Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Обзор литературы 9-2 CLASS 3
1.1 . Остеопороз и эндопротезирование 9
1.1.1. Исторический очерк 9
1.1.2. Остеопороз как причина патологических переломов проксимального отдела бедренной кости 11
1.1.3. Зависимость физикомеханических свойств костной ткани от возрастных показателей минеральной плотности. 13
1.1.4. Стрессовое ремоделирование и остеопороз 16
1.2. Влияние дизайна эндопротеза и костных цементов на «срок его службы» в послеоперационном периоде 17
1.3. Нестабильность эндопротезов у больных остеопорозом .21
CLASS ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 24-5 CLASS 4
2.1. Характеристика экспериментальных исследований 24-40
2.1.1. Характеристика аутопсийных образцов проксимального отдела бедренной кости 24
2.1.2. Рентгенологическое исследования аутопсийных образцов .25
2.1.3. Экспериментальное определение площади контакта ножки эндопротеза «СФЕН Ц» в зависимости от строения проксимального отдела бедренной кости .27
2.1.4. Изучение сцепления костных цементов с костной тканью костью в эксперименте ...31
2.1.5. Оценка результатов прочностных взаимоотношений в системе кость-цемент 34
2.2. Характеристика клинического материала и методов исследования 40-54
2.2.1. Общая характеристика больных 40
2.2.2. Методы исследования 43
ГЛАВА 3. Эндопротезирование тазобедренного сустава конструкцией «СФЕН Ц». 54-78
3.1. Оценка функции тазобедренного сустава до операции 54
3.2. Состояние минеральной плотности костной ткани у пациентов с остеопорозом до эндопротезирования тазобедренного сустава 60
3.3. Предоперационная подготовка и планирование 61
3.4. Показания и противопоказания 64
3.5. Эндопротез «СФЕНЦ» 66
3.6. Техника эндопротезирования тазобедренного сустава конструкцией «СФЕНЦ».. 69
3.7. Послеоперационный период 76
CLASS ГЛАВА 4 Результаты9 CLASS 1
4.1. Оценка функции тазобедренного сустава после артропластики конструкцией «СФЕН Ц» 78
4.2. Состояние минеральной плотности костной ткани вокруг компонентов эндопротеза «СФЕН Ц» 82
4.3. Рентгенологическая картина после эндопротезирования тазобедренного сустава конструкцией «СФЕН Ц» 87
Заключение 93
Выводы 96
Список литературы 97
Приложения наблюдения
- Остеопороз и эндопротезирование
- Влияние дизайна эндопротеза и костных цементов на «срок его службы» в послеоперационном периоде
- Характеристика аутопсийных образцов проксимального отдела бедренной кости
- Состояние минеральной плотности костной ткани у пациентов с остеопорозом до эндопротезирования тазобедренного сустава
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Остеопороз - одно из грозных заболеваний человека, поражающее преимущественно пожилых людей, суть которого заключается в прогрессирующем снижении массы кости в единице её объёма.
По данным Б. Лоренса и Л. Д. Мельтона (2000) только в США ежегодно происходит 1.5 миллиона переломов, связанных с остеопорозом и из них около 700000 переломов позвоночника, 250000 переломов шейки бедра, 250000 переломов дистального отдела лучевой кости и около 300000 переломов других отделов скелета. Лечение и реабилитация больных остеопорозом требует огромных материальных затрат. Так по данным Л. Я. Рожинской (2000) в Европе стоимость госпитализации и восстановительного лечения одного больного с переломом проксимального отдела бедренной кости обходится от 20 до 40000 долларов. Кроме того, современные методики консервативного и оперативного лечения вызывают неудовлетворенность последующими результатами, что требует поиска новых подходов к лечебным мероприятиям и разработки методов влияния на процессы ремоделирования при остеопорозе у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости (С.С. Родионова и соав., 2003). Зачастую, в условиях отечественной медицины, пациенты не могут полностью обследоваться и приобретать необходимые лекарственные препараты и фиксаторы. Все это ведет к неадекватному лечению. Отсюда вытекает проблема хирургического пособия пациентам с остеопорозом, особенно с повреждениями проксимального отдела бедренной кости. В этих условиях артропластика тазобедренного сустава становится безальтернативным методом лечения таких больных.
По современным представлениям эндопротезирование тазобедренного сустава — динамично развивающееся направление в ортопедии. Ежегодно в мире производится 400000-500000 тотальных замещений тазобедренного
4 сустава. Только в Германии каждый год выполняется более 150000 операций артропластики (Дустман Х.О., Крюкханс А., 2000). По данным Загороднего Н.В (1998) и Корнилова Н.В (2000) в России из-за экономических трудностей частота эндопротезирования суставов гораздо ниже, несмотря на то, что ориентировочная потребность в них составляет от 30000 до 100000 в год.
Основными показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава у взрослых пациентов являются дегенеративно-дистрофические заболевания (коксартроз, асептический некроз, кистовидная перестройка), ревматоидный артрит, переломы шейки бедренной кости (Н.В. Загородний 1998, С.С. Родионова 2000).
Несмотря на значительные успехи, вопрос лечения последствий травм и заболеваний тазобедренного сустава посредством артропластики остается актуальным и до конца не решенным (С.С. Родионова и соавт., 2002; В.И. Нуждин и соавт., 2003). Это связано с тем, что примерно 70% переломов шейки бедренной кости у лиц старше 45 лет обусловлены остеопорозом (Lyritis G.P, 1991). По мнению ряда авторов (С.С. Родионова 2002, Л.Я. Рожинская 2003), основным фактором риска развития переломов шейки бедренной кости при остеопорозе является снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Остеопороз имеет место у 47% пациентов перенесших артропластику по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний (С.С. Родионова и соавт.; 2002, А.Ф. Лазарев и соавт., 2003). Процесс стрессового ремоделирования костной ткани, происходящий вокруг имплантата, в условиях остеопороза, сопровождается (по данным денситометрии), значительной потерей кортикальной кости (А.В. Балберкин и соавт., 1999, 2003). Чрезмерная потеря костной массы приводит к развитию нестабильности и необходимости реэндопротезирования уже в ранние сроки (СП. Миронов, 2000).
Таким образом, определенная часть операций эндопротезирования тазобедренного сустава выполняется пациентам с остеопорозом, что неизбежно повышает частоту такого грозного послеоперационного
5 осложнения, каким является нестабильность искусственного сустава (1-16% по данным мировой литературы).
Кроме остеопороза на развитие асептического расшатывания влияет дизайн эндопротеза, коэффициент трения в узле подвижности, радиус головки, продукты износа материалов (металл, керамика, полиэтилен, костный цемент), ожог костной ткани полимеризующимся метилметакрилатом, повреждение её жесткими компонентами импланта и инструмента. К нестабильности так же приводят: перелом металлической конструкции, диафиза бедренной кости, рецидивирующий вывих, глубокая инфекция, ошибки в технике операции (Dragan S., 1992, Sumner D.R., 1992, И.А. Мовшович, 1994, Н.С. Гаврюшенко, 2000, В.И. Нуждин и соавт., 2001).
Для профилактики потери МПКТ вокруг эндопротеза помимо совершенствования дизайна бедренного и ацетабулярного компонентов, улучшения качества металла для их изготовления и крепления в кости, важны биомеханические аспекты распределения механической нагрузки в системе кость-цемент-имплант в условиях остеопороза. Стабильная фиксация является необходимым условием нормального функционирования искусственного сустава и адаптации к нему костной ткани (В.В. Троценко, 1993).
Вопрос о форме ножки бедренного компонента эндопротеза для цементной фиксации и структуре его поверхности остается дискутабельным. Ряд авторов использует только шероховатые бедренные компоненты (Дустман Х.О., Крюкханс А., 2000), другие придерживаются концепции «гладкой поверхности» (J.L. Fowler et al., 1970; А.А. Ильин и соавт., 2000). В этой связи является актуальным поиск новых форм эндопротеза тазобедренного сустава, в наибольшей степени учитывающий как особенности его имплантации в измененную при остеопорозе костную ткань, так и функционирование в условиях извращенного стрессового ремоделирования.
Не менее важной проблемой в плане скорейшего восстановления утраченных конечностью функций и профилактики асептической нестабильности эндопротезов являются сроки проведения индивидуальных лечебно-реабилитационных мероприятий, учитывающих предоперационный статус пациента и состояние больных в послеоперационном периоде. Большое значение приобретает контроль над восстановлением функции оперированной конечности, с помощью современных методов биомеханики и функционального лечения (И.Б. Героева 1995, В.В. Агаджанян и соавт., 2000).
Всё вышесказанное определяет актуальность избранной нами темы. Цель работы.
Разработка системы диагностических и хирургических мероприятий направленных на^улучшение^результатов^лечения пациентов с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава на фоне остеопороза с использованием технологии эндопротезирования конструкцией «СФЕН Ц». Задачи исследования.
Изучить в эксперименте связь различных видов костного цемента с кортикальной и губчатой костью в зависимости от способа его введения.
Изучить связь между формой костномозгового канала бедренной кости и выбором типоразмера эндопротеза «СФЕН Ц» у больных с остеопорозом.
Разработать методику выбора оптимального типоразмера эндопротеза «СФЕН Ц» с учетом анатомических параметров бедренной кости у пациентов с остеопорозом.
Оценить в послеоперационном периоде прочность фиксации ножки конструкции «СФЕН Ц» в канале бедренной кости в зависимости от его формы, вида цемента и способа его введения.
' .. 7
Научная новизна.
Показана и оценена связь различных видов костного цемента (высоковязкостный, низковязкостный) с кортикальной и губчатой костью в зависимости от способа его введения (пальцевое, шприцевое). Установлено, что в условиях потери МПКТ, низковязкостный цемент, введенный в костномозговой канал шприцем имеет наибольшие силы сцепления с костной тканью, чем высоковязкостный цемент, введенный пальцем. Эти показатели составляют 1,83 МПа против 1,70 МПа.
Оценена связь между анатомическими параметрами канала бедренной кости и выбором типоразмера эндопротеза «СФЕН Ц». Показано, что точноподобранный типоразмер эндопротеза «СФЕН Ц» имеет максимальную площадь контакта в системе протез-цемент-кость, которая составляет 66% обработанной поверхности.
Получены данные, что потеря МПКТ вокруг ножки эндопротеза «СФЕН Ц» в первые 6 месяцев после операции не превышает 50-60 % от исходного уровня, к концу 12 месяцев этот дефицит уменьшается до 5-10 %.
Практическая значимость работы.
Обоснована возможность использования эндопротеза «СФЕН Ц» цементной фиксации тазобедренного сустава у больных остеопорозом
Улучшены результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с остеопорозом при использовании конструкции «СФЕН Ц» за счет оценки анатомических параметров канала бедренной кости и применения адекватной техники артропластики.
Положения, выносимые на защиту. 1. У пациентов с установленным диагнозом остеопороз при эндопротезировании тазобедренного сустава конструкцией «СФЕН Ц» показано шприцевое введение низковязкостного цемента.
8 2. В период стрессового ремоделирования потеря МГЖТ вокруг бедренного компонента эндопротеза «СФЕН Ц» составляет 50-60 % от исходного уровня, к году эти показатели составляют 5-10 %. Основные положения работы доложены на второй конференции с международным участием «проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» 12-13 февраля 2003 года, ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова, Москва, на международном конгрессе «травматология и ортопедия: современность и будущее» 7-9 апреля 2003 года и рязанской областной научно-практической конференции «эндопротезирование тазобедренного сустава отечественными имплантатами» 15 января 2004 года.
По теме диссертации опубликовано две научных статьи в научно-практических журналах. Всего опубликовано 9 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения и 4 глав: это обзор литературы, материал и методы исследования, эндопротезирование тазобедренного сустава конструкцией «СФЕН Ц», результаты лечения больных. Имеются заключение, выводы, список литературы, включающей 183 источника из которых 107 отечественных, приложения, наблюдения. Диссертационная работа иллюстрирована 49 рисунками, 27 таблицами, 5 графиками.
Остеопороз и эндопротезирование
История артропластики уходит своими корнями к началу 20 века, когда хирурги применяли различные прокладки из целлулоида, пергамента, металлов для покрытия резецированных дефектов суставных отделов костей. Зачастую результаты лечения в отдаленные сроки оставляли желать лучшего: опорная функция конечности в большинстве своем отсутствовала или была значительно нарушена. Наблюдения после операций по Смит-Петерсену, Жуде, Муру, Мартину, Томпсону и другим авторам показали, что постепенное ухудшение результатов оперативного лечения связано не столько с качеством конструкции эндопротеза, сколько с проведением самой методики эндопротезирования [89]. В своих работах К.М.Сиваш показал, что в искусственном суставе диаметр головки импланта должен быть в 2 раза больше диаметра шейки бедренной кости. Изучая причины неблагоприятных исходов после эндопротезирования, К.М.Сиваш пришел к выводу о том, что необходимо одновременно протезировать и вертлужную впадину и головку бедренной кости, т. е. все суставные поверхности [89,101]. Это положение в настоящее время является основополагающим при протезировании суставов конечностей.
По данным мировой литературы известно, что впервые эндопротезирование выполнил Мур в 1943 году [89]. В России подобная операция была произведена в 1946 году В. Д. Чаклиным. Однако в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов появлялись боли и тугоподвижность в протезированном суставе, из-за несоответствия физикомеханических свойств протеза и анатомических особенностей бедренной кости. Всё это вызывало асептическую нестабильность - главную причину болевого синдрома в послеоперационном периоде [89]. Только через 10 лет, в 1961 году английский хирург Charnley успешно решил проблему крепления ножки протеза к кости, впервые применив акриловый цемент [127,128]. В месте с тем, из других источников известно, что первым костный цемент использовал для фиксации эндопротезов датский ортопед Haboush в 1953 году [20,21].
В России артропластику тазобедренного сустава активно внедряли Я.Л. Цивьян, К.М. Сиваш, Ю.Г. Шапошников, В.Н. Гурьев, СТ. Зацепин, В.Н. Бурдыгин, В.И. Нуждин. Капитальный труд Я.Л. Цивьяна «Внутрисуставное протезирование тазобедренного сустава» (1959), а также монография К.М. Сиваша «Аллопластика тазобедренного сустава» (1967), остаются настольными книгами многих ортопедов в настоящее время. Широкое распространение эндопротезирования привело к значительному увеличению количества оперированных пациентов, особенно пожилого и старческого возраста. Это связано, по данным ряда авторов, с увеличением числа переломов шейки бедренной кости на фоне остеопороза, ростом численности больных с дегенеративнодистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава (ДДЗТС), а также расширением показаний к эндопротезированию, особенно в старших возрастных группах [57]. Вместе с тем значительная часть больных спустя несколько лет после операции вновь обращается к врачам с. жалобами на боль в оперированной конечности, чувство неустойчивости и нарушение опороспособности. Многие авторы объясняют это грозное осложнение наличием у пациентов сопутствующего остеопороза [83,104,106,153].
Остеопороз как причина патологических переломов проксимального отдела бедренной кости.
По определению ВОЗ остеопороз — это системное заболевание скелета, которое характеризуется прогрессирующим снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости костей и высокому риску их переломов, с сохранением в оставшейся части кости нормальной минерализации. При этом заболевании потеря костной массы значительно превышает возрастную атрофию кости [56,74,82-86]. В США, например 1.5 млн. переломов костей возникает на фоне остеопороза и из них 350000 приходится на переломы шейки бедренной кости [56,82].
Остеопороз как причина смерти больных от осложнений, связанных с переломами костей скелета, занимает четвертое место среди неинфекционных заболеваний.
В современной классификации остеопороза отражаются вопросы этиологии, степени тяжести, распространенности и формы заболевания.
Институтом Ревматологии РАМН были проведены эпидемиологические исследования по распространенности остеопороза и частоты переломов бедренной кости среди населения Москвы, Ярославля, Электростали (Московская область). Выявлено, что частота переломов шейки бедра в изучаемых городах составила 61 на 100 тыс. населения в возрасте 50 лет и старше. В более старших возрастных группах это значение равно 258 на 100000 [5,65,69]. Количество таких переломов неуклонно возрастает, что связано с увеличением числа пожилых людей в популяции [56,65,82-86].
По данным национального американского агентства по больничной реабилитации количество переломов шейки бедра у белых женщин увеличивается с 3-х переломов на 100000 в возрасте 35-39 лет до 22-х переломов на 100000 в возрасте 40-44 года. В США количество переломов проксимального отдела бедренной кости удвоилось за период с 1965 по 1985 гг.
В странах скандинавского полуострова, в частности Швеции, количество таких переломов увеличилось в 2.5 раза [56]. Отмечено, что среди пожилых людей с переломами шейки бедра смертность в течение первого года колеблется от 14% до 36% [56-59].
По данным Британского Национального Общества по остеопорозу смертность от переломов на фоне остеопрроза среди женщин выше, чем от рака шейки и тела матки, а также молочной железы вместе взятых, в тех же возрастных группах. Значимость проблемы переломов шейки бедренной кости определяется ещё и тем, что 85% всех средств, расходуемых на лечение и реабилитацию больных остеопорозом, приходится на пациентов, имеющих перелом этой локализации [56,65,83].
Влияние дизайна эндопротеза и костных цементов на «срок его службы» в послеоперационном периоде
Исследования зарубежных и отечественных ученых показали, что гладкая, полированная ножка эндопротеза, легче проседает в цементной мантии и при этом, что очень важно, не нарушает сцепление цемента с костью [68,142].
Дизайн [происходит от английского слова "design" проектировать, конструировать] - художественное конструирование предметов; проектирование эстетического облика промышленных изделий [89].
Отмечено, что цементная мантия увеличивает площадь опоры протеза, снижая удельную нагрузку на кость.
Гладкая полированная ножка протеза, предохраняет цементную мантию от растрескиваний и снижает риск развития воспалительных реакций, что, несомненно, увеличивает срок жизни искусственного сустава. Увеличение диаметра бедренного компонента понижает напряжение не только в нём, но и в окружающей её цементной мантии [142].
Методом видеоденситометрии доказано, что при цементном эндопротезировании значительно снижаются механические напряжения по всему длиннику бедренной кости и окружающей её цементной мантии, а незначительная для развития нестабильности потеря МПКТ происходит только в проксимальном кортикальном слое [152].
Вопрос об использовании цементных протезов с воротником остается дискутабельным. Часть исследователей считает, что воротник не оказывает никакого влияния на костную ткань [152]. Другие ученые утверждают, что наличие воротника уменьшает напряжение в проксимальной части бедренной кости и цементной мантии [68,142]. Вместе с тем, происходит большее повышение механического напряжения в проксимальной части, на границе кость-цемент-протез, чем в остальной составляющей этой системы. Это ведет к развитию регионарного остеопороза и в конечном итоге, нестабильности эндопротеза.
Отсутствие воротника на бедренном компоненте (Споторно) предотвращает развитие регионарного остеопороза, и как следствие асептическое расшатывание бедренного компонента. Опыт применения бедренного компонента «EXETER» показывает, что погружение ножки в костномозговой канал, создает эффект пресса, выдавливая цемент на эндостальную поверхность бедренной кости.
Через 17 лет после операций протезами «EXETER» на рентгенограммах были замечены дистальные перемещения ножки внутри оболочки цемента без разрушения поверхности раздела кость-цемент. Это является важным обстоятельством, так как при цементном эндопротезировании другими изделиями происходит разрушение цементной мантии жесткими частями бедренной ножки [31,68,98].
Экспериментальные работы показали, что дистальные перемещения ножки, обусловлены явлением ползучести (creep) цемента [142]. При этом ножки с матовой поверхностью хуже перемещаются относительно цемента, чем с полированной, гладкой поверхностью. Они быстрее вызывают разрушение цементной мантии и асептическое расшатывание, мешают адекватному распределению механических напряжений на границе кость-цемент-имплантат. [142]. Дистальные перемещения ножек, особенно с прямоугольным сечением, "обеспечиваютПэсобённую устойчШо ть бёдрённого компонента относительно крутящих усилий, прилагаемых к головке эндопротеза [68,104-106].
Акриловые пластмассы широко применяются в клинической практике для закрепления имплантов в костной ткани. При атрофии диафиза бедренной кости, расширении костномозгового канала, остеопорозе, диспластических процессах тазобедренного сустава и последствиях механических повреждений предпочтение отдается цементной артропластике. Цементная фиксация эндопротезов обеспечивает надежное крепление их компонентов и длительное существование в организме человека. Успешная фиксация обеспечивается правильно проведенным предоперационным планированием, высокой техникой операции и цементирования [16,17,31,57,68,98,127]. Средняя величина проникновения цемента в костные структуры для различных его марок составляет в среднем 2,72 - 5,04 мм [31]. От этого зависит прочность сцепления цемента с костью, которая существенно влияет на первичную стабильность имплантата в организме пациента. В настоящее время существуют цементы трех типов вязкости: высоковязкостные (низко текучие) - для пальцевого введения (Palacos R, Palamed G, Symplex), средневязкостные (среднетекучие) -для пальцевого и шприцевого введения (DePuy), низковязкостные (высокотекучие) - для шприцевого введения (Lima). Чем выше вязкость цемента, тем хуже его проникновение в межтрабекулярные пространства и наоборот. Современная техника цементного протезирования суставов требует использования цементов средней вязкости, а лучше цементов низкой вязкости. Для их введения используют шприц, что улучшает проникновение цементной массы в глубину костной ткани и обеспечивает более прочную её связь с костью.
Исследованиями отечественных ученых установлена, температура полимеризации большинства цементов, в стандартной упаковке 60 грамм, равная 120 градусов по Цельсию, а по методике ISO 5833 эта температура почти в 2 раза ниже [97]. Увеличение массы цемента до 120 грамм увеличивает температуру полимеризации до 141 градуса по Цельсию [98]. Вместе с тем уменьшение толщины цементной прокладки снижает температуру на поверхности полимера [15,16,30,97] . Оптимальная толщина цементной мантии, позволяющая не допустить температурной денатурации белка кости равна 1.5-2 мм [9].
Характеристика аутопсийных образцов проксимального отдела бедренной кости
Для изучения конфигурации каналов бедренной кости использовали аутопсийный материал. 15 образцов проксимального отдела бедренной кости были взяты во время аутопсии у лиц старше 60 лет, умерших от соматических заболеваний (острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения), не оказывающих влияния на метаболизм костной ткани. 10 образцов — от лиц "женского пола, 5 - мужского. Забор материала производили с согласия родственников умерших на 1-2 сутки после смерти. Для этого разрезом по наружно-боковой поверхности бедра рассекали кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию. Выделяли бедренную кость, которую отсепаровывали от окружающих мышц. Специальным хирургическим инструментарием производили изъятие бедренной кости (скальпель, пилка Жигли, долото, пинцет).
Образовавшийся дефект замещали вставкой из древесины, мягкие ткани ушивали наглухо. Левых бедренных костей было 7, из них мужских 3, правых -8, из них мужских 2. Измеряли длину бедренной кости от верхушки большого вертела до межмыщелковой ямки.
Длина мужских левых и правых бедренных костей была одинаковой и составляла в среднем 50 см. Длина правых и левых женских бедренных костей была одинаковой и составила в среднем 47 см. После этого кости замораживали и хранили в таком состоянии не более трех суток. Перед исследованием образцы размораживали до комнатной температуры в течение 12 часов до температуры окружающей среды и подвергали рентгенографии.
Образцы бедренных костей в полиэтиленовом пакете помещали на кассету с рентгеновской пленкой. Расстояние от источника излучения до кассеты - 1 метр. Рентгеновский луч направляли в центр головки бедренной кости. Полученные изображения с рентгенограмм переносили на кальку. Измеряли длину бедренной кости и толщину кортикального слоя. Оценивали геометрическую форму канала бедренной кости. В исследованных, таким образом, бедренных костях, мы выделили три разновидности бедренных каналов: цилиндрической формы (8), конусовидной формы (5) и бокаловидной формы - диспластический (2).
Цилиндрическая форма костномозгового канала бедренной кости характеризовалась правильными геометрическими параметрами, наличием на всем протяжении одинаковой толщины кортикальной пластинки по всем направлениям, одинаковым диаметром канала на всем его протяжении, за исключением области истмуса, где имеется физиологическое сужение. Средняя толщина кортикальной пластинки для мужских и женских бедренных костей не отличалась и составляла 3 мм. Диаметр костномозгового канала был равен 14-16 мм. Рисунок 2.1.
Конусовидная форма костномозгового канала бедренной кости характеризовалась правильными геометрическими параметрами и клиновидным сужением канала по всем его направлениям с минимальным диаметром в области истмуса (12 мм), наличием на всем протяжении одинаковой толщины кортикальной пластинки по всем направлениям (3 мм). Рисунок 2.2.
При диспластических заболеваниях тазобедренного сустава наиболее часто встречалась бокаловидная (диспластическая) форма костномозгового канала, с отсутствием правильных геометрических параметров, разновеликими размерами кортикального слоя по зонам, с минимальным диаметром костномозгового канала в области истмуса бедренной кости (10 мм). Рисунок 2.3.
Исследование проведено на трёх трупных бедренных костях человека, с использованием набора цилиндрических разверток для разработки канала и рашпилей «СФЕН Ц» .
После аутопсии бедренные кости хранили в замороженном состоянии при температуре окружающей среды минус 10 С, в течение 3 дней. Перед исследованием трупный материал размораживали в течение 24 часов при температуре окружающей среды плюс 18 С. Рисунок 2.4.
Рисунок 2.5. Обработка разверткой костномозгового канала. Рисунок 2.4 Фотография аутопсийных образцов. Далее бедренную кость закрепляли в механических тисках и распиливали пополам. Проксимальный отдел кости укрепляли в механических тисках. При помощи специального шаблона выполняли резекцию шейки бедренной кости. Уровень резекции выбирали таким образом, чтобы центр головки бедренной кости совпадал с отверстием М на шейке шаблона, а цифра «О» вертикальной шкалы шаблона находилась на верхушке большого вертела. Окончатое долото режущей кромкой короткого лезвия устанавливали в грушевидную ямку, таким образом, чтобы продольная ось рабочей части долота совпадала с продольной осью плоскости опила шейки бедренной кости. Далее легкими ударами молотка долото погружали в спонгиозную кость по её оси с одновременным поворотом в сторону дуги Адамса. Далее костномозговой канал вскрывали рашпилем-проводником, и разрабатывали развертками, начиная с инструмента наименьшего диаметра, до кортикальной кости.
Состояние минеральной плотности костной ткани у пациентов с остеопорозом до эндопротезирования тазобедренного сустава
48 больным (21 мужчина и 27 женщин) на дооперационном этапе выполнялась денситометрии по стандартной программе. Средний возраст женщин составил 63 года, а мужчин 45 лет. Исследовали проксимальный отдел бедра и позвоночник в области L1-L5. В проксимальном отделе бедренной кости МПКТ определяли в трех зонах: шейка, треугольник Варда, большой вертел. В качестве скринингового метода использовалась ультразвуковая денситометрия. Исследовали дистальный отдел болыдеберцовой и лучевой кости. Во время исследования нас интересовал только факт наличия снижения МПКТ, поэтому мы использовался в основном один показатель стандартного "отклонения (SD)" Т критерий \ " С патологическими переломами шейки бедренной кости на фоне остеопороза обследовано 17 больных. Женщин было 11 (средний возраст 65 лет), мужчин было 6 (средний возраст 47 лет).
Показатели МПКТ проксимального отдела бедренной кости оцененные в вышеуказанных зонах в среднем имели значения более - 2,5 SD по Т критерию, что соответствовало средней возрастной потере более 80%. Наибольшая потеря МПКТ выявлена в области треугольника Варда, где показатель стандартного отклонения составил в среднем - 2,7 SD, что соответствовало потере МПКТ 85% от возрастной нормы.
Нами предложена бальная система оценки снижения МПКТ проксимального отдела бедренной кости, которая включалась в комплексную оценку состояния пациента до протезирования тазобедренного сустава (см. Приложения). Она состоит из 6 пунктов: А — нет потери МПК - 5 баллов. Б - потеря МПК от 1.5 до 2.5 SD в одной анатомической области - 4 балла. В - потеря МПК от 1.5 до 2.5 SD в двух анатомических областях - 3 балла. Г - потеря МІЖ от 1.5 до 2.5 SD в 3-х анатомических областях или более 2.5 SD в одной — 2 балла. Д - потеря МІЖ более 2.5 SD в 2-х анатомических областях - 1 балл. Е - потеря МПК более 2.5 SD в 3-х анатомических областях - 0 баллов. Результат оценивался так: 1. Отличный - 55-45 баллов. 2. Хороший - 44-34 балла. 3. Удовлетворительный - 33-23 балла. 4. Плохой — 22 и менее баллов.
Оцененные таким образом пациенты имели разброс балльной оценки от 33 и ниже баллов. Это соответствовало верхней границе остеопении и нижней гр"анице"остеотюр"озХпри денсШШетрйи.
3.3 Предоперационная подготовка и планирование.
Пациенты госпитализируются в отделение за 2-10 дней до предполагаемого оперативного вмешательства (за исключением острой травмы). В этот период времени больных тщательно обследуют, выявляя патологию со стороны внутренних органов и проводят коррекцию нарушений. Так же больных обучают хождению на костылях, проводят подготовительные занятия ЛФК, обучают навыкам самообслуживания.
В отделении костной патологии взрослых ГУН ЦИТО (руководитель доктор меднаук А.В. Балберкин) общепринятым является выполнение на до операционном этапе ультразвуковой доплерографии сосудов нижних конечностей (УЗДГ НК) для выявления тромбоза и определения показаний к постановке КАВА фильтра.
Все пациенты для эндопротезирования тазобедренного сустава прошли УЗДГ НК. Из 33 обследованных пациентов (20 женщин и 13 мужчин) у трети больных выявлено наличие тромбов в сосудах нижних конечностей. В 3 % всех случаев имелись флотирующие тромбы, что служило показанием к постановке КАВА фильтра. Коррекцию показателей свертывающей системы крови проводили согласно программам, принятым в отделении переливания крови ГУНЦИТО.
Для грамотной постановки имплантата исследуемую рентгенограмму, отснятую с применением пластмассового шаблона, помещали в торцевые крепления стандартного медицинского негатоскопа, установленного горизонтально. Поверх рентгенограммы располагали лист кальки, такого же размера. Далее, карандашом на кальке обводили рентгенологическое изображение костей таза и бедренной кости. Отмечали местоположение пластмассового шаблона. На полученную скиаграмму наносили продольные оси таза, бедренных костей, механические оси конечностей (центр головки бедренной кости, центр надколенника, второй межпальцевой промежуток), линии соединяющие-седалищные бугры крыши вертлужньТхІГгіадин, контуры фигуры слезы, малых вертелов, вершины больших вертелов. Определяли степень укорочения конечности. Наносили линию, соединяющую верхушку большого вертела с центром ротации головки бедренной кости.
В норме центр ротации совпадает с центром головки бедренной кости, а расстояние от вершины большого вертела до центра ротации составляет длину плеча или offset. Оно равно производному длины оси бедренной кости і на tg а, где а угол между продольной осью бедренной кости и механической осью, выраженное в мм. Рисунок 3.1.
Из курса геометрии известно, что tg а = 0.1 хі, то есть offset равен десятой части длины бедра.
