедра, длительное персистирование боли в области оперированной конечности в том случае, когда она приводит к функциональным нарушениям, нестабильность компонентов эндопротеза и их? разрушение. К неспецифическим осложнениям мы относим местные -нагноения послеоперационной" раны, а также системные - тромбоз и тромбоэмболия, инфаркт миокарда, постгеморрагическая анемия.
Среди осложнений, возникших в ходе операции, мы наблюдали 2 случая незавершенных переломов (трещин) проксимального отдела бедренной кости. 1 случай отрывного перелома верхушки большого вертела со смещением, 1 случай неправильного позиционирования ножки - установках в варусной-позиции 6 с высоким положением центрафотации. Отмечен также один случай перфорации заднего кортикального слоя, бедра с установкой .ножки в порочное положение.
Случаи раскола и отрыва верхушки вертела произошли у пациентов с явлениями остеопороза и значительного (3 и более сантиметров) укорочения конечности. В случае отрыва верхушки вертела со смещением произведен остеосинтез проволочными швами или винтом. Серкляжные проволочные швы накладывались при расколах метафизарной зоны. В» послеоперационном периоде пациентам была рекомендована разгрузка оперированной конечности до 6-8 недель. При отрывах верхушки вертела был предписан постельный режим в течение недели с отведением оперированной конечности, после активизации — ограничение нагрузки и строгое ограничение приведения бедра. В дальнейшем - щадящий режим реабилитации с отсроченной тренировкой отводящих мышц. При имевшей место варусной позицией ножки также было предписано ограничение нагрузки на ногу. При последующих наблюдениях отмечена консолидация трещин метафизарной зоны и большого вертела.
Перфорация заднего кортикального слоя бедра была выявлена в поздние сроки (через 6 месяцев), поскольку положение ножки на рентгенограмме в прямой проекции не вызывало подозрений, а в боковой проекции рентгенограмма оказалась неинформативной. Была выполнена ревизионная операция, в ходе которой установленная ножка была удалена, но из-за выраженной остеоинтеграции потребовалось трепанировать проксимальный отдел бедренной кости. В качестве ревизионного бедренного компонента была у становлена.более длинная цилиндрическая шожка дистальной-фиксации-.
В раннем послеоперационном периоде мы наблюдали поверхностное нагноение области послеоперационной раны в двух случаях, один случай тромбофлебита поверхностных вен голени.
В случае нагноений предпринимали санацию очага воспаления, адекватное дренирование раны, системное применение антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры, местное применение фрментативных препаратов (Химотрипсин, Ируксол), асептиков (Диоксидин, Хлоргексидин) и абсорбирующих средств. В обоих случаях нагноение было купировано, раны зажили вторичным натяжением.
